Khảo sát sự thay đổi nồng độ TSH, FT4, FT3 trong huyết tương sau phẫu thuật bệnh basedow

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---------------------------

LÊ VĂN QUANG

KHẢO SÁT SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ
TSH, FT4, FT3 TRONG HUYẾT TƯƠNG
SAU PHẪU THUẬT BỆNH BASEDOW

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP HỒ CHÍ MINH – Năm 2009


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---------------------------

LÊ VĂN QUANG

KHẢO SÁT SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ
TSH, FT4, FT3 TRONG HUYẾT TƯƠNG
SAU PHẪU THUẬT BỆNH BASEDOW

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. NGUYỄN ĐÌNH HỐI
PGS. MAI THẾ TRẠCH

TP HỒ CHÍ MINH – Năm 2009


LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả
nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công
trình nào khác.

Ký tên

LÊ VĂN QUANG


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đđđoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các sơ đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ..........................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .........................................................3
1. 1.

LỊCH SỬ VỀ ĐIỀU TRỊ CƯỜNG GIÁP ..........................................3

1. 2.

SẢN XUẤT - ĐIỀU HÒA HORMON ..............................................9

1. 3.

IOD..................................................................................................12

1. 4.

TSH, T3, T4 và TRỤC HẠ ĐỒI - TUYẾN YÊN TUYẾN GIÁP .................................................................................16

1. 5.

THUỐC KHÁNG GIÁP TỔNG HP. ............................................20

1. 6.

SỰ THAY ĐỔI HORMON DO NHỮNG BỆNH LÝ
NGOÀI TUYẾN GIÁP ...................................................................23

1. 7.

LIÊN QUAN GIẢI PHẪU CỦA TUYẾN GIÁP VỚI
CÁC CẤU TRÚC VÙNG CỔ .........................................................24

1. 8.

ĐO LƯNG TSH ............................................................................36

1. 9.

ĐO LƯNG HORMON TUYẾN GIÁP .........................................37

1. 10.

SỰ LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ TSH VÀ FT4,
FT3 ..................................................................................................39

1. 11.

KHÁNG THỂ KHÁNG TUYẾN GIÁP ..........................................40

1. 12.

HÌNH ẢNH HỌC TUYẾN GIÁP ....................................................41

1. 13.

PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW ..............................44



4. 5.

CƯỜNG GIÁP TÁI PHÁT- NHƯC GIÁP SAU
MỔ: .................................................................................................96

4. 6.

THAY ĐỔI CỦA CÁC HORMON LIÊN QUAN

TUYẾN GIÁP VÀ GIÁ TRỊ TIÊN LƯNG DIỄN
TIẾN CỦA BỆNH.........................................................................102

4. 7.
THỜI ĐIỂM ỔN ĐỊNH CỦA CÁC HORMON, ...........................112
KẾT LUẬN ..........................................................................................................116
KIẾN NGHỊ.........................................................................................................118
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ ...............................................119
TÀI LIỆU THAM KHẢO .....................................................................................120
PHỤ LỤC


iii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
anti-M

antimicrosome

Kháng thể kháng tiểu thể

anti-Tg

antiThyroglobulin

anti-TPO

anti Thyro-PerOxidase enzyme

FT3

free Triiodothyronin

T3 tự do

FT4

free Tetraiodothyronin

T4 tự do

ICMA

Illuminent Chemo Metric Assays

Kháng thể kháng Thyroglobuln
Kháng thể kháng men TPO

Thử nghiệm đo lường bằng hóa miễn dòch huỳnh quang
IMA

Immuno Metric Assay

Thử nghiệm đo lường bằng miễn dòch

LATS

Long-acting thyroid stimulator
Chất kích thích tuyến giáp tác dụng kéo dài

MEIA

Microparticle Enzyme Immuno Assay Thử nghiệm miễn dòch
men thành phần nhỏ

NIS

Na+/I– Symporter

Hệ thống vận chuyển Na+/I–

u-TSH

ultra sensitive TSH

Xét nghiệm TSH siêu nhạy

FSH

Follicular Stimulating Hormone

HCG

Human Chorio Gonadotropin

LDL

Low Density Lipid

LH

Lutein Hormon

SPECT

Single-photon Emission Computed Tomography

Hormon kích thích nang trứng
Gonadotropin màng nhau người
Lipoprotei tỉ trọng thấp
Hormon kích thích hoàng thể
SPECT


