Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng hô hấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện phục hồi chức năng tỉnh lạng sơn

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh lý hô hấp mạn tính có thể dự
phòng và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra,
không có khả năng hồi phục hoàn toàn, sự cản trở thông khí này thường tiến
triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi với các hạt
bụi hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá, thuốc lào đóng vai trò hàng
đầu [1],[2].
Đây là một nhóm bệnh hô hấp thường gặp trên thế giới cũng như ở nước
ta. Năm 2008, dựa trên số liệu của 193 nước thành viên, WHO đã dự báo
BPTNMT sẽ xếp hàng thứ 3 trong các bệnh gây tử vong hàng đầu vào năm
2020, sau bệnh mạch vành và đột quỵ. Tỷ lệ hiện mắc BPTNMT trên toàn cầu
được ước tính là 9-10% trong lứa tuổi từ 40 trở lên. Tuy nhiên rất khác nhau ở
các khu vực và các quốc gia tùy thuộc vào phương pháp nghiên cứu [3],[4].
Ở Việt Nam nghiên cứu được tiến hành năm 2007-2009, kết quả cho
thấy: Tỷ lệ BPTNMT trong cộng đồng dân cư từ 40 tuổi trở lên là 4,2%; nam:
7,1%, nữ: 1,9%. Dựa trên số liệu này đã ước tính ở nước ta có khoảng 1,3
triệu người mắc BPTNMT cần chẩn đoán và điều trị [5],[6].
BPTNMT dẫn đến suy giảm chức năng hô hấp và việc điều trị mang lại
kết quả rất hạn chế. Người bệnh bị tàn phế về hô hấp thường bị lệ thuộc, kém
vận động, kém giao tiếp và thay đổi khí chất, chất lượng cuộc sống bị ảnh
hưởng trầm trọng. Theo quan điểm hiện nay BPTNMT không còn được xem
là bệnh hô hấp đơn thuần mà được xem là bệnh toàn thân [7],[8],[9].
Phục hồi chức năng hô hấp giúp làm giảm triệu chứng khó thở, cải thiện
chất lượng cuộc sống, tăng khả năng gắng sức, giúp ổn định, cải thiện bệnh,
giảm đợt cấp, giảm số ngày và tiết kiệm chi phí điều trị [1].


2

Năm 2010 chương trình phòng và điều trị BPTNMT đã được đưa vào
chương trình mục tiêu y tế quốc gia. Với mục tiêu nhằm xây dựng hệ thống
cơ sở, mạng lưới quản lý, nâng cao nhận thức chất lượng chẩn đoán và điều
trị, dự phòng BPTNMT.
Năm 2015, Bộ Y tế ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính”, đã được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh trong cả nước [1].
Từ năm 2013, Lạng Sơn đã triển khai dự án phòng chống bệnh Phổi tắc
nghẽn mạn tính và Hen phế quản, dự án này mang lại hiệu quả tích cực cho
việc quản lý các bệnh phổi mạn tính nói chung trong đó chủ yếu là BPTNMT
và Hen phế quản. Tại phòng khám ngoại trú bệnh nhân BPTNMT được kê
đơn, hướng dẫn sử dụng thuốc, tư vấn bỏ thuốc lá, tư vấn tập thở.
Tuy nhiên tại Lạng Sơn chưa triển khai áp dụng chương trình phục hồi
chức năng hô hấp, chăm sóc bệnh nhân BPTNMT theo hướng dẫn của Bộ Y
tế. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng
hô hấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện Phục hồi
chức năng tỉnh Lạng Sơn”, với mục tiêu:
1. Bước đầu áp dụng và đánh giá hiệu quả điều trị phục hồi chức năng
hô hấp ở bệnh nhân BPTNMT giai đoạn ổn định.
2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị phục hồi chức
năng hô hấp ở bệnh nhân BPTNMT giai đoạn ổn định.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Cấu trúc giải phẫu phổi – phế quản
Phổi là cơ quan nằm trong lồng ngực nhưng mở thông với môi trường
bên ngoài để đảm nhận chức năng trao đổi khí. Đường dẫn khí gồm có mũi,

miệng, sau đó đến hầu (họng), thanh quản, khí quản, phế quản, các tiểu phế
quản và tiểu phế quản tận (các tiểu phế quản ở trước ống phế nang), đến các
túi phế nang và các phế nang [10].
- Mũi, miệng, hầu, và thanh quản được xếp là đường hô hấp trên.
- Đường hô hấp dưới từ khí quản đến phế quản và các tiểu phế quản.

Hình 1.1. Hệ hô hấp

1.1.1. Khí quản


4

Hình trụ, mặt sau không có sụn, dài khoảng 13 – 15 cm chạy chếch ra
sau và sang phải. Khí quản được phân chia ra thành hai đoạn gồm khí quản ở
vùng cổ và khí quản vùng ngực. Khí quản vùng cổ từ sụn nhẫn đến bờ trên
xương ức hoặc bờ trên đốt sống ngực D2. Khí quản ngực dài hơn khí quản cổ,
nằm ở 1/3 trên của lồng ngực liên quan rất chặt chẽ với các mạch máu của
trung thất. Đây là vùng có nguy cơ bị thủng và chảy máu khi soi phế quản
cũng như khi thực hiện các kỹ thuật can thiệp. Ở tận cùng khí quản chia thành
2 phế quản gốc phải và trái, phần nhô lên ở giữa 2 nơi phân chia gọi là carina.
1.1.2. Phế quản gốc
Phế quản gốc phải ngắn hơn trái và gần như thẳng đứng với khí quản,
nên dị vật hay rơi vào bên phổi phải. Phế quản gốc trái dài hơn phế quản gốc
phải, đi ngang chếch xuống và ra sau, có quai động mạch chủ vắt ngang nên
khi soi phế quản bằng ống cứng cho bệnh nhân phồng quai động mạch chủ
phải cẩn thận.
1.1.3. Thùy và phân thùy phổi
Phổi gồm hai lá phổi phải và trái, phổi phải có 10 phân thùy, phổi trái có
9 phân thùy. Phân thùy đỉnh của thùy dưới (số 6) còn gọi là đỉnh Fowler và

phế quản tương ứng phân thùy số 6 gọi là phế quản Neelson. Phân thùy 4 – 5
của thùy trên trái hình dài giống cái lưỡi gọi là phân thùy lưỡi (lingula). Đây
là vị trí thường gặp của viêm phổi và giãn phế quản [10].
1.2. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT khá phức tạp và ngày càng có những
hiểu biết mới, có 4 vấn đề trong cơ chế bệnh sinh của BPTNMT [11],[12].

