ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ UNG THƯ đại TRỰC TRÀNG tái PHÁT DI căn BẰNG hóa CHẤT PHÁC đồ FOLFIRI tại BỆNH VIỆN UNG bướu hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

LÊ CÔNG ĐỊNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
ĐẠI TRỰC TRÀNG TÁI PHÁT DI CĂN BẰNG
HÓA CHẤT PHÁC ĐỒ FOLFIRI TẠI
BỆNH VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

LÊ CÔNG ĐỊNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
ĐẠI TRỰC TRÀNG TÁI PHÁT DI CĂN BẰNG
HÓA CHẤT PHÁC ĐỒ FOLFIRI TẠI
BỆNH VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỘI
Chuyên ngành : Ung thư
Mã số
: 60720149

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS.TRỊNH LÊ HUY

HÀ NỘI – 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
5FU
AJCC
ASCO

: Fluorouracil
: Hiệp hội ung thư Mỹ (American Joint Commitee on Cancer)
: Hiệp hội lâm sàng ung thư quốc gia Mỹ
(American Society of Clinical Oncology)
BN
: Bệnh nhân
CEA
: Kháng nguyên biểu mô phôi (Carcinoembryonic Antigen)
CS
: Cộng sự
CT Scanner
: Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography)
STKB(DFS) : Thời gian sống thêm không bệnh (Disease Free Survival)
EGFR
: Yếu tố phát triển biểu mô
EORTC
: Tổ chức nghiên cứu và điều trị ung thư châu Âu

(European Organisation for Research and Treatment of Cancer)
FAP
: Hội chứng đa polyp tuyến gia đình
(Familial Adenomatous Polyposis)
FOLFIRI
: Phác đồ hóa chất gồm 5FU, acid folinic và irinotecan
FOLFOX4
: Phác đồ hóa chất gồm 5FU, acid folinic và oxaliplatin
FUFA
: Phác đồ hóa chất gồm 5FU và acid folinic
G-CSF
: Yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt
(Granulocyte - Colony Stimulating Factor)
IARC
: Tổ chức nghiên cứu ung thư Quốc tế
MBH
: Mô bệnh học
STTB (OS)
: Thời gian sống thêm toàn bộ (Overall Survival)
STKTT
: Thời gian sống thêm không tiến triển
(PFS)
(Progression Free Survival)
PS
: Thể trạng chung (Performance Status)
RECIST
: Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng khối u đặc
(Response Evaluation Criteria in Solid Tumours)
TB
: Trung bình

UTBM
: Ung thư biểu mô
UTĐTT
: Ung thư đại trực tràng
UTĐT/UTTT : Ung thư đại tràng/ Ung thư trực tràng
VEGF
: Yếu tố phát triển mạch máu
WHO
: Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN.................................................................................3
1.1. DỊCH TỄ HỌC........................................................................................3
1.1.1. Tỉ lệ mắc và tử vong..........................................................................3
1.1.2. Tuổi, giới, địa lý................................................................................3
1.1.3. Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ...........................................................4
1.2. MỘT SỐT ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC ĐẠI-TRỰC TRÀNG....6
1.2.1. Giải phẫu...........................................................................................6
1.2.2. Đặc điểm mô học..............................................................................7
1.3. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN UTĐTT........................................7
1.3.1. Triệu chứng.......................................................................................7
1.3.2. Chẩn đoán UTĐTT.........................................................................12
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ........................................................17
1.4.1. Phẫu thuật........................................................................................17
1.4.2. Điều trị tia xạ...................................................................................19
1.4.3. Điều trị hóa chất..............................................................................19
1.4.4. Điều trị UTĐTT giai đoạn muộn....................................................21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................25
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................25
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................26
2.2.2. Thu thập thông tin...........................................................................26
2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH....................................................................27
2.3.1. Thu thập thông tin về lâm sàng và cận lâm sàng trước điều trị trong
bệnh án và điền vào mẫu Bệnh án nghiên cứu................................27
2.3.2. Phác đồ hóa chất điều trị.................................................................28
2.3.3. Kết qủa điều trị................................................................................28