iv
TBG

Thyroid Bounded Globulin

Globulin gắn kết với thyroxin

MMI

1-methyl- 2-Mercaptoimidazol

MMI

PET

Positron Emission Tomography

PET

Tg

Thyroglobulin

TPO

Thyroid peroxydase

TS-Ab

Thyroid Stimulating Antibodies

TSH

Thyroid Stimulating Hormon

TSI

Thyroid Stimulating Immunoglobulin

Thyroglobulin
TPO
TSAb
Hormon hướng tuyến giáp

Globulin miễn dòch kích thích tuyến giáp
TR-Ab

TSH Receptor Antibodies

TRH

Thyroid Regulator Hormon

BN

Bệnh nhân

KTC

Khoảng tin cậy

P-1, P-3, P-6, P-12

TR-Ab
Hormon giải phóng thyrotropin

cân nặng sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng,

P-3Y

cân nặng sau mổ 3 năm .

P0

cân nặng trước mổ

99m Tc, 99Tc

Technitium đồng vò phóng xạ

TSH-1, TSH-3, TSH-6, TSH-12 trò số TSH sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12
tháng
TSH-3Y

trò số TSH sau mổ 3 năm


v

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng1.1

Trò số TSH tại một số phòng xét nghiệm của Tp Hồ Chí Minh

Bảng 1.2

Trò số tham khảo của FT4 và FT3 theo y văn và tại một số phòng

40

xét nghiệm của Tp Hồ Chí Minh

40

Bảng 3.3

Phân bố theo Tuổi và Giới

62

Bảøng 3.4

Sự khác biệt về thay đổi của nồng độ TSH sau phẫu thuật giữa bướu
to và không to

65

Bảng 3.5

Phân nhóm nồng độ TSH trước phẫu thuật

66

Bảng 3.6

Phân nhóm nồng độ FT3 trước phẫu thuật

67

Bảng 3.7

Nồng độ TSH trước và sau phẫu thuật.

70

Bảng 3.8

Nồng độ trung bình FT4 trước và sau mổ

71

Bảng 3.9

Nồng độ trung bình FT3 trước và sau mổ

72

Bảng 3.10 Thể tích mô giáp còn lại

74

Bảng 3.11 Phân nhóm thể tích phần mô giáp còn lại

74

Bảng 3.12 Nồng độ trung bình của TSH theo thể tích phần mô giáp còn lại

75

Bảng 3.13 Tương quan giữa sự thay đổi về nồng độ TSH và thể tích mô giáp
còn lại sau phẫu thuật.
Bảng 3.14 Nồng độ trung bình của FT4 theo thể tích phần mô giáp còn lại

76
77

Bảng 3.15 Tương quan giữa sự thay đổi về nồng độ FT4 và thể tích phần mô
giáp còn lại

78

Bảng 3.16 Kết quả TSH và FT4 sau phẫu thuật 3 năm

82

Bảng 3.17 TSH sau mổ 6 tháng, 12 tháng và 3 năm

83


vi

Bảng 3.18 FT4 sau mổ 6 tháng, 12 tháng và 3 năm

83

Bảng 3.19 Sự khác biệt giữa FT4 sau mổ 6 tháng, 12 tháng và 3 năm

84

Bảng 3.20 Sự khác biệt giữa TSH sau mổ 6 tháng, 12 tháng và 3 năm

84

Bảng 3.21 Khảo sát kháng thể kháng giáp

86

Bảng 3.22 Sự khác biệt của TSH do ảnh hưởng của anti-M

86

Bảng 3.23 Sự khác biệt của FT4 do ảnh hưởng của anti-M

87

Bảng 3.24 So sánh nồng độ TSH-12 giữa 2 nhóm có và không cóù anti-Tg

88

Bảng 3.25 So sánh nồng độ FT4-12 giữa 2 nhóm có và không cóù anti-Tg

88

Bảng 3.26 Sự khác biệt của TSH do ảnh hưởng của 2 kháng thể

89

Bảng 3.27 Sự khác biệt của FT4 do ảnh hưởng của 2 kháng thể

89

Bảng 4.28 Khuynh hướng điều trò cường giáp tại một số khu vực

94

Bảng 4.29 So sánh biến chứng sau mổ với một số tác giả

100

Bảng 4.30 Tỉ lệ Nhược giáp và tái phát Cường giáp so sánh với các tác giả
khác

101

Bảng 4.31 Tỉ lệ dương tính của các kháng thể kháng tuyến giáp trong các bệnh
tự miễn

115

Bảng 4.32 Nồng độ TSH trước và sau phẫu thuật.

