Nghiên cứu test đi bộ 6 phút trong việc theo dõi kết quả bệnh nhân BĐMCD được can thiệp tại viện tim mạch việt nam và bệnh viện đại học y hà nội

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh động mạch chi dưới (BĐMCD) là tình trạng bệnh lý của động
mạch chủ bụng và các động mạch chi dưới trong đó lòng động mạch bị hẹp
gây giảm tưới máu cơ và các bộ phận liên quan (da, thần kinh) phía hạ lưu.
Có nhiều nguyên nhân gây hẹp, tắc động mạch chi dưới bao gồm các
nguyên nhân cấp tính và mạn tính. Các nguyên nhân cấp tính bao gồm huyết
khối động mạch chi dưới hình thành tại chỗ, do cục máu đông di chuyển từ
trên xuống,…; Các nguyên nhân mạn tính bao gồm xơ vữa động mạch, bệnh
động mạch do đái tháo đường, bệnh động mạch do hút thuốc lá, do các
nguyên nhân chèn ép từ bên ngoài vào như u xương, hội chứng bẫy mạch
khoeo, hay từ bên trong như kén lớp áo trong,..[13].
Xã hội ngày càng phát triển, đời sống vật chất ngày càng được cải
thiện, do đó tỷ lệ các bệnh liên quan đến chuyển hóa như đái tháo đường, tăng
huyết áp, béo phì và xơ vữa mạch ngày càng tăng, vì thế mà tỷ lệ gặp trong
lâm sàng ngày càng nhiều [3],[24].
Trong nghiên cứu NHANES năm 2003, tỷ lệ mắc BĐMCD với quần thể
trên 40 tuổi là 4,3%, trong đó với độ tuổi trung bình 66 thì tỷ lệ này lên tới
14,5 %.
Theo nghiên cứu GREA của Pháp tỷ lệ mắc bệnh toàn bộ của bệnh động
mạch chi dưới ở độ tuổi từ 40-49 là 0,8%, tỷ lệ này tăng theo tuổi, 1,1% ở độ
tuổi từ 50-59 và 3,7% ở độ tuổi từ 60-69. Trong vòng 50 năm trở lại đây bệnh
dường như xuất hiện ở độ tuổisớm hơn [13].
Tại Việt nam. Theo thống kê tại Viện Tim mạch Việt Nam chỉ ra tỷ lệ BN
BĐMCD điều trị nội trú tại Viện tăng từ 1,7% (2003) lên tới 2,5% (2006) và
3,4% (2007) [3].


2

Mặc dù tổn thương động mạch chi dưới không đe dọa ngay đến tính
mạng bệnh nhân nhưng làm giảm chất lượng cuộc sống, mất sức lao động,
tăng nguy cơ với những bệnh lý khác và làm giảm tuổi thọ. Cùng với sự tiến
triển, BĐMCD còn gây nhiều biến chứng tại chỗ như: loét, hoại tử, thậm chí
có thể dẫn tới phải cắt cụt chi nếu không được chẩn đoán một cách chính xác
và can thiệp sớm [3].
Tỷ lệ tử vong nói chung của bệnh nhân mắc bệnh động mạch chi dưới
khoảng 20% sau 5 năm và 40-50% sau 10 năm. Tỷ lệ tử vong hàng năm 4-5% [13].
Theo De Bakey thấy rằng tỷ lệ sống sau 5 năm là 51% ở những bệnh
nhân tắc động mạch chủ chậu [34].
Do vậy, việc chẩn đoán BĐMCD một cách chính xác và lựa chọn
phương pháp điều trị hợp lý một cách kịp thời nhằm hạn chế những hậu quả
do BĐMCD gây ra có vai trò hết sức quan trọng.
Một trong những phương pháp điều trị được áp dụng trong những năm
gần đây cho bệnh nhân BĐMCD là can thiệp động mạch qua da. Với những
ưu thế như: rút ngắn thời gian điều trị, giảm tỷ lệ biến chứng hậu phẫu…. đã
được nhiều bác sỹ lựa chọn phương pháp này điều trị cho bệnh lý hẹp, tắc
động mạch chi dưới, đặc biệt tổn thương ở tầng ĐM chủ - chậu, ĐM chậu –
đùi hoặc ĐM đùi – khoeo…
Để đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị bằng can thiệp ĐM qua
da ở bệnh nhân bị BĐMCD, người ta sử dụng nghiệm pháp gắng sức trên
thảm chạy, nghiệm pháp đi bộ 6 phút.(KC).
Nghiệm pháp đi bộ 6 phút là một thăm dò đơn giản, dễ thực hiện, hiệu
quả để đánh giá sự đáp ứng với can thiệp điều trị của các bệnh nhân bệnh lý
tim mạch, đặc biệt phù hợp với những bệnh nhân cao tuổi hoặc những bệnh
nhân không có khả năng thực hiện nghiệm pháp gắng sức.


3
Một nghiên cứu đánh giá kết quả sớm trước và sau nong đặt stent tắc,

hẹp ĐM chi dưới bằng nghiệm pháp đi bộ 6 phút là chưa thấy được báo cáo.
Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Nghiên cứu test đi bộ 6 phút
trong việc theo dõi kết quả bệnh nhân BĐMCD được can thiệp tại Viện Tim
mạch Việt nam và bệnh viện Đại học y Hà nội” với 2 mục tiêu:
1. So sánh kết quả test đi bộ 6 phút trước và sau can thiệp.
2. Tìm các yếu tố liên quan đến sự thay đổi kết quả này.


4

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược giải phẫu ứng dụng động mạch chi dưới
Phân loại hệ động mạch ngoại vi bằng vùng giải phẫu dựa theo kiểu
định vị Rastchev (theo Heberet và cộng sự, 1974) [6],[10],[12],[13]:
Vùng chậu
Vùng đùi
Các động mạch vùng dưới khoeo

Hình 1.1: Giải phẫu động mạch chi dưới [6]
1.1.1. Vùng chậu:
Động mạch đùi nông Động mạch đùi sâu Động mạch chậu gốc Động
mạch chậu ngoài Động mạch chậu trong.