1.2.1. Tăng đáp ứng viêm của đường thở


5

Đặc điểm nổi bật của BPTNMT là tình trạng viêm nhiễm thường xuyên,
biểu hiện quá mức ở toàn bộ đường dẫn khí và nhu mô phổi. Những đợt bùng
phát của bệnh càng làm cho hiện tượng viêm nặng nề hơn. Các tế bào chủ yếu
tham gia vào quá trình viêm tại phổi gồm: Đại thực bào, bạch cầu đa nhân
trung tính và các lympho T (CD 8). Các tế bào này được hoạt hóa để tăng khả
năng đại thực bào, nhưng đồng thời cũng giải phóng ra nhiều chất hóa học
trung gian như leukotriene B4, interleukin 8 (IL8), yếu tố hoạt tử u α (TNF
-α) … Các chất này có khả năng phá hủy cấu trúc của phổi, làm mất đàn hồi
của phổi thúc đẩy thêm giãn phế nang. Hít phải khói bụi, các chất khí độc, hút
thuốc lá có thể gây ra viêm cũng như phá hủy cấu trúc phế quản và phổi. Hầu
như tất cả các yếu tố nguy cơ gây BPTNMT đều là tác nhân khởi phát phản
ứng viêm mạn tính tại phổi.
1.2.2. Mất cân bằng giữa proteinase và kháng proteinase
Là cơ chế bệnh sinh quan trọng nhất làm phát triển khí thũng phổi và
mất độ đàn hồi phổi. Theo Barnes P.J và cộng sự trong BPTNMT sự cân bằng
bị nghiêng về hướng tăng ly giải protein do tăng các protease.
1.2.3. Cơ chế mất cân bằng giữa các chất oxy hóa và kháng oxy hóa
Chứng cứ về mất cân bằng này xảy ra trong BPTNMT ngày càng

nhiều. Những dấu ấn kích hoạt oxy hóa được tìm thấy trong dịch trên bề
mặt biểu mô phế quản, trong hơi thở và trong nước tiểu của người hút
thuốc lá và bệnh nhân BPTNMT. Các gốc oxy hóa này có thể trực tiếp gây
tổn thương tổ chức hoặc ức chế α1- PI. Kích hoạt oxy hóa không những
làm tổn thương tổ chức phổi mà còn tham gia làm mất cân bằng protease kháng protease. Các chất oxy hóa còn hỗ trợ cho quá trình viêm và đóng
góp vào việc làm tắc nghẽn đường thở.
1.2.4. Các chất trung gian gây viêm liên quan đến BPTNMT


6

Hóa chất trung gian Lipid: Leukotriene (LB4) hấp dẫn BC đa nhân và
lympho T. Các chemokine: Interleukin8 (IL8) hấp dẫn BC đa nhân và BC
mono.
Các cytokine tiền viêm: Yếu tố hoại tử u (TNF - α), IL - 1β và IL - 6
khuếch đại quá trình viêm góp phần gây ảnh hưởng toàn thân của BPTNMT.
Hướng dẫn GOLD năm 2001 đã tóm tắt cơ chế sinh bệnh học của
BPTNMT theo sơ đồ [12],[13]:
Các hạt và khí độc hại
Những yếu tố cơ địa

VIÊM Ở PHỔI
Anti-pr
teinase
Proteinase

Kích hoạt oxy hóa
Cơ chế sửa chữa

Bệnh lý

BPTNMT
Sơ đồ 1.2. Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT theo NHLBI và WHO (2001)


7

1.3. Định nghĩa
Theo GOLD (2015): Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh lý hô hấp
mạn tính có thể dự phòng và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi sự tắc nghẽn
luồng khí thở ra, không có khả năng hồi phục hoàn toàn, sự cản trở thông khí
này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của
phổi với các hạt bụi hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá, thuốc lào
đóng vai trò hàng đầu [1],[2].
1.4. Tình hình dich tễ học BPTNMT
1.4.1. Tình hình mắc BPTNMT trên thế giới
Theo Tổ chức y tế thế giới, BPTNMT đứng hàng thứ 12 trong số các
bệnh nặng, tỷ lệ gây tử vong do BPTNMT năm 1990 đứng thứ 6, hiện nay
đứng thứ 4 và dự kiến đến năm 2020 đứng thứ 3 trong 10 bệnh chính gây tử
vong trên toàn thế giới [3],[14].
Chỉ số lưu hành của BPTNMT là 9,34/1000 đối với nam giới và
7,33/1000 ở nữ giới, với các số liệu nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra tỷ lệ
mắc bệnh khác nhau giữa các khu vực trên thế giới [15], tỷ lệ mắc bệnh cao
nhất ở những quốc gia mà hút thuốc còn phổ biến. Tỷ lệ bệnh thấp nhất ở nam
giới là 2,96/1000 dân ở Bắc Phi và Trung Đông và tỷ lệ thấp nhất ở nữ giới là
1,79/1000 dân ở các quốc gia và vùng đảo Châu Á [16],[17].
Tại Mỹ tỷ lệ tử vong do BPTNMT tăng đều đặn vài thập kỷ qua, năm
1995 có khoảng gần 14 triệu người mắc BPTNMT tăng 41,5% so với năm
1984. Theo Mannino DM và cs khảo sát có tính quốc gia trên mẫu đại diện ở
những người > 25 tuổi cho thấy tỷ lệ mắc bệnh là 8,8% [18],[19].
Tại Châu Âu: Nhiều nghiên cứu hiện nay cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT là

khoảng 9% người trưởng thành, chủ yếu ở người hút thuốc lá. Theo Tzanakis
N (2004) nghiên cứu trên 888 đối tượng trên 35 tuổi ở Hy Lạp thấy tỷ lệ lưu