116

Bảng 4.33 Nồng độ của TSH sau mổ

117

Bảng 4.34 Nồng độ TSH, FT4, FT3 Trước và Sau phẫu thuật

118


vii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1

Độ tập trung iod

54

Biểu đồ 3.2

Phân bố theo Tuổi và Giới tính

63

Biểu đồ 3.3

Phân bố theo Đòa dư

64

Biểu đồ 3.4

Sự biến thiên của nồng độ TSH sau mổ

70

Biểu đồ 3.5

Diễn tiến của FT4 theo thời gian : trước mổ(0), 1 tháng,
3 tháng, 6 tháng, 12 tháng sau mổ

72

Diễn tiến của nồng độ FT3 theo thời gian: trước mổ(0),
1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng sau mổ

73

Biểu đồ 3.7

Phân nhóm thể tích phần mô giáp còn lại

74

Biểu đồ 3.8

So sánh diễn tiến của TSH giữa 2 nhóm có thể tích mô
giáp còn lại < 15ml và > 15ml

76

Biến thiên của FT4 giữa 2 nhóm mô giáp để lại > 15ml
và ≤ 15ml

78

Biểu đồ 3.10

Biến thiên tỉ lệ Nhược giáp sau phẫu thuật

79

Biểu đồ 3.11

Sự thay đổi tỉ lệ Bình giáp và Nhược giáp sau mổ

80

Biểu đồ 4.12

Thay đổi của FT4 trong cường giáp ẩn
(TSH < 0,03µUI/l)

111

Biểu đồ 4.13

Diễn tiến của TSH giữa 2 nhóm có anti-M (+) và (-)

112

Biểu đồ 4.14

Diễn tiến của FT4 giữa 2 nhóm có anti-M (+) và (-)

113

Biều đồ 4.15

Đối chiếu diễn tiến sau mổ của TSH, FT4, FT3

119

Biểu đồ 3.6

Biểu đồ 3.9


viii

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Trang

Sơ đồ 1.1 Cấu tạo của các thyroIodin

11

Sơ đồ 1.2 Trục Hạ đồi - Tuyến yên – Tuyến giáp

18

Sơ đồ 1.3 Quá trình tổng hợp hormon tuyến giáp và vò trí tác động
của TSH, iod, PTU
Sơ đồ 1.4 Liên quan giữa nồng độ TSH và nồng độ FT4.

20
41


ix

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang

Hình 1.1

Theodor Kocher

7

Hình 1.2

Các bước chính của sự tổng hợp và bài tiết hormon tuyến giáp

12

Hình 1.3

Các thay đổi hình dạng của tuyến giáp.

26

Hình 1.4

Sự hình thành các tuyến cận giáp, tuyến hung.

27

Hình 1.5

Tuyến giáp và sụn nhẫn, khí quản, thực quản

28

Hình 1.6

Mạch máu nuôi dưỡng

29

Hình 1.7

Liên quan mạch máu giáp trên và thần kinh thanh quản trên

30

Hình 1.8

Tuyến giáp được kéo vào trong để bộc lộ TK quặt ngược.

31

Hình 1.9

Mặt bên tuyến giáp

31

Hình 1.10

Vò trí có thể gặp tuyến cận giáp

33

Hình 1.11

Tỉ lệ các vò trí của tuyến cận giáp

33

Hình 1.12a,b Thần kinh thanh quản trên và thần kinh quặt ngược

34

Hình 1.13

Thần kinh thanh quản trên

34

Hình 1.14

Các kiểu liên quan của thần kinh quặt ngược với động mạch
giáp dưới

36

Hình 1.15a,b Thần kinh” không quặt ngược”

37

Hình 2.16

Tuyến giáp to độ 2

53

Hình 2.17

Tuyến giáp to độ 3

53

Hình 2.18

Viên Ido

56

Hình 3.19

Vò trí phần mô giáp để lại

57

Hình 3.20

Tuyến cận giáp “ẩn”

