GIÁ TRỊ của cắt lớp VI TÍNH TRONG CHẨN đoán DI căn HẠCH VÙNG cổ của UNG THƯ BIỂU mô TUYẾN GIÁP THỂ NHÚ

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

THIỀU THỊ TRÀ MY

GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH
TRONG CHẨN ĐOÁN DI CĂN HẠCH VÙNG CỔ
CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN GIÁP THỂ NHÚ

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

THIỀU THỊ TRÀ MY

GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH
TRONG CHẨN ĐOÁN DI CĂN HẠCH VÙNG CỔ

CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN GIÁP THỂ NHÚ

Chuyên ngành : Chẩn đoán hình ảnh
Mã số

: 60720166

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. TRẦN ANH TUẤN


3

HÀ NỘI - 2019
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
AJCC
CLVT
FNA
MBH
NPV
PPV
Se
Sp
UTTG
UTBMBH

American Joint Committee on Cancer
(Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ)

Cắt lớp vi tính
Fine needle aspiration
(Chọc hút kim nhỏ)
Mô bệnh học
Negative Predicted Value
(Giá trị dự báo âm tính)
Positive Predicted Value
(Giá trị dự báo dương tính)
Sensitivity (Độ nhạy)
Specificity (Độ đặc hiệu)
Ung thư tuyến giáp
Ung thư biểu mô biệt hóa


4

MỤC LỤC


5

DANH MỤC BẢNG


6

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tuyến giáp (UTTG) là bệnh tương đối hiếm gặp, chỉ chiếm
khoảng 1-2% ung thư nói chung, song lại chiếm hơn 90% các trường hợp ung
thư của hệ nội tiết [1], [2], [3]. Theo GLOBOCAN 2018, UTTG đứng hàng
thứ 5 trong số các ung thư ở nữ giới với khoảng 436.344 ca mới mắc, tỷ lệ
mắc theo chuẩn theo tuổi là 6,1/ 100000 dân, đứng hàng thứ 9 trong số các
loại ung thư ở hai giới, với tỷ lệ mới mắc khoảng 567.233 ca [4]. Ung thư
tuyến giáp có xu hướng tăng lên, theo hiệp hội tuyến giáp Mĩ (ATA ), tỷ lệ
mắc bệnh hàng năm đã tăng lên gấp 3 lần từ 4,9/100000 năm 1975 lên 14,
3/100000 năm 2009 [5]. Briseis Aschebrook-Kilfoy và cộng sự (2013) đã dự
đoán tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp thể nhú tăng lên gấp đôi và đứng hàng thứ
3 nữ giới vào năm 2019 [6].Bệnh hiếm gặp ở trẻ em, tần số mắc bệnh bắt đầu
tăng dần từ thập niên thứ 2 của cuộc đời [7]. Ở phụ nữ, bệnh thường gặp
nhiều nhất vào giai đoạn cuối của độ tuổi sinh đẻ, khoảng thập niên thứ 5, 6
của cuộc đời mới là đỉnh cao của bệnh [8].
Về mô bệnh học (MBH), 90% số UTBMTG là loại biệt hóa (UTBMTGBH),
bao gồm thể nhú và nang [5], [9]. Loại này có tiên lượng tốt, tỷ lệ sống 5
năm và 10 năm sau mổ tương ứng là 95% và 90% [10], [11]. Di căn hạch
trong ung thư tuyến giáp đã được chứng minh là yếu tố tiên lượng không
thuận lợi cho bệnh nhân, bệnh nhân có di căn hạch cổ thời gian sống sau phẫu
thuật thấp hơn bệnh nhân không có di căn hạch cổ [12], [13]. Không may là di
căn hạch cổ lại rất thường gặp, theo King và cộng sự (2000) khoảng 50% số
bệnh nhân có hạch di căn vào thời điểm chẩn đoán ban đầu dặc biệt là
UTBMTG thể nhú di căn hạch cổ khá sớm [14]. Kết quả nạo vét hạch vùng cho
thấy khoảng 27-82 % UTBMTG biệt hóa có di căn hạch kín đáo [15], [16]