8

hành của BPTNMT là 8,4% trong đó tỷ lệ mắc ở nam là 11,6% và ở nữ 4,8%
[20].
Theo nghiên cứu tại 12 nước ở khu vực Châu Á - Thái Bình Dương ước
tính trên tỷ lệ hút thuốc thấy tỷ lệ mắc thấp nhất là ở Hồng Kông và Singapore
chiếm 3,5%, cao nhất ở Việt Nam chiếm tỷ lệ 6,7% [21]. Theo Ran P.X.
(2005), tỷ lệ mắc BPTNMT ở Trung Quốc là 8,2%, tỷ lệ mắc ở nam 12,4% và
nữ 5,1% [22],[23].
1.4.2. Tình hình dịch tễ học BPTNMT ở Việt Nam
Theo Ngô Quý Châu và cs nghiên cứu trên 2976 dân cư tuổi ≥ 40 thuộc
ngoại thành thành phố Hải Phòng nhận thấy tỷ lệ mắc BPTNMT chung cho 2
giới là 5,65%, trong đó nam 7,91% và nữ 3,63% [24]. Nghiên cứu trên 2583
đối tượng tại Hà Nội (2006), thấy tỷ lệ mắc chung cho cả 2 giới là 2,0%, trong
đó tỷ lệ mắc ở nam là 3,4% và nữ 0,7% [25].
Một số thống kê ở khu vực lâm sàng cho thấy tại Bệnh viện Bạch Mai từ
năm 1996 - 2000 tỷ lệ các bệnh nhân mắc BPTNMT vào điều trị là 25,1%,
đứng đầu bệnh lý về phổi 26.
Nghiên cứu của Lê Thị Vân Anh (2006) tại thành phố Bắc Giang thấy tỷ
lệ mắc BPTNMT là 2,3% trong đó nam 3,0% và nữ 1,7% [27].
1.5. Yếu tố nguy cơ của BPTNMT
Các yếu tố nguy cơ của BPTNMT 2 nhóm: Yếu tố ngoại sinh (yếu tố
môi trường) và các yếu tố nội sinh (yếu tố chủ thể). Vai trò giới được coi là
yếu tố nguy cơ của BPTNMT nhưng cơ chế chưa rõ [28],[29].
1.5.1. Yếu tố môi trường
1.5.1.1. Khói thuốc lá, thuốc lào

Đây được coi là yếu tố nguy cơ hàng đầu của BPTNMT. Người hút
thuốc có nguy cơ bất thường ở chức năng phổi nhiều hơn. Khoảng 15-20%


9

người hút thuốc lá bị BPTNMT, 85-90% bệnh nhân bị BPTNMT là do
thuốc lá. Hút thuốc lá > 20 bao - năm có nguy cơ cao dẫn đến BPTNMT
[29],[30].
Hút thuốc lá thụ động cũng góp phần gây nên những triệu chứng hô hấp
và BPTNMT do sự gia tăng gánh nặng toàn thể phổi do hít phải những hạt
và khí. Tiếp xúc thường xuyên với khói thuốc của những người hút thuốc
trong cùng nhà hoặc cùng môi trường làm việc làm tăng tỷ lệ mắc BPTNMT
[31],[32].
1.5.1.2. Bụi và chất hóa học nghề nghiệp
Tiếp xúc với những chất kích thích, bụi, hữu cơ và những chất kích ứng
cơ thể gây nên sự gia tăng đáp ứng phế quản, đặc biệt những phế quản đã bị
tổn thương bởi những tiếp xúc nghề nghiệp khác, thuốc lá hay HPQ.
1.5.1.3. Ô nhiễm môi trường trong và ngoài nhà
Ô nhiễm môi trường trong nhà như chất đốt cháy từ nấu ăn và hơi nóng,
dùng củi đun nấu cũng là những yếu tố gây nên BPTNMT. Sử dụng khí tự nhiên
trong nấu ăn cũng gây các bệnh hô hấp và ảnh hưởng chức năng hô hấp của trẻ
mà không phụ thuộc vào tác dụng của khói thuốc lá của bố mẹ chúng [33].
1.5.1.4. Nhiễm khuẩn
Nhiễm trùng hô hấp ở thời kỳ thiếu niên thường phối hợp với một sự
giảm chức năng hô hấp và làm gia tăng triệu chứng hô hấp ở thời kỳ trưởng
thành. Nhiễm virut có thể liên hệ với mọi yếu tố khác, ví dụ như: cân nặng lúc
sinh thấp và có liên quan BPTNMT. Nhiễm virut đặc biệt virut hợp bào hô
hấp làm tăng tính phản ứng phế quản [34],[35].
1.5.1.5. Tình trạng kinh tế xã hội, ăn uống và dinh dưỡng

Tình trạng kinh tế xã hội có liên hệ với sự phát triển BPTNMT, cơ chế
không rõ. Ăn cá, sử dụng những loại vitamin chống oxi hóa, làm giảm nguy cơ


10

mắc BPTNMT. Trong cá có chứa axit béo không no, những chất này có tác dụng
ức chế cạnh tranh chuyển hóa axit arachidonic và làm giảm xác suất mắc
BPTNMT. Thiếu vitamin A và vitamin D có liên quan việc tăng tỉ lệ bệnh [33].
1.5.1.6. Khí hậu
Người ta thấy có mối liên hệ giữa đợt cấp BPTNMT và khí hậu (đặc
biệt là nhiệt độ và độ ẩm). Tiếp xúc với không khí khô gây nên co thắt phế
quản ở bệnh nhân BPTNMT. Số bệnh nhân BPTNMT vào khoa cấp cứu cũng
tăng lên khi thời tiết lạnh [32].
1.5.2. Yếu tố cơ địa
- Di truyền: Nhiều nghiên cứu cho thấy BPTNMT tăng lên trong những
gia đình có tiền sử mắc bệnh, yếu tố nguy cơ gen được biết rõ nhất là thiếu
hụt di truyền 1 - antritrypsin, đó là một glycogen được tổng hợp tại gan.
- Tăng đáp ứng đường thở: Hen và tăng đáp ứng đường thở cũng được
xác định là yếu tố nguy cơ cho BPTNMT.
- Sự phát triển của phổi - đẻ thiếu tháng: Sự phát triển của phổi có liên
quan quá trình phát triển ở bào thai, trọng lượng khi sinh và các phơi nhiễm
trong thời kỳ niên thiếu. Nếu chức năng phổi không đạt được mức bình
thường thì những cá thể này có nguy cơ sau này bị nhiễm BPTNMT [29].
- Giới tính: Tỷ lệ mắc BPTNMT ở nam giới cao hơn so với nữ giới.
Tuy nhiên những năm trở lại đây thì tỷ lệ mắc ở nữ kèm theo là tỷ lệ tử vong
ở nữ giới cao hơn so với nam giới.
1.6. Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của BPTNMT
1.6.1. Các đặc điểm lâm sàng [5],[6],[7]
1.6.1.1. Triệu chứng cơ năng

- Ho kéo dài: Ho gián đoạn hoặc cả ngày, thường là triệu chứng đầu tiên
và là một chỉ điểm quan trọng trong chẩn đoán bệnh.