91

Hình 4.21

Phần mô tuyến giáp để lại

99


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cường giáp còn thường gặp tại Việt Nam, điều trò nhằm đưa tình trạng cường
giáp về lại bình giáp. Có 3 phương pháp điều trò chính:
Điều trò bằng thuốc kháng giáp tổng hợp là điều trò cơ bản, sẽ đạt hiệu quả
cao nếu tuyến giáp chỉ to độ 1 hoặc độ 2, thời gian điều trò cần phải vài năm. Tỉ
lệ tái phát khá cao (50-60%).
Điều trò bằng iod đồng vò phóng xạ rất được ưa chuộng tại các nước Bắc Mỹ.
Tại nước ta, iod đồng vò phóng xạ đã được đưa vào sử dụng từ những năm 50,
hiệu quả điều trò bệnh khá cao, tuy nhiên chưa thông dụng vì nhiềâu lí do khách
quan.
Điều trò phẫu thuật nhằm cắt giảm lượng mô tuyến giáp và chừa lại vừa đủ
để cung cấp hormon tuyến giáp cần thiết cho nhu cầu của cơ thể. Điều trò bằng
phẫu thuật vẫn còn rất phổ biến ở nước ta:
Các tỉnh phía Bắc: theo Lê Huy Liệu (1991) [29], cường giáp chiếm 45,8%
các bệnh nội tiết, 2,8% các bệnh nội khoa; Đặng Ngọc Hùng [17] có 2976
trường hợp trong 10 năm từ 1989-1999.
Các tỉnh phía Nam: Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, trong 5 năm
(1/1999 – 12/2004) có 222 trường hợp cường giáp, chiếm 13,73% trong tổng
số 1616 trường hợp phẫu thuật tuyến giáp; bệnh viện Bình Dân (2001) có
1442 trường hợp cường giáp trong 12 năm [11]; bệnh viện Chợ Rẫy có 245
trường hợp trong 6 năm [32].

Điều trò bệnh Basedow bằng phẫu thuật còn rất hữu dụng tại Việt Nam vì:
Đa số bệnh nhân Basedow được phẫu thuật tại nước ta có tuyến giáp to độ 2,
độ 3; và đây là chỉ đònh phẫu thuật hợp lý nhất.


2
Phẫu thuật là phương pháp điều trò ngắn ngày nhất, khoảng 8 đến 12 tuần bao
gồm cả thời gian điều trò nội khoa trước mổ; ít phải tái khám sau mổ, thuận
tiện khi bệnh nhân ở xa các trung tâm phẫu thuật, sẽ ít tốn kém.
- Bất lợi của phẫu thuật là các biến chứng do tổn thương tuyến cận giáp,
thần kinh quặt ngược;
- Tỉ lệ tái phát tuy còn cao (từ 3 -20%) [11],[13],[85] nhưng cũng thấp
hơn nhiều so với điều trò bằng thuốc kháng giáp tổng hợp (>50%); và tỉ
lệ nhược giáp sau mổ thấp hơn nhiều so với điều trò bằng đồng vò phóng
xạ.
Phẫu thuật cắt gần hết tuyến giáp là phương pháp đã thống nhất được chọn
để làm giảm số lượng tế bào sản xuất hormon tuyến giáp, nhưng phần mô tuyến
giáp cần để lại còn nhiều ý kiến. Chức năng của phần mô tuyến giáp còn lại sẽ
quyết đònh kết quả của phẫu thuật.
Để đánh giá tình trạng hoạt động của tuyến giáp sau phẫu thuật, xét nghiệm
đònh lượng TSH, FT4, FT3 là những xét nghiệm cơ bản, phản ánh hoạt động của
phần mô tuyến giáp được để lại. Thực hiện các xét nghiệm kiểm tra này khi nào
để có thể tiên lượng tình trạng bệnh vẫn chưa có mốc thời gian rõ rệt.
Do đó, tôi chọn đề tài Khảo sát sự thay đổi của TSH, FT4, FT3 sau điều trò
bệnh Basedow bằng phẫu thuật với mục tiêu:
1. Tìm trò số trung bình của các xét nghiệm này theo từng thời điểm sau điều trò
phẫu thuật
2. Khảo sát ảnh hưởng của 1 số yếu tố liên quan với diễn tiến, thay đổi của các
hormon TSH, FT4, FT3 sau điều trò phẫu thuật
3. Tìm thời điểm kiểm tra thích hợp sau điều trò và thời điểm ổn đònh của các

thay đổi này


3

CHƯƠNG 1.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

“Cường giáp là tình trạng hoạt động quá mức của tuyến giáp, làm tuyến giáp sản
xuất hormon T4 và/hoặc T3 nhiều hơn bình thường, tạo nên hiện tượng gia tăng
nồng độ hormon tuyến giáp lưu hành trong máu (hormon huyết) và gây ra những
tổn hại về mô và chuyển hóa. Toàn bộ các tổn hại này được gọi chung là nhiễm
độc giáp”[40].
1. 1. LỊCH SỬ VỀ ĐIỀU TRỊ CƯỜNG GIÁP
1786 Caleb H. Parry (1755-1822, người Anh) mô tả đầu tiên như một hội
chứng, sau đó Karl A. von Basedow (1799-1854) trình bày bệnh học một cách tỉ
mỉ, có hệ thống và bệnh được đặt tên là bệnh Basedow, danh từ này thường được
dùng tại châu Âu.
1835 Graves, người Mỹ gốc Ireland mô tả bệnh lý chi tiết hơn, các nước
nói tiếng Anh thường dùng danh từ này để chỉ bệnh cường giáp có tuyến giáp to
lan tỏa và lồi mắt.
Có nhiều phương pháp điều trò cường giáp. Hiện nay, điều trò bằng iod liều
cao đơn độc chỉ được sử dụng trong cấp cứu hoặc một vài trường hợp đặc biệt do
không sử dụng được các phương pháp khác. Chiếu xạ từ ngoài bằng tia X cũng
chỉ được dùng trong quá khứ [132], hiện chỉ còn phổ biến 3 phương pháp:
Ức chế tổng hợp hormon tuyến giáp bằng thuốc kháng giáp tổng hợp,
Phẫu thuật cắt giảm mô tuyến giáp, và
Hủy hoại tế bào tuyến giáp bằng iod đồng vò phóng xạ.
1. Thuốc kháng giáp tổng hợp được sử dụng ngày một thông dụng để điều

