VAI TRÒ của các PHƯƠNG PHÁP xác ĐỊNH ỐNG tủy, CHIỀU dài làm VIỆC và tạo HÌNH hệ THỐNG ỐNG tủy TRONG nội NHA

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều trị nội nha đóng vai trò quan trọng trong việc bảo tồn các răng bệnh
lý và phục hồi chức năng ăn nhai và thẩm mỹ của hàm răng.Vào những năm
1930, thuật ngữ điều trị nội nha ra đời với hệ thống các nguyên tắc cơ sinh
học nhằm mục đích kéo dài tuổi thọ của răng để duy trì sức nhai [1].
Hơn một thế kỷ trôi qua đã có nhiều quan điểm mới trong điều trị nội
nha, cho đến nay nguyên tắc cơ bản trong điều trị nội nha vẫn không có gì
thay đổi. Nguyên tắc đó chính là tam thức nội nha, bao gồm việc chuẩn bị cơ
sinh học, kiểm soát nhiễm khuẩn và hàn kín hệ thống ống tủy theo ba chiều
trong không gian. Tuy nhiên việc tiếp cận để phát hiện ra miệng ống tủy và
xác định chiều dài ống tủy để kiểm soát được lỗ cuống răng luôn là thách thức
đối với các chuyên gia nội nha. Do vậy việc đạt được mục tiêu theo bộ ba
cũng là những vấn đề rất khó khăn. Mục tiêu cuối cùng của điều trị nội nha là
tạo ra môi trường mà cơ thể có thể chống lại được sự viêm nhiễm tại đó.Tiếp
cận được miệng ống tủy chính là chìa khóa của sự thành công. Khi đó việc
làm sạch và tạo hình ống tủy mới được tiến hành.
Từ những năm 70, Schilder [2] đã đưa ra quan niệm “làm sạch và tạo
hình hệ thống ống tủy” là mấu chốt chủ đạo của nội nha. Theo mô tả cổ điển
của Schilder, làm sạch và tạo hình hệ thống ống tủy dạng thuôn dần, có đường
kính nhỏ nhất tại lỗ cuống răng. Đó là điểm có mốc tham chiếu là đường ranh
giới xê măng và ngà răng trên phim xquang. Do vậy, việc xác định chiều dài
ống tủy chính xác để làm sạch, tạo hình và trám bít là vấn đề rất quan trọng,
quyết định sự thành công hay thất bại của việc điều trị tủy. Chiều dài làm việc
là một thuật ngữ được dùng trong điều trị tủy, là khoảng cách được xác định
từ một điểm xác định trên thân răng đến một điểm gần lỗ chóp chân răng: vị
trí thắt ở chóp hay là điểm nối xê măng và ngà răng.


2

Tuy vậy, việc xác định chính xác lỗ chóp chân răng rất khó khăn, do đó
người nha sĩ cần có những hiểu biết sâu rộng về giải phẫu, tế bào học, sinh lý
học và bệnh lý tủy răng cũng như các phương pháp xác định chiều dài ống
tủy. Cùng với sự hiểu biết về khoa học và công nghệ và ứng dụng của chúng
như: kính hiển vi nha khoa, siêu âm nội nha, phim CT conebeam...để mang lại
thành công trong điều trị nội nha. Từ những trăn trở trên, chúng tôi tiến hành
viết tiểu luận này với 2 mục tiêu:
1. Phân tích hiệu quả của các phương pháp thường qui trong xác
định ống tủy cùng chiều dài làm việc và tạo hình hệ thống ống tủy
trong điều trị nội nha.
2. Xác định hiệu quả của sử dụng kính hiển vi trong phát hiện vị trí
miệng ống tủy.


3
1. Các phương pháp xác định ống tủy và chiều dài làm việc
1.1. Một số nét về giải phẫu sinh lý của răng.
1.1.1. Đại cương về cấu tạo của răng [3].
- Răng được chia làm ba phần: thân răng, cổ răng và chân răng.
- Cấu tạo của răng gồm: men răng, ngà răng, tủy răng.
Men răng
Tủy răng
Dây chằng quanh răng
Xê
Mạch

mamăng

máu
Hình 1. Cấu tạo của răng [4]

1.1.2. Giải phẫu tủy răng
Tuỷ răng là một khối tổ chức liên kết mạch máu và thần kinh nằm trong
một hốc ở giữa răng gọi là hốc tuỷ răng. Hình của tuỷ răng nói chung tương
tự như hình thể ngoài của răng. Nó gồm có tuỷ buồng và tuỷ chân. Răng hàm
là răng có nhiều chân. Tuỷ buồng của răng nhiều chân có trần tuỷ và sàn tuỷ.
Ở trần tuỷ có thể thấy những sừng tuỷ tương ứng với các núm ở mặt nhai. Tuỷ
buồng thông với tuỷ chân và thông với tổ chức liên kết quanh cuống răng bởi
lỗ quanh cuống răng. Mỗi chân răng thường có một ống tuỷ chính. Song
ngoài ống tuỷ chính ra ta có thể thấy nhiều ống tuỷ chân phụ, những nhánh
phụ này có thể mở vào vùng cuống răng bởi các lỗ phụ. Mỗi ống tủy thường
cong, ít khi thẳng đơn giản. Đây cũng là một thách thức trong việc tạo hình
ống tủy [3].


