ĐÁNH KHẢO sát sự THAY đổi một số tế bào MIỄN DỊCH và KHÁNG THỂ IgAVCA TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ vòm mũi HỌNG tại BỆNH VIỆN k hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

-------***-------

HOÀNG THỊ THÚY

ĐÁNH KHẢO SÁT SỰ THAY ĐỔI MỘT SỐ TẾ
BÀO MIỄN DỊCH VÀ KHÁNG THỂ IgA/VCA
TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ VÒM MŨI
HỌNG TẠI BỆNH VIỆN K HÀ NỘI

Chuyên ngành: Miễn dịch

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y KHOAHỌC


HÀ NỘI –- 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-------***-------

BỘ Y TẾ

HOÀNG THỊ THÚY

ĐÁNH KHẢO SÁT SỰ THAY ĐỔI MỘT SỐ TẾ

BÀO MIỄN DỊCH VÀ KHÁNG THỂ IgA/VCA
TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ VÒM MŨI
HỌNG TẠI BỆNH VIỆN K HÀ NỘI
Chuyên ngành: Miễn dịch
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y KHOAHỌC
Người hướng dẫn khoa học:

1. TSs. Nguyễn Thanh Bình
2. TSs. Nguyễn Văn Đô


HÀ NỘI –- 2018DANH MỤC VIẾT TẮT

Chữ viết tắt
ADCC
ADNDNA
AJCC
APC
CD
CTL
CYP 2E1
EA
EBER
EBNA
EBV
EDTA
FcR
FITC
FSC

GM-CSF
HLA

Tên tiếng anh
antibody dependent cellular
cytoxicity
Deoxyribonucleic acid
American Joint Commitee on
Cancer
Antigen presenting cell
Cluster of differentiation
Cytotoxic T lymphocyte

Cytochrome P450 2E1
Early Antigen
EBV early RNA
EBV nuclear antigen
Epstein –- Barr Virus

Ethylene diamine tetraacetic
acid
Receptor Fc
Fluorescence Isothiocyanate

Forward Scatter
Granulocyte-macrophage
colony-stimulating factor
Human leukocyte antigen

IFN

Ig
IgA/VCA

Interferon

IL
KN
LGL
LMP-1,-2

Interleukin

LYDMA
MA
MHC

Tên tiếng việt
Độc tế bào phụ thuộc khác
thể
ADNDNA
Uỷ ban phòng chống ung
thư Hoa Kỳ
Tế bào trình diện kháng
nguyên
Cụm biệt hoá
Tế bào T độc

Immunoglobulin
IgA/ viral capsid antigen

Large Granular Lymphocyte
Latent Membrane Protein-1,
-2
Lymphocyte Determine
Membrant Antigen
Membrant Antigen
Major Histocompatibility
Complex

Kháng nguyên sớm
RNA sớm EBV
Kháng nguyên nhân EBV
Virus EBV
Thuốc chống đông máu
Thụ thể gắn với phần hằng
định Fc của chuỗi Ig
Màu hình quang FITC
Ánh sáng tán xạ thẳng
Yếu tố kích thích tạo cụm
dòng hạt-đại thực bào
Kháng nguyên bạch cầu
người
Globulin miễn dịch
Kháng thể chống kháng
nguyên vỏ của EBV
Interleukin
Kháng nguyên
Tế bào lympho hạt lớn
Protein màng thể ẩn -1, -2?
Kháng nguyên màng xác

định từ lympho
Kháng nguyên màng
Phức hợp hoà hợp mô chủ
yếu


NK
OR
PBS
SD
SIg
SPSS

Natural Killer Cell
odd ratio

SSC
Tc
TCR
TdT

Slide Scatter

TDTH
Th
Ti
TNF
Ts
UCNT
UICC

UTVMH
VCA
WHO
ZEBRA

Phosphate buffer saline
Standard Deviation
Surface Immunoglobulin
Statistical Package for the
Social Sciences
T cytotoxic
T Cell Receptor
Terminal deoxynucleotidyl
tranferase
Delayed Type
Hypersensitivity T
lymphocyte
T helper
T inducer

Tumor necrosis factor
T suppressor
Undifferenciated carcinoma
nasopharyngeal type
Union for International
Cancer Control
Viral Capsid Antigen
World Health Organization
Bam H1 EBV replication
activator

Tế bào diệt tự nhiên
Nguy cơ tương đối
Dung dịch đệm phosphat
Độ lệch chuẩn
Globulin miễn dịch bề mặt
Phần mềm phân tích số liệu
Ánh sáng tán xạ bên
T gây độc
Thụ thể tế bào lympho T
TDTH
T hỗ trợ
Tế bào lympho T cảm ứng
Yếu tố hoại tử khối u
T ức chế
ung thư vòm mũi họng thể
biểu mô không biệt hóa
Hiệp hội phòng chống ung
thư quốc tế
Ung thư vòm mũi họng
Kháng nguyên vỏ EBV
Tổ chức y tế thế giới



MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vòm mũi họng (UTVMH) là bệnh lý ác tính hay gặp của các tế bào
biểu mô vùng vòm mũi họng và hiện nay đứng hàng đầu trong các loại ung thư
vùng đầu, cổ. Bệnh có tỷ lệ mắc rất khác nhau ở các quần thể dân cư và các khu vực
trên thế giới [1]. Trong đó miền nam Trung Quốc và Gronlen là nơi có tỷ lệ mắc
UTVMH cao nhất và Việt Nam là nước có tỷ lệ mắc trung bình [2]. UTVMH là một
loại ung thư được phát hiện từ rất lâu và hiện nay đứng hàng đầu trong các loại ung
thư vùng đầu, cổ. UTVMH là loại ung thư đứng hàng thứ năm trong các loại ung
thư ở Việt Nam và chủ yếu gặp ở nam giới [3]. Nguyên nhân gây UTVMH vẫn
chưa được biết một cách rõ ràng. Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy mối liên quan
giữa UTVMH và virus Epstein - Barr (EBV), yếu tố địa lý gắn liền với tập quán
sinh hoạt, ăn uống và sự nhạy cảm di truyền, chủng tộc và yếu tố gia đình. Trong đó
EBV là yếu tố được nghiên cứu nhiều nhất. Sự tương tác qua lại giữa các yếu tố này
tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình phát sinh và phát triển của UTVMH [4].
Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa UTVMH và virus
Epstein - Barr (EBV), yếu tố địa lý gắn liền với tập quán sinh hoạt, ăn uống và sự
nhạy cảm di truyền, chủng tộc và yếu tố gia đình. Trong đó EBV là yếu tố được
nghiên cứu nhiều nhất. Sự tương tác qua lại giữa các yếu tố này tạo điều kiện thuận
lợi cho quá trình phát sinh và phát triển của UTVMH [4].
Mặt khác ung thư vòm mũi họng (UTVMH) thường phát sinh từ các hố
Rosemuller, vị trí giàu mô lympho của vòm họng, và vòi Eustachian. Khối u này
thường phát triển từ nóc vòm họng và ít khi xuất hiện ở các thành phía trước và
dưới của vòm họng. Do vị trí giải phẫu như vậy, nên UTVMH là một trong những
bệnh khó được chẩn đoán ở giai đoạn sớm, khi mà các triệu chứng lâm sàng của
UTVMH cũng rất nghèo nàn. Bệnh nhân thường chỉ đến viện khi khối u đã phát

triển và gây ra các triệu chứng như chảy nước mũi lẫn máu, khạc ra đờm lẫn máu,
tắc mũi, ù tai và nghe kém. Hoặc thậm chí ở những giai đoạn muộn hơn khi các tế


10

bào ung thư đã di căn sang các hạch bạch huyết, hoặc xâm lấn vào nền sọ làm cho
bệnh nhân có thể bị đau đầu thường xuyên. Khoảng 70% bệnh nhân mới được chẩn
đoán UTVMH đều ở giai đoạn bệnh đang tiến triển và có tiên lượng xấu [8].
Khi khối u xuất hiện, Ccác tế bào ung thư xuất biểu lộhiện các protein mà tế
bào bình thường không có hoặc có rất ít. Các protein mới đó là các kháng nguyên
ung thư và “lạ” đối với cơ thể., Đây là những đích của các tế bào hiệu ứng như tế
bào T gây độc,miễn dịch tự nhiên, như tế bào diệt tự nhiên NK (Natural killer cell)
và các đáp ứng miễn dịchkháng thể đặc hiệu chống kháng nguyên ung thư [5]. Vấn
đề này cũng đã được nghiên cứu nhiều trên thế giới trong các loại ung thư nói
chung như nghiên cứu sự thâm nhiễm các tế bào miễn dịch tại mô ung thư, thay đổi
miễn dịch máu ngoại vi…Một tổ chức sinh u khi đã phát triển được trong cơ thể
nghĩa là đã né tránh được sự kiểm soát của hệ thống miễn dịch của cơ thể. Khi
nghiên cứu về miễn dịch tế bào trong ung thư nói chung nhiều tác giả trong và
ngoài nước đã tập trung nghiên cứu vấn đề như: thâm nhiễm khối dịch khối u, miễn
dịch tại máu ngoại vi... song trong UTVMH còn chưa được nghiên cứu nhiều rất
hạn chế [6]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu chủ yếu tập trung về vai trò của EBV,
kháng nguyên EBV, kháng thể chống EBV (IgA/VCA, IgG/VCA) [7]. Cho đến nay,
chưa có công trình nghiên cứu về tình trạng đáp ứng miễn dịch tế bào trên bệnh
nhân UTVMH.
Tại Việt Nam, các nghiên cứu chủ yếu tập trung về vai trò của EBV, kháng
nguyên EBV, kháng thể chống EBV (IgA/VCA, IgG/VCA) [7]. Cho đến nay, chưa
có công trình nghiên cứu về tình trạng đáp ứng miễn dịch tế bào trên bệnh nhân
UTVMH.
Mặt khác ung thư vòm mũi họng (UTVMH) thường phát sinh từ các hố

Rosemuller, vị trí giàu mô lympho của vòm họng, và vòi Eustachian. Khối u này
thường phát triển từ nóc vòm họng và ít khi xuất hiện ở các thành phía trước và
dưới của vòm họng. Do vị trí giải phẫu như vậy, nên UTVMH là một trong những
bệnh khó được chẩn đoán ở giai đoạn sớm, khi mà các triệu chứng lâm sàng của
UTVMH cũng rất nghèo nàn. Bệnh nhân thường chỉ đến viện khi khối u đã phát


11

triển và gây ra các triệu chứng như chảy nước mũi lẫn máu, khạc ra đờm lẫn máu,
tắc mũi, ù tai và nghe kém. Hoặc thậm chí ở những giai đoạn muộn hơn khi các tế
bào ung thư đã di căn sang các hạch bạch huyết, hoặc xâm lấn vào nền sọ làm cho
bệnh nhân có thể bị đau đầu thường xuyên. Khoảng 70% bệnh nhân mới được chẩn
đoán UTVMH đều ở giai đoạn bệnh đang tiến triển và có tiên lượng xấu [8]. Do
vậyđó, việc đánh giákhảo sát tình trạng các một số tế bào miễn dịch và sự liên quan
giữa các tế bào miễn dịch với các kháng thể đặc hiệu trên bệnh nhân UTVMH là rất
cần thiết nhằm hiểu rõ hơn đáp ứng miễn dịch trong ung thư nói chung và UTVMH
nói riêng quan trọng, nhằm giúp công tác chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh
thực sự hiệu quả. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giáKhảo sát
sự thay đổi một số tế bào miễn dịch và kháng thể IgA/VCA trên bệnh nhân ung
thư vòm mũi họng tại bệnh viện K Hà Nội” với các mục tiêu như sau:
1. Đánh giá sự thay đổi về số lượng tế bào lympho T và dưới nhóm, tế bào
lympho B, tế bào diệt tự nhiên NK trong ung thư vòm mũi họng tại bệnh viện K
Trung ương Hà Nộ.
2. Đánh giá giá trị của phản ứng huyết thanh IgA/VCA và tương quan với
các tế bào miễn dịch và các giai đoạn bệnh trong ung thư vòm mũi họng tại bệnh
viện K Hà NộiTrung ương.