11

- Khạc đờm nhiều năm: Lúc đầu thường ho- khạc đờm vào buổi sáng,
ngắt quãng, sau đó khạc đờm cả ngày, đờm nhầy, số lượng ít (< 60 ml/24 giờ),
khi bùng phát thì đờm lẫn mủ, khạc đờm trên ít nhất 3 tháng trong 1 năm, và
ít nhất trong 2 năm liên tục. Ho khạc nặng lên trong những tháng mùa đông
và sau nhiễm khuẩn hô hấp [34].
- Khó thở: Là triệu chứng quan trọng nhất giúp tiên lượng bệnh, chứng
tỏ sự suy giảm CNHH. Khó thở khi gắng sức sau đó khó thở thường xuyên,
dai dẳng, từ từ. Mức độ khó thở khi gắng sức đánh giá theo thang điểm khó
thở của Hội đồng nghiên cứu Y khoa của Anh quốc (mMRC) [35].
- Đau ngực: Do tổn thương màng phổi, viêm phổi màng phổi, tắc mạch
phổi…Cần loại trừ đau ngực do suy vành, trào ngược dạ dày thực quản.
1.6.1.2. Các triệu chứng toàn thân
- Mệt mỏi, giảm khả năng làm việc, sút cân, lo lắng. Có thể sốt (chỉ gặp
trong các đợt bội nhiễm).
- Da xanh khi bệnh kéo dài, có thể tím tái, móng tay khum, ngón tay dùi trống.
1.6.1.3. Các triệu chứng thực thể
- Lồng ngực hình thùng, cố định ở vị trí thở vào, vai nhô lên, xương sườn
nằm ngang, cơ hoành hạ thấp khiến khoảng liên sườn ở thấp bị rút lõm.
- Nhịp thở lúc nghỉ thường trên 20 lần/phút thường gặp giai đoạn nặng của
bệnh, thở nông, thì thở ra thường kéo dài (trên 4 giây) tương quan mức độ tắc
nghẽn phế quản, bệnh nhân phải chúm môi khi thở, sử dụng cơ hô hấp phụ, co
rút khoảng liên sườn. Kiểu thở này làm chậm xẹp đường thở thì thở ra.
- Sử dụng cơ bụng khi thở ra, thở nghịch thường.
- Gõ ngực vang nhất là khi có giãn phế nang.

- Dấu hiệu Campbel: khí quản đi xuống thì hít vào.
- Dấu hiệu Hoover: giảm đường kính phần dưới lồng ngực khi hít vào.
- Nghe: rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ.


12

- Có thể thấy mạch nghịch đảo: Do ở bệnh nhân BPTNMT, huyết áp tâm
thu có thể giảm từ 15 - 20 mmHg lúc bệnh nhân hít vào gắng sức. Bình
thường chênh lệch huyết áp tâm thu giữa thở ra và thở vào ≥ 10 mmHg.
1.6.2. Các đặc điểm cận lâm sàng
1.6.2.1. Thăm dò chức năng hô hấp
* Đo chức năng thông khí [2],[7]: Khi FEV1 giảm xuống dưới 1 lít thì
có khoảng 50% số bệnh nhân sống thêm trên 5 năm. Bệnh nhân BPTNMT, đo
thông khí phổi có thể thấy những thay đổi sau:
- Mức độ giảm FEV1 tuỳ theo mức độ bệnh.
- Dung tích thở mạnh (FVC): giai đoạn đầu có thể bình thường nhưng sẽ
giảm khi bệnh tiến triển nặng.
- Dung tích sống thở chậm (VC): chính xác hơn FVC vì không hạn chế bởi
áp lực động của đường hô hấp (hiện tượng xẹp đường thở sớm khi thở ra nhanh).
- Tỷ số FEV1/FVC, FEV1/VC thường < 70% nhưng có trường hợp FEV 1
và FVC cùng giảm, lúc này tỷ số FEV1/FVC sẽ không phản ánh đúng mức độ
bệnh nên tỷ số thường được dùng là FEV1/VC.
- Đo thể tích khí cặn: Trong BPTNMT nhiều bệnh nhân bị rối loạn thông
khí hỗn hợp là do KPT chiếm ưu thế do đó RV tăng,VC giảm (RV thường
tăng rõ trong typ A của BPTNMT).
- Test phục hồi với thuốc giãn phế quản: Nếu FEV1 sau test tăng được <
200ml hoặc < 12%, khi đó được xem là test âm tính và loại trừ chẩn đoán HPQ.
- Test phục hồi thuốc Glucocorticosteroid: Cho bệnh nhân dùng
Glucocorticosteroid dạng xịt trong thời gian 6 tuần đến 3 tháng sau đó đo lại

FEV1, so sánh FEV1 trước test, nếu FEV1 tăng >200ml và/hoặc > 12%, khi
đó bệnh nhân được xem là có đáp ứng với Glucocorticosteroid. Đây là tiêu
chí quyết định điều trị kéo dài Corticoid cho bệnh nhân.