4

Hình 2. Hình thể trong của tủy răng hàm [5]
Tuy nhiên hình dạng ống tuỷ không phải ổn định. Những nghiên cứu của
Hess (1945) cho tới nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng hệ thống ống tuỷ vô
cùng đa dạng và phức tạp ở hầu hết các răng với sự phân nhánh hoặc nhánh
nối của ống tuỷ phụ, các đoạn cong bất thường của các ống tuỷ chính và hình
thể đa dạng của hệ thống ống tuỷ trên diện cắt ngang [6].
Trong điều trị trước đây các nhà lâm sàng thường chỉ quan tâm đến ống
tuỷ chính và hàn kín ống tuỷ chính. Về mặt lâm sàng ống tuỷ chính là ống tuỷ
có thể thăm dò và thông bằng lim K từ số 08 trở lên [7].
Vectuci (1974), đã mô tả hình thể đặc biệt với cấu trúc ống nối và dạng
ống tuỷ dẹt của răng số 4, 5 hàm trên [8]. Răng số 6 hàm trên là răng có cấu
trúc phức tạp nhất trên cung hàm. Khác với quan niệm trước đây, các công
trình của Green (1981) và Kulid (1990) đều đưa ra một tỉ lệ rất cao sự xuất
hiện ống tuỷ chính thứ 2 của chân răng gần ngoài [9],[10].

Theo nghiên cứu mô học của Hatton năm 1918, giới hạn mô tủy là ranh
giới xê măng ngà. Tuy nhiên đây là mốc rất khó có thể xác định được trên lâm
sàng [11]. Qua nghiên cứu invivo năm 1955, Kuttler đã xác định được “ mốc
tin cậy” để áp dụng trong lâm sàng đó là điểm cách cuống răng trên xquang
0,5-1mm, điểm được coi là tận hết của hệ thống ống tủy [12].


5
1.1.2.1. Định khu hốc tủy [13].
Hốc tủy gồm buồng tủy (BT) và ống tủy (OT), nằm trong buồng tủy là
tủy buồng, nằm trong ống tủy là tủy chân.
Theo Vertucci, thể tích hốc tủy của các răng vĩnh viễn thay đổi theo hình
dạng, kích thước từng răng, từng chân răng và theo tuổi. Tuổi càng tăng, thể
tích hốc tủy càng thu hẹp, sự thu hẹp này diễn ra nhiều ở vùng trần buồng tủy,
sừng tủy và một phần sàn buồng tủy, thành bên BT. Đồng thời cũng diễn ra sự
thu hẹp đường kính tủy chân và lỗ cuống [14].
Chiều cao buồng tủy ở người 25 tuổi bằng một phần ba chiều cao thân
răng, khi tuổi càng tăng lên thì thể tích buồng tủy càng hẹp dần, do các tạo
ngà bào bị lớp ngà thứ phát đẩy lùi vào khoang tủy, quá trình thu hẹp khoang
tủy cũng xảy ra như vậy ở phần tủy chân răng.

Hình 3. Hình ảnh buồng tủy lúc bình thường và bị thu hẹp [15]
Ống tủy cũng bị thu hẹp dần. Đặc biệt, ở các chân răng dẹt, thành gần
hoặc xa của ống tủy xuất hiện gờ ngà xâm lấn vào lòng ống tủy làm cho ống
tủy bị chia làm hai hoặc nhiều ống tủy. Sự phân chia này có thể hoàn toàn
hoặc không hoàn toàn do giữa các ống tủy được phân chia có sự liên thông


6
1.1.2.2. Hình thái và cấu trúc của tủy răng [13]

- Trần buồng tủy là giới hạn trên của buồng tủy, thường cách xa sàn ở
người trẻ và bị hạ thấp ở người già do quá trình phát triển ngà cũng như các
kích thích về cơ học, hóa học.
- Sàn buồng tủy là giới hạn dưới của buồng tủy, trên sàn buồng tủy có lỗ
vào (miệng) của các ống tủy chân. Các nha sỹ đặc biệt quan tâm đến hình thái
sàn buồng tủy, màu sắc và đặc điểm của các lỗ vào ống tủy chân. Các răng
một chân không có sàn buồng tủy. Sàn buồng tủy không bao giờ là một mặt
phẳng, sàn thường có những vùng gồ ngà và giữa các gồ này có rãnh nối với
nhau [16]. Trong điều trị nội nha, sàn bưồng tủy phải được tôn trọng.
- Ống tủy chân: Bắt đầu từ miệng ống tủy ở sàn buồng tủy và kết thúc ở
lỗ cuống răng. Ở sàn buồng tủy, OT tương đối rộng nhưng ngay sau đó thu
hẹp lại làm cho OT có hình phễu, do vậy việc thông hết chiều dài OT là khó
trên lâm sàng. Hình thái miệng ống tủy có cấu trúc đa dạng và phức tạp liên
quan đến hình thái thân và chân răng.
Hess và Zurcher đã cho thấy sự phức tạp của hình thái hệ thống ống tủy
(HTOT), qua các nghiên cứu bằng phương pháp khử khoáng mô cứng, từ năm
1925. Ngày nay, với sự ra đời của kính hiển vi điện tử và nhiều kỹ thuật hiện
đại khác thì sự phức tạp của HTOT càng được nhìn nhận rõ hơn. Các đọan
cong bất thường của ống tủy chính, sự phân nhánh của chúng thành các ống
tủy phụ hay các ống tủy bên, sự đa dạng của các ống tủy trên các lát cắt
ngang, sự liên thông tiếp nối giữa các ống tủy trong cùng một chân răng hoặc
các chân răng liền nhau… là các yếu tố gây khó khăn trong việc chuẩn bị ống
tủy và hàn kín HTOT [6],[17].


7
- Lỗ cuống răng: Nhiều nghiên cứu cho thấy: một chân răng, thậm chí
một OT cũng có thể có nhiều lỗ cuống răng. Các lỗ cuống răng này có thể gặp
bất kỳ vị trí nào của chân răng [18],[19].

