Kết quả điều trị, nguyên nhân thất bại trong điều trị nội nha và các biện pháp khắc phục

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ những năm đầu của thế kỷ XX Coolidge, Prinz, Shap và Appleton đã
đặt nền móng cho điều trị bảo tồn răng dựa trên cơ sở lý thuyết y sinh học, coi
một răng không còn mô tủy vẫn còn làmột đơn vị sống trên cung hàm[1].Cho
đến những năm 30 của thế kỷ X thuật ngữ điều trị nội nha mới ra đời với hệ
thống nguyên tắc cơ sinh học nhằm mục đích kéo dài tuổi thọ của răng trong
phức hợp chức năng của hệ thống nhai [2].
Thành công của điều trị nội nha là sự lành thương vùng cuống và tổ chức
quanh răng. Và cùng với thành công thì thất bại trong lâm sàng nội nha có
nghĩa là không những không ngăn chặn được tiến triển của tổn thương có
nguồn gốc tủy răng mà còn dẫn tới mất răng ảnh hưởng tới chức năng của hệ
thống nhai. Tỷ lệ thành công của phương pháp điều trị là một phần quan trọng
trong thực hành dựa trên bằng chứng; cơ sở của chúng là lập kế hoạch điều trị
và tiên lượng về kết quả điều trị. Kết quả điều trị tủy răng thành công dựa trên
việc loại bỏ các vi sinh vật từ các hệ thống ống tủy và phòng ngừa sự tăng
sinh của vi khuẩn còn sót từ vị trí ống tủy chưa được trám hoàn toàn, kết
hợp với một sự phục hồi thân răng hợp lý. Điều trị nội nha là một trong
những kỹ thuật khắt khe nhất trong nha khoa phục hồi, thông thường điều trị
nội nha có tỷ lệ thành công cao thường được thực hiện bởi các chuyên gia nội
nha. Theo báo cáo về tỷ lệ thành công sau điều trị nội nha trong những năm
gần đây là 90%, như vậy tỷ lệ thất bại là 10% [3]. Có rất nhiều nguyên nhân
dẫn đến sự thất bại trong điều trị nội nha như: hàn thiếu, hàn thừa, bỏ sót ống
tủy, thủng sàn. Đây thực sự là những khó khăn mà nhiều bác sỹ làm nội nha
phải đối mặt và lựa chọn phương pháp điều trị cùng phương tiện điều trị cho
phù hợp [4],[3] . Điều trị nội nha hiện đại có thể đạt đến thành công như tiên
lượng trước điều trị. Tuy vậy vấn đề điều trị lại vẫn có thể xảy ra. Trước


2

những trường hợp điều trị nội nha thất bại, cần phải xem xét kỹ từng trường
hợp. Đặc biệt những trường hợp có dấu hiệu lâm sàng cần phải điều trị lại,
cần xác định nguyên nhân thất bại của điều trị nội nha lần đầu là điều rất quan
trọng để chọn ra phương pháp điều trị phù hợp. Do đó chúng tôi trình bày
chuyên đề “Kết quả điều trị, nguyên nhân thất bại trong điều trị nội nha
và các biện pháp khắc phục” với mục tiêu:
1. Xác định nguyên nhân thất bại trong điều trị nội nha và cách khắc
phục.


3
1. Kết quả điều trị nội nha
1.1. Vài nét về lịch sử của điều trị nội nha
Năm 1963, Nội nha được xác định là một nhánh mới nhất của chuyên
nghành nha khoa bởi hiệp hội nha khoa Hoa Kỳ [4] nhưng nó đã được thực
hành trong nhiều thế kỷ [5]. Giống như y học và các nghành khác của nha
khoa, nội nha là một sự phát triển tự nhiên. Cơ sở khoa học thành lập cho sự
phát triển của chuyên nghành được hình thành từ những kinh nghiệm điều trị
phát triển trong những năm qua. Từ Ai Cập cổ đại đến thế kỷ 18, điều trị nội
nha được thực hiện nhằm giảm đau răng và dẫn lưu ổ áp xe tại răng [6]. Trong
suốt thế kỷ XIX, 3 kỹ thuật nội nha chính được phát triển là liệu pháp điều trị,
lấy tủy và hàn kín ống tủy. Tuy nhiên, cho đến đầu thế kỷ XX, không có sự
thay đổi nhiều trong sự phát triển của khoa học nội nha. Tình trạng thiếu
thuốc và dụng cụ và quan trọng hơn là thiếu sự trao đổi thông tin giữa các
chuyên gia nội nha nên hạn chế sự trao đổi kinh nghiệm của họ gây khó khăn
cho nghành nội nha[5].
Qui trình điều trị nội nha đầu tiên được đánh giá về kết quả của nó là ống
tủy được hàn kín[6]. Thomas Rogers báo cáo tại hội nghị chuyên nghành nội
nha London năm 1927 là 220 răng điều trị và hàn kín ống tủy có 202
răng điều trị thành công, bệnh nhân báo không có dấu hiệu và triệu chứng

lâm sàng [7]. Năm 1870, GV.Black rà soát lại 42 răng đã hàn ống tủy ở
bệnh nhân dưới 20 tuổi, sau hơn 10 năm, 37 răng với triệu chứng diễn ra
trong 5 năm [8].
Sự chuyển hướng của thế kỷ XX đã mang tới hai sự phát triển mà trong
đó có một tác động đáng kể và lâu dài đến nội nha. Miller 1998 thành lập các
cơ sở vi khuẩn của bệnh nội nha bằng cách hiển thị xoang tủy với tủy viêm
hoại tử và mặc định rằng sự hình thành một ổ áp xe nơi cuống răng phản ánh
sự lây lancủa nhiễm trùng từ xoang tủy về mô quanh cuống răng [9]. Đồng