13

1.6.2.2. X-quang phổi chuẩn
Các bất thường trên phim X-quang phổi thẳng hay gặp là:
- Hội chứng phế quản: dày thành phế quản, hình đường ray, mạng lưới
mạch máu ở phổi tăng mạnh tạo thành hình ảnh “phổi bẩn”.
- Hội chứng khí phế thũng: phổi hình thùng, tăng sáng, khoang liên sườn
rộng, vòm hoành thấp, mỏm tim ra sau.
- Hội chứng mạch máu: mạch máu trung tâm to nhưng ở ngoại vi thưa thớt
tạo vùng giảm động mạch kết hợp hình ảnh căng giãn phổi.
- Trong đợt bùng phát có bội nhiễm thường thấy các đám mờ.
- Dấu hiệu tim mạch: Tăng áp lực ĐMP, đường kính ĐMP thùy dưới bên
phải to ra >16mm, cung dưới phổi rộng ra, mỏm tim chếch lên.
- Tim dài và thõng, giai đoạn cuối hình ảnh tim to toàn bộ.
1.6.2.3. Điện tâm đồ
Điện tâm đồ (ĐTĐ) có thể thấy các hình ảnh:
- Hình ảnh gián tiếp tăng ALĐMP thông qua những biểu hiện như: trục
phải, dày thất phải, dày nhĩ phải..Tuy nhiên, những dấu hiệu này thường chỉ
thấy trong giai đoạn muộn [6],36.
- Hình ảnh Bệnh lý mạch vành, các biểu hiện phối hợp với BPTNMT:
Dày nhĩ trái, dày thất trái (thường gặp trong suy tim toàn bộ, suy tim trái, tăng
huyết áp, bệnh cơ tim…), các rối loạn dẫn truyền bloc nhánh phải, bloc nhánh
trái, các bloc nhĩ thất…
1.6.2.4. Các thăm dò khác
- Công thức máu: Số lượng bạch cầu máu ngoại vi bình thường là: 4,5 10 G/l. Trong đợt cấp BPTNMT số lượng bạch cầu tăng trên 10 G/l là một chỉ

điểm nguyên nhân do bội nhiễm.
- Sinh hóa máu: Protein phản ứng C (CRP) bình thường < 0,5 mg/dl.
Nồng độ CRP máu có thể tăng ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT [37],[38].


14

1.7. Chẩn đoán BPTNMT
1.7.1. Chẩn đoán xác định BPTNMT [1],[2],[38]
Gợi ý chẩn đoán BPTNMT ở bất kỳ bệnh nhân nào khi có ít nhất một
trong các chỉ điểm sau:
Triệu chứng

Phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ

- Khó thở tăng dần

- Hút thuốc lá, thuốc lào.

- Ho kéo dài

- Ô nhiễm môi trường trong, ngoài nhà.

- Khạc đờm mạn tính

- Tiếp xúc khói, khí, bụi nghề nghiệp.

Đo chức CNTK để chẩn đoán xác
định FEV1/FVC < 70%
(sau nghiệm pháp giãn phế quản)

Sơ đồ 1.3: Chẩn đoán xác định BPTNMT
1.7.2. Chẩn đoán mức độ nặng của BPTNMT
Để có thể cá thể hóa việc điều trị cho bệnh nhân mắc BPTNMT và đạt hiệu
quả tối ưu, chẩn đoán mức độ nặng của bệnh dựa vào sự phối hợp của nhiều
thành phần: mức độ tắc nghẽn đường thở, mức độ nặng của triệu chứng và sự
ảnh hưởng của bệnh đối với sức khỏe và cuộc sống của bệnh nhân, nguy cơ
nặng của bệnh (mức độ tắc nghẽn, tiền sử đợt cấp/năm) và các bệnh lý đồng
mắc.


15

1.7.2.1. Chẩn đoán mức độ tắc nghẽn đường thở
Bảng 1.1: Mức độ nặng theo chức năng thông khí
Mức độ rối loạn thông khí tắc nghẽn
Mức độ I (nhẹ)
Mức độ II (trung bình)
Mức độ III (nặng)
Mức độ IV (rất nặng)

Giá trị FEV1 sau test giãn PQ
FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết
50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết
30% ≤ FEV1 < 50% trị số lý thuyết
FEV1 < 30% trị số lý thuyết

1.7.2.2. Chẩn đoán mức độ nặng của bệnh theo chức năng thông khí và triệu
chứng lâm sàng
Bảng 1.2: Mức độ nặng BPTNMT theo chức năng thông khí, triệu chứng

lâm sàng (Phân loại theo GOLD 2014)

* Đánh giá: Khi đánh giá nguy cơ chọn nhóm nguy cơ cao nhất theo tiêu
chuẩn của GOLD hoặc tiền sử đợt cấp

Nhóm

Mô tả


16

GOLD A
Nguy cơ thấp
Ít triệu chứng
GOLD B
Nguy cơ thấp
Nhiều triệu chứng
GOLD C
Nguy cơ cao
Ít triệu chứng
GOLD D
Nguy cơ cao
Nhiều triệu chứng

GOLD 1- 2 (tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình)
và/hoặc 0 - 1 đợt cấp/năm vàMRC 0 - 1 hoặc CAT <10
GOLD 1 – 2 (tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình)
và/hoặc 0 - 1 đợt cấp/năm và MRC ≥ 2 hoặc CAT ≥ 10
GOLD 3 – 4 (tắc nghẽn đường thở nặng và rất nặng)

và/hoặc ≥ 2 đợt cấp/năm và MRC 0 - 1 hoặc CAT<10
GOLD 3 – 4 (tắc nghẽn đường thở nặng và rất nặng)
và/hoặc ≥ 2 đợt cấp/năm và MRC ≥ 2 hoặc CAT ≥10

1.7.2.3. Bộ câu hỏi đánh giá về triệu chứng
Từ năm 2011, bộ câu hỏi đánh giá mức độ khó thở MRC (Medical
Research Council) và đo lường tình trạng sức khỏe CAT (COPD Assessment
Test) đã chính thức được đưa vào trong GOLD vì tính đơn giản và chính xác
trong đánh giá ảnh hưởng của bệnh lên tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.
Bộ câu hỏi MRC (Medical Research Council):
- Độ 0: Chỉ xuất hiện khó thở khi hoạt động gắng sức
- Độ 1: Xuất hiện khó thở khi đi nhanh hoặc leo dốc
- Độ 2: Đi chậm hơn do khó thở hoặc dừng lại để thở khi đi cạnh người
cùng tuổi
- Độ 3: Phải dừng lại để thở sau khi đi 100m
- Độ 4: Rất khó thở khi ra khỏi nhà hoặc thay quần áo


17

Bộ câu hỏi CAT (COPD Assessment Test)
Bộ câu hỏi CAT với 8 câu hỏi, điểm tối đa là 40. Trong đó:
-

Tổng điểm < 10: BPTNMT không ảnh hưởng sức khỏe.
Từ 10 – 20 điểm: Bệnh gây ảnh hưởng nhẹ.
Từ 21 – 30 điểm: Bệnh gây ảnh hưởng mức độ trung bình.
Từ 31 – 40 điểm: Bệnh gây ảnh hưởng nặng.