(a)

(b)

Hình 4 (a): Vị trí có đường kính nhỏ nhất tại điểm thắt chóp, đường ranh
giới xê măng- ngà.Chóp răng giải phẫu, chóp răng xquang, lỗ cuống răng
của ống tủy phụ. (b): Đo chóp răng sinh lý và chóp răng giải phẫu (chụp
qua kính hiển vi độ phóng đại 40 lần) [19]
1.2. Một số nguyên nhân gây thất bại trong điều trị nội nha
1.2.1. Các biến thể giải phẫu (Dị dạng chân răng, ống tủy tắc).
Các yếu tố như sự hiện diện của ống tủy quá cong, khoáng hoá ống tủy quá
mức, ống tủy phụ không thể thâm nhập vào ống tủy phân nhánh ở chân răng
trong quá trình thâm nhập và tạo hình có thể dẫn đến điều trị nội nha thất bại.
Răng hàm lớn thứ hai hàm dưới thường có hai ống tủy và ba ống tủy
nhưng biến thể trong số các ống tủy cũng như hình thái ống tủy là không phải
là hiếm. Trong đó bao gồm một ống tủy duy nhất, hai, ba và bốn, năm ống tủy
và hệ thống ống tủy dạng chữ C. Làm sạch, tạo hình và hàn kín toàn bộ hệ
thống ống tủy được coi là một yếu tố quan trọng để tiên lượng tốt các biến thể
trong hệ thống ống tủy, do vậy đó là một thách thức để chẩn đoán đúng, mở
đường vào phù hợp để xác định ống tủy.


8

Hình 5. Các hình thái và vị trí miệng ống tủy răng số 7 hàm dưới [20]
Cách xử lý:
- Tùy từng trường hợp để có cách xử lý cho phù hợp, những răng có ống
tủy cong, tắc ở vùng cuống, chúng ta có thể kết hợp giữa điều trị nội nha và
phẫu thuật cắt cuống.
- Đối với những răng ống tủy tắc không thể hàn được bằng điều trị nội

nha, tổ chức quanh răng tương đối tốt, có thể tiến hành bảo tồn răng bằng
phương pháp cấy răng, tức là nhổ răng và điều trị răng ngoài miệng sau đó
cấy lại.
1.2.2. Do bỏ sót ống tủy
Mở đường vào buồng tủy mà không điều trị hoặc không điều trị đầy đủ các
ống tủy là nguyên nhân dẫn đến thất bại thường gặp trong điều trị nội nha [55].
Thường gặp ở những chân răng có hai ống tủy nhưng chỉ tìm được một
ống, thường gặp ở răng cửa hàm dưới, răng hàm lớn thứ nhất hàm trên chỉ tìm


9
được ba ống nhưng thực tế tỷ lệ răng bốn ống gần đây đã được phát hiện
nhiều hơn nhờ các kỹ thuật mới cùng các phương tiện phóng đại như kính lúp,
kính hiển vi.
Nguyên nhân: Mở buồng tủy phạm vào sàn làm mất đi mốc giải phẫu để
tìm ống tủy đối với những răng hàm lớn. Những răng một chân, nhất là nhóm
răng cửa khi mở tủy đi lệch trục răng sẽ không tìm thấy ống tủy. Một số
trường hợp răng có bè canxi làm lấp miệng ống tủy. Một số trường hợp bất
thường về giải phẫu, số lượng ống tủy thực tế nhiều hơn số lượng ống tủy
theo lý thuyết, trong trường hợp này nếu không có kinh nghiệm lâm sàng sẽ
bỏ sót ống tủy, do đó kết quả điều trị sẽ thất bại.
Vì vậy, khi điều trị tủy để tránh bỏ sót ống tủy nên chụp phim sau ổ răng
thường qui và phim trượt bóng với một góc 15 - 20 độ, nếu thực sự nghi ngờ
về số lượng ống tủy cần kết hợp dùng kính hiển vi nha khoa để quan sát sàn
buồng tủy và chụp CT conebeam. Quan sát kỹ sàn của buồng tủy để tìm dấu
hiệu về sự thay đổi màu sắc, hình thái miệng ống tủy.
1.2.3. Gẫy dụng cụ
Đối với những ống tủy phức tạp, nhỏ hẹp như răng nhỏ, thậm chí chia
thành nhánh ở một phần ba chóp răng, trong quá trình tạo hình sử dụng các
file tạo hình không đủ mềm dẻo, kích thước của file lớn hơn kích thước ống

tủy. Do đó sẽ làm gẫy dụng cụ trong ống tủy, thủng thành ống tủy... Sử dụng
những dụng cụ thích hợp để lấy bỏ dụng cụ gẫy trong ống tủy .
Kính hiển vi kết hợp với kỹ thuật siêu âm dẫn đễn độ chính xác mang
tính chất vi mô. Khi đầu của dụng cụ gẫy được nhìn thấy dễ dàng thì dụng cụ
siêu âm sẽ được lựa chọn để làm nhẵn ngà răng và khoan quanh dụng cụ gẫy.
Năng lượng siêu âm được truyền trên dụng cụ gẫy trong răng sẽ làm nới lỏng
dụng cụ và thông thường nó sẽ “nhảy” ra khỏi ống tủy.


10
Khi các kỹ thuật siêu âm dưới kính hiển vi thất bại ta lại dùng sang hệ
thống lấy dụng cụ gẫy - Instrument Removal (IRS). Nó cung cấp một bước
đột phá trong việc thu hồi các dụng cụ gẫy kẹt sâu bên trong ống tủy. Các IRS
gồm nhiều ống nhỏ với kích thước khác nhau cùng vít nêm. Các ống nhỏ có
tay cầm nhỏ để tăng cường lực, đầu xa của nó được thiết kế nghiêng 45 độ và
có cửa sổ ở bên. Các ống nhỏ được đưa vào trong ống tủy, đối với ống tủy
cong, phần dài vát cuối cùng định hướng cho các lớp vỏ ngoài của ống tủy để
chụp xuống đầu dụng cụ hỏng và hướng nó vào lòng mình.