12

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. TÌNH HÌNH UTVMH TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM
UTVMH là bệnh có tỷ lệ mắc đứng hàng đầu trong các ung thư vùng đầu mặt cổ
với tính chất dịch tễ học khá đặc biệt: Tần suất bệnh phân bố theo vùng địa lý.
Trên thế giới hình thành 3 vùng địa lý với tỷ lệ mắc UTVMH rất khác nhau.
Khu vực có nguy cơ cao nhất là phía Nam Trung Quốc và Đông Nam Á với tỷ lệ
mắc từ 30 –- 80/100.000 dân/năm. Khu vực có nguy cơ thấp gồm Châu Âu, châu
Mỹ, với tỷ lệ mắc 0,7 –- 1/100.000 dân/năm. Đứng ở giữa là vùng có nguy cơ mắc
trung bình nhưng ngày càng có xu hướng tăng lên. Đó là vùng Bắc Phi, vùng biển
Caribee với tỷ lệ mắc 8 –- 12/100.000 dân/năm [3], [9], [10].
So sánh thống kê dịch tễ học ở các nước Đông Nam Á, Việt Nam có tỷ lệ
UTVMH ở mức trung bình, chiếm 4,9% các ung thư thường gặp, sau Singapore
(18,2%) và Philippin (6,3%). Theo thống kê gần đây nhất của Phạm Hoàng Anh và
CS (năm 2000), UTVMH là một trong 5 bệnh ung thư phổ biến ở Việt Nam đứng
hàng thứ 4 so với các ung thư nói chung và đứng hàng đầu trong các ung thư vùng
đầu mặt cổ [1], [9].
Đã từ lâu, người ta nhận thấy cư dân ở Nam Trung Quốc (Quảng Đông có tỷ
lệ mắc bệnh này cao hơn các dân tộc khác. Khi di cư khỏi Trung Quốc, tỷ lệ này
giảm xuống sau một hoặc hai thế hệ. Theo Shanmugarattnam 2001, kiều dân Trung
Quốc di tản sang Mỹ ít bị mắc UTVMH hơn ở trong nước [11]. Các nhận xét này
gợi ý ngoài vai trò của yếu tố di truyền thì môi trường cũng có ảnh hưởng tới bệnh
sinh của UTVMH.
Trong số các yếu tố môi trường, EBV được xem như có mối liên quan gần
với UTVMH bởi sự xuất hiện các loại kháng thể (IgA, IgG) chống lại các kháng
nguyên liên quan đến EBV (ZEBRA, EA, VCA) và sự có mặt của DNA EBV ở
100% mẫu sinh thiết tại khối u vòm mũi họng thể không biệt hoá [12], [13], [14].
Tuy tỷ lệ nhiễm EBV ở các vùng địa lý khác nhau là gần như nhau nhưng tỷ
lệ mắc UTVMH giữa các dân tộc cùng sống trong một hay nhiều vùng địa lý là rất

13

khác nhau. Như vậy, tác động của virus có tính chọn lọc cao nghĩa là có sự tham gia
của các đồng yếu tố khác nữa trong đó EBV có thể là một yếu tố cần thiết trong một
chuỗi các sự kiện dẫn đến ác tính giống như những virus sinh u khác ở người [15],
[16]. Trên thế giới, tần suất mắc bệnh của các khu vực được phân loại theo UICC [17].
- Khu vực có tần suất cao (9,4-30/100.000 dân): Ven biển Hoa Nam.
- Khu vực có tần suất vừa (5,2-13,2/100.000 dân): Việt Nam, Thái Lan, Mã Lai.
- Khu vực có tần suất thấp (0,4-3,6/100.000 dân): Ấn Độ, Ai Cập.
- Khu vực có tần suất rất thấp (< 0,35/100.000 dân): Cộng hoà Pháp.
Tại Việt Nam, các thống kê về bệnh đã có từ rất sớm nhưng mới chỉ dừng lại
ở mức các bệnh viện đơn lẻ [18], [19], [20]. Gần đây, thống kê của Phạm Hoàng
Anh tại Hà Nội cho thấy UTVMH đứng hàng thứ 4 trong ung thư ở cả hai giới
6,5/100.000 dân (nam: 8,1/100.000 dân; nữ: 4,9/100.000 dân) [1]
1.2. NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN QUAN ĐẾN UTVMH
1.2.1. Vai trò của EBV trong UTVMH
Có nhiều bằng chứng cho thấy UTVMH là loại ung thư liên quan mật thiết
với virus Epstein-Barr (EBV) [2]. Các kháng thể chống EBV trong huyết thanh
bệnh nhân với hiệu giá rất cao, đặc biệt là IgA chống VCA (Viral Capsid Antigen).
Ở huyết thanh bệnh nhân UTVMH, nồng độ IgA/VCA cao hơn 8 –- 10 lần những
bệnh nhân ung thư khác hoặc người khoẻ về lâm sàng [21]. Xét nghiệm IgA/VCA
đã được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới, trong đó có Việt Nam [22]. Kết
quả của xét nghiệm này đã cho thấy tỷ lệ UTVMH ở những cá thể có IgA/VCA
dương tính cao hơn hàng trăm lần những cá thể âm tính với IgA/VCA. Xét nghiệm
này rất có gía trị dùng để phát hiện những cá thể có nguy cơ cao với UTVMH [14],
[23]. Đặc biệt IgA/VCA có vai trò trong giám sát diễn biến bệnh sau xạ trị, khi
IgA/VCA tăng cao trở lại có thể dự báo xuất hiện tái phát, di căn UTVMH [22]. Các
tác giả cho rằng sự hoạt hoá, sao chép, nhân bản là hiện tượng xảy ra trong suốt quá

trình phát triển của UTVMH và tương quan với nồng độ IgA/VCA.
Ngoài kháng thể chống EBV trong huyết thanh, EBV còn được tìm thấy
trong những mẫu sinh thiết UTVMH. Các sản phẩm gen biểu lộ đặc trưng của EBV