5

Hình 1.2: Giải phẫu điện quang vùng chậu, đùi
- Đoạn cuối động mạch chủ bụng: ĐMCB đi bên trái cột sống, đến

ngang mức đốt sống thắt lưng 4-5 thì chia ra thành hai động mạch chậu gốc
phải và trái, góc chia từ 60-800. Thông thường khi đối chiếu lên thành bụng
chỗ chia ngang mức rốn. ĐMCB có đường kính từ 2-2,5cm [6],[10],[12],[13].
- Động mạch chậu gốc: Từ chỗ phân chia, động mạch chạy xuống dưới
và sang bên một đoạn dài 5-6cm thì chia thành hai động mạch chậu ngoài và
trong. Động mạch chậu gốc không cho nhánh bên nào và chạy sát với mặt
trước xương cùng. Động mạch chậu gốc phải bắt chéo trước tĩnh mạch chậu
gốc phải phía trước ụ nhô, còn động mạch chậu gốc trái chạy phía ngoài tĩnh
mạch chậu gốc trái. Đường 55 kính trung bình của động mạch chậu gốc phải
là 0,89cm và trái là 0,83cm [6],[10],[12],[13].
- Động mạch chậu trong: Động mạch chậu trong chia ra các nhánh cung
cấp máu cho các tạng ở khung chậu và góp phần tạo nên tuần hoàn bàng hệ
trong những trường hợp bị bệnh lý [6],[10],[12],[13].
- Động mạch chậu ngoài: Tiếp theo động mạch chậu gốc, chạy xuyên
qua tiểu khung theo hướng từ sau ra trước đến phía sau điểm giữa dây chằng
bẹn thì đổi tên thành động mạch đùi chung. Ở đoạn cuối nó cho hai nhánh bên
nhỏ là động mạch thượng vị dưới và động mạch mũ đùi sâu. Các nhánh này


6
tiếp nối với các nhánh của động mạch đùi. Đường kính chung bình của động
mạch chậu ngoài là 0,8cm [6],[10],[12],[13].
1.1.2. Vùng đùi:
- Động mạch đùi chung: Chạy tiếp theo động mạch chậu ngoài ở phía
sau điểm giữa dây chằng bẹn, đến khoảng 4cm dưới dây chằng bẹn thì chia
thành hai động mạch đùi nông và đùi sâu. Động mạch đi theo một cung thẳng
cong vào phía trong của đầu dưới xương đùi. Động mạch nằm giữa, thần kinh
đùi nằm ngoài và tĩnh mạch đùi nằm trong. Đường kính động mạch đùi chung
khoảng 0,82cm [6],[10],[12],[13].
- Động mạch đùi sâu: Tách từ động mạch đùi chung phía dưới dây chằng

bẹn khoảng 4cm, đi tới bờ trên cơ khép dài rồi chạy sau cơ này, trước cơ khép
ngắn và cơ khép 6 lớn. Động mạch cấp máu cho các cơ đùi bởi hai nhánh lớn là
động mạch mũ đùi trong và động mạch mũ đùi ngoài, và các nhánh xiên. Ở
ngang mức ống cơ khép, các nhánh tận của động mạch đùi sâu nối với các nhánh
của động mạch đùi nông tạo thành tuần hoàn bàng hệ, điều này rất quan trọng
trong tắc động mạch đùi ở trên ống cơ khép [6],[10],[12],[13].
- Động mạch đùi nông: Chạy tiếp theo động mạch đùi chung ở dưới dây
chằng bẹn khoảng 4cm, động mạch chạy theo trục của động mạch đùi chung
tới lỗ gân cơ khép thì đổi tên thành động mạch khoeo. Đường định hướng là
đường kẻ nối điểm giữa dây chằng bẹn với bờ sau lồi cầu trong xương đùi.
Chỗ nối đùi khoeo có thể bị ép bởi vòng gân cơ khép tạo điều kiện thuận lợi
cho các mảng xơ vữa hình thành. Đường kính động mạch đùi nông đoạn gần
là 0,6cm, đoạn xa là 0,54cm [6],[10],[12],[13].
- Động mạch khoeo: Chạy tiếp theo động mạch đùi nông, bắt đầu từ lỗ
gân cơ khép tới bờ dưới cơ khoeo thì chia làm hai nhánh tận là động mạch
chày trước và thân chày mác. Ở khoeo động mạch nằm sâu nhất và trong nhất


7
rồi tới tĩnh mạch khoeo, thần kinh chày nằm nông nhất và ngoài nhất. Lúc đầu
động mạch nằm ở sâu theo trục lớn của hõm khoeo, chạy chéo dần xuống
dưới và ra ngoài ở đoạn 1/3 trên, và chạy thẳng xuống dưới ở đoạn 2/3 dưới.
Ở vùng gối nó cho một số nhánh nhỏ, các nhánh này nối với nhau và
nối với các nhánh của động mạch chày trước và chày sau tạo thành vòng nối
quanh khớp gối và xương bánh chè [6],[10],[12],[13].
1.1.3. Vùng dưới khoeo:

Hình 1.3: Giải phẫu điện quang mức cẳng chân
Động mạch khoeo Động mạch mác Động mạch chày trước Động mạch
chày sau:

- Động mạch chày trước:
Là một trong hai nhánh tận của động mạch khoeo, bắt đầu từ bờ dưới
cơ khoeo, động mạch đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước và
tiếp tục đi xuống dưới giữa các cơ vùng cẳng chân trước theo một đường định
hướng nối hõm chỏm xương mác tới điểm giữa mặt trước. Sau khi chui qua
mạc hãm các gân duỗi, động mạch đổi tên thành động mạch mu chân.
Nhánh tận thứ hai của động mạch khoeo được gọi là thân chày mác
[6],[10],[12],[13].


