NGHIÊN cứu NGUYÊN NHÂN gây VIÊM GAN cấp và đặc điểm DỊCH tế học lâm SÀNG của VIÊM GAN cấp DO các VIRUS KHÔNG THUỘC NHÓM ALPHABET ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rụng tóc là bệnh thường gặp trong số những bệnh nhân đến khám tại
bệnh viện da liễu. Bệnh không ảnh hưởng đến sức khỏe nhưng ảnh hưởng đến
thẩm mỹ và tinh thần của người bệnh, làm bệnh nhân lo lắng, tự ti, mặc cảm
khi đối diện với mọi người, do đó gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống
của bệnh nhân.
Rụng tóc xuất hiện ở cả trẻ em và người lớn, hiện nay ở Việt Nam chưa
có thống kê nào về tỷ lệ rụng tóc. Căn sinh bệnh học và các yếu tố thuận lợi
của rụng tóc cũng chưa được rõ ràng mặc dù đã có rất nhiều nghiên cứu về
nó. Tuy nhiên qua các nghiên cứu đã thực hiện đã đưa ra được một số giả
thuyết: di truyền, nhiễm trùng, tự miễn dịch, sang chấn tâm lý thì thuyết di
truyền và tự miễn dịch được nhiều tác giả đề cập [1].
Do căn nguyên của rụng tóc chưa được rõ ràng nên việc điều trị còn
gặp nhiều khó khăn. Các thuốc thường được sử dụng là: corticoid, tacrolimus,
minoxidil, athralin, cylosporin, PUVA, bepanthen, L- cystine… Mỗi phương
pháp đưa ra đều được đánh giá bằng thời gian mọc tóc sớm hay muộn, thời
gian tái phát, và tác dụng phụ của từng phương pháp [2].
Phương pháp điều trị RT phổ biến ở nước ta hiện nay chủ yếu sử dụng
corticoid tiêm trong da, uống hoặc bôi [3]. Tuy phương pháp này cho hiệu quả
điều trị tốt nhưng có nhiều tác dụng phụ và không ngăn được tái phát. Phương
pháp điều trị RT bằng Bepanthen kết hợp với L- cystine được coi là an toàn,
hiệu quả tốt nhưng chậm. Hiện tại chưa có công trình nghiên cứu nào về
phương pháp điều trị này với RT. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề


2

tài: “ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị bệnh rụng tóc

bằng Bepanthen kết hợp với L-Cystine ’’ với các mục tiêu:
1. Khảo sát tình hình, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh rụng
tóc tại bệnh viện da liều trung ương từ 11/2015 - 9/2016.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị bằng thuốc uống hỗn hợp bepanthen
( vitamin B5 ) và L-cystine (Cimacin) ở bệnh nhân điều trị tại bệnh
viện Da Liễu Trung Ương.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Một vài đặc điểm về cấu tạo và quá trình sinh trưởng của tóc.
1.1.1. Cấu trúc của sợi tóc trưởng thành: gồm 2 phần
- Phần gốc tóc hay nang tóc: là phần bầu hình túi nằm ở dưới da đầu.
Các mao mạch và thần kinh đi vào bầu này, chất dinh dưỡng sẽ theo những
mao mạch để đi nuôi tóc giúp tóc dài da. Các tế bào ở trung tâm của bầu được
phân chia, các tế bào mới đẩy các tế bào tóc trước đó dần di chuyển ra phía
ngoài, các tế bào này chết đi tạo thành phần thân tóc [4].
- Thân tóc được chia làm 3 lớp:
+ Lớp biểu bì (Cuticle): là lớp ngoài cùng của thân tóc, bảo vệ các lớp
bên trong. Lớp này gồm 5 - 10 lớp keratin trong suốt chồng lên nhau như vảy
cá có tác dụng bảo vệ sợi tóc khỏi hóa chất hoặc ảnh hưởng bên ngoài giúp
sợi tóc bong mượt và óng ả. Giữa các vảy keratin có một chất kết dính. Lớp
biểu bì còn được bao phủ bởi một màng lipid mỏng để tóc không thấm nước.
+ Lớp giữa (Cortex): chiếm 80% cấu tạo của sợi tóc, gồm nhiều bó sợi
nhỏ hợp thành và chứa các hạt sắc tố (melanin) tạo màu cho sợi tóc. Lớp giữa
quyết định độ chắc khỏe cũng như màu tóc. Melanin gồm 2 loại: eumelanin
(sắc tố tự nhiên từ màu nâu đến đen), và pheomelanin (sắc tố đỏ), nếu càng có

nhiều eumelanin thì tóc càng sẫm màu và ngược lại. Tỷ lệ melanin cũng thay
đổi theo thời gian nên màu tóc cũng thay đổi theo tuổi. Càng về già các hạt
sắc tố giảm nên màu tóc nhạt dần. Nếu không còn sắc tố nữa tóc sẽ bạc [5].