4
thời đánh giá năm 1900, xquang mới được phát minh sử dụng để cho thấy
răng có ống tủy không được trám đầy đủ và khả năng thấu tia quanh chóp
răng và ủng hộ cho việc sử dụng xquang để chẩn đoán và điều trị răng [5].
Năm 1927, Coolidge là người đầu tiên báo cáo về kết quả điều trị tủy bằng
xquang, trong số 160 răng điều trị, sau 2-12 năm, có 59% răng khỏi hoàn
toàn, 39% răng tiến bộ rõ rệt[10]. Năm 1932, Appleton báo cáo về hiệu quả
kiểm soát vi khuẩn trên kết quả điều trị của răng bị viêm quanh cuống, sử
dụng xquang để xác định kết quả điều trị[11]. Một lần nữa xquang được thiết
lập để đánh giá kết quả điều trị và tiêu chí để xác định thành công về xương
được tái tạo hoàn toàn.
Năm 1956, Strindberg đã thực hiện một nghiên cứu tạo một bước ngoặt
thành lập các tiêu chuẩn cho việc đánh giá kết quả trong điều trị nội nha. Tiêu
chí kết quả được dựa trên nghiệm pháp lâm sàng và xquang liên quan đến
nguồn gốc điều trị. Sự thành công được định nghĩa là “ hiện tại không có triệu
chứng lâm sàng và hình ảnh xquang bình thường hoạc mở rộng xung quang
các ống tủy bị hàn quá mức”. Sự thất bại được định nghĩa là “sự hiện diện của
bất kì triệu chứng lâm sàng, xquang có thương tổn giảm, không thay đổi hoặc
tăng kích thước”, sự xuất hiện của tổn thương mới cho thấy sự thất bại của
điều trị, trường hợp không khẳng định chắc chắn về kết quả khi hình ảnh

xquang của răng chụp không rõ rằng hoặc không đạt yêu cầu về kỹ thuật
chụp, chụp xquang kiểm tra lại có thể không được thực hiện, hoặc răng bị nhổ
do không điều trị tủy thành công. Strindberg cũng đã nghiên cứu về sự ảnh
hưởng của một số yếu tố trên kết quả điều trị và kết luận rằng thời gian tối
thiểu để xác định kết quả điều trị về mặt xquang là 4 năm [12].
1.2. Đánh giá kết quả nghiên cứu điều trị nội nha
Những phương pháp nghiên cứu khác nhau và kết quả điều trị nội nha
của nhiều nghiên cứu khác nhau làm cho việc so sánh kết quả điều trị giữa các


5
nghiên cứu không phải lúc nào cũng thuận lợi. Những biến đổi lớn trong các
nghiên cứu có liên quan đến một số hoặc tất cả những yếu tố sau [13].
1.2.1. Yếu tố liên quan đến đối tượng và phương pháp nghiên cứu
a. Loại răng và số lượng ống tủy:
Một số nghiên cứu chỉ bao gồm răng phía trước [15] [16] hoặc răng 1
ống tủy [17] [18]. Trong khi nhiều tác giả khác lại nghiên cứu cả nhóm răng
có 1 ống tủy và nhiều ống tủy. Kết quả điều trị có thể khác nhau giữa các
nhóm răng tùy thuộc theo cách đánh giá và có thể do tính phức tạp của giải
phẫu răng đó hoặc khó khăn trong việc thâm nhập vào buồng tủy.
b. Kích thước mẫu
Là một yếu tố quan trọng quyết định sức mạnh của một nghiên cứu lâm
sàng do khả năng để chứng minh sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các
nhóm. Hơn nữa sự mất mẫu trong quá trình theo dõi cũng làm giảm kích
thước mẫu, có hay không sự khác biệt về kết quả tùy theo từng nghiên cứu.
c. Tỷ lệ răng có và không có viêm quanh răng: Sự hiện diện của viêm
quanh chóp răng ở giai đoạn đầu của điều trị đã được chứng minh là gây ảnh
hưởng xấu đến kết quả điều trị. Các kết quả khác nhau từ 0-100% (Engstrom
1965, Ashkezaz 1979 [18] [19] đến Bystrom 1987, Trope 1999) [20] [21].
d. Tỷ lệ răng điều trị ban đầu và điều trị lại

Răng điều trị lại có viêm quanh cuống hoặc răng trước điều trị có viêm
quanh cuống, kết quả điều trị sẽ kém hơn điều trị ban đầu. Các kết quả khác
nhau từ 0 đên 100% [17] [21][22].
e. Tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ
Trong một số nghiên cứu đã được thực hiện để loại trừ các yều tố được
coi là tiên lượng bất lợi như Harty năm 1970 [15], ngược lại đôi khi cũng có
những nghiên cứu bao gồm chỉ những trường hợp như vậy vớiAkerblom và


6
Hasselgren 1988 [23]. Do vậy tùy theo nghiên cứu sẽ có tiêu chuẩn lựa chọn
bệnh nhân hay loại trừ bệnh nhân để có được kết quả nghiên cứu phù hợp.
1.2.2. Yếu tố liên quan đến quy trình trong điều trị
a. Người thực hiện điều trị: Người tiến hành điều trị có kinh nghiệm và
tay nghề cao ít có khả năng làm ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị bởi lỗi
trong điều trị như Ingle 1994 [24]. Kết quả nghiên cứu khác nhau tùy thuộc
vào các bác sỹ lâm sàng và trình độ chuyên môn của họ. Sinh viên thực hiện
qui trình sẽ cho kết quả khác với chuyên gia thực hiện.
b. Qui trình điều trị: Khi qui trình điều trị được thực hiện với kỹ thuật
mới, sử dụng vật liệu trang thiết bị tiên tiến sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho điều
trị và cải thiện kết quả điều trị. Như Ẻiksen 1987[25], Kerekes 1979[26],
Halse 1987[27] có kết quả điều trị được báo cáo không hiệu quả, Pekruhn
1986 sử dụng kỹ thuật Schilder được báo cáo có hiệu quả nhất [28]. Trong bối
cảnh này, những nghiên cứu, trong đó việc nuôi cấy vi khuẩn là điều kiện
quan trọng nhất để hàn ống tủy như nghiên cứu của Éngtrh và Lundberg 1965
[29] và Selzer 1963.
c. Phục hồi thân răng sau điều trị: Ảnh hưởng của phục hồi cố định thân
răng sau điều trị nội nha đến kết quả điều trị vẫn còn chưa có kết luận rõ ràng.
Theo nghiên cứu của Helling và Shapira 1978[30], phục hồi thân răng ngay
sau điều trị nội nha có kết quả tốt hơn việc trì hoàn phục hồi. Tuy nhiên việc

phục hồi thân răng sau điều trị nội nha khác nhau từ tạm thời cho đến vĩnh
viễn. Thực tế chúng tôi nhận thấy rằng, việc phục hồi thân răng sau điều trị
được thực hiện càng sớm càng tốt, nó sẽ giúp cho thân răng sau điều trị ổn
định và kết quả sau điều trị cũng sẽ ổn định hơn.
1.2.3. Phương pháp nghiên cứu
a. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu cho kết quả khác
nhau . Hơn nữa, một số nghiên cứu được thiết kế để trả lời các câu hỏi cụ thể


7
như Ingle 1963, Weiger 2000 sẽ không đủ điều kiện để so sánh với các nghiên
cứu khác liên quan đến kết quả chung [24].
b. Đánh giá từ hình ảnh xquang: Chụp xquang được sử dụng như là biện
pháp chủ yếu để đánh giá kết quả điều trị nhưng ý nghĩa của chúng khác nhau
đáng kể (Goldman và cộng sự 1972, 1974) [31].