14

trong ung thư này là EBER (EBV early RNA), EBNA1 (EBV nuclear antigen) và
LMP-1,-2 (Latent Membrane Protein-1, -2) đã được phát hiện ở hầu hết các mẫu
sinh thiết UTVMH hoặc ở tổn thương quá sản tại biểu mô vòm họng gồm những
dòng tế bào ác tính nhiễm EBV. Điều này phù hợp với giả thuyết cho rằng EBV là
một trong những yếu tố liên quan trong cả quá trình nhiều bước dẫn đến sự phát
triển của UTVMH [24], [25].
1.2.2. Môi trường sống và thói quen sinh hoạt
Nhiều tác giả đề cập đến môi trường sống như khí hậu, bụi, khói, ô nhiễm
liên quan đến UTVMH, nhưng được nói đến nhiều nhất là tập quán ăn uống. Nhiều
nghiên cứu bệnh chứng được tiến hành đã thu được những kết quả phù hợp với ý
kiến cho rằng, tập quán ăn cá muối của người Trung Quốc (vùng Quảng Đông) là
nguyên nhân quan trọng gây UTVMH, mối liên quan này lớn hơn nếu ăn cá muối
ngay từ nhỏ. Dùng cá muối hàng ngày làm tăng tỷ lệ UTVMH từ 1.8 –- 7.5 lần [26].
Ngoài ra sử dụng thuốc từ cây cỏ cũng liên quan đến UTVMH thông qua hoạt hoá
EBV hoặc trực tiếp thông qua ảnh hưởng đến tăng trưởng của các tế bào chuyển
dạng do EBV [27]. Các yếu tố khác như việc ít ăn rau quả tươi chứa các vitamin,
dùng cần sa, ăn trầu, hút thuốc, uống rượu là những yếu tố nguy hiểm có thể làm gia
tăng nguy cơ mắc UTVMH. Về tập quán đốt hương, hít khói, các tác giả nhận thấy
ít có liên quan đến UTVMH vì bệnh này gặp với tỷ lệ không cao ở những người thờ
phụng hương khói trong các đền chùa [3], [28].
1.2.3. Yếu tố di truyền
Mặc dù dân cư toàn thế giới gần như đều nhiễm EBV (xấp xỉ 100%) nhưng
nguy cơ mắc UTVMH còn liên quan đến chủng tộc và vùng địa lý khác nhau. Nhiều

công trình nghiên cứu đã chứng minh yếu tố gen di truyền có liên quan đến đặc
điểm của chủng tộc và cá thể. Một số tác giả đã chứng minh hiện tượng tăng tính
cảm thụ của UTVMH khi tăng tần suất một số kháng nguyên HLA như A11, A2,
B17, B46, DR2, DR4 [3], [22], đó cũng là những kháng nguyên HLA thường gặp ở
người Châu Á, đặc biệt ở người Trung Quốc. Mối liên quan giữa tần suất các kháng
nguyên này với UTVMH cao gấp hàng trăm lần so với người Châu Âu, trong khi ở


15

người Châu Âu thường gặp các kháng nguyên A2, A11, A28, B8, B5, B51, DR15,
CW3 [22].
Ở Việt Nam, các kháng nguyên A11, A2, B17 và liên kết mất cân bằng A2B17, A11-B17 có liên quan đến UTVMH. Việc xác định các gen khác nhau liên
quan với tính cảm thụ bệnh lý cũng đã được nghiên cứu: CYP 2E1 (chuyển hoá
nitrosamine), glutathion transferase M. Cơ chế tác động của chúng cho đến nay vẫn
chưa được rõ ràng, song sự phát triển UTVMH là sự phối hợp tác động của 3 yếu tố
môi trường sống, EBV và HLA [3], [24].
1.3. BỆNH HỌC UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
UTVMH là một loại ung thư biểu mô thường xuất phát từ hố Rosemuller,
một vùng vòm mũi họng giàu mô lympho và các đệm Eustachian. Ung thư này có
thể cũng xuất phát từ nóc vòm mũi họng, rất hiếm khi xuất phát từ thành trước và
dưới vòm họng. Do cấu tạo giải phẫu như vậy nên UTVMH rất khó chẩn đoán ở
giai đoạn sớm vì hầu như không có triệu chứng đặc hiệu.
Các dấu hiệu sớm thường nghèo nàn, bệnh nhân thường không để ý, ngay cả
khi đến khám ở các cơ sở y tế cũng bị nhầm lẫn và dễ bị bỏ qua. Các dấu hiệu sớm
thường là đau đầu thoáng qua, ngạt mũi thoáng qua, hiếm thấy chảy mũi, khi có
thường ở một bên, có thể có ù tai.
Các dấu hiệu muộn thường sau 6 tháng kể từ khi xuất hiện triệu chứng đầu
tiên do khối u phát triển tại chỗ và xâm lấn gây ra.

- Triệu chứng hạch: Hạch cổ phổ biến nhất là vị trí hạch cổ cao, đặc biệt hạch
cổ sau trên (hạch cơ nhị thân) hay gặp nhất. Di căn sớm lan đến hạch sau hầu của
Rouviere có thể ở một hoặc hai bên cổ. Có thể có hạch cổ bên đối diện.
- Triệu chứng mũi: Ngạt tắc mũi, chảy máu mũi, xì ra nhày lẫn máu.
- Triệu chứng tai: Mất nghe một bên do u làm tắc vòi Eustachi.
- Triệu chứng mắt thường xuất hiện giai đoạn muộn do u xâm lấn rộng gây
chèn ép tổn thương dây thần kinh chi phối vận động mắt: Lác, nhìn đôi, sụp mi,
giảm hoặc mất thị lực.
- Triệu chứng thần kinh thường gặp do tổn thương liệt các dây thần kinh sọ,
có thể đơn lẻ hoặc phối hợp.