4

+ Lớp tủy (Medulla): là phần trong cùng của sợi tóc, chứa các chất béo
và không khí . Nếu sợi tóc mỏng sẽ không có lớp tủy [6].
* Quá trình sinh trưởng của tóc: bình thường sợi tóc phát triển tuần hoàn
qua 3 giai đoạn:
+ Giai đoạn phát triển(anagen): là pha mọc tóc có hoạt động gián phân
mạnh, những tế bào nang sẽ gia tăng sừng hóa để tạo nên những sợi tóc đang
phát triển. Có 80 - 90% các sợi tóc ở giai đoạn này. Giai đoạn phát triển của
tóc kéo dài từ 2 - 6 năm. Lông ở các vùng khác có giai đoạn phát triển ngắn
hơn và giai đoạn ngừng phát triển kéo dài hơn. Trong giai đoạn này tóc mọc
dài ra 0,35mm/ ngày, thân sợi tóc mềm, tóc có màu đậm ngay ở hành lông [7].
+ Giai đoạn thoái triển (catagen): là giai đoạn chuyển tiếp từ lúc tăng
trưởng đến giai đoạn nghỉ. Ở giai đoạn này sự gián phân đột ngột ngừng lại
với sự hình thành sợi tóc dùi cui (club hair). Có 2 - 3% các sợi tóc ở giai đoạn
này. Giai đoạn thoái triển của tóc kéo dài từ 2 - 3 tuần [8].
+ Giai đoạn ngừng phát triển(telogen): là giai đoạn sợi tóc đứng yên.
Có 10 - 15% các sợi tóc ở giai đoạn này. Giai đoạn ngừng phát triển kéo dài 2
- 3 tháng. Trong giai đoạn này có khoảng 50 - 100 sợi tóc rụng hang ngày
động thời cũng từng ấy sợi tóc bắt đầu đi vào giai đoạn phát triển và một chu
kỳ mới lại hình thành [9].
Đời sống trung bình của sợi tóc khoảng 3 - 4 năm, hang ngày tóc mọc
dài từ 0,3 - 0,5 mm, mùa xuân và mùa hè mọc nhanh hơn mùa thu và mùa
đông, ban ngày tóc mọc nhanh hơn ban đêm. Trung bình trên da đầu có
khoảng 100.000 - 150.000 sợi tóc.

1.1.2. Phân loại rụng tóc:
Rụng tóc có thể chia thành 2 nhóm có rối loạn khác nhau


5

1.1.2.1. Rụng tóc do sẹo.
-

Do chấn thương: chấn thương cơ học, bỏng, chất ăn mòn, tia xạ.
Các bệnh hệ thống: lupus đỏ dạng đĩa, lichen phẳng nang lông….
Do nhiễm trùng: nấm, vi trùng, ký sinh trùng.
Do các u tân sinh: ung thư tế bào đáy, ung thư tế bào gai, u sắc tố…
Do trứng cá sẹo lồi.

1.1.2.2. Rụng tóc không do sẹo.
-

-

Rụng tóc do Androgen.
Rụng tóc từng vùng (alopecia areata ).
Rụng tóc do tác động lên các giai đoạn phát triển của tóc:
+ Rụng tóc ở pha ngừng phát triển.
+ Rụng tóc ở pha phát triển.
Tật nhổ tóc.
Rụng tóc do bệnh giang mai.

1.1.3. Căn sinh bệnh học của rụng tóc.
1.1.3.1. Căn sinh bệnh học của rụng tóc từng vùng ( RTTV)

Nguyên nhân của RTTV đến nay còn chưa rõ, có rất nhiều giả thuyết
khác nhau .
1.1.3.2. Tự miễn dịch
Giả thuyết RTTV là bệnh tự miễn dịch lần đầu tiên được đề xuất bởi
Rothman trong một bài bài báo được phât hành bởi Van Scott. Hầu hết các
nhà nghiên cứu đều đồng ý với giả thuyết cho rằng RTTV là một bệnh tự
miễn, mặc dù nó vẫn chưa được chứng minh chắc chắn. Tự kháng thể kháng
lại tự kháng nguyên nang tóc được tìm thấy trong huyết thanh và da của bệnh
nhân bị RTTV. Bệnh RTTV có liên quan tới các rối loạn tự miễn khác 16%.
RTTV thường phối hợp với các bệnh tuyến giáp 8 - 28%. Muller và
Wilkenmann đã thong báo những rối loạn tuyến giáp gặp ở 8% trong số 736
bệnh nhân RTTV so với 2% ở nhóm chứng. Milgraum và cộng sự tìm thấy


6

24% trong số 45% trẻ em dưới 16 tuổi bị RTTV được xét nghiệm thấy có sự
bất thường về chức năng tuyến giáp hoặc có kháng thể kháng tuyến giáp ở
mức độ cao. Kern đã tìm thấy có sự phối hợp giữa RTTV với bệnh
Hashimoto, nhược cơ nặng, bệnh Addison. Mối liên quan giữa RTTV với
bệnh bạch biến được hầu hết các tác giả đề cập, theo Muller và Wikenmann
thì tỉ lệ RTTV bị bạch biến chiếm 4% [10].
Ngoài ra còn có các bệnh liên quan tới RTTV như: lupus đỏ hệ thống ,
viêm khớp dạng thấp, nhược cơ nặng, lichen phẳng, bệnh nội tiết, bệnh thiếu
máu ác tính….
1.1.3.3. Miễn dịch dịch thể:
Một số nghiên cứu ủng hộ RTTV là một bệnh lý miễn dịch dịch thể.
Galbraith và cộng sự cho thấy có sự gia tăng tự kháng thể tuyến giáp,
Friedmann nghiên cứu 299 trường hợp thấy nồng độ kháng thể tuyến giáp
tăng 30% ở nữ giới và tăng 10% ở nam giới. Trong một nghiên cứu khác của

Friedmann, khảo sát người dân địa phương thấy có kháng thể kháng tuyến
giáp ở 42% nữ, 20% nam trong số các bệnh nhân RTTV, có 30 - 44% bệnh
nhân nữ ở độ tuổi 11 - 17 tuổi. Kháng thể IgG ở những bệnh nhân RTTV có
phản ứng với nhiều thành phần của nang tóc giai đoạn phát triển [2], [11].
1.1.3.4. Miễn dịch qua trung gian tế bào:
Rối loạn qua trung gian tế bào ở bệnh nhân RTTV còn đang được bàn
cãi. Khi sinh thiêt tổn thương ở bệnh nhân RTTV thấy có sự tăng số lượng tế
bào lympho thâm nhiễm ở nang tóc trong giai đoạn phát triển. Tế bào T giúp
đỡ (CD4) chiếm ưu thế trong thâm nhiễm quanh nang tóc, nhưng tế bào T ức
chế (CD8) giảm. Sự giảm này tỷ lệ bởi mức độ của bệnh. Trong khi đó T giúp
đỡ (CD4) tăng. Sự tăng của TCD4 và sự giảm của TCD8 dẫn đến gia tăng tỷ
lệ CD4/CD8 có liên quan đến số lượng tóc bị rụng. Việc tìm thấy sự xâm