trò bệnh Basedow từ những năm 40 của thế kỷ XX, sau khi được Atswood


4
khởi xướng ; do thuốc ức chế tổng hợp T4, T3 nên làm giảm nồng độ
hormon trong huyết thanh sau vài tuần; đây là cách điều trò ít tổn hại nhất
về giải phẫu học, tuy nhiên bất lợi là phải dùng thuốc dài ngày, tuân theo
một thời gian biểu chặt chẽ, tỉ lệ tái phát cao (40-60%), và có thể gây ra
hội chứng giảm bạch cầu hạt tạm thời [40]. Một số trường hợp dùng kháng
giáp tổng hợp quá cao, thiếu theo dõi chặt chẽ gây nhược giáp sẽ làm
tuyến giáp to lên nhanh.
2. I131 là một đồng vò phóng xạ có khả năng phát ra tia Beta gây hủy hoại tế
bào tuyến giáp. Tại nước ta, iod đồng vò phóng xạ đã được đưa vào sử
dụng từ những năm 50, tuy nhiên chưa thông dụng vì nhiêu lí do khách
quan. Hiệu quả điều trò bệnh khá cao: 85% hết cường giáp, tỉ lệ nhược
giáp sau điều trò thay đổi từ 3,3% đến 9,02% [1],[10],[45], tăng dần theo
thời gian. Dùng 131I có lợi điểm là tránh được các tai biến, biến chứng của
phẫu thuật mà nhiều khi rất nặng nề và kéo dài; có thể dùng cho mọi
người ở độ tuổi > 40 [63],[65], [87],[89],[112],[140], một vài trường hợp
có thể dùng ở tuổi trẻ hơn ( >20tuổi) [82].
3. Phẫu thuật được sử dụng nhiều trong những năm 50, thay thế cho phương
pháp dùng đồng vò phóng xạ để hạn chế di chứng suy giáp. Lợi điểm của
điều trò bằng phẫu thuật là thời gian điều trò ngắn.
Thường chỉ đònh phẫu thuật cho những bệnh nhân Basedow khi có:
-

Tuyến giáp to, kèm lồi mắt, ít đáp ứng với điều trò bằng kháng giáp
tổng hợp [156]

-

Không có thời gian và điều kiện theo dõi điều trò nội khoa

-

Người trẻ tuổi điều trò bằng kháng giáp tổng hợp thất bại

-

Phụ nữ mang thai, không thể dùng kháng giáp tổng hợp liều cao


5
(riêng PTU có thể dùng cho phụ nữ mang thai vì thuốc không đi qua
màng nhau. )
Bất lợi của phẫu thuật là các biến chứng tổn thương tuyến cận giáp, thần
kinh quặt ngược (sẽ ít gặp khi phẫu thuật viên được đào tạo chính qui và có kinh
nghiệm). Tuy nhiên tỉ lệ tái phát cũng còn cao (từ 5-20%) [11],[132], theo Đặng
Ngọc Hùng [13] là 3-7% (1996). Tỉ lệ nhược giáp trong năm đầu khá cao, từ 1280% [131], nhưng sẽ hồi phục dần, và phụ thuộc vào lượng mô tuyến giáp để lại.
Tại châu Âu [39],[85] thường có khuynh hướng dùng kháng giáp tổng hợp
cho người trẻ (80%),