16

1.3.2. Chẩn đoán
1.3.2.1. Lâm sàng
Gồm 5 thể phụ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng bao gồm: Thể hạch, thể thần
kinh, thể chảy máu, thể mũi, thể tai.
1.3.2.2. Cận lâm sàng
* Phân loại mô bệnh học:
UTVMH hoặc những di căn hạch liên quan được chẩn đoán và phân loại
bằng kính hiển vi quang học, đồng thời cung cấp các thông tin cho chẩn đoán xác
định trên lâm sàng. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) sự khác biệt về mô bệnh
học của UTVMH được phân thành 3 loại [3]: Ung thư biểu mô tế bào vảy, được gọi
là WHO1, biệt hóa cao, với các điểm đặc trưng là sự tăng trưởng biểu mô và sợi
keratin; Ung thư không keratin hóa WHO2 vẫn có một hình dạng bình thường và
các mẫu biểu mô bình thường của tăng trưởng, và ung thư WHO3 thể không biệt
hóa (UCNT) sản xuất keratin và thiếu một mô hình tăng trưởng biệt hóa. Những
ung thư không biệt hóa bao gồm ung thư biểu mô lympho có các tế bào ác tính thâm
nhập vào biểu mô và nhiều tế bào lympho không ác tính.

Tỷ lệ các loại UTVMH thì khác nhau ở các vùng dịch tễ và không dịch tễ. Ở
Hoa Kỳ (USA), các loại WHO1 chiếm hơn hai phần ba các trường hợp, trong khi ở
châu Á, cũng như trong những người nhập cư châu Á đến Mỹ, loại WHO2 và các
khối ung thư WHO3 không biệt hóa chiếm ưu thế. Điều trị bằng xạ trị cho khối u
thể WHO2 và WHO3 có hiệu quả hơn so với WHO1 [8].
Chẩn đoán tế bào học và mô bệnh học.
Xác định chẩn đoán bằng xét nghiệm mô bệnh học (tiêu chuẩn vàng) trên
mảnh sinh thiết khối u vòm họng.
Xét nghiệm tế bào bong trong trường hợp bệnh nhân bị khít hàm hoặc để
kiểm tra tế bào ác tính còn sót lại sau điều trị.
Chọc hút hạch bất thường ở cổ bằng kim nhỏ để tìm tế bào ác tính giúp định
hướng tìm u nguyên phát trong những trường hợp thể hạch, thể ẩn.
Các dạng mô bệnh học: Theo phân loại của tổ chức Y tế thế giới (WHO):


17

- Hay gặp nhất là ung thư biểu mô không biệt hoá UCNT- Undifferenciated
carcinoma nasopharyngeal type) chiếm 75-85%. (type III).
- Ung thư biểu mô dạng biểu bì không sừng hoá (type II).
- Ung thư biểu mô dạng biểu bì sừng hoá (type I).
- Ung thư biểu mô dạng tuyến nang.
- Các loại khác.
1.3.2.3. Chẩn đoán giai đoạn
Việc đánh giá mức độ lan rộng của UTVMH và xếp hạng lâm sàng dựa theo
phân loại T.N.M và giai đoạn lâm sàng của Liên ban phân loại ung thư Hoa Kỳ
(AJCC Cancer staging manual) [8].
- T (Tumor): U nguyên phát
+ Tx: U nguyên phát không thể đánh giá được.
+ To: U nguyên phát không rõ ràng.

+ Tis: U nguyên phát tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy.
+ T1: U nguyên phát nằm trong giới hạn vòm.
+ T2: U nguyên phát lan tới mô mềm của họng miệng và/hoặc cuốn mũi:
. T2a: U chưa xâm lấn tới vùng họng miệng
. T2b: U xâm lấn tới vùng họng miệng.
+ T3: U xâm lấn các cấu trúc xương và/hoặc các xoang cạnh mũi.
+ T4: U xâm nhiễm vào trong sọ não và/hoặc xâm lấn các dây thần kinh sọ
não, u xâm lấn vào hố dưới thái dương, hạ họng hoặc hố mắt.
- N (Node): Hạch cổ
+ Nx: Không đánh giá được hạch vùng cổ.
+ N0: Không có hạch di căn.
+ N1: Hạch cổ một bên đường kính ≤ 6 cm, ở trên hố thượng đòn.
+ N2: Hạch di căn cổ hai bên đường kính ≤ 6 cm, hạch trên hố thượng đòn.
+ N3: Hạch to > 6 cm.
- M (Metastasis): Di căn
+ Mx: Di căn xa không thể xác định được.


18

+ M0: Không có di căn xa.
+ M1: Có di căn xa.
Xếp loại giai đoạn theo cách phân loại T.N.M và giai đoạn lâm sàng của Liên ban
phân loại ung thư Hoa Kỳ (American Joint Commitee on Cancer- AJCC), cụ thể:
+ Giai đoạn I:

T1

N0

M0

+ Giai đoạn IIa:

T2a

N0

M0

+ Giai đoạn IIb:

T1--2

+ Giai đoạn III:

T1

N0-1
N2
T2a,b

M0
M0
N2

M0
T3

N0-2

M0
+ Giai đoạn IVA:

T4

N0-2

M0

+ Giai đoạn IVB:

T bất kỳ

N3

M0

+ Giai đoạn IVC:

T bất kỳ

N bất kỳ

M1

1.3.3. Điều trị
Do khối u nằm trong hốc sâu, gần nền sọ, nên điều trị khó khăn, kết quả bị
hạn chế, tiên lượng xấu. Điều trị chủ yếu là dùng hóa, xạ trị. Phẫu thuật nạo vét
hạch cổ trước hoặc sau xạ trị rất ít được sử dụng vì vòm họng nằm sâu, phẫu thuật

khó khăn dễ gây nhiều tai biến và khó kiểm soát bệnh.
Ngoài ra có thể điều trị bằng các phương pháp tác động đến hệ miễn dịch của
cơ thể như: Miễn dịch trị liệu, chủ yếu là tăng khả năng miễn dịch cho cơ thể ngăn
chặn tế bào ung thư di chuyển và tạo di căn, đồng thời hỗ trợ trong xạ trị. Liệu pháp
vaccin, điều trị dự phòng bằng vaccin ngăn ngừa EBV. Điều trị bằng các tế bào
lympho T có khả năng tiêu diệt EBV.
Gen liệu pháp và điều trị bằng quang động học hiện nay cũng đang được
nghiên cứu và ứng dụng.
1.3.4. Tiên lượng
Tiên lượng của UTVMH phụ thuộc vào một số yếu tố:
- Kích thước khối u nguyên phát, tình trạng di căn hạch và di căn xa.


19

- Giai đoạn lâm sàng: Giai đoạn càng sớm tiên lượng càng tốt, giai đoạn càng
muộn tiên lượng càng xấu do nguy cơ di căn và tái phát cao [3], [8].
- Loại mô học và độ mô học của khối u.
- Liều lượng và sự đáp ứng với xạ trị.
- Tình trạng tái phát.
- Ngoài ra tiên lượng còn phụ thuộc vào tuổi, tuổi trung niên có tiên lượng tốt
hơn tuổi trẻ.
1.4. KHÁNG NGUYÊN EBV VÀ KHÁNG THỂ CHỐNG EBV
Cho đến nay các kháng nguyên (KN) của EBV đã được biết tương đối đầy
đủ [21], [29]. Kháng nguyên màng (Membrant Antigen –- MA) là loại KN được
nghiên cứu đầy đủ nhất vì đó là KN quan trọng để nghiên cứu sản xuất vaccin
chống EBV. Nó được biểu hiện ở màng tế bào lympho bị nhiễm EBV. KN này ít
được sử dụng trong UTVMH.
KN nhân (Epstein Barr Nuclear Antigen –- EBNA) nằm trong nhân của tế
bào chuyển dạng bởi EBV, tất cả các tế bào có chứa ADN của virus đều có EBNA.

Hiện nay người ta biết đến 2 loại EBNA khác nhau: EBNA1 và EBNA2 [30].
Kháng thể chống EBNA là IgG. Phản ứng này ít được dùng trong chẩn đoán, nó có
thể tăng trong một số ung thư khác như ung thư phế quản, ung thư vùng đầu cổ nói
chung không riêng UTVMH kể cả một số sarcoma, nhưng lại có ý nghĩa lớn trong
theo dõi UTVMH. Tỷ lệ đồng biến giữa sự thay đổi hiệu giá của kháng thể chống
KN này trước và sau điều trị là 85% [9], [10].
Kháng nguyên vỏ (Viral Capsid Antigen –- VCA) nằm trong tế bào nhiễm
EBV. Đây là loại KN quan trọng nhất trong nghiên cứu UTVMH kể cả trong sàng
lọc, chẩn đoán, theo dõi trong và sau điều trị vì chúng có hiệu giá thay đổi có ý
nghĩa khi mắc UTVMH, sau điều trị khi đã lui bệnh và cả khi bệnh tái phát [18],
[21]. Chính vì lý do đó chúng tôi chọn phản ứng này để theo dõi và tiên lượng trong
nghiên cứu này.
Kháng thể chống kháng nguyên sớm (Early Antigen: EA) là IgA, IgA/EA có
giá trị trong chẩn đoán và theo dõi UTVMH [14], [21], [23].


20

KN màng được xác định từ lympho (Lymphocyte Determine Membrant Antigen
–- LYDMA), KN này được xác định qua tế bào lympho T của cá thể nhiễm EBV.
1.5. ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH TRONG UTVMH
1.5.1. Đáp ứng miễn dịch chống ung thư
Theo Burnet –- 1957: Sự phát triển của ung thư là do rối loạn hoặc suy yếu
hoạt động của hệ miễn dịch của cơ thể. Theo quan niệm này, có thể kiểm soát được
sự phát triển của ung thư bằng các thử nghiệm đánh giá chức năng hệ miễn dịch,
chủ yếu là đáp ứng miễn dịch tế bào, cũng như có thể làm chậm sự phát triển của
ung thư di căn bằng cách tăng cường đáp ứng miễn dịch. Hệ miễn dịch tham gia bảo
vệ cơ thể bằng hai cơ chế:
- Cơ chế đề kháng tự nhiên của cơ thể (dịch thể hay tế bào) mà không cần mẫn
cảm trước với KN ung thư. Đây là rào chắn quan trọng đặc biệt chống lại sự xuất hiện

của di căn thông qua vai trò của các tế bào đại thực bào, NK, bạch cầu ái toan...
- Cơ chế cả ứng đáp ứng miễn địch đặc hiệu với sự có mặt của kháng nguyên
ung thư và sự tham gia của tế bào miễn dịch như lympho T (Th, Ts, Tc), lympho B.
Đây là một quá trình phức tạp, chúng hoạt động và điều hoà thông qua các cytokin
tạo nên một loạt các tín hiệu hoạt hoá cần thiết để nhận biết và tiêu diệt các tế bào
ung thư [22], [25], [31].
Quá trình biệt hóa của các tế bào dòng lympho, về bản chất liên quan đến sự
xuất hiện và mất đi của hàng loạt các kháng nguyên bề mặt (CD). Trong đó, hầu hết
các kháng nguyên bề mặt được xác định bằng kháng thể đơn dòng [32], [33].