7

nhập của tế bào lympho ở xung quanh nang tóc trong RTTV và việc điều trị
thành công bằng thuốc điều hòa miễn dịch như uống cyclosporine, corticoid
toàn thân đã ủng hộ cho giả thuyết cơ chế bệnh sinh có liên quan đến rối loạn
miễn dịch trung gian tế bào.
1.1.3.5. Các Cytokin.
Các Cytokin dường như có một vai trò quan trọng trong RTTV. Các
Cytokin là tác nhân điều biến miễn dịch quá trình viêm và điều hòa sự tăng
sinh tế bào. Nghiên cứu trong ống nghiệm cho thấy Interneukin - 1 alpha,
Interneukin - 1 beta và các yếu tố hoại tử khối u alpha (TNF - α) ngăn cản sự
phát triển của nang tóc bằng cách làm thay đổi hình thái nang tóc. HLA - RD
gián tiếp sản xuất INF - γ, INF - γ kích thích MHC lớp I, II ở phần biểu mô
nang tóc. Trong thực tế, liều thấp INF - γ của người bình thường được thử
nghiệm trong ống nghiệm đã làm mất đặc quyền miễn dịch của nang tóc giai
đoạn phát triển. Sinh thiết da đầu của bệnh nhân RTTV có các Cytokin và thụ

thể Cytokin. Các Cytokin tiền viêm tấn công các nang tóc ở giai đoạn phát
triển, làm giai đoạn phát triển kết thúc sớm chuyển sang giai đoạn ngừng phát
triển gây loạn dưỡng nang tóc, liên kết giữa các lớp sừng không chặt chẽ dẫn
đến rụng tóc. Các nang tóc không bị phá hủy tiếp tục vào giai đoạn phát triển
IL - 1 được chứng minh là một chất ức chế mạnh sự phát triển tóc của người
trong ống nghiệm [3], [5], [12].
1.1.3.6. Yếu tố di truyền.
* Yếu tố gen.
Sự quan trọng của yếu tố gen trong RTTV được nhiều tác giả nhấn
mạnh bởi các trường hợp mắc bệnh có tiền sử gia đình bị RTTV chiếm từ 4 27 %. Con của những người bị mắc bệnh RTTV đầu tiên trong phả hệ có nguy
cơ mắc bệnh khoảng 6%. Một số tác giả cũng thong báo về một số trường hợp


8

anh chị em sinh đôi cùng bị rụng tóc. Trong nghiên cứu 20 gia đình bị RT ở
Hoa Kỳ, Isarael cũng có mối liên quan giữa RTTV với các vị trí nhạy cảm
trên NST 6, 10, 16, 18. Những người có tiền sử gia đình bị RTTV có tiên
lượng kém, tiến triển nhanh, hay tái phát và kháng điều trị hơn.
* Hệ thống HLA (Human leukocyte antigen ).
Hiện nay có rất nhiều nghiên cứu về hệ thống HLA trong RTTV. Các
nghiên cứu đã cho thấy sự xuất hiện của HLA - DQ3 ở trên 80% bệnh nhân
RTTV ở Hoa Kỳ, và HLA - DQB1*03 cũng được tìm thấy ở bệnh nhân Thổ
Nhĩ Kỳ. Theo Duvic M, 60% bệnh nhân RT có DR4 và hoặc DRW11. Trong
RT toàn bộ ngoài sự liên quan với DQ3 còn thấy sự tăng nồng độ các kháng
nguyên DR4, DR5, DR11 và DQ7. Trong nghiên cứu HLA - DRB1 ở Bỉ và
Đức, nhóm bệnh 161 bệnh nhân bị RT , nhóm chứng gồm 165 bệnh nhân. Sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê về kiểu gen HLA - DRB1 ở nhóm bệnh nhân và
nhóm chứng ( 6,8 % so với 11,2%, p= 0,048 ). DRB1*04 được công nhận là
yếu tố nguy cơ tăng bệnh RT ( 20,8% so với 13,3%, p=0,012), trong đó có

alen DRB1 *0401 chiếm tỷ lệ cao nhất (13,4% so với 7,3%, p=0,014) [13].
* Hệ thống men HLA.
Du Vivier và Munro đã phát hiện 60 trương hợp bị RT trong 1000 bệnh
nhân có hội chứng Down so với một trường hợp trong số 1000 bệnh nhân
nhóm chứng, trong đó có 25 trong số 60 trường hợp là RT toàn bộ. Những
bệnh nhân có hội chứng Down được biết là dễ mắc các bệnh tự miễn. Tỷ lệ
bệnh RTTV ở bệnh nhân có hội chứng Down tăng lên 9%, bệnh khởi phát
sớm hơn. Điều này gợi ý có sự liên quan của gen nằm trên NST 21 trong sự
mẫn cảm với RTTV . Do đó người ta đã tìm thấy gen MX1 mã hóa interferon
- protein cảm ứng p78( MxA) liên quan tới bệnh RT. Trong một nghiên cứu


9

MX1 của Tazi - Ahnini và cộng sự, 165 bệnh nhân bị RT và 510 bệnh nhân
đối chứng, tìm thấy mối liên quan giữa cơ này với bệnh RTTV [14].
1.1.3.7. Yếu tố cơ địa.
Nhiều nghiên cứu đã thừa nhận mối liên quan giữa bệnh RTTV với cơ địa
dị ứng. RT ở những người có cơ địa dị ứng thường khởi phát sớm ở tuổi trẻ,
hơn nữa bệnh thường có xu hướng lan tỏa và kháng điều trị. Ước tính có từ 10
- 60 % bệnh nhân vừa mắc RTTV vừa mắc viêm (viêm da cơ địa, hen phế
quản, tiền viêm kết mạc dị ứng). Tác giả Huang KP và cộng sự nhận thấy ở
Hoa Kỳ có 38,2% bệnh nhân bị RTTV có cơ địa dị ứng (viêm mũi dị ứng, hen
phế quản, và/ hoặc eczema) [5].
1.1.3.8. Yếu tố nhiễm trùng.
Những nghiên cứu gần đây cho thấy có sự tác động của nhiễm
Cytomegalovirus ( CMV ) trong RTTV. Trong nghiên cứu 24 cặp sinh đôi bị
RTTV có 5 cặp sinh đôi xét nghiệm CMV dương tính. Tuy nhiên người ta
cũng chưa thể kết luận được virus này có phải là căn nguyên gây bệnh hay
không.