Đánh giá mù đã chuẩn hóa

việc lý giải của xquang là một triệu chứng không thể thiếu để đánh giá kết quả.
c. Thời gian theo dõi: Điều nổi bật là diễn biến sự lành thương vùng
cuống răng. Do đó cần có thời gian để đánh giá vấn đề này. Orstavik 1996
[32] đã chứng minh rằng đỉnh cao của sự lành thương vùng cuống diễn ra
trong 1 năm sau điều trị nội nha, đôi khi việc lành thương đòi hỏi 4 năm. Thời
gian quan sát của các nghiên cứu khác nhau từ 6 tháng (Selzer 1963) đến 17
năm (Halse và Molven 1987) [33], cho các kết quả khác nhau. Tuy nhiên, thời
gian nghiên cứu kéo dài nguy cơ làm tổn thương thân răng và viêm quanh
răng tăng lên và gây ảnh hưởng không tốt đến kết quả điều trị nội nha.
d. Tiêu chuẩn đánh giá: Thiếu các tiêu chí chuẩn hóa là một trong những
khó khăn chính trong việc phân tích kết quả điều trị nội nha. Khi tiêu chí chụp
xquang được sử dụng để đánh giá Seilzer 1963, Belder and Seilzer 1963,

Halse và Molve 1987) thì thất bại trong điều trị do biểu hiện lâm sàng không
được xem xét[34] [35]t. Khi hình ảnh thấu quang giảm được đánh giá là kết
quả điều trị thành công ( Harty 1970, Shah1988) [34], kết quả điều trị tốt hơn
đáng kể khi tiêu chuẩn lâm sàng và xquang được sử dụng nghiêm ngặt.
Những biến đổi trong các nghiên cứu kể trên cho thấy rằng kết quả điều
trị nội nha phụ thuộc vào các tiêu chí đánh giá. Do đó kết quả điều trị của các
nghiên cứu cũng phụ thuộc vào ý kiến chủ quan của tác giả. Vì vậy việc thiết
kế một nghiên cứu cùng các tiêu chí đánh giá kết quả là bắt buộc.
Các tiêu chí lựa chọn theo khuyến cáo của Sở lâm sàng dịch tễ học và
thống kê sinh vật học tại McMaster Đại học trung tâm khoa học sức khỏe năm


8
1981[35]. Những hướng dẫn này ban đầu được thành lập để đánh giá nghiên
cứu lâm sàng và tiên lượng bệnh. Nó gồm các yêu cầu sau: (1) Bệnh nhân
trong nghiên cứu phải được tập hợp trơng một khoảng thời gian nhất định và
thống nhấttrong quá trình điều trị, (2) Mấu bệnh nhân nghiên cứu phải được
mô tả theo tiêu chuẩn, (3) Tỷ lệ bệnh nhân khám lại phải được mô tả, (4) Tiêu
chí đánh giá kết quả phải được xác định, (5) Kết quả phải được đánh giá
khách quan, (6) Các yếu tố ngoại lai liên quan phải được liệt kê.
1.3. Xác định tiêu chí đánh giá kết quả
a. Các kết quả điều trị cần được thiết lập về kích thước và cách đánh giá
( Bader và Shugars 1995) - Viện nghiên cứu y học đã liệt kê bảy kích thước
được sử dụng cho nghiên cứu về sức khỏe: (1) Sự tồn tại và tuổi thọ của răng,
(2) Tình trạng của triệu chứng, (3) Tình trạng sinh lý của răng, (4) Tình trạng
chức năng vật lý, (5) Tình trạng nhận thức và cảm giác, (6) Nhận thức về sức
khỏe hiện tại và tương lai, (7) Sự hài lòng về kết quả điều trị [36].
Trong một số tài liệu liên quan đến kết quả điều trị nội nha, chủ yếu là
kích thước của tình trạng sinh lý đã được xem xét, cụ thể là sự hiện diện hay
vắng mặt của bệnh. Kết quả đo lường thường có lâm sàng vùng cuống và

xquang. Nhưng một số nghiên cứu chỉ sử dụng xquang để đánh giá kết quả.
Tuy nhiên, biến thể không chỉ tồn tại trong việc đo lường kết quả mà còn
trong các tiêu chí sử dụng thực tế. Trong một số nghiên cứu, kết quả điều trị
được coi là “thành công” khi không còn dấu hiệu lâm sàng và xquang của
bệnh trong các nghiên cứu khác, “thành công” được định nghĩa là sự vắng
mặt của triệu chứng lâm sàng trong khi triệu chứng xquang giảm hoặc không
thay đổi như Selzer 1963[4] Shah 1998 [34].
b. Kết quả điều trị nội nha.
Tỷ lệ thành công trong điều trị là mục đích cần đạt trong điều trị nội
nha. Nó cần phải được lập kế hoạch điều trị và tiên lượng về kết quả..Một kết


9
quả thành công cho điều trị tủy răng dựa trên việc loại bỏ các vi sinh vật từ
các hệ thống ống tủy và ngăn ngừa sự xâm nhập trở lại hoặc sự lây nhiễm của
vi sinh vật qua ống tủy được trám hoàn toàn kết hợp với sự phục hồi răng
thỏa đáng.
Sử dụng dấu hiệu lâm sàng và X quang để đánh giá và tiên lượng phác
đồ điều trị và kết quả điều trị. Các yếu tố ảnh hưởng chính đến kết quả điều
trị gồm: trạng thái ống tủy trước điều trị, sự hiện diện của tổn thương viêm
quanh chóp răng, kết quả nuôi cấy vi khuẩn trước khi hàn kín ống tủy, mật độ
hàn kín ống tủy cho tới chóp răng và sự hiện diện của một phục hồi và bảo vệ
thân răng. Rất ít nghiên cứu đã phân tích tỉ mỉ những ảnh hưởng khác nhau
của phương thức chữa bệnh trên kết quả điều trị. Nó sẽ có giá trị lâm sàng để
có cái nhìn chi tiết vào các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng của một thủ thuật
nhằm cải thiện tỷ lệ thành công cũng như để hỗ trợ quá trình ra quyết định
trong việc lựa chọn phương án điều trị.
Trong khi lý thuyết nội nha được trang bị đầy đủ kiến thức bởi nhiều nhà
nghiên cứu vào vấn đề kiểm soát viêm tủy và viêm quanh cuống thì vẫn chưa
có qui trình chuẩn tối ưu cho điều trị tủy răng. Nhu cầu tiêu chuẩn hóa qui trình