8
Về điều trị, theo khuyến cáo của Mạng lưới ung thư quốc gia của Mĩ
(NCCN), Hiệp hội tuyến giáp Mĩ (ATA) cùng nhiều tác giả, phẫu thuật cắt bỏ
toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch cổ kết hợp điều trị hỗ trợ bằng I131 là lựa
chọn hàng đầu đối với UTBMTG [5], [17]. Tổn thương dạng nốt ở tuyến giáp
có gặp ở 50 % người bình thường, nhưng chỉ có 5-10% trong đó là ác tính [3],
chỉ định cắt bỏ tuyến giáp hay bảo tồn phụ thuộc rất nhiều vào chẩn đoán
trước mổ, việc chẩn đoán tối đa bản chất các nốt tổn thương của tuyến giáp
giúp ích cho rất nhiều trong phẫu thuật, giúp hạn chế cắt bỏ nhu mô giáp đồng
thời cũng không bỏ sót tổn thương.
Trong các phương pháp phát hiện hạch cổ di căn hiện nay, siêu âm, cộng
hưởng từ, chụp cắt lớp vi tính được sử dụng. Siêu âm được coi là lựa chọn
đầu tay trong chẩn đoán di căn hạch ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp [5], [18],
[19], [20]. Tuy nhiên, siêu âm có tính chủ quan, khó đánh giá sau thực quản,
sau xương ức và trung thất [18], [21], [22]. Trong những trường hợp này
CLVT có tiêm thuốc cản quang coskhar năng đánh giá tốt hơn so với siêu âm
[21], [23], [24], [25]. Ngoài ra CLVT có thể cung cấp tốt hơn cho phấu thuật
viên thông tin về giải phẫu, vị trí hạch và mỗi liên quan với các mốc giải phẫu
[21]. Số lượng các bài báo về vai trò chẩn đoán của CLVT trong chẩn đoán di
căn hạch cổ trong ung thư tuyến giáp thể nhú có xu hướng tăng, đặc biệt là
sau khuyến cáo về sàng lọc chủ động trong hướng dẫn mới của Hiệp hội
tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA) [18], [26], [27]. Một số báo cáo cho thấy rằng về
việc trì hoãn điều trị bằng Iod phóng xạ là không cần thiết, tại vì lượng Iod
này sẽ được thải trừ trong vòng 4-8 tuần, và lượng Iod trong cơ thể không
phải là một yếu tố quyết định có điều trị Iod phóng xạ hay không [28], [29],
[30], [31]. Do đó các hướng dẫn mới đều đề xuất sử dụng CT để phát hiện
hạch di căn trên bệnh nhân ung thư tuyến giáp.

9
Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về chính vì thế tôi tiến hành đề
tài nghiên cứu: “Vai trò của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán di căn hạch
vùng cổ của ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú””với hai mục tiêu:
1. Đặc điểm hình ảnh của hạch cổ di căn trên cắt lớp vi tính trong ung thư
biểu mô tuyến giá thể nhú.
2. Độ chính xác của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán hạch cổ di căn của
ung thư tuyến giáp thể nhú.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu mô học tuyến giáp
1.1.1. Giải phẫu [32], [33]

7

1
2
3

6

4
5

Hình 1.1. Tuyến giáp, liên quan [34]
1. ĐM cảnh chung; 2. TM cảnh chung; 3. Thùy tháp; 4. Thùy và eo giáp;

5. TK thanh quản quặt ngược; 6.Sụn giáp; 7. ĐM giáp trên
Tuyến giáp gồm hai thùy, nối nhau bởi eo giáp. Eo này nằm phía trước
các vòng sụn khí quản thứ 2, 3, 4, rộng 1cm và cao 1,5cm. Các thùy bên có
hình kim tự tháp 3 cạnh, đáy quay xuống dưới, trung bình có chiều cao 6cm,
rộng 3cm và dày 2cm. Từ bờ trên của eo, ở phía trái của đường giữa tách ra
tháp Lalouette. Tháp này khi có khi không. Ở người lớn, tuyến giáp nặng
khoảng 15-25g, màu vàng hơi hồng. Tuyến giáp nằm trong bao giáp và độc
lập với bao mạch nhưng bị cột chặt vào bao tạng (trục khí quản - thực quản)


11
nên nó di động khi nuốt. Tuyến giáp có liên hệ mật thiết với các mạch máu,
dây thần kinh quặt ngược và các tuyến cận giáp. Động mạch và tĩnh mạch
giáp trên ở cực trên các thùy bên, động mạch giáp dưới đi vào mặt sau các
thùy này. Dây thần kinh quặt ngược đi dọc theo trục khí quản - thực quản và
nằm ở mặt sau mỗi thùy bên. Các tuyến cận giáp trên và dưới nằm dán vào
mặt sau các thùy bên, đôi cận giáp trên ở giữa lưng chừng chiều cao của tuyến
giáp và đôi cận giáp dưới ở cực dưới của tuyến giáp. Mặt sau của tuyến giáp
còn liên quan đến bó mạch thần kinh của cổ. Các hạch bạch huyết ở trong
tuyến giáp hợp thành một mạng lưới quanh mạch máu và dẫn lưu đến một
mạng lưới nông ở dưới vỏ. Tiếp điểm thứ nhất của các nang bạch huyết của
tuyến giáp được đại diện bởi các hạch của chuỗi cảnh trong, các hạch trước
khí quản và các hạch chuỗi quặt ngược.
1.1.2. Mô học [3], [35]
Tuyến giáp là tuyến nội tiết kiểu túi, gồm những túi tuyến (nang tuyến)
có quan hệ mật thiết với các mao mạch máu và mạch bạch huyết nằm trong
mô liên kết xen vào các túi ấy.
3