21

Hình 1.1. Các dòng tế bào của hệ thống miễn dịch và tế bào máu [34]
Nguồn:
1.5.2. Tế bào lympho T và đáp ứng miễn dịch tế bào
1.5.2.1. Nguồn gốc, biệt hoá
Tế bào gốc định hướng lympho T di chuyển đến tuyến ức để biệt hóa thành
dòng T [35]. Lympho T nhận biết các kháng nguyên thông qua các thụ thể TCR (T
cell receptor) có trên bề mặt của các tế bào. Sau khi nhận biết được kháng nguyên,
các lympho T bắt đầu tăng sinh. Tế bào T, tạo nên “tế bào nhớ”, tế bào này có thể
tồn tại trong yên lặng nhưng nó nhận ra kháng nguyên cùng loại khi các kháng
nguyên này xâm nhập vào cơ thể lần sau, hoặc tạo ra “tế bào hiệu lực” (effective
cell) có thể diệt các tế bào nhiễm bệnh (tế bào T độc) hoặc giúp đỡ các lympho B
sản xuất ra các kháng thể (T helper). Sau khi hoạt hóa, các tế bào sản xuất ra các
protein hòa tan chủ yếu là các lymphokin (interleukin và interferon). Các
lymphokin có tác dụng hỗ trợ, hoạt hóa các lympho B, tế bào diệt tự nhiên NK, các
đại thực bào, và tác động ngay trên các lympho T nhằm tăng cường hiệu lực của quá
trình đáp ứng miễn dịch của cơ thể [36].
Quần thể lympho T bao gồm nhiều dưới nhóm: Tế bào lympho T hỗ trợ (Th)

và T ức chế (Ts); theo khả năng cảm ứng hoạt động (Ti) các tế bào khác thành tế
bào lympho T độc (Tc). Từ tế bào gốc vạn năng → Tế bào tiền thân dòng lympho
(gọi là tiền T). Tế bào tiền T sẽ đến tuyến ức để được chọn lọc [37].


22

Giai đoạn trưởng thành trong tuyến ức là một sự thay đổi cơ bản về mặt chức
năng của tế bào lympho T. Chính tại đó sẽ xuất hiện các dấu ấn khác nhau (CD3,
CD4, CD8...). Trong thời gian chúng lưu lại tuyến ức, tế bào T được huấn luyện và
có khả năng nhận biết KN và phân biệt KN của mình với KN lạ. Sau sự chọn lọc
kép, các lympho T kết thúc quá trình trưởng thành và đi ra ngoài tuyến ức.
Phân tử CD4, CD8 có khả năng phối hợp với phân tử MHC lớp II hoặc lớp I,
cho phép một sự phân công biệt hóa các dưới nhóm quần thể ấy kết hợp với các tế
bào trình diện KN (APC) đối với CD4 hoặc với tế bào đích hay APC đối với CD8.
Ở máu ngoại vi, số lượng và tỷ lệ các dưới nhóm lympho tương đối ổn định.
Phần lớn (60-75%) tế bào lympho là lympho nhỏ, thuộc lympho T. Chức năng chính
của lympho T là đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào gồm quá mẫn muộn, thải
ghép, phản ứng dị ứng do tiếp xúc và đáp ứng gây độc với tế bào đích. Khi được
hoạt hóa, lympho T tiết ra một số cytokin đóng vai trò quan trọng điều hòa sinh máu
[38], [39].
Ngoài ra, lympho T cũng tạo thuận lợi cho việc sản xuất kháng thể của
lympho B. Có hai dưới nhóm quan trọng nhất trong việc thực hiện chức năng của
lympho T là TCD4 và TCD8. Bình thường, tỷ lệ TCD4/TCD8 từ 1,4 đến 1,6 [40],
[41]. Trong một số trường hợp bệnh lý, cân bằng miễn dịch này bị thay đổi (đảo
ngược) gọi là hiện tượng “ rối loạn cân bằng miễn dịch ”. Tùy theo từng trạng thái
cũng như giai đoạn bệnh lý mà hiện tượng phá vỡ cân bằng miễn dịch này có thể là
nguyên nhân hay hậu quả [42], [43].
1.5.2.2 Chức năng
Lympho bào T với nhiều phân nhóm (dưới nhóm) thực hiện được các

chức năng cơ bản và toàn diện nhất của đáp ứng miễn dịch mà lympho bào B không
thể làm được đầy đủ. Đó là:
- Nhận biết kháng nguyên do Th có CD4 và Tc có CD8 đảm nhiệm.
- Điều hoà, kiểm soát mức độ đáp ứng miễn dịch: Do Th (Th1 và Th2 và Ts
đảm nhiệm.
- Loại trừ kháng nguyên của miễn dịch tế bào: Do Tc và T DTH đảm nhiệm.


23

* Nhận biết kháng nguyên:
Tế bào TCD4 có vai trò quan trọng bậc nhất trong nhận biết kháng nguyên lạ
(kháng nguyên ngoại sinh). Khi các kháng nguyên này xâm nhập vào cơ thể, hầu
hết bị đại thực bào bắt giữ, cắt thành những mảnh peptid thẳng và hiện lên bề mặt tế
bào nhờ các phân tử MHC lớp II. Phân tử này được gắn kết đặc hiệu với phân tử
CD4 trên bề mặt tế bào TCD4 nên các thụ thể của TCD4 (TCR) mới có điều kiện
nhận diện kháng nguyên (mảnh peptid) do MHC lớp II trình ra bề mặt đại thực bào.
Khi có sự nhận diện kháng nguyên ngoại lai thông qua phức hợp TCR-MHC lớp IIpeptid lạ sẽ tạo sự khuếch đại tương tác hai chiều giữa đại thực bào và tế bào
lympho TCD4. Đại thực bào tiết ra IL-1 để hoạt hóa TCD4. TCD4 đã được hoạt hóa
sẽ tiết IFN-γ kích thích ngược lại làm cho đại thực bào trở thành các tế bào trình
diện kháng nguyên (APC) tốt hơn [35], [36], [37].