điều trị tủy răng càng ngày càng trở nên cần thiết, từ đầu thế kỷ XIX, Crane
1917[37]. Dựa trên cơ sở sinh học, nguyên tắc điều trị nội nha hiện nay được
hội chuyên nghành học Nội nha của Anh năm 1983 [38], Châu Âu 1992 và
Canada 2006 đưa ra. Họ cùng nhấn mạnh tầm quan trọng của một số bước sau:
1.Sử dụng đê cao su để cô lập răng tạo thuận lợi cho việc thực hành kỹ
thuật vô trùng.
2. Chuẩn bị ống tủy theo đường cong tự nhiên của ống tủy, cách chóp
trên Xquang 0,5mm [41] [42].
3. Sửa soạn ống tủy theo hình côn.


10
4. Bơm rửa ống tủy với đặc tính khử trùng và làm tan mảnh vụn hữu cơ.
tưới cho các kênh sử dụng.
5. Đặt chất sát trùng ống tủy giữa các lần hẹn.
6. Hàn kín ống tủy bằng vật liệu sinh học khi ống tủy được coi là loại bỏ
vi khuẩn và ống tủy khô.
7. Hàn kín ống tủy theo không gian ba chiều theo tiêu chuẩn.
8. Ngăn ngừa tái nhiễm vi khuẩn của hệ thống ống tủy và ngăn ngừa gẫy
vỡ răng với phục hồi đầy đủ.
Qua đó để đánh giá kết quả điều trị dựa vào dấu hiệu lâm sàng và
Xquang theo các mốc sau:
Kết quả sớm sau hàn ống tủy qua xquang, sau hàn ống tủy 1 tuần, sau 3
đến 9 tháng theo tiêu chí của Ben der và Selzer (1966)[18]
Từ Ai Cập cổ đại và cho đến thế kỷ 18, điều trị nội nha đã được thực
hiện nhằm giảm đau răng và dẫn lưu áp xe ổ răng. Curson 1965, lần đầu tiên
đánh giá về kết quả điều trị nội nha là buồng tủy được hàn lại. [42]
Coolidge (1927) là người đầu tiên báo cáo trên kết quả của điều trị tủy
răng có sử dụng phim X quang. Trong số 147 răng được điều trị, chỉ 5 răng
cho thấy khả năng thấu xạ quanh chóp sau 2 đến 12 năm. Trong số 160 răng

giới thiệu ban đầu với khả năng thấu xạ quanh đỉnh, 59% chữa lành hoàn toàn
và 36% cho thấy cải thiện rõ rệt [43].
Năm 1932, Appleton báo cáo về hiệu quả của kiểm soát vi khuẩn trên kết
quả điều trị trong răng viêm quanh cuống, sử dụng X quang để xác định kết
quả điều trị [44].
Năm 1936, Buchbinder sử dụng phương pháp thống kê cơ bản để phân
biệt giữa tỉ lệ "thành công" thu được trong răng với (88%) không có bệnh
viêm quanh cuống và (45%) có bệnh viêm quanh cuống. Một lần nữa, X


11
quang được sử dụng để đánh giá kết quả điều trị và các tiêu chí sử dụng để
xác định việc hoàn tất tái tạo xương là thành công [45].
Cho đến năm 1956, nghiên cứu của Strindberg là một đỉnh điểm ghi một
dấu ấn thành lập các tiêu chuẩn cho việc đánh giá kết quả điều trị nội nha.
Nghiên cứu hồi cứu 529 răng điều trị nội nha, các tiêu chí đánh giá kết quả
dựa vào dấu hiệu lâm sàng và xquang của răng được điều trị. Sự thành công
được định nghĩa là “ hiện tại không có triệu chứng lâm sàng và hình ảnh
xquang quanh răng và quanh chân răng bình thường hoặc có thể dãn rộng
nhưng chỉ ở xung quanh vật liệu hàn thừa”. Thất bại của điều trị được định
nghĩa là “ sự hiện diện của bất kỳ triệu chứng lâm sàng và hình ảnh xquang
nơi thương tổn giảm, không thay đổi hoặc tăng kích thước”, trước điều trị
không có thương tổn nhưng sau điều trị thương tổn xuất hiện cũng được coi là
thất bại sau điều trị nội nha. Kết quả điều trị được đánh giá là không chắc
chắn khi hình ảnh sau điều trị của mỗi chân răng trên phim xquang không rõ
hoặc không đạt tiêu chuẩn, không có phim trước điều trị để so sánh, hoặc răng
được nhổ trước thời hạn 3 năm sau điều trị do kết quả điều trị thất bại ở một
chân răng khác (thuộc cùng răng đó). Strindberg cũng nghiên cứu ảnh hưởng
của một số yếu tố trên kết quả điều trị và kết luận tối thiểu 4 năm theo dõi
kiểm tra X quang mới xác định được kết quả điều trị [12].

Báo cáo mang tính bước ngoặt Strindberg đã được theo sau bởi nhiều
nghiên cứu về kết quả của điều trị nội nha, trong đó một loạt các phương pháp
và tiêu chí đánh giá được sử dụng. Do sự đa dạng này, kết quả của các nghiên
cứu Vary đáng kể. Kết quả báo cáo của điều trị nội nha không phẫu thuật
được liệt kê trong nghiên cứu của Friedman, S., Est, C., Zarrabian, M. &
Trope, M. (1995).