1

5

3

6
7
2
4

Hình 1.2. Cấu tạo túi tuyến giáp [35]
1. Nang tuyến; 2 Thyroglobulin; 3. Tế bào cận nang giáp;
4. Màng đáy; 5. Bạch mạch; 6. Tế bào nang giáp; 7. Mao mạch
1.1.2.1. Túi tuyến giáp


12
Ở người bình thường, có khoảng 2-3 x 107 túi tuyến hình cầu với đường
kính 0,2-0,9mm, cũng gọi là các nang tuyến. Mặt trong nang được lót bởi biểu
mô đơn, cấu tạo bởi hai loại tế bào là tế bào nang (hay tế bào chính) và tế bào
cận nang (tế bào C), phía ngoài biểu mô là màng đáy.
- Tế bào nang tuyến giáp: Dưới kính hiển vi quang học, tế bào nang là tế
bào biểu mô dạng trụ; nhân hình trứng, chứa 1-2 hạt nhân; bào tương ưa base,
có phản ứng PAS dương tính mạnh. Cực ngọn tế bào chứa các hạt lysosom,
không phải là hạt chế tiết; những không bào chứa một chất bắt màu xanh da
trời, có phản ứng PAS dương tính. Những không bào này được tạo ra do cơ
chế nhập bào để đáp ứng lại tác động của hormon kích giáp (TSH) tiết ra bởi
phần trước tuyến yên. Các tế bào nang có thể thay đổi từ dạng dẹt hay hình trụ
phụ thuộc vào sự bài tiết TSH. Tuy nhiên, không nên dựa vào hình thái tế bào
để đánh giá mức độ hoạt động của tế bào.

- Tế bào cận nang (tế bào C): Đây là một loại tế bào nội tiết chế tiết
calcitonin, một hormon peptid chứa 32 axít amin có liên quan đến chuyển hóa
calci. Những tế bào cận nang lớn hơn tế bào nang, nằm rải rác và xen kẽ vào
giữa màng đáy và tế bào nang. Tế bào này bắt nguồn từ mào thần kinh.
Các tế bào cận nang phân tán thành các nhóm nhỏ, dính chặt với các tế
bào nang. Ở người, tế bào cận nang giảm theo lứa tuổi. Ở người lớn, tế bào
cận nang chiếm 1%. Ở trẻ sơ sinh, số lượng tế bào cận nang nhiều gấp 10 lần
so với người trưởng thành, thường phân bố ở 2/3 thùy bên. Nhân tế bào cận
nang hình cầu hay hình trứng và gồ ghề ở một phía; bào tương sáng, có nhiều
lưới nội bào. Nghiên cứu HMMD cho thấy các tế bào cận nang chứa
somatostatin, một loại peptid gồm 14 axít amin. 
1.1.2.2. Hệ thống mao mạch
Các mao mạch nằm trong mô liên kết xen giữa các túi tuyến, được lót
bởi màng đáy và là mao mạch có lỗ thủng (có cửa sổ). Bởi vậy, nội mô mao
mạch ngăn cách với các tế bào biểu mô tuyến bằng hai màng đáy: một màng


13
lót ngoài nội mô và một màng lót ngoài biểu mô tuyến. Trong mô liên kết còn
có nhiều mao mạch lympho
1.1.3. Hệ thống hạch vùng cổ
1.1.3.1. Hạch bạch huyết
Hạch bạch huyết là cơ quan nhỏ có cấu trúc hình tròn hay hạt đậu, hạch
bạch huyết thường có kích thước khoảng 1-1,5 cm nằm trên đường đi của hệ
thống bạch huyết.Hạch bạch huyết phát triển cho đến 8-12 tuổi, sau đó teo
nhỏ dần ở giai đoạn dậy thì.
Cấu trúc của hạch lympho gồm có 2 vùng:
Vùng vỏ: chứa các nang lympho tròn, phía ngoài là các tế bào lympho
dày đặc sẫm màu. Ở giữa là vùng trung tâm mầm chứa các nguyên bào
lympho xếp thưa hơn, sáng hơn. Các xoang vỏ ngoại vi dưới bao tiếp nhận