8
- Động mạch chày sau: Là nhánh tận lớn nhất tách ra từ thân chày mác,
động mạch chạy xuống dưới và vào trong đi xuống qua khu cẳng chân sau
theo trục của động mạch khoeo. Đến rãnh gân cơ gấp ngón cái dài thì tận
cùng bằng cách chia làm hai nhánh tận là động mạch gan chân trong và ngoài.
Động mạch chày sau nối với động mạch chày trước và động mạch mác
tạo thành vòng nối quanh mắt cá trong và ngoài. Ngoài ra các nhánh tận của
động mạch chày sau còn nối với các nhánh tận của động mạch mu chân tạo
thành cung động mạch vùng mu chân [6],[10],[12],[13].
- Động mạch mác: Tách ra từ thân chày mác ở 2-3cm dưới cơ khoeo,
động mạch chạy xuống dưới và ra khu cẳng chân ngoài song song với động
mạch chày sau. Tới khớp chày mác ở cổ chân động mạch tận hết bằng cách
cho các nhánh tận tới cổ chân và gót [6],[10],[12],[13].
1.2. Bệnh ĐMCD
1.2.1. Đại cương.
- Bệnh động mạch chi dưới (BĐMCD) là tình trạng bệnh lý của động
mạch chủ bụng và các động mạch chi dưới trong đó lòng động mạch bị hẹp
gây giảm tưới máu cơ và các bộ phận liên quan (da, thần kinh) phía hạ lưu.
Bệnh nhân BĐMCD có thể biểu hiện triệu chứng lâm sàng hoặc chưa, nhưng
chỉ số cổ chân – cánh tay (gọi tắt là ABI) giảm so với giá trị bình thường.

BĐMCD thường biểu hiện dưới hai hình thái:
• Thiếu máu chi dưới khi gắng sức, có biểu hiện triệu chứng lâm sàng
hoặc chưa, diễn biến mạn tính.
• Thiếu máu chi dưới thường xuyên (trầm trọng), có thể là mạn tính hoặc
cấp tính.


9
Khuyến cáo tập trung vào bệnh lý động mạch chi dưới do xơ vữa, vì đây
là nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh động mạch chi dưới mạn tính
(chiếm 90%).(KC)
Khái niệm bệnh động mạch chi dưới mạn tính.
Bệnh động mạch chi dưới mạn tính có nguyên nhân phổ biến nhất là do
mảng xơ vữa phát triển gây hẹp dần lòng mạch hoặc tắc nghẽn hoàn toàn, do
đó làm giảm tưới máu chi khi vận động hoặc khi nghỉ [2], [6], [7], [39], [40].
Cấu tạo lòng mạch bình thường: thành động mạch bình thường gồm 3
lớp đồng tâm: từ trong ra ngoài là lớp nội mạc, lớp áo giữa và ngoài cùng là
lớp áo ngoài. Ranh giới giữa 3 lớp này được tạo bởi các sợi đàn hồi đồng tâm
dạng nhẫn.
Lớp nội mạc bao gồm một lớp tế bào liên kết chặt chẽ với nhau. Chúng
có vai trò như một màng ngăn về mặt huyết động giữa lớp nội mạc và dòng
máu tuần hoàn trong lòng mạch. Các nghiên cứu gần đây cho thấy, lớp tế bào
nội mạc có vai trò lớn trong việc tạo trương lực mạch, sự bám dính của bạch
cầu và ngăn cản sự hình thành huyết khối trong lòng mạch.
Trong bệnh động mạch chi dưới mạn tính, sự tổn thương nội mạc làm mảng
xơ vữa dần phát triển gây hẹp dần, và cuối cùng là tắc hoàn toàn động mạch.

Hình 1.4. Cấu tạo lòng động mạch bình thường và bệnh lý

10
Lòng mạch bị hẹp dần làm giảm lượng máu cung cấp cho phía hạ lưu
gây ra biểu hiện lâm sàng là cơn đau cách hồi ở chân.(Hà)
1.2.2. Dịch tễ học.
1.2.2.1. Yếu tố nguy cơ
Nguyên nhân chủ yếu của BĐMCD là do xơ vữa động mạch. Các yếu tố
nguy cơ chính của xơ vữa động mạch là thuốc lá, đái tháo đường, rối loạn
lipid máu, tăng huyết áp và tăng homocystein máu làm gia tăng sự phát triển
của BĐMCD và các bệnh lý động mạch khác do xơ vữa.
- Thuốc lá: Các nghiên cứu dịch tễ lớn cho thấy hút thuốc lá làm tăng
nguy cơ BĐMCD từ 2 – 6 lần, và tăng nguy cơ cắt cụt chi từ 3 – 10 lần. Hơn
80% bệnh nhân BĐMCD có hút thuốc lá [8,10,15].
- Đái tháo đường: làm tăng nguy cơ mắc BĐMCD từ 2 – 4 lần. Có 12% 20% bệnh nhân BĐMCD bị ĐTĐ [15,20]. Trong nghiên cứu Framingham,
ĐTĐ làm tăng nguy cơ bị đau cách hồi chi dưới gấp 3,5 lần với nam và 8,6
lần với nữ giới [12]. Nguy cơ mắc BĐMCD tỷ lệ thuận với mức độ nặng và
thời gian bị mắc bệnh ĐTĐ [21,22]. Bệnh nhân ĐTĐ cũng có nguy cơ bị
thiếu máu chi dưới trầm trọng cao hơn hẳn so với bệnh nhân BĐMCD không
ĐTĐ [23,24].
- Rối loạn lipid máu: Cholesterol toàn phần tăng lên mỗi 10mg/dl làm
tăng nguy cơ mắc BĐMCD lên từ 5 – 10% [ 19,28,29]. Các nghiên cứu dịch
tễ học cho thấy bệnh nhân đau cách hồi chi dưới có cholesterol toàn phần cao
hơn, LDL – cholesterol cao hơn và HDL – cholesterol thấp hơn so với người
bình thường cùng lứa tuổi [13,27,30].
- Tăng huyết áp: Bệnh nhân BĐMCD có thể có THA kèm theo, mặc dù
sự phối hợp này không rõ nét như với bệnh động mạch vành hay động mạch
não [10,29,31,32]. Trong nghiên cứu Framingham, THA làm tăng nguy cơ bị