1.1.3.9. Sang chấn tâm lý.
Sang chấn tâm lý được gợi ý là yếu tố liên quan làm thúc đẩy nhanh
bệnh RTTV. Sang chấn tâm lý ức chế sự phát triển của tóc làm sợi tóc sớm
vào giai đoạn ngừng phát triển, gây loạn dưỡng nang tóc, tóc bị gẫy rụng. Thử
nghiệm ở những co chuột bị sang chấn tâm lý, sự điều chỉnh của yếu tố tăng
trưởng thần kinh (NGF) kích thích tổng hợp chất P - trong rễ lưng, và nang
long sớm vào giai đoạn ngừng phát triển. Một số ngiên cứu cho thấy trên 90%
bệnh nhân RTTV có tâm lý không bình thường và trên 29% có yếu tố tâm lý
và hoàn cảnh gia đình ảnh hưởng đến sự khởi phát bệnh hoặc diễn biến của
bệnh, RTTV có thể xẩy ra đột ngột sau các sốc tâm thần lớn [15].


10

1.1.3.10. Tuổi và giới.
Các thống kê về tuổi và giới tính chỉ mang tính ước tượng trưng vì nó
dựa vào số bệnh nhân đến khám nên không phản anh chính xác tỷ lệ của
RTTV.
- Tuổi: RTTV gặp ở mọi lứa tuổi từ trẻ đến già. Có 70 - 80 % trường
hợp bệnh khởi phát ở lứa tuổi từ 5 - 40, trong một số các thống kê khác hầu
hết các trường hợp bệnh nhân tương đối trẻ, bệnh có thể gặp ở trẻ sơ sinh và ở
người cao tuổi [6].
- Giới: giới tính trong RTTV được nhiều tác giả đề cập đến. Những
thông báo về tỷ lệ giới tính ở các nơi là khác nhau, theo Bastos Araujo tỷ lệ
nam và nữ là 3/1, theo Muller và Winkenmann tỷ lệ giữa nam và nữ ngang
nhau, theo Amos Gilhar và cộng sự tỷ lệ nam và nữ là 1,4/1 [16].
1.1.3.11. Căn sinh bệnh học của rụng tóc androgen
Bệnh do bẩm sinh di truyền đa gen ( di truyền trội ở nam, di truyền lặn
ở nữ), và tác động của androgen lên nang tóc ở đầu làm nang tóc giảm kích
thước , dần dần teo và rụng.

1.2. Triệu chứng lâm sàng.
1.2.1. Rụng tóc từng vùng ( RTTV )
* Lâm sàng của RTTV thể từng đám.
- Tổn thương ban đầu của RTTV là đám trụi tóc hình tròn hoặc bầu dục,
một hoặc nhiều đám, thường một vài đám kích thước vài cm đường kính,
hoặc nhiều đám trụi tóc kết hợp lại tạo thành một mảng lớn. Tổn thương giới
hạn rõ, nhẵn và không ngứa, không sẹo, không có dấu hiệu viêm tại chỗ, có
thể thấy sợi tóc thanh mảnh, bạc màu như lông tơ, ở rìa đám có sợi tóc dấu


11

chấm than. Tổn thương thường được xác định nhờ bố mẹ, người cắt tóc hoặc
bạn bè [17].
- Sợi tóc “dấu chấm than” (exclamation mark hairs ) là dấu hiệu đặc
trưng của RTTV, thường có ở rìa của đám rụng tóc nơi có các sợi tóc bình
thường và có thể nhổ ra dễ dàng. Đó là các sợi tóc bị gãy, chiều dài không quá
10 - 15 mm, mảnh, nhạt màu ở đầu dưới và phình thành hình chùy, màu sắc ở
đầu trên bình thường. Dấu hiệu này có thể không thấy trong trường hợp
RTTV tiến triển nhanh thành rụng tóc toàn phần hoặc rụng tóc toàn bộ.
- Các tổn thương phối hợp trong RTTV:
+ Tổn thương mỏng trong RTTV được thông báo bởi Barran và Dawber
thì tỷ lệ loạn dưỡng móng trong RTTV từ 7 - 66%. Tổn thương có thể ở toàn
bộ móng hoặc ở vài móng và cũng có khi chỉ xuất hiện đơn độc ở 1 móng.
Toàn bộ móng bị tổn thương có sự tương quan với mức độ rụng tóc. Loạn
dưỡng móng có thể có trước, hoặc xuất hiện đồng thời hoặc xuất hiện sau khi
lui bệnh. Các hình thái khác gặp trong RTTV như móng gãy mủn, bong móng
từng lớp... [18]
+ Có nhiều báo cáo về mối liên quan giữa đục thủy tinh thể với rụng tóc
toàn bộ. Ngoài ra còn có thể gặp teo mống mắt, lạc vị trí đồng tử ở học

sinh…..
* Các thể lâm sàng của RTTV.
-

RTTV thể từng đám (alopecia areata): rụng tóc từ một đến nhiều đám

-

trụi tóc to nhỏ khác nhau. Đây là thể hay gặp nhất.
RTTV thể thành dải (ophiasis) : kết quả của sự hợp lưu nhiều đám vùng

-

chấm và lan rộng thành một dải trên da đầu. Thể này hay gặp ở trẻ nhỏ.
Rụng tóc toàn phần (alopecia totalis) : rụng tóc toàn bộ da đầu hoặc gần
hết diện tích da đầu.