131

I là điều trò tiên khởi cho bệnh nhân lớn tuổi. Chỉ phẫu

thuật khi tuyến giáp có kích thước lớn.
Tại Bắc Mỹ, điều trò bằng

131

I là phương pháp được chọn cho bệnh Graves

(Basedow) chưa có biến chứng ở phụ nữ có tuổi, do Hiệp hội tuyến giáp Hoa kỳ
(ATA) đề nghò [87]; 1/3 chuyên gia dùng ở liều cao để triệt tiêu toàn bộ tuyến
giáp.
Tại Á châu, các tác giả Nhật có nhiều công trình về điều trò bệnh Basedow
bằng phẫu thuật hơn, tỉ lệ như sau: 88% điều trò nội khoa, 1% điều trò bằng

131

I,

11% là điều trò phẫu thuật [129].
Tại Việt Nam, 131I bắt đầu được dùng phổ biến trong điều trò bệnh tuyến giáp,
tuy nhiên, điều trò bằng

131

I cần thời gian theo dõi bệnh nhân lâu hơn, và cần

được trang bò phương tiện thích hợp với y học hạt nhân.
Lòch sử phẫu thuật tuyến giáp [11],[32],[33],[56]
Phẫu thuật tuyến giáp đã được Albucasis thực hiện từ năm 1000 sau CN,
nhưng chỉ phát triển trong vòng 1 thế kỷ nay.
Theodor Kocher (1841 – 1917)(hình 1-1) bắt đầu thực hiện phẫu thuật tuyến


6
giáp từ 1872 và được xem như cha đẻ của

ngành này. Năm 1909 Ông được nhận giải
thưởng Nobel Y học do những đóng góp
trong nghiên cứu về bệnh lý và phẫu thuật
tuyến giáp.
1912

Mayo báo cáo kết quả phẫu

thuật an toàn 278 trường hợp bướu giáp
kèm lồi mắt, không có tử vong. 1929 Crile
và cộng sự có 10.125 phẫu thuật điều trò

Hình 1.1 THEODOR KOCHER

cường giáp trong tổng số 19.168 trường
hợp phẫu thuật tuyến giáp, tỉ lệ tử vong 0,6%.
1923 Plummer sử dụng dung dòch Lugol 5% để làm săn chắc tuyến giáp.
Crile, Lahey tại bệnh viện Mayo dùng dung dòch này để làm giảm bớt triệu
chứng cường giáp trước mổ, Colcock thấy rằng chỉ cần dùng 1 tuần trước mổ.
1998 Lagalla dùng siêu âm Doppler đánh giá hiệu quả sau phẫu thuật điều
trò cường giáp, cho thấy vận tốc máu ở động mạch giáp dưới từ 150-200cm/giây
đã giảm xuống còn 60-80cm/giây sau phẫu thuật [102].
Phẫu thuật nội soi
1996 Gagner [83] lần đầu tiên cắt bỏ tuyến cận giáp qua nội soi
2001 Yamamoto và cộng sự báo cáo 12 trường hợp phẫu thuật nội soi tuyến
giáp với 3 lỗ trocar ở vùng trước ngực và có bơm CO2, kết quả an toàn và có tính
thẩm mỹ cao. Yamashita và cộng sự [167] trình bày đường mổ dưới cằm, vài
phẫu thuật viên khác còn dùng các đường vào ở nách (Ohgami-2000), ở vú
(Ikeda -2000), thẩm mỹ hơn.

7
2002 Miccoli và cộng sự báo cáo kết quả phẫu thuật tuyến giáp có nội soi hỗ
trợ (minimally invasive video-assisted thyroidectomy). Miccoli tổng hợp y văn
trong 2 năm rưỡi có 336 trường hợp, cho thấy phẫu thuật nội soi có lợi điểm thẩm
mỹ hơn, áp dụng chủ yếu với các bướu nhân < 3cm, chỉ có 2 trường hợp
Basedow. Thời gian nằm viện tương đương với phẫu thuật kinh điển, tỉ lệ tai biến
phẫu thuật hơi cao hơn (thần kinh quặt ngược 2,4 – 3,3%, tuyến cận giáp 3,27%)
[117],[118]. Hầu hết các công trình về phẫu thuật nội soi tuyến giáp được các tác
giả Nhật và Ý báo cáo.
Năm 2008 tại hộâi nghò thế giới về phẫu thuật nội soi (WCES) tại Yokohama
- Nhật, đã có 14 báo cáo về phẫu thuật nộisoi tuyến giáp, chủ yếu là bướu giáp
nhân, kết quả tương đương với mổ mở, thẩm mó hơn.
Trong nước:
Theo những tài liệu còn được lưu trữ tại Đại học Y Khoa Hà nội, trong nước
đã có những công trình nghiên cứu về bướu giáp từ năm 1937 của Trần Kiêm
Phán, Trònh Ngọc Phan (1944), Lê Văn Khai (1952), và nhiều công trình có tầm
cỡ quốc gia về phòng chống bệnh bướu giáp đòa phương. Năm 1995 ban hành
Pháp lệnh dùng muối iod trong phạm vi cả nước nhằm phổ biến Chương trình
Quốc gia Phòng Chống bệnh Bướu cổ do Bộ Y Tế chủ trì [40].
Các tài liệu hệ thống hoá bệnh tuyến giáp có Đặng Trần Duệ[1973, tái bản
năm 1993] trình bày có hệ thống về bệnh lý tuyến giáp và cách phòng chống, về
vai trò iod trong phòng chống bệnh tuyến giáp. Năm 2003 Mai Thế Trạch,
Nguyễn Thy Khuê tái bản lần 2 sách “Nội Tiết học Đại cương” cập nhật kiến
thức vềcác bệnh Nội Tiết.
Về điều trò phẫu thuật: Nguyễn Khánh Dư (1978) có 88 trường hợp tại bệnh