11
đau cách hồi lên 2,5 lần đối với nam, và 4 lần đối với nữ, mức độ tăng tỷ lệ

thuận với mức độ trầm trọng của THA [12].
- Tăng homocystein máu: làm tăng nguy cơ mắc các bệnh lý động mạch
do xơ vữa từ 2 – 3 lần. Một nghiên cứu đa phân tích chỉ ra homocystein máu
tăng mỗi 5 mmol/l làm tăng tỷ suất chênh của bệnh động mạch vành và đột
quỵ là 1,5. Khoảng 30 – 40% bệnh nhân BĐMCD có tăng homocystein.
Homocystein máu tăng dường như làm tăng nguy cơ tiến triển của BĐMCD,
nhưng cơ chế cụ thể vẫn còn chưa được nghiên cứu đầy đủ [9].
1.2.2.2. Tần suất bệnh động mạch chi dưới
BĐMCD là hội chứng thường gặp với số lượng lớn trong đối tượng
người trưởng thành trên thế giới [10,29]. Các nghiên cứu dịch tễ học xác định
tần suất mắc BĐMCD dựa vào triệu chứng lâm sàng là đau cách hồi và đo chỉ
số cổ chân – cánh tay. Tần suất mắc BĐMCD phụ thuộc vào tuổi của bệnh
nhân trong nghiên cứu, các yếu tố nguy cơ của XVĐM cũng như các biểu
hiện bệnh lý động mạch phối hợp khác do xơ vữa.
Trong nghiên cứu Framingham, ở độ tuổi 30 – 44, tần suất mới mắc
trung bình của đau cách hồi chi dưới ở nam là 6/10000 và nữ là 3/10000. Với
độ tuổi từ 65 – 74, tần suất này tăng lên đến 61/10000 với nam và 54/10000
với nữ [33].
Nghiên cứu PARTNER ở Hoa Kỳ trên 6979 bệnh nhân đến khám ban
đầu tại cơ sở y tế (tuổi trên 70 hoặc trên 50 kèm theo tiền sử hút thuốc hoặc
ĐTĐ) chỉ ra tỷ lệ BĐMCD lên tới 29% [34]. Trong nghiên cứu NHANES
năm 2003, tỷ lệ mắc BĐMCD với quần thể trên 40 tuổi là 4,3%, trong đó với
độ tuổi trung bình 66 thì tỷ lệ này lên tới 14,5%. Trong một nghiên cứu tại
Cộng hòa Pháp trên 3694 bệnh nhân > 40 tuổi, có ít nhất một yếu tố nguy cơ
(YTNC) tim mạch hoặc đau chi dưới, khi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán là


12
ABI < 0,9, tỷ lệ BĐMCD trong quần thể này là 11%, với nam giới là 14,5%,
với nữ giới là 7,9% [5].

Tại Việt Nam, cùng với các bệnh động mạch do xơ vữa khác như
NMCT, đột quỵ … thì tỷ lệ bệnh nhân nhập viện vì BĐMCD cũng ngày một
gia tăng. Thống kê tại Viện Tim mạch Việt Nam chỉ ra tỷ lệ BN BĐMCD điều
trị nội trú tại Viện tăng từ 1,7% (2003) lên tới 2,5% (2006) và 3,4% (2007)
[3]. Tỷ lệ bệnh nhân BĐMCD trong một nghiên cứu tại Srilanka năm 1993 là
5,6%; tại Nam Ấn Độ là 3,9% (1995) [6].
1.2.3. Chẩn đoán
1.2.3.1. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp
- Không triệu chứng: Không có triệu chứng đau cách hồi chi dưới trên
lâm sàng rõ rệt (nhưng thường có suy giảm về cơ năng).
- Đau cách hồi chi dưới điển hình: Đau kiểu chuột rút ở chi dưới, xuất
hiện sau khi đi được một khoảng cách nhất định, giảm hoặc mất khi nghỉ.
- Đau chi dưới không điển hình: Đau chi dưới liên quan đến gắng sức,
nhưng không giảm rõ rệt khi nghỉ, hay hạn chế khả năng đi lại một cách
không hằng định với những quãng đường tương tự.
Lâm sàng
Trên lâm sàng, vị trí đau giúp gợi ý vị trí động mạch bị tổn thương:
- Đau ở vùng mông hoặc đùi: tổn thương tầng ĐM chủ - chậu
- Đau ở bắp chân: tổn thương tầng động mạch đùi – khoeo.
- Đau ở bàn chân: tổn thương các động mạch ở cẳng chân.
Đặc điểm sinh bệnh học của đau cách hồi chi dưới không đơn giản chỉ là
phản ứng với sự giảm cung cấp máu mà còn liên quan tới những thay đổi do
thiếu máu ở cơ xương (chuyển hóa), thần kinh, và hậu quả của quá trình viêm.


13
Mức độ thiếu máu chi dưới được phân độ dựa vào phân loại của Fontaine hay
Rutherford (Bảng 2).
Bảng 1.1. Phân loại triệu chứng lâm sàng BĐMCD
Giai đoạn

I
IIa
IIb

FONTAINE
Triệu chứng
Không triệu chứng
Đau cách hồi nhẹ
Đau cách hồi vừa
đến nặng

Độ
I
I

RUTHERFORD
Loại Triệu chứng
Không triệu chứng
1
Đau cách hồi nhẹ
Đau cách hồi vừa
2

I
3
Đau cách hồi vừa
III
Đau khi nghỉ
II
4

Đau khi nghỉ
IV
Loét, hoại tử
III
5
Mất tổ chức ít
III
6
Loét, hoại tử
Đau cách hồi chi dưới do BĐMCD cần phải được phân biệt với những
bệnh lý khác cũng có đau chi dưới khi gắng sức, còn gọi là “giả đau cách hồi”.
Bảng 1.2. Phân biệt triệu chứng đau cách hồi và “giả” đau cách hồi
Đặc

điểm

Giảm

Đau cách hồi
Giả đau cách hồi
trí Đau kiểu chuột rút, bó chặt Đau căng hơn, nóng

Vị

gắng

sức chân.

hơn, tê hơn.