Hình 6. Instrument Removal (IRS) sử dụng trong ống tủy [21]
1.2.4. Hàn ống tủy thiếu
Đôi khi phẫu thuật nội nha được chỉ định để khắc phục sai sót này.

Hình 7. Hình ảnh ống tủy đã điều trị tủy lần 1 và điều trị lại [21]
Bước quan trọng trong điều trị nội nha là tạo đường vào để việc tìm kiếm
miệng các ống tủy và hệ thống ống tủy được thuận lợi, từ đó các ống tủy sẽ
được làm sạch và tạo hình, đồng thời tạo điều kiện cho việc hàn kín hệ thống
ống tủy thuận lợi. Tuy nhiên việc điều trị nội nha gặp thất bại do hệ thống ống

11
tủy chưa được kiểm soát: có thể là bỏ sót ống tủy, hàn không hết chiều dài
ống tủy chính hoặc ống tủy phụ. Đối với răng đã hàn ống tủy mà chưa được
hàn kín hết chiều dài ống tủy cần được điều trị lại. Các dung dịch điều trị lại
như zylene được dùng làm dung môi để loại bỏ guttapercha. Sau khi làm sạch
chất hàn cũ, chúng ta cần nghĩ về hệ thống ống tủy như một cái cây, bao gồm
một nhánh chính là thân cây và các nhánh nhỏ hơn là cành cây. Các nhà lâm
sàng dùng dụng cụ định dạng ống tủy và chuẩn bị ống tủy chính. Tạo hình
loại bỏ ngà mủn. Ống tủy chính giống như một hồ chứa tạo điều kiện thuận
lợi cho việc bơm rửa, lưu thông làm sạch cả các ống tủy bên. Một loạt các
miệng ống tủy và hình dạng ống tủy chính lại từng bước mở ra và việc bơm
rửa trên cơ sở đó rất thuận lợi.
1.2.5. Hàn quá cuống
Vật liệu hàn tủy, guttapercha nếu hàn quá cuống sẽ làm trì hoãn sự lành
thương vùng quanh cuống.
Nghiên cứu của Strindberg (1956) đã chỉ ra rằng thấy tỉ lệ thành công
nhất đã được đạt được khi hàn tủy răng cách cuống một đến ba mm trên
xquang [22]. Trên xquang hiện tượng hàn quá cuống thường dễ nhận biết với
hình ảnh vật liệu đi quá, cong, mất đối xứng.
Theo Crump (1979),việc điều trị lại hàn quá cuống là không cần thiết trừ
phi xuất hiện triệu chứng lâm sàng [23]. Nên tránh hàn quá cuống bởi việc
hàn quá cuống sẽ ảnh hưởng đến sự thành công của điều trị.
Nguyên nhân của hàn quá cuống
- Thất bại trong xác định chính xác vị trí của lỗ cuống, mất nút chặn
chóp, hoặc mất đoạn thu hẹp của cuống răng trưởng thành.
- Chọn côn chính sai.


12
- Lỗ cuống răng mở.

Dự phòng
- Chụp phim xquang răng cận chóp hoặc xquang kỹ thuật số để làm cơ
sở xác định chiều dài làm việc và điểm thắt chóp trước khi điều trị.
- Thăm dò chiều dài làm việc bằng trâm số 15, nếu trường hợp ống tủy
nhỏ dùng trâm số 8 hoặc 10, đối chiếu qua phim, đánh dấu chiều dài làm việc
bằng nút chặn trên cây trâm trừ khoảng một milimet. Đây là chiều dài mà các
cây trâm khác được dùng trong quá trình tạo hình ống tủy.
- Luôn giữ ổn định vị trí nút chặn trên cây trâm và điểm mốc trên mặt
nhai cho từng ống tủy.
- Xác định chiều dài làm việc với côn chính trước khi hàn ống tủy.
1.3. Các phương pháp xác định ống tủy
1.3.1. Xác định ống tủy theo phương pháp thường qui
Để có kết quả điều trị cao người làm nội nha phải tuân thủ ba nguyên tắc
cơ bản trong điều trị. Cho đến nay nguyên tắc cơ bản của điều trị vẫn không
có gì thay đổi so với 40 năm trước. Nguyên tắc đó là “tam thức nội nha” bao
gồm ba yếu tố:
- Kiểm soát vi sinh vật.
- Chuẩn bị ống tủy thuận lợi cho việc hàn kín ống tủy và tuân thủ nguyên
tắc cơ sinh học trong chuẩn bị ống tủy.
- Hàn kín hệ thống ống tủy đến ranh giới ngà xương răng của cuống răng
theo ba chiều trong không gian.
Tuy nhiên nếu sự tiếp cận với miệng ống tủy và lỗ cuống răng không
thực hiện đúng thì việc đạt được mục tiêu của bộ ba sẽ khó khăn và mất nhiều
thời gian. Tiếp cận đầy đủ miệng ống tủy và lỗ cuống răng là chìa khóa để đạt


13
được điều này. Vì vậy chìa khóa để đạt được thành công trong điều trị nội nha
là làm thế nào để truy cập vào buồng tủy và tìm các miệng ống tủy.
Hệ thống tủy răng bắt đầu từ buồng tủy và kết thúc ở đỉnh cuống răng.