8
viện Hữu Nghò Việt Nam – CHDC Đức, Hà Nội trong 10 năm, 87,01% kết quả

tốt; Văn Tần, Lê Nữ Hòa Hiệp (1985) có 14,2% suy giáp trong 42 phẫu thuật
điều trò cường giáp tại bệnh viện Bình Dân, và đến năm 2001, cũng tại bệnh viện
Bình Dân, Lê Nữ Hòa Hiệp có tỉ lệ thành công là 90,02% trong tổng số 511 bệnh
nhân, cao hơn 15 năm trước đó.
Về kỹ thuật mổ, 1996 Đặng Ngọc Hùng, Ngô Văn Hoàng Linh viết “Điểm
lại về kỹ thuật mổ trong điều trò phẫu thuật bệnh Basedow” đã cho một cái nhìn
tổng quát về các kỹ thuật mổ để điều trò cường giáp, trong đó chú trọng đến kỹ
thuật bộc lộ và để lại mô tuyến giáp cho an toàn và khối lượng mô tuyến giáp cần
để lại[15]. Năm 1998, Đặng Ngọc Hùng đã rút ngắn thời gian mổ nhờ cải tiến kỹ
thuật mổ phối hợp với châm tê qua 2976 trường hợp cường giáp được phẫu thuật
tại QYV 103[17]. Nguyễn Văn Chừng (1989) nhấn mạnh việc điều trò đến bình
giáp trước mổ và nên gây mê toàn thân khi phẫu thuật. Trần Ngọc Lương, Trần
Đoàn Kết, Tạ Văn Bình báo cáo 171 trường hợp (2004) rồi 750 trường hợp trong
5 năm (2008) phẫu thuật nội soi tuyến giáp an toàn, dùng cho các bướu giáp nhỏ,
lành tính, có 20 trường hợp Basedow [31]. Càng ngày, phẫu thuật nội soi được áp
dụng càng nhiều.
Về các phương tiện chẩn đoán, Nguyễn Thy Khuê, Phan Thanh Hải[1992]
cho thấy siêu âm màu có thể gợi ý rất nhiều đến cường giáp với hình ảnh tăng
tuần hoàn trong mô tuyến giáp. Phạm Hoàng Phiệt, Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy
Khuê [1993] cho thấy tỉ lệ của tự kháng thể kháng Microsome xuất hiện cao
trong cường giáp có kèm viêm giáp[24]. Nguyễn Hoài Nam [1998] đưa ra nhận
xét về độ tin cậy của các tiêu chuẩn lâm sàng và sinh học trong chỉ đònh phẫu
thuật của bệnh Basedow.
Năm 2000, Đặng Ngọc Hùng và cộng sự “Sơ bộ nhận xét những thay đổi của


9
Hormon tuyến giáp sau mổ cắt gần hoàn toàn tuyến giáp sau điều trò bệnh bướu
giáp lan tỏa nhiễm độc” cho thấy các hormon này thay đổi rất rõ rệt sau mổ, đặc
biệt là TSH, điều này gợi ý cho việc nghiên cứu lâu dài hơn về thay đổi của các