1.8. Điều trị

1.8.1. Các điều trị chung [1],[2]
1.8.1.1. Ngừng việc tiếp xúc với yếu tố nguy cơ
- Ngừng tiếp xúc với: khói thuốc lá, bụi, khói bếp củi than, khí độc...
1.8.1.2. Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào
Ngừng hút thuốc là biện pháp rất quan trọng để không làm nặng thêm
BPTNMT. Để cai thuốc, việc tư vấn người bệnh đóng vai trò then chốt và các
thuốc hỗ trợ cai giúp người bệnh dễ bỏ thuốc hơn.
a) Chiến lược tư vấn người bệnh cai thuốc lá
- Tìm hiểu lý do ảnh hưởng đến việc cai thuốc lá: Sợ cai thuốc lá thất
bại, hội chứng cai thuốc lá, mất đi niềm vui hút thuốc, căng thẳng,...
- Sử dụng lời khuyên 5A: (Ask - Hỏi; Advise – Khuyên; Assess - Đánh
giá; Assist - Hỗ trợ; Arrange - Sắp xếp).
b) Thuốc hỗ trợ cai thuốc lá
Việc dùng thuốc hỗ trợ cai thuốc lá giúp giảm nhẹ hội chứng cai thuốc và
làm tăng tỷ lệ cai thuốc thành công.
Các thuốc có thể chỉ định: Nicotine thay thế, Bupropion, Varenicline.
1.8.1.3. Tiêm vắc xin phòng nhiễm trùng đường hô hấp
- Nhiễm trùng đường hô hấp (cúm và viêm phổi...) là một trong các yếu
tố nguy cơ gây đợt cấp BPTNMT. Việc tiêm phòng vaccine có thể làm giảm
các đợt cấp nặng và giảm tỷ lệ tử vong.


18

- Tiêm phòng vắc xin phế cầu mỗi 5 năm 1 lần và được khuyến cáo ở
bệnh nhân mắc BPTNMT giai đoạn ổn định khi:
+ Người bệnh > 65 tuổi
+ Có FEV1 < 40%.
+ Có bệnh đồng mắc khác như: Bệnh tim mạch, bệnh gan, thận mạn tính,
đái tháo đường, nghiện rượu, nghiện thuốc lá...

- Tiêm phòng vắc xin cúm vào đầu mùa thu và tiêm lại hàng năm cho các
đối tượng mắc BPTNMT.
1.8.1.4. Các điều trị khác
- Vệ sinh mũi họng thường xuyên. Giữ ấm cổ ngực về mùa lạnh.
- Phát hiện sớm và điều trị kịp thời các nhiễm trùng tai mũi họng, răng
hàm mặt. Phát hiện và điều trị các bệnh đồng mắc.
1.8.2. Thuốc giãn phế quản và corticosteroid
- Các thuốc giãn phế quản: Sử dụng điều trị BPTNMT: ưu tiên các loại
thuốc giãn phế quản loại kéo dài, dạng phun hít khí dung. Liều lượng
và đường dùng của các thuốc này tùy thuộc vào mức độ và giai đoạn bệnh.
- Corticosteroid: Được chỉ định khi bệnh nhân BPTNMT giai đoạn
nặng (FEV1 < 50%), có đợt cấp lặp đi lặp lại (3 đợt trong 3 năm gần đây).
1.8.3. Thở oxy dài hạn tại nhà
1.8.3.1. Mục tiêu
- Làm giảm khó thở và giảm công hô hấp do giảm kháng lực đường thở
và giảm thông khí phút.
- Giảm tỷ lệ tâm phế mạn do cải thiện tình trạng thiếu oxy máu mạn tính,
giảm hematocrit, cải thiện huyết động học phổi.
1.8.3.2. Chỉ định: BPTNMT có suy hô hấp mạn tính
- Thiếu oxy máu: khí máu động mạch có PaO 2 ≤ 55 mmHg hoặc SaO2 ≤
88% thấy trên hai mẫu máu trong vòng 3 tuần, trạng thái nghỉ ngơi, không ở
giai đoạn mất bù, không thở oxy, đã sử dụng các biện pháp điều trị tối ưu.


19

- PaO2 từ 56-59 mmHg hoặc SaO 2 ≤ 88% kèm thêm một trong các biểu
hiện:
+ Dấu hiệu suy tim phải.
+ Và/ hoặc đa hồng cầu (hematocrit > 55%).

+ Và/ hoặc tăng áp động mạch phổi đã được xác định (siêu âm
Doppler tim...)
1.8.3.3. Lưu lượng, thời gian thở oxy
- Lưu lượng oxy: 1-3 1/phút, thời gian thở oxy ít nhất 15 giờ/24 giờ.
- Đánh giá lại khí máu động mạch sau ít nhất 30 phút để điều chỉnh lưu
lượng oxy để đạt PaO2 từ 65 - 70 mmHg, tương ứng với SaO2 tối ưu là 90 92% lúc nghỉ ngơi.
- Để tránh tăng CO2 máu quá mức khuyến cáo nên bắt đầu với lưu lượng
thở oxy ≤ 2 lít/phút.
1.7.3.4. Các nguồn oxy
- Các bình khí cổ điển, các máy chiết xuất oxy, các bình oxy lỏng…
1.9. Phục hồi chức năng hô hấp và chăm sóc bệnh nhân BPTNMT: [1],[2]
Gồm 3 nội dung chính:
- Giáo dục sức khỏe: người bệnh được tư vấn cai thuốc lá, kiến thức về
bệnh, hướng dẫn sử dụng thuốc, thở oxy đúng cách, kỹ năng dùng ống bơm
xịt, bình hít hay máy khí dung, các phương pháp ho khạc đờm, tập thở. Bên
cạnh đó, bệnh nhân cũng được tư vấn để có chế độ dinh dưỡng hợp lý nhằm
cải thiện tình trạng gầy yếu, sút cân, suy dinh dưỡng thường đi kèm với
BPTNMT.
- Vật lý trị liệu hô hấp: bệnh nhân được hướng dẫn và thực hành các kỹ
thuật cải thiện thông khí, ho khạc đờm, học các bài tập thể dục và vận động
để tăng cường thể chất và khắc phục hậu quả căn bệnh. Các bài tập cần được
thiết kế phù hợp với mỗi bệnh nhân.