Để loại bỏ hoàn toàn hệ thống tủy răng cần phải có đường vào thật phù hợp
cho từng loại răng tạo điều kiện thuận lợi cho việc quan sát miệng ống tủy
cũng như việc thăm dò và tạo hình ống tủy. Quá trình làm sạch và tạo hình hệ
thống ống tủy có thể được chia làm bốn giai đoạn nhỏ: Giai đoạn phân tích
trước khi mở tủy, giai đoạn mở tủy, giai đoạn xác định cấu trúc sàn buồng tủy
cùng miệng ống tủy và ống tủy, giai đoạn sử dụng thiết bị để xác định chiều
dài ống tủy.
1.3.1.1. Phân tích trước khi mở tủy
Phân tích về cấu trúc giải phẫu và tổ chức quanh răng cần điều trị. Theo
Krasner và Rankow, buồng tủy luôn nằm ở trung tâm của răng ở mức độ men
xê măng (Cementoenamel junction - CEJ). Qui luật của trung tâm có thể được
sử dụng như một hướng dẫn đầu cho mở tủy, nó chỉ luôn đúng ở cấp độ CEJ
và không liên quan đến giải phẫu nhai. Do vậy các mũi khoan thâm nhập ban
đầu nên được hướng về phía trung tâm của CEJ [24].
1.3.1.2. Mở tủy và xác định miệng ống tủy
Bước 1: Trước khi mở tủy cần loại bỏ hết các khối phục hồi và tổn thương
sâu răng, vì đây là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn trong và sau điều trị.
Bước 2: Hình dạng và loại mũi khoan được sử dụng là do sự lựa chọn
của bác sỹ.
- Phải xác định được điểm xâm nhập đầu tiên. Các mũi khoan hướng về
trung tâm cho đến khi cảm nhận được điểm vào buồng tủy. Tuy nhiên chỉ cảm
nhận được khi buồng tủy sâu. Đặc biệt lưu ý đối với răng có buồng tủy bị vôi hóa.
Mục tiêu là loại bỏ hoàn toàn trần buồng tủy, tránh tìm kiếm miệng ống
tủy khi trần buồng tủy chưa được loại bỏ hoàn toàn vì dễ dẫn đến thủng sàn


14
hoặc thủng sang cổ răng. Các miệng ống tủy sẽ được bộc lộ khi trần buồng
tủy được loại bỏ hoàn toàn.
- Để loại bỏ trần buồng tủy, dùng mũi khoan đặt thẳng rồi di chuyển sang

hai bên nhưng vẫn giữ song song với trục của răng.
Để xác định được đã hoàn tất được việc mở tủy ta cần nắm được quy luật
về sự đổi màu của sàn buồng tủy. Sàn của buồng tủy luôn tối hơn so với thành
ngà xung quanh. Sự khác biệt màu sắc này tạo ra đường giao phân biệt tại điểm
các thành và sàn gặp nhau ở buồng tủy. Khi truy cập được hoàn tất, toàn bộ sàn
buồng tủy sẽ bộc lộ được (hình 8). Nếu có sự khác biệt về sự sáng tối ở sàn
buồng tủy ta cần hiểu ngay rằng cấu trúc phía trên cần được loại bỏ thêm.

Hình 8. Mở tủy của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên hoàn tất [25]
Bước 3: Xác định miệng ống tủy
Số lượng miệng ống tủy trong một chiếc răng không bao giờ có thể được
biết trước khi bắt đầu điều trị. Do vậy cần phải có sự hỗ trợ đắc lực của
xquang, các phương tiện quan sát, nắm chắc đặc điểm giải phẫu cơ bản,
những biến thiên hay gặp đối với hệ thống ống tủy của từng răng và quy luật
về sự tương quan giữa sàn và thành buồng tủy.
Qui luật đối xứng: Ngoại trừ các răng hàm hàm trên, miệng ống tủy luôn
đối xứng qua mộtđường vẽ theo một hướng ở gần-xa thông qua các trung tâm
sàn buồng tủy (hình 9).


15

Hình 9. Thể hiện quy luật đối xứng [25]
Sự thay đổi màu: Màu sắc của sàn buồng tủy là luôn luôn đậm hơn thành
buồng tủy (hình 10).

Hình 10. Màu sắc của thành và sàn buồng tuỷ [25]
Qui luật vị trí của miệng ống tủy 1: miệng ống tủy luôn nằm ở đường nối
giữa thành và sàn buồng tủy (hình 11)

Hình 11. Miệng OT luôn nằm ở đường giao nhau của các thành và sàn BT [25]


16
Qui luật vị trí của miệng ống tủy 2: Các miệng ống tủy được đặt ở đỉnh
của góc có cạnh là thành và sàn buồng tủy (hình 12).

Hình 12. Các miệng OT được đặt ở đỉnh của góc có cạnh là thành và sàn
BT [25]
Sau khi sàn và thành buồng tủy được nhìn thấy rõ ràng, tất cả các qui
luật của vị trí miệng ống tủy và qui luật đối xứng có thể được sử dụng để xác
định chính xác vị trí và số lượng các miệng ống tủy.
Qui luật đối xứng của vị trí miệng ống tủy được sử dụng để xác định vị trí,
số lượng của miệng ống tủy. Bởi vì tất cả miệng ống tủy chỉ có thể nằm dọc theo
ngã ba sàn buồng tủy, tại đó có thể quan sát thấy chấm đen, lõm hoặc chấm
trắng, những dấu hiệu này phải lưu ý để tránh làm thủng khi mở và tìm ống tủy.
Đồng thời có thể giúp tập trung vào các vị trí chính xác của miệng ống tủy.
Các đỉnh hoặc góc của hình học hình dạng của các sàn buồng tối sẽ xác định
cụ thể vị trí của miệng ống tủy.
Nếu các ống tủy bị vôi hóa, vị trí này sẽ chỉ ra một cách chắc chắn nơi
mà các bác sĩ lâm sàng nên bắt đầu thâm nhập với mũi khoan của mình để
loại bỏ ngà từ phần trên của ống tủy (hình13).