Khoảng

cách Vùng mông, chậu hông, đùi, Tương tự
Xuất hiện khi đứng bắp chân, bàn chân.
Thay đổi Thay đổi Có
Giảm đau khi
Có
Ngồi, thay đổi tư thế ≤
Thời gian cơn đau Hằng định Không Đứng lại 30 phút
giảm
< 5 phút
- Thiếu máu chi dưới trầm trọng: Đau chi dưới khi nghỉ, vết thương/loét
không liền, hoại tử.
- Thiếu máu chi dưới cấp: Triệu chứng lâm sàng được mô tả bởi 5 chữ P:
+ Pain: Đau


14
+ Pulselessness: Mất mạch
+ Pallor: Nhợt
+ Paresthesis: Dị cảm
+ Paralysis: Mất vận động.
1.2.3.2. Các thăm dò Cận lâm sàng
* Chỉ số ABI (The Ankle- Brachial Index).
. Khái niệm chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân-cánh tay
Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (ABI) là tỷ lệ giữa huyết áp
tâm thu đo ở chi dưới (ĐM mu chân hoặc ĐM chày sau) với huyết áp tâm thu
cánh tay.
ABI=HATTĐM mu chân hoặc chày sau/HATTĐM cánh tay
. Phương pháp đo

Dùng máy đo thuỷ ngân với băng đo đúng kích cỡ. Chiều rộng băng đo
phải lớn hơn 20% so với đường kính cảu cánh tay.
Trước tiên đo huyết áp cả hai tay. Nếu phát hiện chênh lệch huyết áp
nhiều, nghĩ đến có tổn thương hẹp ĐM dưới đòn. Trong trương hợp này lấy
giá trị cao nhất trong số đo huyết áp của hai bên là huyết áp toàn thân.
Đo huyết áp tâm thu cổ chân: quấn băng đo huyết áp trên mắt cá chân 57cm, Đo huyết áp ở ĐM mu chân hoặc ĐM chầy sau bằng đầu dò Doppler
liên tục loại bỏ túi (đầu dò có tần số 5-10MHz).
Bơm dần áp lực lên cho đến khi âm thanh biến mất: đó là áp lực tâm thu ở
cổ chân (hoặc khi xả dần áp lực, thấy âm thanh xuất hiện trở lại). Trong trường
hợp huyết áp ĐM mu chân và chày sau không giống nhau lấy con số huyết áp
cao nhất vì thực tế chính ĐM này chịu trách nhiệm tưới máu bàn chân.
Bảng 1.3. Giá trị của ABI


15

Chỉ số ABI
ABI ≥ 1,30
0,90 ≤ ABI < 1,30
0,75 ≤ ABI < 0,90
0,4 ≤ ABI < 0,75
ABI < 0,4

Ý nghĩa
ĐM kém đàn hồi (quá cứng)
Tình trạng huyết động bình thường
BĐMCDMT mức độ nhẹ
BĐMCDMT mức độ vừa
BĐMCDMT mức độ nặng

ABI lớn hơn 1,3: ĐM quá cứng (đái tháo đường, suy thận, bệnh
Monckeberg, áp lực ĐM xa không thể đo được).
0,90 ≤ ABI < 1,30: hệ ĐM bình thường hoặc tổn thương ĐM chưa gây
thay đổi huyết động.
0,75 ≤ ABI < 0,90: chứng tỏ có BĐMCDMT. Tuy nhiên tuần hoàn bàng
hệ bù trừ tốt.
0,4 ≤ ABI < 0,75: tình trạng bù trực ở mức độ trung bình, áp lực xa chỉ
đủ để đảm bảo tưới máu cho nhu cầu chuyển hoá lúc nghỉ.
ABI < 0,4 hoặc huyết áp cổ chân dưới 50mmHg: tổn thương gây ảnh
hưởng huyết động nghiêm trọng, bệnh nặng [21].
Khi nghỉ ngơi, tất cả những cản trở ĐM làm cho sức cản tăng lên. Hiện
tượng đó được bù trừ bằng cách giảm một cách tương ứng sức cản các tiểu
ĐM dưới chỗ hẹp (do dãn mạch) để duy trì lưu lượng tuần hoàn gần mức bình
thường. Do đó sự giảm huyết áp ĐM xa phản ánh chính xác mức độ suy ĐM
do các tổn thương ĐM [147].
Để dự phòng các tai biến về tim mạch nói chung cũng như các tai biến
về mạch vành, mạch não, mạch chi dưới nói riêng đặt ra vấn đề phát hiện sớm
để hạn chế các tai biến này. Một trong những phương pháp đơn giản, hữu ích
có thể thực hiện một cách rộng rãi là đo chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân-cánh
tay [27], [83], [94].


16
Các nghiên cứu của Vog, Newman và cộng sự cho thấy chỉ số huyết áp
tâm thu ABI ≤ 0,9 đi kèm với tăng nguy cơ mạch vành, tăng tỷ lệ mắc bệnh có
và chưa có biểu hiện triệu chứng, cũng như tỷ lệ tử vong do tất cả các bệnh lý
tim mạch [51], [56].
Newman và cộng sự đo chỉ số huyết áp tâm thu của 1537 người, theo dõi
trong bốn năm thấy rằng ABI thấp có nghĩa dự báo sự tăng lên từ hai đến ba
lần tỷ lệ tử vong tim mạch toàn bộ ở các bệnh nhân tăng huyết áp tâm thu đơn

độc [100].
* Nghiệm pháp đi bộ 6 phút
Gần đây các trung tâm y học trên thế giới đã nghiên cứu và đưa vào ứng
dụng nhiều thăm dò gắng sức nhằm đánh giá khả năng hoạt động thể lực của
bệnh nhân. Các test hiện tại đang được áp dụng xếp theo thứ tự từ đơn giản
đến phức tạp như sau: leo cầu thang đi bộ 6 phút, đi bộ kiểu con thoi, nghiệm
pháp gắng sức gây cơn khó thở kiểu hen, nghiệm pháp gắng sức tim mạch và
gắng sức tim phổi.
Đầu năm 1960, Balke đã đưa ra một phương pháp tương đối đơn giản:
đo quãng đường tối đa bệnh nhân đi được trong một khoảng thời gian xác
định. Tại thời điểm mới đưa vào áp dụng, khoảng thời gian này là 12 phút.
Test được áp dụng đánh giá khả năng gắng sức ở người khỏe mạnh và mức độ
tàn phế ở bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính. Sau đó thời gian thực hiện test
được điều chỉnh xuống 6 phút cho phù hợp hơn với bệnh nhân có bệnh phổi
mạn tính.
Trong một khảo sát gần đây về các phương pháp đánh giá khả năng gắng
sức đã thống nhất cho rằng: test đi bộ 6 phút là một thăm dò dễ áp dụng, bệnh
nhân có khả năng thực hiện và phản ánh tốt hơn hoạt động thể lực hàng ngày
của bệnh nhân so với các test gắng sức khác.