bạch huyết đi tới, qua xoang trung gian tới xoang tủy.
Vùng tủy: được bao quanh bởi vùng vỏ, được cấu tạo bởi một lớp tế bào
liên võng, đại thực bào, các dây tủy chứa tế bào lympho.
Thông thường có khoảng 600 - 700 hạch bạch huyết trong cơ thể, nó đóng
vai trò lọc bạch huyết trước khi bạch huyết trở về hệ thống tuần hoàn máu.
Bạch huyết chưa lọc được đưa vào hạch bởi những mạch bạch huyết
hướng tâm, tại hạch bạch huyết được lọc bỏ các chất thải, mầm bệnh sẽ bị
thực bào bởi các đại thực bào và làm hạch to lên. Hạch bạch huyết cũng bắt
các tế bào ung thư và làm chậm sự lan truyền ung thư, cho đến khi các tế bào
ung thư tràn ngập hạch.
Chức năng: Những chất lạ và tế bào có hại (tế bào u) của cơ thể cũng
như các thành phần dạng hạt khác trong bạch huyết sẽ bị giữ lại khi qua hạch.
Trong điều kiện có thể, bạch hạch làm chúng trở nên vô hại. Vì vậy, bạch
huyết sau khi qua hạch đổ vào tuần hoàn máu đã được làm sạch. Vai trò lọc do


14
đại thực bào và tế bào võng của xoang bạch huyết thực hiện. Tuy nhiên, nó ít
có hiệu lực với tế bào ung thư. Tế bào từ u nguyên phát theo dòng bạch mạch
tới hạch, tích lại ở đó, và rồi từ đó chúng có thể theo bạch mạch đi khắp cơ
thể. Vì vậy, khi cắt bỏ khối u cần nạo vét hạch vùng.

1

2

13
11

12

3

10
9

4
5

8

6
7
Hình 1.3. Cấu tạo hạch bạch huyết [35]
1. Vỏ hạch; 2. Bao xơ; 3. Tủy hạch; 4. Xoang tủy; 5. Mạch bạch huyết đi;
6,7. Mạch máu; 8. Mạch bạch huyết đến; 9.Trung tâm mầm; 10. Hạt bạch
huyết; 11. Xoang vỏ; 12. Mô bạch huyết khuếch tán; 13. Xoang dưới vỏ
1.1.3.2. Hệ thống hạch bạch huyết đầu mặt cổ. [36]
Bạch huyết nông đầu, cổ dẫn lưu bạch huyết từ da, sau khi đi qua các
hạch tại chỗ hoặc hạch vùng thì đổ vào nhóm hạch cổ nông (4 - 6 hạch) nằm
dọc tĩnh mạch cảnh ngoài. Bạch huyết sâu của đầu, cổ dẫn lưu bạch huyết từ
phần đầu của ống tiêu hóa và đường hô hấp và các cơ quan vùng cổ (tuyến
giáp, thanh quản, cơ) đổ vào nhóm hạch cổ sâu nằm dọc theo động mạch cảnh.
Hệ thống hạch bạch huyết đầu mặt cổ rất phong phú, được sắp xếp theo
từng nhóm. Có nhiều hệ thống phân nhóm hạch bạch huyết.
* Phân chia nhóm hạch bạch huyết theo phân chia vùng đầu mặt