20

- Hỗ trợ tâm lý và tái hòa nhập xã hội: Rối loạn tâm thần kiểu trầm cảm
thường đi kèm với BPTNMT. Nếu bệnh nhân được tư vấn và hỗ trợ tâm lý sẽ
cải thiện được tình trạng này.
1.9.1. Vật lý trị liệu – phục hồi chức năng hô hấp [1],[2],[39]

1.9.1.1. Phương pháp thông đờm làm sạch đường thở
- Mục đích: giúp bệnh nhân biết cách loại bỏ đờm, dịch tiết phế quản làm
cho đường thở thông thoáng.
- Chỉ định: bệnh nhân có nhiều đờm gây cản trở hô hấp hoặc gặp khó
khăn khi khạc đờm.
Phương pháp này bao gồm 2 kỹ thuật chính:
* Ho có kiểm soát
- Ho thông thường: là một phản xạ bảo vệ của cơ thể nhằm tống những
vật “lạ” ra ngoài.
- Để thay thế những cơn ho thông thường dễ gây mệt, khó thở, cần
hướng dẫn bệnh nhân sử dụng kỹ thuật ho có kiểm soát:
+ Ho có kiểm soát là động tác ho hữu ích giúp tống đờm ra ngoài, làm
sạch đường thở và không làm cho người bệnh mệt, khó thở...
+ Mục đích của ho có kiểm soát không phải để tránh ho mà lợi dụng
động tác ho để làm sạch đường thở.
+ Ở bệnh nhân BPTNMT cần có một luồng khí đủ mạnh tích lũy phía
sau chỗ ứ đọng đờm để đẩy đờm di chuyển ra ngoài.
* Kỹ thuật thở ra mạnh
Nhằm thay thế động tác ho có kiểm soát trong những trường hợp người
bệnh yếu mệt, không đủ lực để ho.
1.9.1.2. Bảo tồn và duy trì chức năng hô hấp
- Mục đích:
+ Hướng dẫn các bài tập thở để khắc phục sự ứ khí trong phổi.
+ Hướng dẫn các biện pháp đối phó với tình trạng khó thở.


21

- Ở bệnh nhân BPTNMT nhất là ở nhóm viêm phế quản mãn, thường có
tình trạng tắc nghẽn các đường dẫn khí do đờm nhớt hay viêm nhiễm phù nề

gây hẹp lòng phế quản. Còn ở nhóm khí phế thũng, các phế nang thường bị phá
hủy, mất tính đàn hồi. Dẫn đến hậu quả không khí thường bị ứ đọng trong phổi,
gây thiếu oxy cho nhu cầu cơ thể. Các bài tập thở là các kỹ thuật nhằm khắc
phục tình trạng ứ khí trong phổi và tăng cường cử động hô hấp của lồng ngực.
* Bài tập thở chúm môi
- Khí bị nhốt trong phổi làm cho người bệnh khó thở; đẩy được lượng khí
cặn ứ đọng trong phổi ra ngoài mới có thể hít được không khí trong lành.
- Thở chúm môi là phương pháp giúp cho đường thở không bị xẹp lại khi
thở ra nên khí thoát ra ngoài dễ dàng hơn.
* Bài tập thở hoành
Bệnh nhân BPTNMT:
- Do tình trạng ứ khí trong phổi nên lồng ngực bị căng phồng làm hạn
chế hoạt động của cơ hoành.
- Cơ hoành là cơ hô hấp chính, nếu hoạt động kém sẽ làm thông khí ở
phổi kém và các cơ hô hấp phụ phải tăng cường hoạt động.
- Tập thở cơ hoành sẽ giúp tăng cường hiệu quả của động tác hô hấp và
tiết kiệm năng lượng.
1.9.1.3. Các biện pháp đối phó với cơn khó thở
- Chọn các tư thế đứng hoặc ngồi sao cho phần thân trên từ hông trở lên
hơi cúi về phía trước. Có thể tìm các điểm tựa như tường, mặt bàn, bệ gạch...
Tư thế này giúp cơ hoành di chuyển dễ dàng hơn.
- Luôn kết hợp với thở mím môi.
- Ở tư thế ngồi, chi trên nên đặt ở tư thế sao cho khuỷu tay hoặc bàn tay
chống lên đầu gối hay đầu tựa vào cẳng tay. Ở tư thế này, các hoạt động của
các cơ hô hấp ở lồng ngực hỗ trợ tốt nhất để làm nở phổi.


22

* Cơn khó thở về đêm

Nếu bệnh nhân có cơn khó thở về đêm, thường phải thức giấc vì khó thở
cần lưu ý:
Trước khi ngủ:
- Dùng thuốc giãn phế quản loại tác dụng kéo dài.
- Dùng nhiều gối để kê đầu cao khi ngủ.
- Đặt thuốc bơm xịt loại để cắt cơn ngay cạnh giường, trong tầm tay.
Khi thức giấc vì khó thở:
- Ngồi ở cạnh mép giường với tư thế hơi cúi người ra phía trước, khuỷu
tay chống gối.
- Thở mím môi chậm rãi và điềm tĩnh cho đến khi hết khó thở.
1.9.1.3. Tập thể dục và luyện tập
* Xây dựng chương trình luyện tập
Thể dục và vận động liệu pháp là một phương pháp giúp tăng cường sức
khỏe và tuổi thọ. Trong BPTNMT, thể dục và vận động liệu pháp giúp bệnh
nhân kiểm soát bệnh tật tốt hơn, dễ thích nghi với bệnh tật và mang
lại niềm vui sống cho bệnh nhân.
- Tập thể dục giúp cho khí huyết lưu thông, cơ bắp mạnh khỏe hơn, cơ
hô hấp mạnh hơn.
- Các bài tập được xây dựng phù hợp với khả năng và thể lực của từng
người và được tăng dần cường độ để đạt được hiệu quả cần thiết.
- Các động tác đơn giản, từ nhẹ đến nặng, khi bệnh nhân cảm thấy khó
thở thì dừng lại.
* Các bài tập vận động
Bài tập vận động tay:
- Bệnh nhân được hướng dẫn các bài tập vận động tay để tăng cường sức
cơ chi trên, cơ hô hấp.