12
2. Vấn đề thất bại trong điều trị nội nha (1)TLT Đ3
2.1. Một số định nghĩa về sự thất bại trong điều trị nội nha
Để kết quả điều trị tủy được rõ rằng thì sự thành công hay thất bại trong
điều trị phải được định nghĩa cụ thể. Một định nghĩa và thỏa hiệp về thất bại
sau điều trị nội nha không tồn tại trong các chuyên gia nội nha. Có một định
nghĩa hẹp về sự thành công của điều trị nội nha là sự vắng mặt của đau. Tuy
nhiên sự vắng mặt của đau không hoàn toàn là tiêu chuẩn đáng tin cậy cho
một sức khỏe tốt hoặc sự thành công của điều trị nội nha. Nhiều trường hợp
chưa hoàn toàn khỏi bệnh nhưng không có dấu hiệu đau sau khi điều trị nội
nha. Trong tỷ lệ thành công cũng có sự tham gia của khả năng miễn dịch tự
nhiên của cơ thể đối phó với nhiễm trùng và cải thiện tỷ lệ sống của răng
trong cơ thể. Hết đau không phải là tiêu chuẩn duy nhất của thành công trong
điều trị nội nha, tuy nhiên đó là tiêu chuẩn được quan tâm nhất để nói về kết
quả thành công hay thất bại. Theo seltzer samul (1988) sử dụng các chức năng
lâm sàng thích hợp là thực tế hơn, bởi vì bảo tồn và phục hồi chức năng của
răng là mục tiêu cuối cùng của điều trị nội nha [46].
Đánh giá kết quả điều trị thất bại còn dựa vào các dấu hiệu lâm sàng
khác là khó chịu, đau, sưng, viêm xoang mặc dù kết quả xquang âm tính.
Theo định nghĩa của Strindberg (1956), điều trị nội nha được đánh giá là
thất bại, nếu sau một khoảng thời gian chữa bệnh đủ dài hình ảnh tổn thương
trên xquang còn tồn tại hoặc lan rộng tại mô quanh cuống răng. Hơn nữa, bất

kỳ lời phàn nàn về triệu chứng cơ năng được xem là một tiêu chí thích hợp
cho điều trị tủy thất bại. Strindberg xem xét đánh giá sau 4 năm [12].
Theo Reit (1987), nếu không có triệu chứng cơ năng, nên kiểm tra
xquang lần đầu sau điều trị nội nha 1 năm, nếu hình ảnh xquang bình thường
được coi là điều trị thành công [47]. Nếu có những biến đổi bệnh lý, hình ảnh
xquang đánh giá lại sau 3 năm. Bệnh lý được phát hiện và vẫn tồn tại có nghĩa


13
là điều trị tủy đã thất bại. Trong tuyên bố mới đây nhất hội đồng tư vấn nội
nha của Đức năm 2005, khuyên nên kiểm tra lâm sàng và X quang cho kết
quả điều trị nội nha trong thời gian ít nhất 4 năm trong khoảng thời gian 6
tháng, 1 năm, 2 năm và 4 năm [48]. Tuy nhiên vi khuẩn còn lại trong ống tủy
cũng có thể gây viêm quanh cuống tái phát [49].
2.1.1. Tiêu chí đánh giá thất bại trong điều trị nội nha.
2.1.1.1. Tiêu chí X quang [50].
Đối với một số chuyên gia nội nha, họ đưa ra một số tiêu chí khắt khe
hơn. Họ quy định các tiêu chuẩn cho thất bại là:
- Hình ảnh tổn thương trên Xquang không thay đổi hoặc chỉ giảm kích
thước sau khi kết thúc điều trị.
- Khi tổn thương quanh cuống xuất hiện tiếp theo với điều trị nội nha
hoặc nếu tổn thương tăng kích thước so với lúc bắt đầu điều trị.
Giá trị của X quang đóng vai trò cơ bản trong việc đánh giá kết quả điều
trị hạn chế việc đánh giá sai kết quả thành công và thất bại.
2.1.1.2.Tiêu chí mô bệnh học [50]
Sau điều trị nội nha, tình trạng viêm của hệ thống ống tủy có thể tồn tại
liên tục trong nhiều năm cùng triệu chứng không đau hoặc thấy hình ảnh
xquang dương tính bệnh nhân cũng nhận ra được vấn đề này. Nói cách khác
thủ thuật đã thành công về mặt lâm sàng, nhưng vẩn có biểu hiện của tổn
thương mô tủy. Điều này có nghĩa là không nên cho rằng sau điều trị nội nha

tổn thương quanh chóp lúc nào cũng được giải quyết.
2.1.1.3. Thời điểm của thất bại [51]
Thất bại trong điều trị nội nha gặp ở những khoảng thời gian khác nhau
lên đến 10 năm hoặc hơn sau hoàn thành điều trị.


14
Do vậy, để đánh giá kết quả trong một khoảng thời gian 2 năm là tốt hơn
so với 6 tháng 1 lần nhưng kiểm tra 6 tháng là đủ để đánh giá tiên lượng kết
quả điều trị.
Tóm lại
Điều trị tủy được gọi là thành công nếu.
1) Các răng được điều trị không có triệu chứng và thực hiện được chức
năng.
2) Khám mô mềm có vẻ bình thường .
3) Chụp ảnh xquang cho thấy một phiến lá bình thường
Điều trị tủy răng được coi là thất bại nếu
1) Răng đã được điều trị có triệu chứng hoặc có một sự xuất hiện bất thường.
2) Phản ứng mô mềm bất thường để dẫn đến phải kiểm tra.
3) X quang thay đổi cũng cho thấy sự thất bại.
- Không có hình ảnh lành thương:hình ảnh tổn thương trên Xquang vẫn
giữ nguyên hoặc giảm bớt kích thước sau khi điều trị.
- Khi tổn thương quanh cuống xuất hiện tiếp theo sau điều trị nội nha
hoặc tăng kích thước tổn thương so với trước điều trị.
2.1.2. Nguyên nhân thất bại điều trị nội nha
Nguyên nhân thất bại điều trị nội nha có thể do gẫy vỡ tổ chức cứng của
răng, lựa chọn kỹ thuật điều trị tủy răng không phù hợp. Trong hầu hết các
trường hợp thất bại, nhiễm trùng nội nha dai dẳng hoặc tái phát (intraradicular
hoặc extraradicular). Các nguyên nhân thường gặp nhất của thất bại điều trị
nội nha bao gồm [52].