hormon này[14].
1. 2. SẢN XUẤT - ĐIỀU HÒA HORMON
Tuyến giáp là tuyến nội tiết lớn nhất trong cơ thể, và cũng là nơi có lượng
iod dự trữ nhiều nhất dùng để sản xuất ra các hormon tuyến giáp, việc sản xuất
này được kiểm soát, điều hòa qua mối liên hệ chặt chẽ giữa trục Hạ đồi - Tuyến
Yên - Tuyến Giáp[126].
Tổng hợp Hormon T3, T4
Các hormon tuyến giáp ( Iodothyronin ) được tạo thành do sự gắn kết iod với
Thyroglobulin thành 3-Mono-iodotyrosin (MIT), sau đó, MIT sẽ kết đôi với 3,5Di-iodotyrosin (DIT) để tạo thành Tri-iodothyronin (T3), hoặc 2 phân tử DIT kết
đôi thành Tetra-iodothyronin (T4) (sơ đồ 1.1). Quá trình kết đôi cần có sự xúc tác
của peroxyd (H2O2) và men thyro-peroxydase (TPO). Hiện tượng này xảy ra ở
trong lòng nang của mô tuyến giáp, phần sát với màng tế bào [77]. Các hormon
tuyến giáp sẽ di chuyển vào lại tế bào bằng các bào tương và được tách ra khỏi
phân tử thyroglobulin rồi đi vào hệ tuần hoàn để đến các mô đích của cơ thể. Một
số phân tử T4 được tiếp tục khử iod trong tế bào để thành T3 (còn gọi là T3ngược - ít có tác dụng sinh học).


10

Sơ đồ 1.1. Cấu tạo của các Thyroiodin.

Chính T3 là hormon có tác động trực tiếp với các tế bào đích. Quá trình iod
hóa và khử iod đều cần có men TPO (tức là cũng cần có H2O2). TSH có tác động
kích thích các quá trình này.
Hình mô tả dưới đây tóm lược lại quy trình sản xuất các hormon tuyến giáp
và một số vò trí tác động ức chế hoặc xúc tác (Hình1.2):


11

Hình 1.2 Tóm tắt các bước chính của sự tổng hợp
và bài tiết hormon tuyến giáp.
“nguồn :Lewis E. Braveman, Robert D. Utiger-2000” [110]

1. Iod được vận chuyển thẳng vào lòng nang nhờ hệ thống vận chuyển
NIS/symporter (xin xem trang 15) qua chênh lệch về điện-hóa học để đi
đến đỉnh tế bào, tại đây iod được oxýt hóa nhờ TPO.
2. Thyroglobulin(Tg) được tổng hợp tại bề mặt của hệ lưới nội mô, nơi
tiếp giáp mặt đỉnh của tế bào, rồi vào thể Golgi,
3. sau đó Tg được vận chuyển vào lòng nang giáp bằng những nang
nhỏ,
4. Iod hóa Thyroglobulin và kết đôi iodotyrosyl để thành các
iodothyronin nhờ xúc tác của TPO,
5. phức hợp thyroglobulin chứa iod này lại đi vào trong tế bào; T4, T3


12
được tách ra khỏi Thyroglobulin rồi vào tiêu thể (lysosym) hoàn tất
quá trình tổng hợp.
6. phần lớn Tg được khôi phục lại qua những giọt bào tương rồi đi vào
tiêu thể,
7. T4, T3 được bài tiết vào máu,
8. lượng iod được tách ra từ DIT, MIT đi trở lại vào chu trình tổng
hợp hormon tuyến giáp.
Điều hòa sản xuất và bài tiết Hormon tuyến giáp
Các hormon tuyến giáp được sản xuất và bài tiết với sự chi phối của:
Lượng iod hấp thu hàng ngày,
Sự điều hòa của trục Hạ đồi-Tuyến yên-Tuyến giáp thông qua các hormon
TRH, TSH. Một số các hormon khác của tuyến yên cũng có tác động phần
nào đến tuyến giáp.

Một số yếu tố, bệnh lý ngoài tuyến giáp cũng có thể ảnh hưởng đến hoạt
động của tuyến giáp.
1. 3. IOD
Iod chiếm tỉ lệ rất nhỏ trong cơ thể, trung bình khoảng 15mg (0,002% trọng
lượng cơ thể). Theo Tổ chức Y tế Thế giới [165]: lượng iod cần dùng hằng ngày
trung bình khoảng 150µg cho người trưởng thành và người lớn, 200µg cho sản
phụ, 90 → 120µg cho trẻ em 1-11 tuổi, và 50µg đối với trẻ từ 0 → 12 tháng tuổi.
Lượng iod tối đa được cung cấp hàng ngày dao động từ 200-300µg/ngày sẽ gắn
liền với sự điều chỉnh giảm bài tiết TSH và thyroglobulin ở mức thấp nhất
[60],[124].
Nguồn cung cấp iod chủ yếu từ môi trường sống: nước uống, thực phẩm và
một phần nhỏ qua sự khử iod trong cơ thể [74]. Lượng iod dư thừa được cơ thể bài
tiết qua nước tiểu, người ta có thể đònh lượng iod/nước tiểu để đánh giá việc cung