2.3.4. Các tiêu chuẩn, chỉ số áp dụng trong nghiên cứu...........................29
2.3.5. Phân tích và sử lý số liệu................................................................32
2.4. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.............................32
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ....................................................................34
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRƯỚC ĐIỀU TRỊ.....................................34
3.2. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC ĐIỀU TRỊ...........................35
3.3. ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC..............................................................36
3.4. LIỀU VÀ SỐ ĐỢT ĐIỀU TRỊ..............................................................36
3.5. ĐÁNH GIÁ CẢI THIỆN LÂM SÀNG TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ.........37
3.6. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ....38
3.7. ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG........................................................................39
3.8. ĐÁNH GIÁ THỜI GIAN SỐNG THÊM BỆNH KHÔNG TIẾN TRIỂN......39
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN.................................................................40
DỰ KIẾN KẾT LUẬN....................................................................................40
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Đánh giá toàn trạng theo WHO (PS)..............................................29
Bảng 2.2: Thang điểm đau của WHO.............................................................30
Bảng 2.3: Phân độ tác dụng phụ theo tiêu chuẩn của WHO...........................30
Bảng 2.4. Đánh giá đáp ứng theo RECIST 1.1...............................................31

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu đại-trực tràng....................................................................7
Hình 1.2: Xâm lấn u qua các lớp giải phẫu đại-trực tràng và phân loại TNM 14


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là bệnh ung thư thường gặp thường
gặp. Theo báo cáo mới nhất về gánh nặng ung thư toàn cầu năm 2015,
UTĐTT là ung thư có tỉ lệ mắc cao thứ ba thế giới (chỉ sau ung thư phổi và
ung thư vú) với 1.65 triệu ca mắc mới mỗi năm [1]. UTĐTT đứng hàng thứ tư
về tỉ lệ tử vong do ung thư ở cả hai giới (chỉ sau ung thư phổi, gan và dạ dày)
với 835,000 ca tử vong mỗi năm 2015 [1]. Tuy là bệnh có khả năng điều trị
khỏi khi phát hiện sớm ở giai đoạn còn khả năng phẫu thuật triệt căn nhưng tỉ
lệ tái phát của UTĐTT sau phẫu thuật và điều trị bổ trợ (hóa chất, xạ trị) còn
khá cao, lên tới 30% [2], bao gồm tái phát tại chỗ, tại vùng và/hoặc di căn xa.
Điều trị UTĐTT khi bệnh tái phát di căn hiện nay vẫn đang là một thách thức
lớn, các phương pháp điều trị tại chỗ như phẫu thuật hay xạ trị có vai trò hạn
chế, chủ yếu để giải quyết triệu chứng gây ra do biến chứng của bệnh: tắc
ruột, u chèn ép cơ quan lân cận,... Lúc này điều trị toàn thân bằng thuốc hóa

chất, thuốc sinh học có vài trò chủ đạo giúp cải thiện thời gian sống thêm và
giảm nhẹ triệu chứng. Hiện nay với sự tiến bộ của y học hiện đại, đã có nhiều
loại thuốc điều trị sinh học mới ra đời và đã chứng minh được vai trò của
mình trong trong điều trị UTĐTT tái phát, di căn như: bevacizumab (Avastin),
cetuximab (Erbitux), panitumumab (Vectibix),... Tuy nhiên thực tế hiện nay
tại Việt Nam, việc phối hợp sử dụng thuốc hóa chất với các thuốc điều trị sinh
học kể trên với đa số người bệnh còn gặp nhiều hạn chế, chủ yếu do giá thành
của các thuốc điều trị sinh học trên còn quá cao so với thu nhập thực tế của đa
số người bệnh, vì vậy hiện nay tại nước ta hóa chất vẫn là vũ khí chủ đạo
trong điều trị UTĐTT tái phát và không còn khả năng phẫu thuật triệt căn.
Các phác đồ hóa chất chủ yếu là sự phối hợp của 5-FU với oxaliplatin và/hoặc