- Hàn ống tủy không kín theo 3 chiều trong không gian cho tới chóp.
- Không làm chụp bọc bảo vệ răng
- Không khử trùng ống tủy cùng các nhánh, ống ngà bất thường


15
- Nhiễm vi sinh vật xác định như : Enterococcus faecalis và candida
albicans
- Điều trị kéo dài
- Phá hủy cấu trúc giải phẫu do sử dụng dụng cụ quá mức, hàn ống tủy
quá mức, hàn ống tủy sai đường.
Hàn ống tủy tốt theo tiêu chuẩn tới chóp và làm chụp bọc bảo vệ răng thì
việc kiểm soát nhiễm trùng nội nha lên tới 91,4%. Nếu chỉ có một hoặc 2 điều
kiện trên, tỷ lệ thành công giảm xuống còn 44,1% [53].
Theo Seltzer samul (1988) sử dụng các chức năng lâm sàng thích hợp
vẫn là thực tế hơn, bởi vì bảo tồn và phục hồi chức năng của các răng trên
cung hàm là mục tiêu cuối cùng của điều trị nội nha.
Thất bại cũng có thể dựa hoàn toàn vào điều kiện lâm sàng, tức là sự tồn tại
và sự phát triển của các triệu chứng như khó chịu, đau, sưng tấy hoặc tạo đường
xoang, mặc dù phát hiện hình ảnh tổn thương trên X quang âm tính [54].
2.1.2.1.Nguyên nhân do trước điều trị gây ra.
* Chẩn đoán không chính xác.
Lỗi do chẩn đoán sai, chỉ định điều tri không đúng, và tiên lượng xấu
khó khắc phục hơn những sai sót tai biến trong quá trình điều trị.
Do vậy khai thác tiền sử bệnh thận trọng là điều rất cần thiết
* Các thương tổn nội nha- nha chu
Trong tất cả những nguyên nhân của sự thất bại nội nha được xác định
trước điều trị, tổn thương nha chu và quanh cuống có thể được phát hiện
thường xuyên hơn.
* Không gian buồng tủy và ống tủy bị biến đổi.

- Do vôi hóa
- Do phản ứng viêm đối với sâu răng, mất tổ chức cứng không do sâu.


16
* Tổn thương do chấn thương
- Răng cần điều trị nội nha sau chấn thương có tỷ lệ cao hơn so với răng
tổn thương tủy có nguyên nhân khác.

- Sự tiêu chân răng gây ra do chấn thương cũng là nguyên nhân góp
phần tạo thất bại trong điều trị nội nha.

* Nội tiêu chân răng
Đối với những răng này để trám phần nội tiêu cần phải tạo điểm dừng
trong ngà răng theo tiêu chuẩn trên xquang về phía chóp răng.


17
* Các bệnh toàn thân
- Một số bệnh hệ thống can thiệp vào khả năng phục hồi của xương như:
bệnh Paget, hyperparathyrodism, cường giáp và loãng xương.
- Các yếu tố khác như: tuổi tác, dinh dưỡng, nội tiết,bệnh mạn tính, thiếu
vitamin, căng thẳng và mất nước cũng ảnh hưởng đến khả năng lành thương
vùng quanh chóp răng.
- Các bệnh hệ thống có thể ảnh hưởng đến sức đề kháng mô tại chỗ, cản
trở khả năng chữa bệnh. Ngoài ra, bệnh hệ thống có thể thay đổi phương pháp
điều trị một cách thường xuyên, linh hoạt.
2.1.2.2. Trong điều trị
* Các biến thể giải phẫu ( Dị dạng chân răng, ống tủy tắc).
Các yếu tố như sự hiện diện của ống tủy quá cong, khoáng hoá ống tủy quá

mức, ống tủy phụ không thể thâm nhập & ống tủy phân nhánh ở chân răng trong
quá trình thâm nhập và tạo hình có thể dẫn đến điều trị nội nha thất bại.

Ví dụ răng hàm thứ hai hàm dưới thường có hai ống tủy và ba ống tủy
nhưng biến thể trong số các ống tủy cũng như hình thái ống tủy là không phải
là hiếm. Trong đó bao gồm một ống tủy duy nhất, hai, ba và bốn, năm ống tủy


18
và hệ thống ống tủy dạng chữ C . Làm sạch, tạo hình và hàn kín toàn bộ hệ
thống ống tủy được coi là một yếu tố quan trọng để tiên lượng tốt các biến thể
trong hệ thống ống tủy, do vậy, đó là một thách thức để chẩn đoán đúng, mở
đường vào phù hợp để xác định ống tủy.

Cách xử lý:
- Tùy từng trường hợp để có cách xử lý cho phù hợp, những răng có ống
tủy cong, tắc ở vùng cuống, chúng ta có thể kết hợp giữa điều trị nội nha và
phẫu thuật cắt cuống.
- Đối với những răng ống tủy tắc không thể hàn được bằng điều trị nội
nha, tổ chức quanh răng tương đối tốt, có thể tiến hành bảo tồn răng bằng
phương pháp cấy răng, tức là nhổ răng và điều trị răng ngoài miệng sau đó
cấy lại.
Kết quả của nội nha thành công xoay xung quanh kiến thức, tôn trọng và
đánh giá cao giải phẫu ống tủy và cẩn thận, chu đáo, tỉ mỉ thực hiện làm sạch
và tạo hình hệ thống ống tủy. Kiến thức về giải phẫu tủy, thông thường của nó


19
và các cấu trúc khác thường và biến thể có thể có là rất quan trọng cho sự
thành công trong nội nha và thiếu kiến thức như vậy có thể dẫn đến thất bại

trong điều trị. Một nhà lâm sàng nội nha rất cần thiết để có một cái nhìn sâu
sắc về hình thái học của răng liên quan đến hình dạng kích thước của nó và
cấu trúc trước khi bắt đầu điều trị. Điều này có thể đạt được bằng X quang
thông thường để đánh giá số lượng, chiều dài, độ cong và quang sai của hệ
thống ống tủy của răng.
* Những khó khăn do kỹ thuật.
Quy trình kỹ thuật trong điều trị nội nha là nhằm đạt được mục tiêu cơ
và sinh học, thông qua làm sạch và tạo hình hệ thống ống tủy. Sơ suất thực
hiện những mục tiêu có thể dẫn đến điều trị thất bại .
* Nhiễm khuẩn.
Sự tồn tại của tủy bị bệnh và hoại tử trong điều trị tủy như một chất kích
thích liên tục với mô quanh cuống và cần phải mở trống buồng tủy.
Một số trường hợp nội nha có thể thất bại vì kỹ thuật vô trùng không
được thực nghiêm ngặt và vi sinh vật mới đưa vào ống tủy trong quá trình
điều trị.
Sự hiện diện của vi khuẩn luôn tồn tại trong điều trị nội nha. Sau quá
trình làm sạch cơ sinh học, vi khuẩn vẫn có thể tồn tại trong ống tủy và cả
vùng quanh chóp chân răng. Tại lỗ chóp hoặc trong ống tủy tổn thương vi
khuẩn đã được chứng minh là có ảnh hưởng xấu đến kết quả lành thương
vùng quanh chóp từ đó ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị nội nha thất bại.
Sự hiện diện của vi khuẩn trong mô vùng quanh chóp không có nghĩa là
nhiễm trùng vùng quanh chóp. Trong những răng tủy hoại tử có bệnh lý quanh
cuống, hệ vi khuẩn trở nên phức tạp hơn nhiều, bởi nhiều loại vi khuẩn khác
nhau và số lượng vi khuẩn có trong ống tủy và vùng quanh chóp chân răng.