12

-

Rụng tóc toàn bộ ( alopecia universalis): rụng tóc ở da đầu kết hợp rụng
long ở các vùng khác như lông mày, lông mi, râu, lông nách, lông sinh
dục.

1.2.2. Rụng tóc Androgen: ( chứng hói tiến triển )
Bệnh do bẩm sinh di truyền đa gen (di truyền trội ở nam, di truyền lặn
ở nữ ) và tác động của Androgen lên nang tóc ở đầu làm nang tóc giảm kích
thước dần dần teo và rụng.

+ Ở nam giới: đầu tiên tóc rụng thưa dần ở phía trước trán, tạo thành
hình lượn song chữ M, sau rụng đến phần giữa đỉnh đầu và dần dần hói hoàn
toàn phía trên ( trán, đỉnh chẩm), riêng vùng thái dương hai bên và gáy vẫn
còn tóc [19].
+ Ở nữ giới: tóc rụng lan tỏa, mỏng và thưa đi.
1.2.3. Rụng tóc kiểu telogen:
-

Là loại rụng tóc xuất hiện sau khi ốm nặng (sốt rét, lỵ, thương hàn, sốt
xuất huyết…), sau sảy thai, sinh đẻ, sau chấn thương lớn, sau mổ, mất

-

máu…..
Biểu hiện : tóc rụng nhiều trong thời gian ngắn, tóc mỏng thưa đi, lan
tỏa trên da đầu. Bệnh nhân thường vuốt tóc thấy nhiều sợi hay vài sợi
bị rụng. Các sợi tóc mới mọc lại ngắn, mỏng hơn tóc cũ và đuôi thon

-

nhọn hơn.
Móng ngón tay/chân có những đường hằn ngang hoặc rãnh, khía ở bản
móng.

1.2.4. Rụng tóc do nấm:
- Do Trichophyton: trên da đầu có đámtròn to nhỏ không đều, ranh giới
không rõ phủ vẩy da màu trắng đục, xen kẽ giữa các sợi tóc lành có các sợi


13

tóc bị xén ngắn chỉ còn 1 - 2 mm, hay bị xén cụt sát chân còn lại điểm đen
như một cục than “khảm” vào da đầu .
- Do Microporum: từng đám róc vẩy ở nhỏ da đầu, giới hạn không rõ
rệt, có xu hướng liên kết lại với nhau có khi thành đám lớn hình nhiều vòng
cung (Microporum có nguồn gốc từ người ). Nếu Microporum có nguồn gốc
từ động vật ( ở da đầu thường có từ 1 - 2 đám vẩy da trắng mốc như rắc tro,
lớn, hình tròn hay bầu dục, ranh giới rõ. Đôi khi bên cạnh đám lớn có 1 - 2
đám nhỏ hơn, toàn bộ tóc trong đám bị xén cụt chỉ còn cách da đầu 3 - 4 mm.
Đặc biệt chân tóc có chất bột trắng bám chặt như đi “bít tất” hay sợi tóc bị
“nhúng chân vào bột”. Chất bột trắng đó thực chất là các bào tử nấm bám
quanh chân tóc [20].
1.2.5. Rụng tóc do các bệnh có tổn thương trên da đầu:
Rụng tóc còn là hậu quả của bệnh da và các bệnh toàn thân khác có
đám tổn thương ở da đầu. Các tổn thương này có quá trình viêm, tạo mủ, tạo
sẹo, teo da.. Các bệnh thường gặp như lupus ban đỏ mạn dạng đĩa, lupus ban
đỏ hệ thống, viêm nang lông trụi tóc, nấm tóc loại kerion, xơ cúng bì khu trú,
bệnh muxin nang lông, nevi biểu bì, ung thư tế bào đáy, ung thư tế bào gai, u
phần phụ, lichen phẳng, chấn thương cơ học ( tật nhổ tóc), tác nhân lý hóa
học( bỏng, chiếu xạ, chất ăn mòn da.. ).
1.2.6. Mô bệnh học.
Có sự bất bình thường của chu trình tóc ở giai đoạn sớm của RT, ở
vùng tổn thương các nang long nhanh chóng đi vào giai đoạn ngừng phát triển
hoặc ở khoảng cuối của giai đoạn phát triển. Tỷ lệ anagen/telegen thay đổi
theo từng thời kỳ và thời gian của quá trình bệnh, phần lớn các nang lông ở
giai đoạn ngừng phát triển hoặc ở khoảng cuối của giai đoạn phát triển. Trong


14

RT các nang tóc bị chẹn lại ở giai đoạn phát triển, lớp bao rễ trong được hình
thành nhưng chỉ có sự biệt hóa sớm chứ không có sừng hóa lớp vỏ.
Có sự xâm nhập viêm của tế bào lympho ở xung quanh nang tóc và
quanh nang lông, trong những tổn thương mới sự xâm nhập viêm thường dầy
đặc. Các tế bào xâm nhập viêm chủ yếu là tế bào lympho T cùng với tế bào
Langerhan. Xâm nhập viêm sẽ hết sau khi tóc mọc trở lại.
1.3. Chẩn đoán xác định:
1.4. Điều trị:
1.4.1. Cách điều trị RT theo phân loại:
* Rụng tóc từng vùng
-

Không có thuốc đặc trị, khó đánh giá tiên lượng vid nhiều khi ngẫu

-

nhiên tóc mọc lại ( gần 60% bệnh nhân khỏi tự nhiên sau 6 tháng ).
Có thể bôi bằng mỡ có corticoid hoặc tiêm nội tổn thương bằng
kenacort hay triamcinolon acetonic, bôi anthraline cream 0,5 - 3 % hoặc

-

Minoxidil 5% [5].
Ngoài ra có thể uống bepanthen, biotin, vitamin C, 3B, an thần, chiếu
tia cực tím.