2
irinotecan trong các phác đồ: FOLFOX, FOLFIRI, XELOX, XELIRI,.., việc
lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp trong giai đoạn này phụ thuộc vào thể trạng
người bệnh và phác đồ hóa chất đã sử dụng trước đó. Irinotecan (Campto®)
phối hợp với 5-FU trong phác đồ FOLFIRI đã được sử dụng trong điều trị
UTĐTT di căn từ những năm 1990 tới nay và là lựa chọn ưu tiên hàng đầu
trong điều trị UTĐTT tái phát, di căn khi đã điều trị trước đó với phác đồ có
oxaliplatin do có hiệu quả kéo dài thời gian sống thêm và cải thiện chất lượng
cuộc sống đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu lớn ở nhiều trung tâm
khác nhau [3],[4],[5],[6],[7],[8]. Tại Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội, phác đồ
FOLFIRI đang được sử dụng rất rộng rãi, tuy nhiên hiện nay chưa có nghiên
cứu nào đánh giá về điều trị phác đồ này tại bệnh viện. Vì vậy, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả điều trị ung thư đại trực tràng tái
phát di căn bằng hóa chất phác đồ FOLFIRI tại Bệnh viện Ung Bướu Hà
Nội" với hai mục tiêu sau:
1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân

2.

UTĐTT tái phát di căn tại Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội.
Đánh giá kết quả điều trị và tác dụng không mong muốn của phác
đồ FOLFIRI trong điều trị UTĐTT tái phát di căn tại Bệnh viện Ung
Bướu Hà Nội.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. DỊCH TỄ HỌC
1.1.1. Tỉ lệ mắc và tử vong
- UTĐTT là bệnh phổ biến nhất trong các ung thư đường tiêu hóa, và là
ung thư phổ biến đứng hàng thứ ba trong các loại ung thư ở nam (chỉ sau ung
thư phổi và ung thư tiền liệt tuyến), đứng thứ hai trong các ung thư ở nữ (chỉ
sau ung thư vú) về tỉ lệ mắc với số ca mới mắc năm 2015 lên tới 1.65 triệu
người [1].
- UTĐTT đứng hàng thứ tư về tỉ lệ tử vong do ung thư trên thế giới, chỉ
sau ung thư phổi, gan và dạ dày với số ca tử vong do UTĐTT năm 2015
khoảng 835,000 người[1]. Tuy không phải là khu vực có tỉ lệ mắc UTĐTT
cao so với các nước phát triển nhưng có đến 52% số người tử vong do
UTĐTT lại thuộc về các nước kém phát triển, điều này nói lên thời gian sống
thêm của bệnh nhân UTĐTT ở các nước này còn rất hạn chế [1].
- Tại Việt Nam, theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới năm 2014,
UTĐTT đứng thứ tư ở nam giới về tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong (sau ung thư
phổi, gan, dạ dày). Ở nữ giới, UTĐTT đứng thứ sáu về tỉ lệ mắc (sau ung thư

vú, phổi, gan, cổ tử cung, dạ dày) và thứ năm về tỉ lệ tử vong (sau ung thư vú,
phổi, gan, dạ dày) [9].
1.1.2. Tuổi, giới, địa lý
- Tỉ lệ mắc UTĐTT ở nam cao hơn ở nữ.
- Bệnh ít gặp ở tuổi dưới 40, tỉ lệ mắc, tỉ lệ mắc cao hơn rõ rệt từ 40-50
tuổi và tăng dần trong các thập kỷ tiếp theo, tuổi mắc trung bình dao động
trong khoảng 50-70 tuổi Thời gian trung bình từ lúc xuất hiện tổn thương tiền
ung thư tới khi thành ung thư thực sự mất từ 10-20 năm [10].


4
- Tỉ lệ người trẻ mắc UTĐTT đang có xu hướng tăng (thống kê tại Hoa
Kỳ năm 2017). Từ những năm 1980 tới nay, trong khi tỉ lệ mắc sau tuổi 55 có
xu hướng giảm thì tỉ lệ người trẻ mắc có xu hướng tăng: người mắc trong độ
tuổi 20-39 tăng hàng năm từ 1.0 -2.4% kể từ giữa những năm 1980, người
mắc trong độ tuổi 40-54 tăng hàng năm từ 0.5 – 1.3% từ giữa những năm
1990. Điều này có thể lien quan đến tỉ lệ béo phì tăng lên [11].
- Người da đen có tỉ lệ mắc UTĐTT cao hơn người da trắng ở cả nam và
nữ [12].
- Tỉ lệ mắc UT ĐTT không đều nhau giữa các khu vực trên thế giới. Khu
vực có tỉ lệ mắc cao nhất là: Australia, New Zealand, Châu Âu và Bắc Mỹ;
vùng có tỉ lệ mắc thấp nhất là Châu Phi,khu vực Nam-Trung Á [13].
1.1.3. Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ
Hiện nay chưa có tác nhân cụ thể nào được chứng minh là nguyên nhân
của UTĐTT. Người ta thấy rằng UTĐTT là kết quả của một quá trình có sự
tham gia của nhiều yếu tố, trong đó có 3 nhóm yếu tố chính: yếu tố di truyền,
các bệnh lý viêm mãn tính của đại-trực tràng và yếu tố môi trường.
1.1.3.1. Yếu tố di truyền.
Các rối loạn di truyền có tính chất gia đình liên quan tới UTĐTT chủ yếu
biểu hiện dưới hai hội chứng:

- Hội chứng đa polyp tuyến có tính chất gia đình (familial adenomatous
polyposis – FAP) và các biến thể (hội chứng Gardner, hội chứng Turcot),
chiếm khoảng 1% các trường hợp UTĐTT. Hội chứng này do đột biến gene
APC (adenomatous polyposis coli gene, nằm trên NST số 5) gây ra, với hàng
trăm polyp trong lòng đại-trực tràng, tỉ lệ ung thư hóa lên tới 90% khi tới tuổi
45 nếu không được điều trị.
- Hội chứng UTĐTT có tính chất gia đình không phải dạng polyp
(Hereditary nonpolyposis colorectal cancer syndrome – HNCCS hay hội
chứng Lynch).Hội chứng này xảy ra đột biến một trong các gene có vai trò


5
“sửa chữa” – mismatch repair gene (MMR) như: hMLH1, hMSH2, hMSH6,
hPMS1, hPMS2, dẫn tới hiện tượng thiếu hụt khả năng sửa chữa (deficient
mismatch repair (dMMR)) khi bộ gene bị tổn thương, dẫn tới hình thành ung
thư. 40% số người mắc hội chứng Lynch bị UTĐTT, chiếm 6% các trường
hợp UTĐTT. Ngoài UTĐTT người mắc hội chứng Lynch còn tăng nguy cơ
mắc ung thư đường niệu, ung thư nội mạc tử cung và một số hiếm gặp khác.
1.1.3.2. Các bệnh lý viêm mãn tính đại-trực tràng
- Bệnh viêm loét đại-trực tràng (ulcerative colitis): Người mắc bệnh viêm
loét đại trực tràng có nguy cơ bị UTĐTT cao gấp 5-15 lần so với người không
mắc, trong đó ung thư đại tràng trái cao gấp 3 lần so với vị trí khác [14].
- Nguy cơ trở thành ung thư tăng lên sau khoảng 8-10 năm được chẩn
đoán viêm loét đại trực tràng, nguy cơ ngày tăng dần theo thời gian trên
những người có tình trạng viêm không được kiểm soát, sau khoảng 40 năm
nguy cơ trở thành ung thư lên tới 30%.
- Bệnh Crohn: nguy cơ UTĐTT gần tương đương với bệnh viêm loét đại
trực tràng mức độ nặng.
1.1.3.3. Yếu tố môi trường và lối sống
- Béo phì Rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh béo phì, lối sống ít vận

động là yếu tố nguy cơ của UTĐTT.Hiện nay tình trạng béo phì ngày càng gia
tăng ở người trẻ là một trong những nguyên nhân khiến tỉ lệ UTĐTT tăng dần
ở người trẻ [15], [16].
- Hút thuốc lá.
- Nghiện rượu.
- Chế độ ăn nhiều thịt đỏ và thịt chế biến sẵn.
- Chế độ ăn làm giảm nguy cơ mắc UTĐTT.
- Giàu chất xơ.
- Bổ sung acid folic, folate: Những nghiên cứu trong phòng thí nghiệm
(in vitro) trên người và động vật cho thất folate tham gia vào ức chế quá trình