17

Hình13. Hình ảnh sàn BT bị vôi hóa và được làm sạch [25]
Qui luật đối xứng của vị trí miệng ống tủy kết hợp với qui luật thay đổi
màu sắc sàn và thành buồng tủy thường là chỉ điểm quan trọng cho vị trí của
miệng các ống tủy, đặc biệt đối với ống tủy ngoài gần thứ hai của răng hàm

lớn thứ nhất hàm trên.
1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng phát hiện và tạo hình ống tủy
Năm 1997, Ibarolla xác định các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng phát
hiện và tạo hình OTNG2 đó là mùn ngà, hiện tượng vôi hóa và sỏi tủy [26].
Năm 1989, Weller và Hartwell nhận thấy tỷ lệ OTNG2 được điều trị tăng
lên gấp đôi sau khi áp dụng các cách mở rộng buồng tủy theo hình thoi và mở
rộng hơn về phía gần so với cách mở theo hình tam giác [27].
Gorduysus và cộng sự (2001) [28], Yoshioka và cộng sự (2005) [29]
nhận thấy dùng mũi khoan Muller đầu tròn nhỏ, cổ dài và các đầu siêu âm để
loại bỏ lớp ngà dọc theo rãnh sàn tủy có chiều dài khoảng ba mm từ miệng
OTNG1 đến miệng OT trong làm tăng khả năng phát hiện và tạo hình
OTNG2.


18
Ngoài ra, các tác giả khác đề nghị sử dụng các phương pháp hỗ trợ như:
sủi bọt, nhuộm màu, soi quang và tạo rãnh làm tăng khả năng phát hiện và tạo
hình OTNG2 [30],[31].
1.3.2.1. Khó quan sát sàn buồng tủy do chảy máu quá nhiều.
Điều này thường được gây ra bởi tủy buồng hoặc tủy chân.
- Cách khắc phục:
+ Mở rộng các vị trí mở tủy.
+ Đặt cầm máu trong các buồng tủy, dùng trâm gai lấy mô tủy.
1.3.2.2. Khó quan sát sàn buồng tủy do không lấy hết trần buồng tủy
- Nguyên nhân: Do định hướng mở tủy không đúng và không thể nhìn
được ngã ba sàn và thành buồng tủy.
- Cách khắc phục: dùng mũi khoan phù hợp làm sạch cho đến khi bộc lộ
rõ sàn và thành buồng tủy.
1.3.2.3. Khó quan sát buồng tủy do vật liệu phục hồi
- Nguyên nhân: Do không loại bỏ hết vật liệu phục hồi trước khi mở tủy

(đặc biệt lỗ sâu loại V).
- Cách khắc phục: Loại bỏ hết nguyên liệu phục hồi trước khi mở tủy.
1.3.2.4. Khó quan sát buồng tủy do hiện tượng can xi hóa hoặc vôi hóa buồng
tủy.
- Nguyên nhân: Do tủy răng bị thoái hóa
- Cách khắc phục: Sau khi loại bỏ toàn bộ trần buồng tủy và chấm dứt chảy
máu, dùng mũi khoan tròn mịn hoặc siêu âm để loại bỏ các thành phần làm can
xi hoặc vôi hóa buồng tủy, bộc lộ rõ ngã ba sàn và thành buồng tủy. Dùng kính
phóng đại để quan sát đặc điểm và mức độ vôi hóa của sàn buồng tủy.
1.3.2.5. Khó quan sát sàn buồng tủy do ánh sáng không đủ
- Nguyên nhân
+ Do xoang mở tủy quá nhỏ
+ Do vât liệu phục hồi


19
+ Do chưa làm nhẵn thành hoặc sàn buồng tủy
- Cách khắc phục
+ Mở rộng xoang mở tủy
+ Lấy bỏ hết khối phục hồi
+ Sử dụng các phương tiện phóng đại ( kính lúp, kính hiển vi) và
ánh sáng tự nhiên (của đèn phẫu thuật hoặc kính hiển vi).
+ Làm sạch sàn và nhẵn thành buồng tủy.
1.3.2.6. Khó quan sát buồng tủy do mất định hướng
- Nguyên nhân
+ Sử dụng bề mặt nhai như điểm tham chiếu.
+ Không quan tâm đến định hướng răng như răng xoay hay
nghiêng.
+ Mất định hướng chu vi của CEJ.
+ Góc gập không thích hợp với tiếp cận ban đầu

- Cách khắc phục
+ Quan sát và định hướng điểm mở tủy thích hợp.
+ Xác định đúng chu vi của CEJ
+ Sử dụng đê cao su để xác định hướng trục của răng.
+ Xác định góc thích hợp với mũi khoan mở tủy.
1.3.2.7. Khó quan sát buồng tủy do thủng sàn buồng tủy
- Nguyên nhân
+ Cố gắng, vội vàng tìm ống tủy
+ Không xác định được khoảng cách mặt nhai và sàn buồng tủy.
+ Xác định không đúng ngã ba sàn và thành buồng tủy.
+ Xoang mở tủy hẹp
- Cách khắc phục