* Rụng tóc do Androgen
-

Không có phương pháp điều trị có hiệu lực cao để ngăn cản sự tiến triển

của AGA. Dung dịch Minoxidil 2% bôi tại chỗ làm giảm rụng tóc và
mọc lại tóc, sau 4 - 12 tháng 40% tóc mọc lại. Kháng androgen:
spironolactone, cyproteron acetate, flutamid, cimetidin. Thuốc có tác

-

dụng cho phụ nữ bị AGA, không có tác dụng chon am giới.
Tóc giả (wig). Phương pháp này được coi là khả quan nhất hiện nay là
cấy tóc. Chuyển các miếng ghép mô nang lông từ vùng ghờ viền xung


15

quanh ( vùng tóc không mẫn cảm androgen tới vùng hói ở đầu mẫn
cảm Androgen.
* Rụng tóc kiểu telogen
Loại rụng tóc này không cần điều trị gì đặc biệt, vitamin B liều cao,
calcium, về sau tóc lại mọc lại.
* Rụng tóc do nấm
-

Dùng dầu gội có chứa kháng sinh chống nấm ketoconazol 2% mỗi tuần

-

gội 2 - 3 lần.
Tại chỗ: bôi cồn BSI 1%, dung dịch castenalli hoặc mỡ clotrimazol 1%,
kem nizoral, kem lamisil. Trường hợp Trichophyton thâm nhiễm và
mung mủ, ổ abces bùng nhùng mủ thì phải trích rạch làm sạch tổn

-

thương, sau đó chấm các dung dịch sát khuẩn.
Toàn thân: dung kháng sinh chống nấm nhóm griseofulvine hoặc
itraconazol, trong đó griseofulvine thích hợp cho trẻ em vì ít độc.

1.4.2. Các thuốc điều trị:
Các thuốc điều trị bao gồm: corticoid, midoxinil, anthralin, bepanten,
L-cystine.
-

Corticoid: có tác dụng kháng viêm, chống dị ứng, ức chế miễn dịch.
+ Bôi corticoid: bôi 2 lần/ngày. Thường dùng loại corticoid có hoạt tính
vừa. Có thể kết hợp bôi corticoid tại chỗ với các phương pháp điều trị khác
như bôi minoxidil, anthralin.
+ Uống corticoid: có hiệu quả trong điều trị rụng tóc từng vùng, thường
ít sử dụng do có nhiều tác dụng phụ. Trong trường hợp rụng tóc lan rộng
nhanh, hoạt tính, liều khuyến cáo đối với người lớn > 60kg là prednisolone
40mg/ngày x 7 ngày, sau đó giảm 5mg mỗi ngày trong 6 tuần. Có thể kết hợp
corticoid uống với bôi tại chỗ hoặc tiêm tại chỗ hoặc bôi midoxidil.


16

+ Tiêm tại tổn thương: phương pháp tiêm corticoid tại tổn thương, cụ
thể là tiêm triamcinolone acctonid là phương pháp đưa lại kết quả nhanh
chóng và hiệu quả trong điều trị RTTV.
-

Minoxidil: bôi hoặc xịt tổn thương RT ngày 2 lần, thuốc tác dụng trên nang

-

tóc bằng cách.
+ Làm tăng thời gian phát triển của nang tóc.
+ Làm rộng nang tóc thực sự.
Tacrolimus: thuốc có tác dụng ức chế miễn dịch, bôi tổn thương ngày 2 lần.
Anthralin: là thuốc điều hòa miễn dịch không đặc hiệu, có hiệu quả trong
kháng tế bào langerhan. Thuốc thường được lựa chọn sử dụng cho trẻ em và

-

người lớn với mảng rụng tóc lớn.
Phương pháp tế bào gốc: là phương pháp mới được ứng dụng trong điều trị
RT kết hợp sản phẩm tế bào gốc với biện pháp lăn kim. Phương pháp cho kết

-

quả tốt nhưng giá thành còn cao.
Ngoài các thuốc trên người ta còn sử dụng một số thuốc như: squaric acid
dibutyl ester, diphenylclopropenone, cyclosporine, PUVA….
1.4.3. Phương pháp điều trị RT bằng uống Bepanthen.
* Giới thiệu về thuốc Bepanthen:

-

Thành phần của Bepanthen là dexpanthenol ( Vitamin B5 - 100mg).
Các đặc tính dược lực học: dexpanthenol được chuyển hóa trong cơ thể thành
Pantothenic, một thành phần cấu tạo của coenzym A, là yếu tố chủ yếu trong
chu trình Krebs. Dexpanthenol tham gia vào quá trình chuyển hóa chất béo,

đạm, đường trong cơ thể. Dexpanthenol là yếu tố cần thiết cho sự phát triển
và tái sinh của biểu bì, sự tăng trưởng của móng tay, móng chân, nâng cao sức

-

đề kháng cho cơ thể [7].
Đặc tính dược động học: sau khi uống dexpanthenol dễ được hấp thu qua
đường tiêu hóa, nồng độ pantothenat bình thường trong huyết thanh là 100
mcg/ml. Depanthenol dễ chuyển hóa thành acid pantothenic, chất này phân bố


17

rộng rãi trong mô cơ thể, chủ yếu dưới dạng coenzyme A. Nồng độ cao nhất
-

-

thấy trong tuyến thượng thận, gan, tim, thận.
Chỉ định:
+ Dùng trong trường hợp chuột rút khi mang thai
+ Dùng trong những bệnh về đường hô hấp ( nhiễm trùng ), bệnh
đường tiêu hóa .
+ Bệnh ngoài da dạng rụng lông, rụng tóc, râu từng phần hay toàn phần.
Chống chỉ định: với những trương hợp dị ứng với dexpanthenol, dùng được
cho phụ nữ có thai và cho con bú ( nên có sự tư vấn của bác sỹ trước khi sử