23

- Các bắp cơ vai, ngực và cánh tay khỏe mạnh sẽ hỗ trợ tốt cho động tác
hô hấp và những động tác thường ngày như nấu ăn, quét dọn, vệ sinh cá
nhân...
- Các loại hình vận động tay thường dùng: nâng tạ, máy tập chi trên đa
năng...
Bài tập vận động chân:
- Giúp cho các bắp cơ ở chân rắn chắc hơn, bên cạnh đó còn giữ vai trò rất
quan trọng trong việc cải thiện chức năng tim - phổi, giúp cho cơ thể có được
sức bền cần thiết, dẻo dai và người bệnh sẽ lâu mệt hơn khi phải gắng sức.
- Bài tập vận động chân còn giúp cho người bệnh đi lại tốt hơn, đem lại
sự năng động và tự tin cho bệnh nhân và không lệ thuộc vào người khác.
- Bài tập được xây dựng phù hợp với khả năng và thể lực của từng người
và được tăng dần cường độ để đạt được hiệu quả cần thiết.
- Loại hình thường được sử dụng: xe đạp lực kế, thảm lăn, đi bộ trên mặt
phẳng, leo cầu thang...
* Thời gian, liệu trình tập luyện
- Chương trình tập luyện được xây dựng trong khoảng thời gian ít nhất 8
tuần, mỗi tuần 3 buổi. Bệnh nhân BPTNMT tham gia chương trình phải tham
gia đầy đủ để đạt được hiệu quả tốt nhất. Khi đã thành thạo các bài tập, bệnh
nhân sẽ tự tập luyện tại nhà.
- Luyện tập vận động không đều đặn, không đầy đủ, không đúng phương
pháp sẽ không đem lại những kết quả như mong muốn.
* Hướng dẫn bệnh nhân tập luyện các hoạt động trong sinh hoạt hàng ngày:
a) Đi bộ.
- Bắt đầu bằng đi bộ một thời gian ngắn trên mặt phẳng, có thể dùng oxy
nếu cần thiết. Khi có cảm giác khó thở phải dừng lại ngay.
- Khuyên bệnh nhân đi theo tốc độ của riêng mình, phù hợp với gắng sức
của họ.

24

- Trong khi đi bách bộ cần kết hợp với bài tập thở hoành, khi hít vào
bụng giãn nở to, khi thở ra bụng xẹp lại.
b) Leo cầu thang.
- Leo cầu thang là một gắng sức thể lực nặng do vậy có thể phải thở
oxy bổ sung trong quá trình leo.
- Bệnh nhân cần bước từng bước một tay bám vào tay vịn của cầu thang
để giữ thăng bằng tránh ngã.
- Vừa leo cầu thang vừa phối hợp với thở hoành và thở chúm môi để
giảm khó thở và tăng khả năng gắng sức.
- Khi bệnh nhân cảm thấy khó thở thì dừng lại và ngồi nghỉ tại bậc hoặc
chiếu nghỉ của cầu thang.
c) Tắm rửa, vệ sinh cá nhân.
- Tự tắm rửa, vệ sinh cá nhân là 1 trong những việc thường gây khó thở.
- Không nên tắm khi thấy trong người không khỏe và ở nhà một mình.
- Nên dùng vòi hoa sen loại cầm tay, ống dẫn nước đủ dài di động dễ dàng.
- Dùng bàn chải có cán dài để kỳ cọ, tránh phải cúi người hoặc với tay.
- Để tránh khó thở, nên dùng ghế để ngồi khi tắm. Chọn ghế loại chắc
chắn, nhẹ, chiều cao thích hợp, có chỗ dựa hoặc không tùy ý.
- Nên đặt những thanh vịn trong nhà tắm để có chỗ bám, tựa khi cần thiết.
- Không nên dùng các loại xà bông, dầu gội... có mùi hắc khó chịu.
- Nếu bệnh nhân đang thở oxy dài hạn tại nhà, trong khi tắm cũng vẫn
cần phải thở oxy. Đặt bình oxy cạnh cửa phòng tắm, dây dẫn oxy đủ dài đưa
vào nhà tắm.
d) Mặc quần áo.
- Sắp xếp tủ quần áo gọn gàng, ngăn nắp sao cho dễ lấy, vừa tầm tay.
- Tránh các loại quần áo chật, bó sát, quá nhiều lớp, các loại áo cổ kín,
cổ cao, áo cài nút sau lưng...

25

- Nên ngồi xuống giường hoặc ghế khi mặc quần áo để tránh khó thở.
- Nếu thấy mệt khi cúi gập người, nên sử dụng các dụng cụ mang tất có dây
kéo, dụng cụ mang giày có cán dài. Tốt nhất dùng các loại giày không cột dây.
e) Làm việc nhà.
- Sắp xếp để có thể đi một vòng, tránh đi tới đi lui nhiều lần.
- Nên dùng loại xe đẩy nhỏ có bánh xe để chất đồ đạc lên.
- Tránh dùng các loại có mùi gắt như dầu lửa, long não, thuốc tẩy...
f) Làm bếp.
- Sắp xếp các dụng cụ làm bếp vừa tầm tay, dễ lấy, tránh đi tới, đi lui.
- Nên ngồi khi chuẩn bị món ăn. Chọn món ăn đơn giản, dễ làm...
- Khi dọn dẹp nên dùng mâm hoặc xe đẩy nhỏ.
- Tuyệt đối tránh các loại bếp có nhiều khói hoặc các món nướng.
- Nhà bếp cần thông thoáng, nên có quạt thông gió hoặc quạt máy nhỏ.
g) Ra ngoài.
- Sắp xếp công việc sao cho không lúc nào phải vội vã, vừa với sức mình.
- Tránh đi những xe quá đông người. Nếu đi ô tô riêng, tránh vào xe
ngay sau khi xe đỗ lâu ở ngoài nắng
- Tránh đến những nơi đông người mà kém thoáng khí như trong tầng
hầm, trong nhà kín...
- Chú ý giữ ấm nếu khí hậu bên ngoài lạnh và nhiều gió.
- Nên tiêm vaccine phòng cúm hàng năm và vaccine phòng phế cầu mỗi
3 - 5 năm.
h) Đi mua sắm.
- Nên sử dụng các loại xe đẩy khi đi mua sắm, tránh xách hoặc mang
vác nặng.
- Mua và thử quần áo có thể làm cho bệnh nhân rất mệt. Nên biết trước
số đo của mình hoặc mang theo thước dây.