17
Gần đây Hội Lồng ngực Hoa Kỳ đã thống nhất áp dụng test đi bộ 6 phút
trong thực hành lâm sàng đánh giá khả năng hoạt động thể lực của bệnh nhân. Test
đi bộ 6 phút có một số ưu điểm như dễ thực hiện, an toàn, dung nạp tốt, phản ánh
tốt hơn hoạt động thường ngày của bệnh nhân so với các test đi bộ khác.
CHỈ ĐỊNH
Chỉ định hàng đầu của test đi bộ 6 phút nhằm đánh giá sự cải thiện về
triệu chứng sau điều trị ở những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, hô hấp mức
độ trung bình đến nặng. Ngoài ra test có thể ứng dụng đánh giá khả năng hoạt

động thể lực tại một thời điểm, cũng như dự báo khả năng mắc bệnh và tỷ lệ
tử vong trong các nghiên cứu dịch tễ học.
Test đi bộ 6 phút được coi như một thăm dò bổ sung cho thăm dò gắng
sức tim phổi. Có sự tương quan chặt chẽ giữa quãng đường đi được trong 6
phút so với lưu lượng đỉnh tiêu thụ oxy trong thăm dò gắng sức tim phổi (r =
0,73) trên bệnh nhân có bệnh phổi giai đoạn cuối.
Trong một số trường hợp quãng đường đi được trong test đi bộ 6 phút
phản ánh tốt hơn khả năng hoạt động thể lực hàng ngày so với chỉ số lưu
lượng oxy tiêu thụ đỉnh đo được trong test gắng sức tim phổi. Sự cải thiện về
quãng đường đi được trong 6 phút sau can thiệp điều trị tương quan với sự cải
thiện chủ quan mức độ khó thở của bệnh nhân. Đồng thời test đi bộ 6 phút có
mối tương quan tốt hơn với thang điểm đánh giá chất lượng cuộc sống. Một
ưu điểm khác là khả năng lặp lại test đi bộ 6 phút dễ dàng hơn so với test đo
lưu lượng đỉnh (hệ số tương quan 80/0 ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính). So với việc sử dụng bộ câu hỏi đánh giá mức độ gắng sức test đi bộ 6
phút có sai số ít hơn khi theo dõi ngắn hạn.
Bảng 1.4: Chỉ định của test đi bộ 6 phút
Đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị


18

Sau phẫu thuật ghép phổi hoặc cắt phổi
Phẫu thuật làm giảm thể tích phổi
Phục hồi chức năng hô hấp
Điều trị nội khoa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Tăng áp phổi
Suy tim
Đánh giá triệu chứng cơ năng tại một thời điểm
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Xơ phổi
Suy tim
Bệnh mạch máu ngoại biên
Bệnh nhân cao tuổi
Dự báo khả năng nhập viện và tỷ lệ tử vong
Suy tim, bệnh phổi mạn tính hoặc tăng áp phổi
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chống chỉ định tuyệt đối:
- Tiền sử ĐTNKOĐ hoặc NMCT mới xảy ra trong vòng 1 tháng.
Chống chỉ định tương đối:
- Nhịp tim lúc nghỉ > 120ck/p
- Huyết áp tâm thu > 180mmHg
- Huyết áp tâm trương > 100mmHg.
Đối với những bệnh nhân có các chống chỉ định tương đối cần hỏi lại ý
kiến bác sĩ điều trị về chỉ định thực hiện test đi bộ 6 phút. Cần tham khảo kết
quả điện tim đã làm trong 6 thắng vừa qua của bệnh nhân.
Không có chống chỉ định thực hiện test đi bộ 6 phút ở bệnh nhân đau
ngực ổn định. Tuy nhiên bệnh nhân phải được dùng các thuốc giãn vành trước
khi tham gia test.
TÍNH AN TOÀN


19
- Địa điểm thực hiện test phải bố trí ở nơi có khả năng tiếp cận nhanh
chóng với các phương tiện cấp cứu.
- Thuốc và phương tiện cần có: oxy, nitroglycerin ngậm dưới lưỡi,
aspirin, albuterol xịt định liều hoặc khí dung, điện thoại gọi trợ giúp cấp cứu.
- Kỹ thuật viên hướng dẫn thực hiện test đi bộ 6 phút phải thành thạo các
kỹ năng hồi sinh tim phổi cơ bản, khuyến khích biết hồi sinh tim phổi nâng cao.
- Bác sĩ điều trị hoặc bác sĩ ra chỉ định không cần thiết phải có mặt trong

khi bệnh nhân thực hiện test.
- Trong trường hợp bệnh nhân đang duy trì oxy liệu pháp liên tục ở nhà,
cần tiếp tục cho bệnh nhân dùng oxy với liều tương tự hoặc theo chỉ định của
bác sĩ.
- Lập tức dừng test đi bộ khi bệnh nhân có một trong các triệu chứng
sau: (I) đau ngực, (2) khó thở không dung nạp được, (3) chuột rút chân, (4)
choáng, (5) vã mồ hôi, (6) vẻ mặt tái nhợt.
- Kỹ thuật viên hướng dẫn thực hiện test phải có khả năng nhận biết các
triệu chứng trên và có khả năng xử trí kịp thời: dừng test, cho bệnh nhân ngồi
hoặc nằm nghỉ, đo các thông số mạch, huyết áp, SpO2, cho thở oxy nếu cần thiết.
CÁC LƯU Ý VỀ MẶT KỸ THUẬT
Địa điểm:
Nơi thực hiện test đi bộ là một hành lang dài, thẳng, bằng phẳng, vắng
người qua lại. Có thể tiến hành ngoài trời nếu điều kiện thời tiết cho phép. Lối
đi nên dài tối thiểu 30m. Đánh dấu điểm xuất phát bằng một đường kẻ đỏ
đậm, đánh dấu chia vạch mỗi 3 mét ở cuối lối đi nên cắm cột mốc báo hiệu vị
trí quay đầu.
Đi bộ trên thảm chạy giúp tiết kiệm không gian tuy nhiên không được
khuyến cáo áp dụng trong test đi bộ 6 phút do có nhiều yếu tố gây sai số.
Trong một nghiên cứu trên các bệnh nhân có bệnh phổi nặng quãng đường