15
Nhóm hạch chẩm (occipitales)

Có từ 1 - 3 hạch, nằm ở vùng chẩm, dẫn lưu bạch huyết da vùng chẩm đổ
vào nhóm hạch cổ nông.
Nhóm hạch sau tai (posterior auricular)
Thường có 2 hạch, nằm ở sau tai, dẫn lưu bạch huyết vùng sau tai, trên
tai và phần sau ống tai ngoài, đổ vào hạch cổ nông.
Các hạch mang tai nông (nodi lymphatici parotidei superficiales)
Có từ 1 - 3 hạch, nằm trước bình tai, dẫn lưu bạch huyết mặt ngoài loa
tai, da vùng thái dương đổ vào nhóm hạch cổ sau trên.
Các hạch mang tai sâu (nodi lymphatic parotidei profundi)
Các hạch mang tai sâu ở giữa tuyến mang tai và ở dọc theo tĩnh mạch
cảnh ngoài, nhận hạch bạch huyết ở da vùng thái dương, vùng trán, mí mắt, ở
tai ngoài và tai giữa, ở tuyến mang tai và ơ niêm mạc mũi. Đổ vào nhóm hạch
cổ sau trên.
Các hạch mặt : (nodi lymphatici faciales)
Những hạch bạch huyết mang tai sâu nhận bạch huyết da của một số
vùng trên mặt, còn có những nhóm hạch khác nằm trên đường đi của cơ mút,
cơ cắn.
* Phân chia các bạch bạch huyết vùng cổ
Hạch dưới lưỡi :
2-3 hạch nhỏ nằm ngoài cơ móng lưỡi và trên cơ cằm lưỡi, dẫn lưu bạch
huyết từ lưỡi đến các hạch dưới hàm.
Các hạch dưới hàm (nom 1ymphatici submandibulares)
Có 3-6 hạch ở trước và sau tuyến nước bọt dưới hàm, ở trước và sau tĩnh
mạch mặt. Nhận bạch huyết ở mũi, ở má, môi trên, lợi và ở sàn miệng.
Các hạch dưới cằm (nodi lymphatici submentales)
Có từ 2-3 hạch, nhận bạch huyết ở cằm, môi dưới, má, nền miệng và đầu lưỡi.
Các hạch vùng cổ trước


16

- Các hạch bạch huyết cổ nông:
+ 3-4 hạch nằm dọc tĩnh mạch cảnh trước.
- Các hạch cổ trước sâu:
+ Hạch dưới xương móng
+ Hạch cạnh khí quản: Nằm ở hai bên khí quản và thực quản, cạnh dây
thần kinh quặt ngược.
+ Hạch sau hầu: nằm bờ ngoài các cơ hầu, giữa cơ hầu và mạc trước sống.
+ Hạch cạnh giáp: nằm ngay bên sụn giáp, gần cực trên thùy giáp.

1
3
2

4
6

5

7
Hình 1.4. Các nhóm hạch cổ [34]
1. Hạch chẩm; 2. Hạch má; 3. Hạch sau tai; 4. Hạch mang tai;
5. Hạch dưới hàm; 6. Hạch cổ sâu; 7. Hạch cổ nông
Các hạch bạch huyết cổ bên
- Các hạch cổ bên nông (nodi lymphatici cervicales laterales profund
supeficiales): gồm 4-6 hạch nằm dọc tĩnh mạch cảnh ngoài
- Các hạch cổ bên sâu trên (nodi lymphatici cervicales laterales profund
superiores): gỗm những hạch nằm sâu dưới cơ ức đòn chũm, liên quan với
tĩnh mạch cảnh trong.
- Các hạch cổ bên sâu dưới(nodi lymphatici cervicales laterales profund
inferiores): nằm ở bờ sau cơ ức đòn chũm và tam giác trên đòn, liên quan với

17
tĩnh mạch dưới đòn.
1.1.3.3 Phân chia các nhóm hạch vùng cổ trong ung thư biểu mô tuyến giáp
Vùng đầu cổ có 200 hạch BH, các hạch BH vùng cổ được chia làm 7
vùng từ I - VII theo Hiệp Hội Đầu Cổ Hoa Kỳ [37] .
Vùng I: hạch dưới cằm và dưới hàm.
Vùng II: hạch cảnh trên.
Vùng III: hạch cảnh giữa.
Vùng IV: hạch cảnh dưới.
Vùng V: hạch thượng đòn và tam giác sau.
Vùng VI: hạch khoang trung tâm gồm.
- Hạch trước thanh quản.
- Hạch trước khí quản.
- Hạch cạnh khí quản.
Vùng VII: Hạch trung thất trên.

Hình 1.5: Phân chia nhóm hạch cổ theo hiệp hội đầu cổ Hoa Kỳ.
* Phân chia theo Robbins [38]
Theo các nhóm hạch: Phân chia các nhóm hạch cổ theo vùng dựa trên