20
+ Loại bỏ toàn bộ trần buồng tủy trước khi xác định vị trí miệng
ống tủy
+ Quan sát ngã ba sàn và trần buồng tủy ở mức 360 độ .
+ Mở tủy trực tiếp mũi khoan hướng về phía trung tâm của CEJ chu vi.
1.3.2.8. Khó quan sát buồng tủy do thủng thành buồng tủy
- Nguyên nhân
+ Do xác địnhchu vi CEJ không đúng
+ Góc mở tủy không phù hợp
+ Sử dụng giải phẫu nhai để mở tủy
- Cách khắc phục
+ Loại bỏ hoàn toàn trần buồng tủy trước khi tìm miệng ống tủy
+ Quan sát ngã ba sàn và thành buồng tủy ở mức độ 360 độ
+ Mở tủy bằng mũi khoan hướng về phía trung tâm chu vi của CEJ
+ Chọn điểm mở tủy ban đầu dựa vào chu vi của CEJ.
Để tăng tỷ lệ thành công của răng được điều trị nội nha, càng nhiều các

phức tạp tại buồng tủy được loại bỏ càng tốt. Điều này nhằm mục đích tìm
thấy các miệng ống tủy. Sử dụng các định luật về giải phẫu của sàn buồng tủy
với buồng tủy đã được bộc lộ tối đa.
Tóm lại: Đa số các tác giả đều công nhận việc phát hiện miệng và tạo
hình OTNG2 là khó khăn do mùn ngà làm bít miệng OT, hiện tượng vôi hóa
và sỏi tủy [27]. Sử dụng phương tiện phóng đại như kính lúp nha khoa, kính
hiển vi phẫu thuật, nguồn ánh sáng mạnh... làm tăng khả năng phát hiện và
tạo hình OTNG2 [27],[30].
Sự biến động về số lượng miệng ống tủy hoặc hình thái ống tủy, đặc biệt
là hệ thống ống tủy trong răng là một thách thức để chẩn đoán và điều trị nội
nha thành công. Điều này đôi khi không phải là một qui luật, nó vẫn xảy ra,
nếu không kiểm soát được, nha sỹ sẽ phải đối mặt với sự thất bại trong điều
trị nội nha là những cơn đau và sự phàn nàn của bệnh nhân. Do vậy việc đầu


21
tiên trong việc kiểm soát được hệ thống ống tủy là phải phát hiện được đầy đủ
miệng ống tủy. Xquang và đặc biệt là phương tiện phóng đại như kính hiển vi
là một công cụ quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị những trường hợp
phức tạp như vây [32].

Hình 14. Hình ảnh OT thứ 4 và thứ 5 được phát hiện qua kính hiển vi
1.3.3. Tiêu chuẩn xác định miệng ống tủy
Nguyên nhân làm cho tỷ lệ phát hiện và tạo hình OTNG2 khác nhau giữa
các nghiên cứu là do tiêu chuẩn xác định miệng OTNG khác nhau. Phần lớn
các nghiên cứu đều không đưa ra tiêu chuẩn để xác định miệng OT, hoặc
không phân biệt giữa việc phát hiện miệng OT và tạo hình OT mà chỉ đề cập
chung là điều trị OTNG2 [35],[13],[11].
Năm 2002, Yoshioka đưa ra tiêu chuẩn xác định miệng OT là khi đưa
thám trâm nội nha vào trong miệng OT mà tự nó đúng vững [33].

Theo Sempira, Hartwell và Wolcott thì tiêu chuẩn về xác định miệng OT là
giữa miệng OTNG1 và OTNG2 phải còn vách ngà sau khi tạo hình [34],[35].
Tiêu chuẩn để xác định OTNG2 theo Sempira, Hartwell là OT có thể tạo
hình, trám bít đến chóp hoặc cách chóp nhỏ hơn bốn milimet.
Năm 2002, Wolcott xác định OTNG2 khi có thể tạo hình đến chóp răng
hoặc tạo hình đến vị trí mà OTNG2 kết hợp với OTNG1, vị trí này phải cách
chóp không quá năm milimet [35].


22
Năm 2006, Guttman xác định miệng OT khi thám trâm nội nha đi vào
trong và bị mút lại [36].
1.4. Các phương pháp xác định chiều dài làm việc
Việc xác định chiều dài thực sự của răng theo Noris và Ambramson và
hầu hết các tác giả là một trong những bước quan trọng nhất và cần được
quan tâm đầu tiên trong điều trị nội nha. Việc làm sạch, tạo hình và hàn kín hệ
thống ống tủy được thực hiện chính xác khi chiều dài làm việc được xác định
chính xác. Do đó để tiên lượng một trường hợp điều trị nội nha thành công
một yêu cầu rất chặt chẽ là phải xác định chính xác chiều dài ống tủy [37].
Norriss và Ambrason đã đưa ra công thức xác định chiều dài làm việc
của ống tủy như sau
ALT = (ALI x LIT): ILI
ALT: Chiều dài thực sự của ống tủy (mm)
ALI: Chiều dài thực sự của trâm trong ống tủy (mm)
LIT: Chiều dài của ống tủy đo trên phim xquang (mm)
ILI: Chiều dài của trâm đo trên phim xquang (mm)
Sử dụng file K nhỏ, thường là file số 8 hoặc số 10 đưa vào trong lòng
ống tủy, khi thấy cảm giác chặt tay thì dừng lại. Đẩy nút chặn cao su sát một
điểm bất kì trên bề mặt nhai, ghi nhớ điểm đặt nút chặn cao su. Cho bệnh
nhân chụp phim xquang cận chóp. Tiến hành đo chiều dài chân răng và chiều

dài cây trâm trên phim (từ nút chặn cao su tới đầu file) sau đó rút cây trâm ra
và đo chiều dài thật của cây trâm từ nút cao su tới đầu trâm rồi tiến hành xác
định chiều dài thực sự của ống tủy dựa vào công thức trên.
Thuật ngữ trong điều trị nội nha định nghĩa chiều dài làm việc là khoảng
cách từ một điểm tham chiếu trên thân răng đến một điểm mà tại đó việc sửa
soạn và hàn kín hệ thống ống tủy cần phải chấm dứt. Tầm quan trọng của việc
xác định chiều dài làm việc như sau:


23
- Chiều dài làm việc xác định phạm vi, giới hạn hoạt động của dụng cụ
trong quá trình sửa soạn ống tủy.
- Nó có liên quan đến mức độ, cảm giác đau và khó chịu mà bệnh nhân
có thể gặp nếu như sửa soạn ống tủy không đủ chiều dài hoặc quá chiều dài
làm việc.
- Chiều dài làm việc được đảm bảo sẽ giúp tiên lượng điều trị tốt hơn.
- Chiều dài làm việc nếu không đủ sẽ dẫn đến hiện tượng hở vùng cuống
cùng với sự tồn tại của vi khuẩn gây viêm quanh cuống, từ đó giảm sự thành
công của điều trị.
Như vậy có thể nhìn thấy khá rõ ràng về việc tính toán chiều dài làm
việc cần phải thực hiện với kỹ năng, sử dụng kỹ thuật đã được chứng minh để
đưa ra giá trị và kết quả chính xác bằng một phương pháp nào đó là thiết thực
và hiệu quả. Các yêu cầu lý tưởng về xác định chiều dài làm việc của ống tủy
là: Xác định chiều dài làm việc lý tưởng cần đảm bảo các yêu cầu sau: chính
xác, dễ thao tác, kết quả đồng nhất và chắc chắn.
Có bốn phương pháp dùng để xác định chiều dài làm việc là: xquang,
định vị chóp (Electronic Apex Locator), cảm giác xúc giác và dùng côn giấy.
Mỗi phương pháp có các mặt hạn chế nhất định trong việc xác định chiều dài
làm việc và không có một phương pháp nào là chính xác tuyệt đối. Để xác
định đúng chiều dài làm việc cần phải hiểu biết chính xác hình thể giải phẫu

vùng chóp và phối hợp các phương pháp.
1.4.1. Phương pháp đo chiều dài ống tủy bằng máy định vị chóp
Là một thiết bị điện tử dùng để định vị chóp ống tủy, do đó nó đo được
chiều dài của ống tủy, vùng chóp chân răng có một điện trở riêng đối với dòng
điện và có thể đo bằng một cặp điện cực trái chiều, một gắn vào góc môi, một
gắn vào endo file, nguyên lý hoạt động của máy rất đơn giản dựa vào điện trở
của mỗi vùng, điện trở trong ống tủy rất cao tức là dòng điện không qua được,


24
file tiến dần tới vùng chóp, tương ứng điện trở giảm dần dòng điện bắt đầu
nối mạch một cách đột ngột kích hoạt máy định vị hoạt động hiển thị độ dài
file đã tới gần chóp hoặc đi qua chóp đồng thời có tiếng kêu bip bip hoặc
nháy đèn.

Máy tích hợp endo motor và định vị

Cách đo

Hình 15. Hình ảnh máy đo chiều dài ống tủy [38]
Đo chiều dài làm việc:
Cho file vào ống tủy đến vạch 0.5 (thường sử dụng size số 10) tiếp tục
xoay file theo chiều kim đồng hồ cho tới cuống, xoay file ngược chiều kim đồng
hồ tới vạch 0.5 một lần nữa. Chiều dài từ nút chặn cao su đến chóp file là chiều
dài làm việc. Trong khi đo, file không được chạm vào niêm mạc hay mô mềm
của bệnh nhân hoặc ngón tay của bác sĩ, không nên dùng file không có cán bằng
cao su (file máy), file không được tiếp xúc nướu triển dưỡng hoặc răng bị thủng,
gãy, máy định vị sẽ không chính xác. Trường hợp ống tủy quá khô, máy sẽ
không có dấu hiệu đo nhưng khi tới cận chóp máy sẽ đo bình thường, trường
hợp này nên cho nước muối hoặc oxygen để làm ẩm ướt ống tủy.

Ghi chú: Kiểm tra máy trước khi đo, mỗi loại máy có cách kiểm tra khác
nhau. Luôn luôn kiểm tra lại bằng phim quanh chóp trong những trường hợp
bất thường. Nhưng qua một số báo cáo lâm sàng cho rằng độ chính xác của
máy là rất cao chiếm 94%, một số khác cho là rất thấp, chỉ khoảng 55-75%.


25
Qua sử dụng các thiết bị đo chiều dài ống tủy, người ta thấy phương pháp
chụp xquang vẫn có độ chính xác ổn định nhất.
1.4.2. Xác định chiều dài làm việc bằng xquang [39]
* Xác định chiều dài làm việc bằng xquang thông thường
Hình ảnh chân răng là hình không gian ba chiều, được thể hiện trên phim
xquang chỉ là hình ảnh hai chiều. Rất hiếm khi lỗ chóp trùng với chóp chân răng
mà thường nằm lệch trục ở mặt bên chân răng. Khi lỗ chóp nằm ở mặt ngoài hay
mặt trong chân răng thì không thể phát hiện lỗ chóp trên phim xquang.
Khi chỉ dùng xquang để xác định chiều dài ống tủy cần chú ý những vấn
đề sau:
- Các nha sĩ phải có kiến thức về hình ảnh bình thường của răng và tổ
chức nha chu trên phim xquang, những thay đổi về cấu trúc giải phẫu cũng
như hình ảnh bệnh lý.
- Phim cần phải có độ cản quang phù hợp, độ tương phản đủ.
- Cần biết phân biệt những hình ảnh cản quang và không cản quang.
Những sai sót như chồng hình ảnh, kích thước và sự xoắn có thể làm cho đọc
sai, chẩn đoán sai.
- Chụp phim chẩn đoán với kỹ thuật chụp song song.
- Trâm đủ lớn ( từ số 10 trở lên).
- Dùng hai loại trâm khác nhau trong cùng một chân răng để dễ phân biệt
các ống tủy khác nhau.
- Cần chụp hai phim đối với các răng nhiều ống tủy để tách ống tủy.
- Nếu trên xquang sự sai biệt lớn hơn một milimet thì cần điều chỉnh và

chụp xquang lại.