Hình 1.2. Chức năng tế bào TCD4 trong đáp ứng miễn dịch [44]
Nguồn
TCD8 hay còn gọi là tế bào T độc (CTL-cytotoxic T lymphocyte) là một loại
tế bào lympho, có kháng nguyên CD8 trên bề mặt. Hầu hết các tế bào CTLs có thụ
thể tế bào T trên bề mặt gọi là TCRs, là các thụ thể đặc hiệu với kháng nguyên. Các
kháng nguyên thông thường là các sản phẩm của tổ chức ung thư hoặc virus, có khả
năng kích thích đáp ứng miễn dịch. Các kháng nguyên ở bên trong tế bào gắn với
phân tử MHC lớp I của các tế bào trình diện kháng nguyên, và được phân tử MHC I

trình diện ra màng tế bào. Các tế bào T nhận ra kháng nguyên, nếu thụ thể TCRs


24

đặc hiệu với kháng nguyên, TCRs sẽ gắn với phức hợp MHC lớp I và kháng
nguyên, sau đó tế bào T tiêu diệt tế bào bị nhiễm [37], [45].

Hình 1.3. Chức năng tế bào TCD8 trong đáp ứng miễn dịch [46]
Nguồn
* Điều hoà và kiểm soát miễn dịch: Do Th và Ts.
Th còn được gọi là Th chung, biệt hoá thành 2 dưới lớp (Th1 và Th2) tuỳ
theo nhóm cytokin mà chúng tiết ra khi bị kích thích. Gần đây nhiều tài liệu đề cập
đến sự cân bằng giữa hai dưới nhóm Th là Th1 và Th2. Dưới nhóm Th1 chủ yếu tiết
ra IL-2, IFNγ , TNFβ và GM-CSF chịu trách nhiệm đẩy mạnh đáp ứng miễn dịch tế
bào và miễn dịch dịch thể. Dưới nhóm Th2 tiết ra IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 trong đó
IL-10 là một cytokin ức chế miễn dịch rất mạnh đặc biệt là miễn dịch tế bào. Hai
dòng này tương tác điều hoà lẫn nhau: IFNγ làm giảm hoạt động của dòng Th2, IL10 có tác dụng ức chế dòng Th1. Tế bào TCD4 hoạt hoá theo trạng thái Th1 hay
Th2 có lẽ còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó có yếu tố gây nhiễm và cơ sở
gen học của cơ thể chủ [37].
Một số vi sinh vật lẩn tránh được đáp ứng miễn dịch tế bào bằng cách thay
đổi kháng nguyên hay chuyển hướng ưu tiên từ Th1 (miễn dịch qua Tc) sang Th2
(miễn dịch qua kháng thể dịch thể mà chúng không chịu tác dụng). Th chi phối toàn
bộ các hoạt động hiệu ứng của các tế bào miễn dịch, giúp cho sự tăng sinh và hoạt
hoá đủ mức của các tế bào này nhằm loại trừ kháng nguyên [45].


25

Sự hoạt hoá Th thể hiện ở việc chế tiết IL-2, IL-4, IL-6 trong đó quan trọng

nhất là IL-2 với tác động lên một loạt các tế bào khác nhau của hệ miễn dịch mà
trước hết là tác động lên chính bản thân Th, rồi hoạt hoá Tc, T DTH và tế bào lympho
B. Tuy nhiên, sự hoạt hoá sẽ được kiểm soát (kìm hãm hoặc tăng cường) nhờ chính
các sản phẩm và hiệu quả của tế bào hiệu ứng [17].
* Loại trừ KN của đáp ứng miễn dịch tế bào:
Tế bào lympho gây độc được ký hiệu là Tc (T cytotoxic). Một tên gọi chưa
nói lên được chức năng nhận biết kháng nguyên nội sinh nhưng đã nói rõ vai trò
hiệu ứng của nó. Đối tượng chủ yếu để Tc chống lại là những tế bào bản thân có
mang kháng nguyên nội sinh, như tế bào nhiễm virus, tế bào ung thư và cả các tế
bào ghép dị gen.
Tín hiệu thứ nhất để hoạt hoá Tc là tạo ra liên kết CD8-MHCI, TCR-KN
(nhận biết kháng nguyên).
Tín hiệu thứ hai –- cần và đủ là IL-2 do Th1 tiết ra sẽ bám vào các thụ thể
phù hợp trên bề mặt Tc. Khi Tc được hoạt hoá, trên bề mặt tế bào xuất hiện rất nhiều
IL-2R nên chúng trở nên nhạy cảm với tác động của IL-2 do Th1 sản xuất, khi ấy
tiền Tc biến thành CTL. Tế bào CTL diệt tế bào đích qua các bước sau: Tiếp xúc
trực tiếp giữa CTL với tế bào đích và phá huỷ xảy ra khoảng 10 phút sau khi gắn.
Sự hoạt hoá Tc thành CTL thể hiện bằng việc tiết ra một số cytokin như IL-4,
IL-6, IFNγ, TNFβ nhưng không đủ mạnh và lâu dài như dòng Th1 cho nên khi IL-2
giảm thì Tc cũng giảm theo và tế bào đi vào con đường chết theo chương trình
(Apoptosis). Như vậy hiện tượng Apoptosis được thực hiện qua trung gian của CTL
(Tc). Khi các thụ thể của CTL nhận diện các kháng nguyên của virus được trình
diện trên các phân tử MHC I sẽ làm cho phối tử fas trên bề mặt tế bào CTL gắn kết
với thụ thể fas trên bề mặt tế bào đích. Sự gắn kết này sẽ giúp hoạt hoá liên tiếp
enzym caspase để thực hiện chương trình gây chết tế bào. Ngoài ra, các CTL còn
phóng thích các hạt gây độc tế bào có chứa các granzym B và perforine. Perforine
tạo ra cá ỗ thủng trên màng tế bào giúp cho các granzym xâm nhập vào trong tế bào
để hoạt hoá enzym caspase [36].