20
bệnh nhân đi được trên thảm chạy trong 6 phút ngắn hơn 14% so với đi bộ
trên hành lang do bệnh nhân không tự điều chỉnh được tốc độ bước đi của
mình. Đồng thời quãng đường đi được trên thảm chạy cũng có sự dao động
rất lớn (120m - 390m) giữa các bệnh nhân do không quen sử dụng thảm chạy
so với quãng đường đi được là 360m khi đi bộ trên hành lang. Vì vậy kết quả
đi bộ 6 phút trên thảm chạy không thể thay thế cho kết quả đi bộ trên hành
lang bình thường.

Phương tiện cần có:
1. Đồng hồ đếm ngược 6 phút
2. Thiết bị điện tử đếm số vòng đi được.
3. Hai cột mốc nhỏ để đánh dấu vị trí quay đầu.
4. Ghế ngồi cho bệnh nhân tại vị trí gần vạch xuất phát
5. Bảng kiểm.
6. Nguồn oxy.
7. Máy đo huyết áp.
8. Điện thoại liên lạc cấp cứu
9. Máy khử rung tự động (AED)
Chuẩn bị bệnh nhân
1. Trang phục nhẹ nhàng, dễ cử động.
2. Nếu bệnh nhân phải dùng gậy khi đi lại, vẫn cho bệnh nhân tiếp tục
dùng gậy khi thực hiện test.
3. Tiếp tục dùng các thuốc đang sử dụng hàng ngày
4. Có thể ăn nhẹ trước buổi test đầu giờ sáng hoặc đầu giờ chiều
5. Bệnh nhân không nên gắng sức mạnh trong vòng hai giờ trước khi
thực hiện test đi bộ.
Quy trình thực hiện test đi bộ 6 phút


21
1. Nếu làm test nhiều lần nên thực hiện vào cùng một thời điểm trong
ngày để giảm thiểu các sai số gây ra do nhịp ngày đêm.
2. Không cần có giai đoạn khởi động trướckhi thực hiện test.
3. Cho bệnh nhân ngồi nghỉ trên ghế gần vị trí xuất phát trước khi tham
gia test 10 phút. Trong thời gian đó, kiểm tra lại các chống chỉ định, đo mạch,
huyết áp, trang phục hoàn thành đầy đủ các thông tin ở trang đầu của bảng
kiểm.
4. Có thể đo bão hòa oxy mao mạch tại thời điểm trướckhi đi bộ

5. Cho bệnh nhân đứng dậy, đánh giá mức độ khó thở và mức độ mệt
mỏi chung của bệnh nhân tại thời điểm xuất phát theo thang điểm Borg.
6. Cài đặt thiết bị đếm số vòng đi được Ở giá trị 0 và đồng hồ đếm ngược ở
giá trị 6 phút. Tập hợp tất cả các phương tiện cần thiết và đi đến vạch xuất phát.
7. Giải thích cách thực hiện test cho bệnh nhân:
“Mục tiêu của test đi bộ là bạn sẽ cố gắng đi bộ quãng đường càng dài
càng tốt trong vòng 6 phút. Bạn sẽ bắt đầu tại điểm xuất phát đi bộ đến vị trí
cột mốc 30m, sau đó nhanh chóng quay ngược lại và đi bộ trở lại vị trí xuất
phát. Tiếp tục đi lặp lại quãng đường vừa đi cho đến khi hết thời gian. Trong
quá trình đi bộ, bạn có thể tăng giảm tốc độ, có thể dừng lại nghỉ, nhưng cần
nhanh chóng đi bộ trở lại ngay khi có thể để đảm bảo quãng đường đi được là
dài nhất có thể. Bạn có thể dừng hẳn nếu thấy không đủ sức tiếp tục đi".
Sau dó kỹ thuật viên sẽ đi bộ mẫu một vòng cho bệnh nhân xem.
8. Cho bệnh nhân đứng tại vị trí xuất phát. Kỹ thuật viên cũng nên đứng
gần vị trí xuất phát trong quá trình thực hiện test. Không nên đi bộ cùng bệnh
nhân. Bấm giờ ngay khi bệnh nhân bắt đầu xuất phát.
9. Không nói chuyện với bệnh nhân trong quá trình thực hiện test. Tập
trung theo dõi bệnh nhân để đếm đúng sổ vòng bệnh nhân đi được. Khuyến
khích bệnh nhân bằng những câu đã được chuẩn hứa với giọng nói thích hợp,


22
không nên sử dụng cụm từ khác hoặc ngôn ngữ cơ thể để cổ vũ bệnh nhân
trong quá trình đi bộ vì sẽ ảnh hưởng đến quãng đường đi được:
Sau phút đầu tiên: “Bạn đã làm rất tốt, bạn còn 5 phút nữa"
Sau phút thứ hai : “Hãy tiếp tục đi bộ, bạn còn 4 phút nữa"
Sau phút thứ ba: “Bạn làm tốt lắm, bạn đã hoàn thành được nửa thời gian"
Sau phút thứ tư: “Hãy tiếp tục việc đi bộ của bạn, bạn chỉ còn hai phút nữa”.
Sau phút thứ năm: “Bạn đang làm rất tốt, bây giờ bạn chỉ còn 1 phút nữa thôi"
Nếu bệnh nhân thấy cần dừng lại nghỉ trong khi thực hiện test, nói với