20
Do vậy việc loại bỏ những vi khuẩn này và quá trình lành thương trở nên khó
khăn hơn.
Bản chất của viêm quanh cuống răng có thể ảnh hương đến tiên lượng

điều trị. Nhiễm trùng bên ngoài chân răng có thể là áp xe không triệu chứng,
viêm quanh cuống răng do actinomyces hoặc các nang nhiễm trùng quanh
chóp. Theo nghiên cứu của nhiều tác giả tổn thương quanh chóp có thể lành
thương tốt khoảng trên 80% sau điều trị nội nha. Tuy nhiên các tác giả cũng
cho rằng, loại tổn thương mạn tính quanh chóp trên 5mm tiên lượng điều trị
kém hơn loại tổn thương dưới 5 mm.
Việc làm sạch hệ thống ống tủy không được triệt để, những vi khuẩn còn
sót lại có thể là nguyên nhân gây bệnh sau điều trị nội nha.
Viêm nhiễm tái phát có thể xảy ra ở hệ thống ống tủy đã được làm sạch
hoàn toàn trước đó. Những nguyên nhân thường gặp là do phục hồi hở, chụp
răng không kín, miếng trám bị vỡ, sâu răng tái phát. Một số nghiên cứu thực
hiện ngâm răng đã được hàn ống tủy vào nước bọt nhân tạo và tự nhiên,
nhuộm màu cho thấy có hiện tượng hở vi kẽ đáng kể sau 3 ngày. Người ta cho
rằng vi kẽ ở thân răng cần được chú ý như một khả năng đưa đến thất bại
trong điều trị nội nha.
Sự ngấm của dịch tiết quanh cuống răng vào trong ống tủy không được
trám kín là nguyên nhân lớn nhất của sự thất bại nội nha.
* Sót ống tủy -Mở đường vào buồng tủy hẹp
Mở đường vào buồng tủy mà không đièu trị hoặc không điều trị đầy đủ các
ống tủy là nguyên nhân dẫn đến thất bại thường gặp trong điều trị nội nha [55].
Mở đường vào ống tủy mục đích làm sạch ống tủy, nhưng dường như
không loại bỏ hoàn toàn vi khuẩn khỏi ống tủy [16].
Thường gặp ở những chân răng có 2 ống tủy nhưng chỉ tìm được 1 ống,
thường gặp ở răng cửa hàm dưới, răng hàm lớn thứ nhất hàm trên chỉ tìm


21
được 3 ống nhưng thực tế tỷ lệ răng 4 ống gần đây đã được phát hiện nhiều
hơn nhờ các kỹ thuật mới cùng các phương tiện phóng đại như kính lúp, kính
hiển vi.

Không tìm thấy ống tủy do nhiều nguyên nhân khác nhau: Mở buồng tủy
phạm vào sàn làm mất đi mốc giải phẫu để tìm ống tủy đối với những răng
hàm lớn, Những răng một chân, nhất là nhóm răng cửa khi mở tủy đi lệch trục
răng nên không tìm thấy ống tủy. Một số trường hợp răng có bè canxi làm lấp
miệng ống tủy.
Một số trường hợp bất thường về giải phẫu, số lượng ống tủy thực tế
nhiều hơn số lượng ống tủy theo lý thuyết. trong trường hợp này nếu không
có kinh nghiệm lâm sàng sẽ bỏ sót ống tủy, do đó kết quả điều trị sẽ thất bại.
Vì vậy, khi điều trị tủy để tránh bỏ sót ống tủy nên chụp phim sau ổ răng
thường qui và phim trượt bóng với một góc 15-20 độ, nếu thực sự nghi ngờ về
số lượng ống tủy có thể kết hợp dùng kính hiển vi nha khoa để quan sát sàn
buồng tủy và chụp CT conebeam. Quan sát kỹ sàn của buồng tủy để tìm dấu
hiệu về sự thay đổi màu sắc, hình thái miệng ống tủy.
* Gẫy dụng cụ
Đối với những ống tủy phức tạp, nhỏ hẹp như răng nhỏ, thậm chí chia
thành nhánh ở một phần ba chóp răng, trong quá trình tạo hình sử dụng các
file tạo hình không đủ mềm dẻo, kích thước của file lớn hơn kích thước ống
tủy. Do đó sẽ làm gẫy dụng cụ trong ống tủy, thủng thành ống tủy... Sử dụng
những dụng cụ thích hợp để lấy bỏ dụng cụ gẫy trong ống tủy .
Khả năng tiếp cận và lấy bỏ dụng cụ gẫy trong ống tủy sẽ chịu ảnh
hưởng bởi đường kính mặt cắt ngang, chiều dài và độ cong của ống tủy, đặc
biệt là vị trí của dụng cụ gẫy trong ống tủy. Thông thường, nếu một phần ba
dụng cụ gẫy được tiếp xúc nó có khả năng được lấy ra. Rất cần chụp xquang
để xác định vị trí dụng cụ gẫy, dụng cụ gẫy nằm ở phần ống tủy thẳng có thể


22
lấy được, nếu dụng cụ nằm ở nửa trên về phía mặt nhai và nếu tiếp cận được
dụng cụ gẫy thì khả năng lấy được dụng cụ rất cao. Nếu dụng cụ nằm về phía
cuống và ở đoạn cong thì khả năng lấy bỏ dụng cụ là không thể. Nếu tiếp cận

ống tủy bị hạn chế, sử dụng các trâm tay theo thứ tự từ nhỏ đến lớn tạo điều
kiện để đưa gate glidden một cách an toàn. Gate cũng được sử dụng từ số nhỏ
đến lớn để tạo đường chảy trơn nhẵn hình côn xuống vào phần đầu của cây
trâm bị gẫy.
Kính hiển vi kết hợp với kỹ thuật siêu âm dẫn đễn độ chính xác mang
tính chất vi mô. Khi đầu của dụng cụ gẫy được nhìn thấy dễ dàng thì dụng cụ
siêu âm sẽ được lựa chọn để làm nhẵn ngà răng và khoan quanh dụng cụ gẫy.
Năng lượng siêu âm được truyền trên dụng cụ gẫy trong răng sẽ làm nới lỏng
dụng cụ và thông thường nó sẽ ” nhảy” ra khỏi ống tủy.
Khi các kỹ thuật siêu âm dưới kính hiển vi thất bại ta lại dùng sang hệ
thống lấy dụng cụ gẫy - Instrument Removal (IRS). Nó cung cấp một bước
đột phá trong việc thu hồi các dụng cụ gẫy kẹt sâu bên trong ống tủy. Các IRS
gồm nhiều ống nhỏ với kích thước khác nhau cùng vít nêm. Các ống nhỏ có
tay cầm nhỏ để tăng cường lực, đầu xa của nó được thiết kế nghiêng 45 độ và
có cửa sổ ở bên. Các ống nhỏ được đưa vào trong ống tủy, đối với ống tủy
cong, phần dài vát cuối cùng định hướng cho các lớp vỏ ngoài của ống tủy để
chụp xuống đầu dụng cụ hỏng và hướng nó vào lòng mình.