6
sinh bệnh của một số bệnh ung thư , trong đó có UTĐTT [17]. Tuy nhiên,
trên thực tế việc bổ sung folate có thực sự có lợi giúp làm giảm nguy cơ mắc
UTĐTT hay không thì còn là vấn đề đang được tranh cãi.
- Vitamin B6: Chế độ ăn có bổ sung vitamin B6 giúp giảm nguy cơ mắc
UTĐTT [18].
- Vai trò của vitamin D:
Rất nhiều nghiên cứu cho thấy việc thiếu hụt vitamin D góp phần làm
tăng tỉ lệ mắc UTDDTT và ngược lại việc bổ sung vitamin D giúp làm giảm
nguy cơ mắc UTĐTT [19], [20].
Ngoài ra, một số nghiên cứu còn còn cho thấy việc thiếu hụt vitamin D
còn làm tăng nguy cơ tử vong do UTĐTT [21], [22].
- Vai trò của aspirin và NSAIDs : Aspirin và các NSAIDs đã được chứng
minh giúp làm giảm nguy cơ hình thành các u tuyến và giảm tỉ lệ mắc
UTĐTT. Việc sử dụng một cách thường quy aspirin và các NSAIDs giúp làm
giảm nguy cơ UTĐTT (ở nhóm nguy cơ trung bình) tới 20 – 40%. Thử
nghiệm CAPP cho thấy liều aspirin 600mg/ngày là có hiệu quả làm giảm
nguy cơ trên những người có hội chứng Lynch [23].

1.2. MỘT SỐT ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC ĐẠI-TRỰC TRÀNG
1.2.1. Giải phẫu
- Đại tràng (ĐT) là phần hình chữ U ngược của ruột già ( bao gồm cả
manh tràng, ruột thừa), chia thành 5 phần: ĐT lên, ĐT góc gan, ĐT ngang,ĐT
góc lách,ĐT xuống, ĐT xích ma.Trong đó ĐT ngang, ĐT xích- ma được phúc
mạc phủ toàn bộ (trong phúc mạc); ĐT lên,ĐT xuống chỉ được phúc mạc phủ
mặt trước (nằm sau phúc mạc).
- Trực tràng là đoạn ruột già nối giữa ĐT xích-ma hậu môn, dài khoảng
15-18 cm, chia thành 3 đoạn:1/3 dưới (cách rìa hậu môn 0-6cm), 1/3 giữa
(cách rìa hậu môn 7-12 cm) và 1/3 trên (các rìa hậu môn 13-18 cm).Trong đó,


7
đoạn 1/3 trên nằm trong phúc mạc, 1/3 giữa nằm sau phúc mạc và đoạn 1/3
dưới không được phủ bởi phúc mạc (nằm dưới phúc mạc).
1.2.2. Đặc điểm mô học
Thành đại-trực tràng cấu tạo bởi 4 lớp, từ trong ra ngoài gồm: lớp niêm
mạc (gồm: lớp biểu mô, lớp đệm, lớp cơ niêm), lớp dưới niêm mạc (có mô
liên kết và các cấu trúc tuyến), lớp cơ (cơ vòng, cơ dọc) và lớp thanh mạc. U
xuất phát từ đoạn đại-trực tràng không được phủ phúc mạc (thanh mạc) sẽ
xâm lấn trực tiếp qua cấu trúc lân cận mà không cần vượt qua lớp thanh mạc.

Hình 1.1: Giải phẫu đại-trực tràng
1.3. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN UTĐTT
1.3.1. Triệu chứng
1.3.1.1. Lâm sàng
Cơ năng
- Rối loạn phân, thay đổi khuân: phân nhỏ, dẹt, hình lòng máng hoặc hội
chứng lị: đau quặn bụng, mót rặn, đi ngoài phân nhầy mũi lẫn máu. Các triệu
chứng này hay gặp u ở đoạn thấp: ĐT xích-ma, trực tràng.

- Hội chứng táo bón, tắc ruột, bán tắc ruột. Hay gặp khối u nằm ở ĐT trái.