bệnh nhân họ có thể ngồi nghỉ nhưng hãy nhanh chóng đứng lên đi tiếp ngay
khi có thể đồng thời vẫn tiếp tục bấm giờ khi bệnh nhân ngồi nghỉ. Nếu bệnh
nhân ngừng hẳn khi chưa hết 6 phút, ghi vào bảng kiếm thời điểm dừng, lý do
dừng đi bộ và quãng đường đi được.
Nếu bệnh nhân vẫn tiếp tục đi, khi đồng hồ báo còn 15 giây, nhắc bệnh
nhân như sau: "Chỉ trong giây lát nữa tôi sẽ bảo bạn dừng đi bộ, ngay khi tôi
nói hãy dừng lại và đứng nguyên tại vị trí, tôi sẽ đi lại chỗ bạn đứng".
Khi đồng hồ hết giờ, ra hiệu cho bệnh nhân đứng lại đồng thời đi lại phía
bệnh nhân nếu thấy bệnh nhân quá mệt có thể mang cho bệnh nhân ghế ngồi.
Đánh dấu vị trí đứng của bệnh nhân.
10. Đánh giá lại mức độ mệt và mức độ khó thở dựa trên bảng điểm
Borg, đồng thời hỏi bệnh nhân "Có điều gì cản trở làm bệnh nhân không đi xa
thêm được”.
11. Nếu có thiết bị đo độ bão hòa oxy, đo lại bão hòa oxy mao mạch và
tần số tim của bệnh nhân sau khi kết thúc test.
12. Ghi lại số vòng bệnh nhân đi được và quãng đường đi thêm được ở
vòng cuối cùng, quy ra số mét đi được trong 6 phút.
13. Chúc mừng bệnh nhân đã cố gắng hoàn thành test và mời bệnh nhân
uống nước nếu có nhu cầu.


23
Bảng 1.5. Thang điểm Borg
o
Không cảm thấy khó thở/mệt
.5
Cảm thấy khó thở/mệt rất rất ít
1
Cảm thấy khó thở/mệt rất ít
2

Cảm thấy khó thở/mệt ít
3
Cảm thấy khó thở/mệt mức độ trung bình
4
Cảm thấy khó thở/mệt hơi nhiều
5
Cảm thấy khó thở/mệt nhiều
6
7
Cảm thấy khó thở/mệt rất nhiều
8
9
10
Cảm thấy khó thở/mệt rất rất
SỰ BẢO ĐẢM VỀ CHẤT LƯỢNG
Các sai số trong quá trình thực hiện test nên cố gắng tránh càng nhiều
càng tốt. Để làm được điều này nên tuân thủ các tiêu chuẩn đã nêu trong quy
trình thực hiện test.
Bảng 1.6. Các sai số có thể gặp của test đi bộ 6 phút
Các yếu tố làm giảm quãng đường đi được:
· Bệnh nhân lùn
· Bệnh nhân cao tuổi
· Bệnh nhân thừa cân, béo phì
· Bệnh nhân nữ
· Bệnh nhân có suy giảm nhận thức
· Hành lang đi bộ ngắn hơn quy định (phải quay đầu nhiều)
· Bệnh nhân bị bệnh phổi mạn tính, hen phế quản, xơ nang phổi, bệnh
phổi kẽ.
· Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch: đau ngực, NMCT, suy tim, đột quị,

24
bệnh động mạch ngoại vi.
· Các bệnh lý cơ xương: viêm khớp, chấn thương mắt cá, đầu gối, khớp
háng, teo cơ…
Các yếu tố làm tăng quãng đường đi được:
· Bệnh nhân cao
· Nam giới
· Tính cách năng động
· Bệnh nhân đã từng tham gia test đi bộ trước đó
· Bệnh nhân có bệnh nhưng đã được uống thuốc ngay trước khi thực hiện test.
· Bệnh nhân có tình trạng thiếu oxy khi gắng sức nhưng được cung cấp
oxy đẩy đủ.

PHIÊN GIẢI KẾT QUẢ
Test đi bộ 6 phút được chỉ định ở bệnh nhân tại thời điểm trước và sau
can thiệp điều trị, vì vậy câu hỏi đầu tiên cần trả lời sau hai test là bệnh nhân
có cải thiện rõ rệt về mặt lâm sàng không.
Trong điều kiện test được thực hiện đúng tiêu chuẩn do một kỹ thuật viên
hướng dẫn và có đi bộ thủ trướckhi thực hiện test cho thấy test có khả năng phản
ánh khá chính xác sự thay đổi về triệu chứng cơ năng. Cho đến khởi điểm hiện
tại các khuyến cáo vẫn nhất trí đánh giá dựa vào giá trị tuyệt đôi của quãng
đường thay đổi trướcvà sau điều trị để phản ánh hiệu quả điêu trị.
* Siêu âm Doppler.
Là một thăm dò không chảy máu giúp chẩn đoán bệnh động mạch chi
dưới [4], [5], [58], [70].
Hình ảnh siêu âm Doppler động mạch chi dưới bình thường.


25

Trên siêu âm 2D, động mạch được thăm dò có dạng hai đường thẳng
song song nhau, đập theo nhịp tim.
Thành động mạch đều, nhẵn, bao gồm ba lớp đi từ phía trong lòng động
mạch ra:
- Đường trong cùng mịn, mảnh, đậm âm, tương ứng với phản hồi của
sóng siêu âm lên bề mặt nội mạc mạch máu.
- Đường ở giữa giảm âm, tương ứng với bề dày lớp nội- trung mạc.
- Đường ngoài cùng khá dày, đậm âm hơn lớp trong, tương ứng với lớp
ngoại mạc.
Trên siêu âm Doppler xung:
Phổ Doppler động mạch chi dưối khi nghỉ có dạng tăng sức cản ngoại vi
với hình ảnh ba pha đặc trưng:
- Một đỉnh tâm thu nét và hẹp, bao gồm thành phần tâm thu dốc lên và
thành phần cuối tâm thu dốc xuống nhanh.
- Một phổ âm đầu tâm trương, phản ánh sức cản ngoại vi lớn.
- Một sóng dương phản hồi, không hằng định, với một vài dao động phía
sau, phản ánh sức đàn hồi tốt của động mạch (ở người trẻ).
 Khi thực hiện nghiệm pháp gắng sức, phổ Doppler động mạch chi
dưới thay đổi một cách đối xứng:
- Vận tốc đỉnh tâm thu tăng.
- Thời gian đạt vận tốc tâm thu tối đa giảm với thành phần dốc lên dốc
đứng hơn nữa.
- Xuất hiện phổ tâm trương dương.
Hình ảnh siêu âm Doppler động mạch chi dưới bị tổn thương.