23

* Viêm cấp tính giữa những lần điều trị
Các điều trị kịp thời và hiệu quả của những đợt viêm cấp tính bùng phát
giữa các lần hẹn điều trị là một phần thiết yếu và không thể thiếu của điều trị
nội nha.
Kiểm soát việc viêm cấp tính của bệnh nhân trong điều trị cần có một
thái độ tích cực. Nếu không, bệnh nhân có thể sợ việc tiếp tục điều trị mà cuối
cùng dẫn đến thất bại trong điều trị.
Bệnh nhân khi có triệu chứng đau hoặc sưng khi bắt đầu hoặc tiếp tục
điều trị nội nha. Tần số bệnh trở nên nặng hơn gắn liền với việc điều trị lại

hoặc điều trị thất bại.Theo cổ điển, bệnh nhân có triệu chứng, có điều trị nội
nha, không có triệu chứng đau, sau một thời gian lại xuất hiện đau hoặc sưng,
cũng như nhiều bệnh nhân không có triệu chứng sẽ có nguy cơ tiềm ẩn mãn
tính. Trong nhiều trường hợp, đợt viêm cấp xảy ra do các chất kích thích miễn
dịch vào hệ thống ống tủy cùng việc loại bỏ vật liệu trong quá trình tạo hình
ống tủy. Các loại thuốc kháng sinh có thể được sử dụng để kiểm soát viêm
cấp. Các nhà lâm sàng phải có kiến thức để sử dụng kháng sinh thông minh và
phù hợp.
* Cơ học và kích thích hóa học
Khi dụng cụ nằm lại ống tủy thì khả năng nó sẽ làm hư hại ống tủy chân
răng về phía chóp, cơ hội để sửa chữa được gia tăng [12].


24
- Strindberg (1956) thấy rằng, ngay cả khi tủy răng bị hoại tử, những
răng được tạo hình không quá chóp có tần số thất bại thấp hơn so với răng bị
tạo hình quá chóp.
- Grahnen & Hansson (1961) & Frosteu (1963) thậm chí còn thấy rằng
tần số thất bại là lớn nhất đã được ghi nhận khi các ống tủy rõ ràng và dễ
dàng để nong rửa và tạo hình.
Trong khi điều trị nội nha, một số loại thuốc khác nhau được sử dụng để
đặt trong ống tủy. Chức năng của chúng là để loại bỏ hoặc giảm hệ vi khuẩn,
ngăn ngừa hoặc làm giảm cơn đau, giảm viêm hay giảm kích thích.
* Mở tủy
Đường vào buồng tủy bị lệch và phía dưới mở rộng tạo ra những đường
mới trong ống tủy, thủng ống tủy, nguy cơ dẫn đến mất răng nếu không phẫu
thuật để sửa chữa.
Đường mở tủy nhỏ hoặc không chính xác vào bồng tủy, lệch khỏi trục
của thân răng, làm cho các mảnh vụn và vi khuẩn trong các sừng tủy không
được làm sạch cũng dẫn đến thất bại trong điều trị.

* Xuất huyết quá mức
Trong quá trình thực hiện thủ thuật nếu xảy ra xuất huyết nhỏ, không có
biến chứng thì sẽ khắc phục được.
Đới với tủy viêm được lấy tủy và dụng cụ điều trị tủy đi quá chóp răng sẽ
có thể xảy ra xuất huyết quá mức và viêm nhẹ, xuất huyết hình thành khối máu
tụ tại chỗ. Trong trường hợp này, các tế bào máu và dịch phát triển quá mức nếu
không được hấp thụ bởi đại thực bào, điều trị không kịp thời kết hợp với nhiễm
khuẩn tạo điều kiện cho vi khuẩn tại chỗ phát triển (Seltzer et al 1988).
* Hàn ống tủy thiếu
Đôi khi phẫu thuật nội nha được chỉ định để khắc phục sai sót này.


25

Như chúng ta đã biết, giải phẫu hệ thống ống tủy đóng vai trò rất quan
trọng trong thành công hay thất bại của điều trị nội nha. Nó bao gồm ống tủy
chính và ống tủy phụ và thông thương với tổ chức quanh chân răng tại apex
của chính nó.
Bước quan trọng trong điều trị nội nha là tạo đường vào để việc tìm kiếm
miệng các ống tủy và hệ thống ống tủy được thuận lợi, từ đó các ống tủy sẽ
được làm sạch và tạo hình, đồng thời tạo điều kiện cho việc hàn kín hệ thống
ống tủy thuận lợi. Tuy nhiên việc điều trị nội nha gặp thất bại do hệ thống ống
tủy chưa được kiểm soát: có thể là bỏ sót ống tủy, hàn không hết chiều dài
ống tủy chính hoặc ống tủy phụ. Đối với răng đã điều trị hàn ống tủy mà chưa
được hàn kín hết chiều dài ống tủy. Hình ảnh hàn thiếu được nhìn thấy trên
xquang và như vậy răng cần được điều trị lại, các dung dịch điều trị lại như
zylene được dùng làm dung môi để loại bỏ guttapercha, thận trọng không để
dung môi đi quá cuống làm tổn thương vùng quanh cuống răng. Sau khi làm
sạch chất hàn cũ, chúng ta cần nghĩ về hệ thống ống tủy như một cái cây, bao
gồm một nhánh chính là thân cây và các nhánh nhỏ hơn là cành cây. Các nhà

lâm sàng dùng dụng cụ định dạng ống tủy và chuẩn bị ống tủy chính. Tạo
hình loại bỏ ngà hạn chế. Ống tủy chính giống như một hồ chứa tạo điều kiện
thuận lợi cho việc bơm rửa, lưu thông làm sạch cả các ống tủy bên. Một loạt
các miệng ống tủy và hình dạng ống tủy chính lại từng bước mở ra và việc
bơm rửa trên cơ sở đó rất thuận lợi.