18
các cấu trúc nhìn thấy được bao gồm xương, cơ, các mạch máu và thần kinh
trong quá trình phẫu tích vùng cổ.
- Nhóm IA: nhóm dưới cằm: Các hạch nằm trong vùng giới hạn của
bụng trước cơ nhị thân và xương móng. Dẫn lưu môi dưới, sàn miệng, đầu
lưỡi, da vùng má.
- Nhóm IB: nhóm dưới hàm, các hạch nằm trong vùng giữa bụng trước

và bụng sau cơ nhị thân và thân xương hàm dưới. Nhóm hạch này dẫn lưu
lưỡi, tuyến nước bọt dưới hàm, miệng, môi.
- Nhóm II: nhóm hạch cảnh trên, các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của
tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh phụ nằm sát cột sống ngang mức chia
đôi động mạch cảnh (mốc phẫu thuật) hoặc xương móng (mốc giải phẫu lâm
sàng) đến nền sọ. Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước
là bờ trước của cơ ức móng.
- Nhóm III: nhóm hạch cảnh giữa, các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của
tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh, ở trên cơ vai
móng (mốc phẫu thuật) hoặc ở dưới khe nhẫn giáp (khi thăm khám). Giới hạn
sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng.
- Nhóm IV: nhóm hạch cảnh dưới, các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới
của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ phía trên cơ vai móng đến phía dưới
xương đòn. Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm giới hạn trước là bờ
bên của cơ ức móng.
- Nhóm V. Nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) sau, gồm chủ yếu các hạch
nằm dọc theo mặt dưới của thần kinh phụ cột sống và động mạch cổ ngang,
bao gồm cả hạch thượng đòn. Giới hạn sau là bờ trước của cơ thang, giới hạn
trước là bờ sau của cơ ức đòn chũm và giới hạn dưới là xương đòn.
- Nhóm VI: nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) trước, gồm các hạch trước và
sau khí quản, hạch trước nhẫn (Delphian) và các hạch quanh giáp, gồm cả các


19
hạch dọc theo dây thần kinh thanh quản quặt ngược. Giới hạn trên là xương
móng, giới hạn dưới là hõm trên xương ức, giới hạn bên là các động mạch
cảnh chung và giới hạn sau là các cân trước sống.

Hình 1.6. Phân chia các nhóm hạch vùng cổ theo Robins [39]
1. Khí quản; 2. Xương móng; 3. Cơ ức đòn chũm; 4 Cơ hai bụng;

5. Chỗ phân chia động mạch cảnh; 6. Thần kinh phụ
Di căn hạch lympho thường xẩy ra theo thứ tự: ban đầu đi tới hạch nhóm
VI cùng bên sau đó di chuyển lên hạch cổ cùng bên rồi đi đến những hạch cổ
bên ở bên đối diện.
Tuy nhiên vẫn xẩy ra di căn kiểu nhảy cách.
1.2. Sự phát triển của ung thư tuyến giáp
- UTTG có tốc độ phát triển rất chậm với thời gian nhân đôi trên 1 năm,
tiến triển tự nhiên trong nhiều thập kỷ. Phân tích tỉ lệ sống toàn bộ không có
di căn xa ban đầu thấp hơn có ý nghĩa so với tỷ lệ của dân số nhóm chứng,
điều đó chứng tỏ rằng bệnh nhân có thể chết do UTTG.
- UTTG phát triển tại chỗ, xâm lấn vỏ bao TG và các cấu trúc xung
quanh như thực quản, khí quản, thanh quản, xâm nhiễm da [40].
- Di căn: UTTG có nhiều loại mô học khác nhau, với mỗi loại thường
có vị trí di căn khác nhau.


20
+ Ung thư thể nhú thường di căn hạch vùng, có thể di căn sớm ngay cả
khi còn nhỏ, khoảng 40% có di căn hạch vùng ở thời điểm chẩn đoán. Di căn
xa theo đường máu chiếm khoảng 10% và có từ 1-2% di căn xa ở thời điểm
chẩn đoán [41].
+ Ung thư thể nang ít di căn hạch cổ, thường di căn xa theo đường máu
tới phổi, xương. Theo y văn, di căn hạch gặp 5-20% và di căn xa 2-5% ở thời
điểm chẩn đoán [40]
+ Ung thư thể tuỷ di căn theo cả hai đường mạch máu và BH.
+ Ung thư thể không biệt hoá là loại u ác tính nhất, xâm lấn tại chỗ
nhanh, bệnh nhân thường chết sau một thời gian ngắn.
- Tái phát tại chỗ: nguyên nhân của tái phát tại chỗ là sự hoạt động trở lại
của tế bào u ban đầu do điều trị không loại bỏ được hoàn toàn tổ chức UTTG.
1.3. Phân loại ung thư và xếp giai đoạn trong ung thư tuyến giáp theo