-

-

dụng )
Tác dụng không mong muốn: rất hiếm gặp các biểu hiện dị ứng ở da
Thận trọng: dexpanthenol kéo dài khả năng chảy máu nên phải sử dụng rất thận
trọng với những người ưa chảy máu hay có nguy cơ chảy máu khác.
Tương tác với các thuốc khác:
+ Không dùng dexpanthenol cùng với hoặc trong vòng 12 giờ sau khi
dùng neostigmin hoặc các thuốc giống thần kinh đối giao cảm khác.
+ Không dùng dexpanthenol trong vòng 1 giờ sau khi dùng Sucinylcholin

-

vì dexpanthenol có thể kéo dài tác dụng gây giãn cơ của sucinylcholin.
Liều lượng và cách dùng:
Ngày uống 2 viên chia 2 lần sau ăn, dùng trong 2 tháng sau đó khám lại.


18

1.4.4. Phương pháp điều trị rụng tóc bằng uống L- cystine.
* Đại cương về L - cystine.
-

Dược lực: L - cystine là một amino acid tự nhiên, có chứa gốc - SH, được tinh

-

chế từ nhung hươu, có tác dụng tăng chuyển hóa ở da, khử độc các gốc tự do.
Dược động học:
+ Hấp thu: L - cystine được hấp thu tích cực qua đường tiêu hóa, nồng

độ đỉnh huyết tương đạt được từ 1 - 6 giờ sau khi uống.
+ Phân bố: L - cystine được phân bố chủ yếu ở gan và ở bề mặt cơ thể
sau 5 giờ.
+ Chuyển hóa: L - cystine được chuyển hóa qua gan.
+ Thải trừ: thuốc được thải trừ chủ yếu qua mật , 21% liều L - cystine

-

được thải trừ trong vòng 24 giờ sau khi sử dụng.
Chỉ định:
+ Xạm da do mỹ phẩm, do thuốc ( thuốc tránh thai..), có thai, suy gan,
tuổi tiền mãn kinh, rám má, cháy nắng.
+ Viêm da do thuốc, cơ địa dị ứng, eczema, mày đay, trứng cá, bệnh da

-

do tăng tiết bã nhờn.
+ Rụng, gãy tóc, rối loạn dinh dưỡng móng.
+ Viêm giác mạc chấm nông, loét và tổn thương biểu mô giác mạc.
Chống chỉ định: hôn mê gan, suy thận nặng.
Thận trọng khi dùng: thuốc có tác dụng chậm nhưng bền lâu, không nên dùng

-

cho bệnh nhân bị chứng systin niệu, trẻ em dưới 6 tuổi.
Tác dụng phụ: vài trường hợp có thể gặp tăng mụn trứng cá nhẹ ở giai đoạn
đầu dùng thuốc, đây là tác dụng loại bỏ chất cặn bã ở da của thuốc và sẽ hết

-

-

khi tiếp tục dùng thuốc. [9]
Bảo quản: trong bao bì kín, tránh để ở nơi ẩm ướt, bảo quản ở nhiệt độ dưới
30 độ.
Liều lượng và cách sử dụng:
Uống 2 viên 500mg L - cystine mỗi ngày chia làm 2 lần, liên tục trong
30 ngày.
* Tác dụng của L - cystine với rụng tóc.


19

Khi L - cystine có đủ trong hắc tố bào sẽ tác dụng với dopaquinone để
tạo ra cystinydopa tăng chuyển hóa ở da, tăng cường tạo keratin, làm vững
chân tóc, cứng móng, ngăn ngừa rụng tóc.
1.5. Tình hình nghiên cứu rụng tóc ở Việt Nam:
Còn ít nghiên cứu về rụng tóc, chủ yếu là rụng tóc từng vùng.
-

Bùi Thị Vân đã nhận xét về dịch tễ học lâm sàng và cận lâm sàng bệnh

-

rụng tóc Pelade.
Lê Đức Minh đã tiến hành nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của bệnh

-

RTTV và đánh giá hiệu quả điều trị bằng tiêm corticoid tại tổn thương.

Trịnh Thị Phượng nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hiệu quả điều trị

-

RTTV bằng uống corticoid liều xung nhỏ.
Đào Minh Châu nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh RTTV bằng
Tacrolimus 0,1% kết hợp với Minoxidil 2%.
Hiện tại chưa có nghiên cứu nào nghiên cứu điều trị RT bằng phương
pháp uống Bepanthen kết hợp với L - cystine.

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng
Bệnh nhân đến khám bệnh tại bệnh viện Da Liễu Trung Ương và được
chẩn đoán là rụng tóc từ tháng 11/2015 - 9/2016.


20

2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Tất cả bệnh nhân nam và nữ.
- Bệnh nhân được chẩn đoán là rụng tóc.
- Không có chống chỉ định dùng Bepanthen và L - cystine.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu và tuân thủ điều trị.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Mắc đồng thời các bệnh về da khác như lao da, nấm tóc ( xét nghiệm
nấm dương tính).
- Các bệnh rụng tóc do sẹo như: bỏng, chấn thương, lupus đỏ dạng đĩa,

lichen xơ teo.
- Phụ nữ có thai và cho con bú.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia, không hợp tác điều trị.
2.2. Phương pháp nghiên cứu.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu
- Chọn tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là rụng tóc thỏa mãn các
tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân vào nghiên cứu.
- Cỡ mẫu được tính theo công thức thử nghiệm lâm sàng của Tổ chức Y
Tế thế giới:

{Z
n1 = n2 =

1−α / 2

2 P(1 − P) + Z β P1 (1 − P1 ) + P2 (1 − P2 )
( P1 − P2 ) 2

}

2


21

-

Trong đó:

+ n1: cỡ mẫu của nhóm nghiên cứu
+ n2: cỡ mẫu của nhóm đối chứng.
+ Z1-α/2 : hệ số tin cậy 95% = 1,96 ( khi α = 0,05 )
+ Zβ : lực mẫu (80% = 1,645)
+ P1 : tỷ lệ bệnh nhân nhóm nghiên cứu đạt tốt: ước lượng 85%
+ P2 : tỷ lệ bệnh nhân nhóm đối chứng đạt tốt: ước lượng 50%
P1 + P2
+P= 2

Như vậy kết quả tính cỡ mẫu mỗi nhóm là n1= n2= 26 bệnh nhân,
ước tính 20% bệnh nhân bỏ cuộc nên cỡ mẫu mỗi nhóm là 31 bệnh nhân.
2.2.3. Vật liệu nghiên cứu.
2.2.4. Các bước tiến hành
-

Nghiên cứu viên chuẩn bị các lá thăm đánh theo số thứ tự trong đó số
chẵn là thuộc nhóm nghiên cứu, số lẻ là thuộc nhóm đối chứng. Nhóm
nghiên cứu sẽ bốc thăm để xếp bệnh nhân ngẫu nhiên vào một trong 2

-

-

nhóm: nhóm nghiên cứu và nhóm đối chứng.
Hỏi bệnh, khám bệnh:
+ Khám lâm sàng trước điều trị và sau điều trị sau 4, 8, 12 tuần.
+ Làm bệnh án, đo huyết áp.
Chụp ảnh trực tiếp bệnh nhân bị bệnh RT trước và sau điều trị.
Ghi vào mẫu bệnh án nghiên cứu.
Tiến hành điều trị:

+ Nhóm nghiên cứu ( nhóm 1 ):
Bepanthen 100mg x 2 viên/ ngày chia 2 lần, uống trong 3 tháng.
Cimacin 500mg x2 viên/ngày chia 2 lần, uống trong 3 tháng.
+ Nhóm đối chứng ( nhóm 2 ):
Bepanthen 100mg x 2 viên /ngày chia 2 lần, uống trong 3 tháng.
Cimacin 500mg x 2 viên/ngày chia 2 lần, uống trong 3 tháng.


22

Kết hợp với thuốc xịt Minoxidil 2% sử dụng đầu phun định liều, hứng
đầu phun vào trung tâm của vùng da đầu cần điều trị, nhấn 1 lần, rồi
dùng ngón tay thoa thuốc đều khắp vùng điều trị. Lặp lại 6 lần để đạt
được 1 ml. Thời gian bôi thuốc vào buổi tối, theo dõi điều trị trong 3
tháng.
2.2.5. Các biến số và chỉ số nghiên cứu.
2.2.5.1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng
- Một số yếu tố liên quan đến tình hình bệnh
+ Tuổi
+ Giới
+ Địa dư
+ Sang chấn tinh thần
-

-

Tiền sử
+ Tiền sử gia đình
+ Tiền sử cá nhân
+ Các bệnh phối hợp

Đặc điểm lâm sàng

2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.3.1. Địa điểm nghiên cứu
Đề tài sẽ tiến hành nghiên cứu tại Bệnh viện Da liễu Trung ương.
2.3.2. Thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu sẽ bắt đầu từ tháng 11/2015 - 09/2016
2.4. Phân tích và xử lý số liệu
Các số liệu nghiên cứu được thu thập theo phiếu nghiên cứu và được xử lý
bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0. Các thuật toán thống kê được áp dụng
bao gồm:
- Tính tỷ lệ phần trăm (%).


23

- Tính trung bình (

), độ lệch chuẩn (SD). Các thông số được trình

bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (

± SD).

- So sánh giá trị trung bình của các chỉ số trước và sau can thiệp bằng T
- test ghép cặp.
- So sánh giá trị trung bình của 2 nhóm độc lập bằng test T - student.
- Sử dụng test Khi bình phương (χ2) để so sánh tỷ lệ.
- Các kết quả được coi là có ý nghĩa thống kê p < 0,05.
2.5. Đạo đức nghiên cứu

- Các bệnh nhân được tư vấn và tự nguyện tham gia nghiên cứu
- Thông tin cá nhân của bệnh nhân được giữ kín
- Bệnh nhân được theo dõi và điều trị đảm bảo không ảnh hưởng đến
vấn đề sức khỏe.
2.6. Hạn chế nghiên cứu
Độ tin cậy và tính xác thực của thông tin phụ thuộc vào ghi chép, đánh
giá lâm sàng của bác sỹ điều trị.


24

Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Kết quả nghiên cứu các thông tin chung và các yếu tố liên quan bệnh
rụng tóc.
** Tình hình bệnh rụng tóc.
3.1.1. Phân bố bệnh theo tuổi
Bảng 3. 1. Phân bố bệnh theo tuổi
Tuổi
15- 19
20- 29
30- 39
40- 49
50-59
> 60 tuổi
Tổng
Nhận xét:

Số bệnh nhân(n)

Tỷ lệ (%)

3.1.2. Phân bố bệnh theo giới tính.
Bảng 3. 1. Phân bố bệnh theo giới tính
Giới
Nam
Nữ
Tổng

Số bệnh nhân(n)

Tỷ lệ (%)

Nhận xét:
3.1.3. Phân bố bệnh theo sang chấn tinh thần.
Bảng 3. 2. Phân bố bệnh theo mùa
Sang chấn tinh thần

Số bệnh nhân(n)

Tỷ lệ (%)


25

Có
Không
Tổng

Nhận xét

3.1.4. Phân bố theo nghề nghiệp
Bảng 3. 3. Phân bố theo nghề nghiệp
Nghề nghiệp
Học sinh- sinh viên
Cán bộ- công chức
Công nhân
Nông dân
Nội trợ
Nghề khác
Tổng

Nhận xét:

Số bệnh nhân(n)

Tỷ lệ (%)