AJCC lần thứ 8 [42]
1.3.1. Phân loại TNM.
Ung thư biểu mô biệt hóa thể nhú, nang, tế bào Hürthle và ung thư
tuyến giáp anaplastic
- (T) U nguyên phát:
+ Tx: U nguyên phát không thể đánh giá được
+ T0: Không có u nguyên phát
+ T1: U ≤ 2 cm
T1a: U có kích thước ≤ 1cm, nằm trong tuyến giáp
T1b: U có kích thước >1 cm, ≤ 2cm.
+ T2: U > 2 cm và ≤ 4 cm
+ T3: U > 4 cm hoặc xâm lấn cơ vùng cổ
T3a: U có kích thước > 4cm, nằm trong tuyến giáp.
T3b: U có kích thước bất kỳ, xâm lấn cơ vùng cổ như cơ úc


21
móng, giáp móng...
+ T4 : U có kích thước bất kỳ, xâm lấn các cấu trúc của cổ
T4a: U lan khỏi vỏ bao giáp và xâm lấn bất cứ cấu trúc nào sau
đây: mô mềm dưới da, thanh quản, khí quản, thực quản, hoặc
xâm lấn thần kinh thanh quản quặt ngược của khối U tái phát.
T4b: U xâm lấn màng cân trước cột sống, mạch máu trung thất
hoặc bọc quanh động mạch cảnh.
Ung thư biểu mô tuyến giáp thể tuỷ:
+ Tx - T3: Định nghĩa tương tự như trên
+ T4: Bệnh tiến triển
T4a: Bệnh tiến triển vừa phải; khối u có kích thước bất kỳ xâm lấn mô
mềm dưới da, thanh quản, khí quản, thực quản hoặc dây thần kinh thanh quản
từ khối U tái phát

T4b: Bệnh rất tiến triển; khối u có kích thước bất kỳ, U xâm lấn màng
cân trước cột sống, mạch máu trung thất hoặc bọc quanh động mạch cảnh.
- (N) Hạch vùng:
+ Nx: Hạch vùng không thể đánh giá được
+ N0: Không có hạch di căn
N0a: Có một hoặc nhiều hạch lành tính xác nhận bằng tế bào học hoặc
mô bệnh học
N0b: Không có bằng chứng về hạch di căn trên hình hình ảnh và lâm sàng.
+ N1: Hạch vùng có di căn
+ N1a: Di căn hạch nhóm VI (hạch trước khí quản và hạch cạnh khí quản
gồm hạch trước thanh quản và hạch Delphian), nhóm hạch trung thất trên
+ N1b: Di căn các hạch khác cùng bên, hai bên hoặc hạch cổ đối bên,(I,
II, III, IV) hạch cổ sau(V).
- (M) Di căn xa:
+ Mx: Di căn xa không thể đánh giá được.


22
+ M0: Không có di căn xa.
+ M1: Có di căn xa.
1.3.2. Phân loại giai đoạn
Ung thư tuyến giáp biệt hóa thể nhú, nang, tế bào Hürthle
Tuổi chẩn đoán <55 tuổi
Giai đoạn I:

Bất kỳ T

Bất kỳ N

M0

Giai đoạn II:

Bất kỳ T

Bất kỳ N

M1

Tuổi lúc chẩn đoán ≥ 55 tuổi
Giai đoạn I:

T1

N0 / NX

M0

T2

N0 / NX

M0

T1

N1

M0

T2

N1

M0

T3a / T3b

Bất kỳ N

M0

Giai đoạn III:

T4a

Bất kỳ N

M0

Giai đoạn IVA:

T4b

Bất kỳ N

M0

Giai đoạn IVB:

Bất kỳ T

Bất kỳ N

M1

Giai đoạn I:

T1

N0

M0

Giai đoạn II:

T2

N0

M0

T3

N0

M0

Giai đoạn III:

T1 - 3

N1a

M0

Giai đoạn IVA:

T4a

Bất kỳ N

M0

T1 - 3

N1b

M0

T4b

Bất kỳ N

M0

Bất kỳ N

M1

Giai đoạn II:

Ung thư tuyến giáp thể tuỷ:

Giai đoạn IVB:

Giai đoạn IVC: Bất kỳ T
Ung thư tuyến giáp Anaplastic:


23
Giai đoạn IVA:

T1 - T3a

N0 / NX

M0

Giai đoạn IVB:

T1 - T3a

N1

M0

T3b

Bất kỳ N

M0

T4

Bất kỳ N

M0

Bất kỳ T

Bất kỳ N

M1

Giai đoạn IVC:

1.4. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hạch cổ di căn trong ung thư
biểu mô tuyến giáp
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện nay được ứng dụng chẩn
đoán hạch di căn trong ung thư tuyến giáp bao gồm siêu âm, chụp CLVT,
chụp MRI, PET/CT.
Siêu âm: là phương pháp đơn giản nhất và lựa chọn đầu tiên trong chẩn
đoán hạch di căn, đâ là phương pháp không xâm lấn, đây là phương pháp
không độc hại, không xâm lấn, thời gian tiến hành ngắn, có thể thực hiện
nhiều lần, có thể thực hiện FNA dưới hướng dẫn siêu âm. Tuy nhiên siêu âm
phụ thuộc chủ quan của người làm siêu âm, siêu âm chỉ chẩn đoán trước mổ
được khoảng một nửa số hạch di căn [5], ngoài ra siêu âm không cung cấp
hình ảnh đầy đủ, hạn chế đánh giá vị trí sâu bởi xương và khí.
CLVT: Là một phương pháp có giá trị chẩn đoán cao đánh giá sự xâm

lấn, mối liên quan của u với các cấu trúc giải phẫu lân cận, có giá trị cho phẫu
tuật viên. CLVT có độ nhạy hơn siêu âm trong đánh giá hạch cổ di căn [5],
theo American thyroid association guideline(ATA) 2015 khuyến cáo nên
chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang phối hợp với siêu âm đánh giá trước mổ
trong trường hợp nghi ngờ bệnh tiến triển như sự xâm lấn của khối u nguyên
phát, nhiều hạch hoặc hạch to.
MRI : là phương pháp không xâm lấn, có khả năng đánh giá sự xâm lấn
khối u, phát hiện hạch di căn, tuy nhiên với các hạch bệnh lý kích thước nhỏ thì


24
MRI bị ảnh hưởng bởi các nhiễu ảnh do đường hô hấp và có thể khó đọc hơn
CLVT với các phẫu thuật viên trong phòng mổ, có độ nhạy thấp hơn CLVT.
Xạ hình tuyến giáp: phương pháp cho hình ảnh chức năng là chủ yếu,
chỉ định trước phẫu thuật rất hạn chế vì có những phương pháp khác đơn giản
và hiệu quả hơn.
PET: phương pháp giá thành cao, độ nhạy thấp hơn CLVT [5] , độ đặc
hiệu thấp do những trường hợp hạch viêm cũng tăng hoạt độ phóng xạ trên hình
ảnh. Theo ATA không khuến cáo sử dụng PET thường quy trước phẫu thuật.
Bảng 1.1 : Ưu và nhược điểm của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
hạch cổ di căn trong ung thư tuyến giáp
Đặc điểm

Siêu âm

Tính tiện dụng
Tốt
Cấu trúc giải phẫu Các cấu trúc
có thể thăm khám
vùng cổ

Ảnh hưởng bất lợi
Không
từ tia phóng xạ
Hình ảnh quan sát
Có
được liên tục khi
thăm khám
Hướng dẫn sinh
Có
thiết
Thời gian cho một
10 phút
lần thăm khám
Tính chủ quan ,
Nhiều
phụ thuộc người
thă khám

Căt lớp vi
tính
Tốt
Các cấu trúc
vùng cổ
Có

Cộng hưởng
từ
Kém
Các cấu trúc
vùng cổ

Không

Xạ hình
tuyến giáp
Kém
Rất hạn chế

Không

Không

Không

Có

Không

Không

15-20 phút

15-30 phút

30 phút

Ít

Ít

Ít

1.5. Đặc điểm hạch di căn trên CLVT
1.5.1 Vị trí hạch
Nhóm VI, nhóm III có tỷ lệ di căn cao nhất [43].
1.5.2 Ngấm thuốc mạnh

Nhiều


25
Hạch ngấm thuốc mạnh là hạch có tín hiệu ngấm thuốc mạnh hơn cơ ức
đòn chũm bên cạnh và không có tăng tín hiệu rốn hạch
[44], [45], [46]
1.5.3. Biến đổi nang(hay hoại tử trung tâm) [44], [45], [46]
Là vùng trong hạch giảm tỷ trọng đồng nhất với tỷ trọng cơ lành, tỷ
trọng dạng dịch đồng nhất
1.5.4. Vôi hóa
Trong thành phần của hạch có những vùng vôi hóa/ vi vôi hóa [21], [45]
1.5.5. Ngấm thuốc không đồng nhất
Là hạch ngấm thuốc không đều và không bị biến đổi nang [44], [45], [46].
Hạch ngấm thuốc mạnh và tăng tín hiệu rốn hạch được coi là hạch phản
ứng [45], [46].

Hình 1.7: Tính chất ngấm thuốc mạnh của hạch di căn. [45]