8
- Đi ngoài phân lỏng hoặc hội chứng bán tắc ruột kiểu Koenig: đau bụng
cơn, nôn, buồn nôn, nếu đánh hơi hoặc đi ngoài được thì hết đau. Hay gặp do
khối u ở ĐT phải.
Triệu chứng thực thể
- Thăm trực tràng: Có thể phát hiện u ở ống hậu môn, trực tràng. Tổn
thương ung thư thường là dạng ổ loét thành cao, đáy cứng hoặc dạng u sùi,
nhiều múi, dễ chảy máu khi chạm.
- Khám bụng: Một số trường hợp có thể sờ thấy khối u qua thành bụng.
- Các triệu chứng: gan to, dịch cổ trướng, hạch thượng đòn, ...có thể gặp
khi bệnh đã ở giai đoạn lan tràn.
- Các triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, gầy sút cân, thiếu máu.
1.3.1.2. Cận lâm sàng
Chụp khung đại-trực tràng có cản quang
Hình ảnh hay gặp trong UTĐT trái là hình khuyết, hình nham nhở giống
“lõi táo”, trong UTĐT phải thường là hình chít hẹp hoặc hình khối trong lòng
ĐT. Thành ruột quanh nơi có tổn thương thường cứng, mất vẻ mềm mại và các
nếp niêm mạc bình thường. Những hình ảnh này thường là biểu hiện khi tổn
thương đã xấm lấn rộng. Ngày nay nội soi ống mềm và các phương tiện chẩn
đoán khác được sử dụng rộng rãi nên chụp khung ĐT rất ít được sử dụng.
Nội soi đại-trực tràng:
- Vai trò của nội soi toàn bộ khung đại tràng.
+ Đánh giá tổn thương đại thể : vị trí, số lượng tổn thương (một hay
nhiều vị trí – synchronous), đặc điểm bề mặt tổn thương, mức độ chít hẹp.
+ Sinh thiết tổn thương nghi ngờ làm xét nghiệm giải phẫu bệnh chẩn
đoán xác định.
+ Cắt polyp qua nội soi. Với những tổn thương đã cắt hoàn toàn qua nội

soi: cắt polyp, cắt niêm mạc hay dưới niêm mạc; sau khi cắt cần đánh dấu khu
vực tổn thương (tattoo) để đề phòng trường hợp cần can thiệp lần 2 khi kết
quả GPB sau cắt qua nội soi là ung thư hoặc ung thư đã xâm lấn.


9
Siêu âm nội trực tràng: Đánh giá sự xâm lấn của khối u ra tổ chức xung
quanh, tình trạng di căn hạch [24], [25].
Chụp cắt lớp vi tính và MRI: Cho phép xác định chính xác kích thước,
vị trí khối u và mức độ xâm lấn vào thành đại trực tràng và tổ chức xung
quanh, thậm chí còn có thể phát hiện được hạch di căn [26].
PET - CT: Đây là phương pháp thăm dò chức năng các cơ quan ở trạng
thái động, thông qua việc sử dụng kháng thể đơn dòng có gắn đồng vị phóng
xạ, có thể phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm, các ổ di căn xa còn rất nhỏ [27].
Chất chỉ điểm u: Là những chất do mô ung thư sản xuất hoặc do các tế
bào khác của cơ thể sản xuất ra khi đáp ứng với sự có mặt của ung thư. Chất
chỉ điểm khối u giúp hỗ trợ cho chẩn đoán, tiên lượng bệnh, đánh giá đáp ứng
với điều trị và theo dõi sau điều trị. Hiện nay có khoảng 20 loại chất chỉ điểm
khối u được sử dụng. Trong UTĐTT, có 2 loại marker có giá trị nhất là CEA
và CA19-9:
- CEA (carcino-embryonic antigen): giá trị bình thường < 5ng/ml, 75%
bệnh nhân UT ĐTT tái phát sau điều trị có tăng CEA trước khi có triệu chứng
bệnh, CEA có độ nhạy cao nhất trong trường hợp có di căn gan, u ở đoạn ĐT
nằm sau phúc mạc; độ nhạy thấp hơn khi bệnh còn khu trú hoặc có di căn
phổi, phúc mạc. Tuy nhiên CEA không có giá trị trong sàng lọc phát hiện sớm
bệnh và có thể tăng nhẹ trong một số bệnh lành tính: bệnh viêm ruột, viêm
tụy, xơ gan, COPD…
- Kháng nguyên ung thư CA19-9 (Cancer Antigen 19-9): giá trị bình
thường < 37 U/ml. CA19-9 có độ nhạy cao hơn trong ung thư tụy (80%), ung
thư đường mật, ít có giá bằng CEA trong UT ĐTT.

Các phương pháp khác: Siêu âm ổ bụng, X quang phổi để đánh giá Bilan sự
lan tràn của tổ chức ung thư.
Giải phẫu bệnh


10
Đặc điểm đại thể:
+ Vị trí: hay gặp ở ĐT phải (41%), ĐT trái (30%) và trực tràng (29%)
+ Số lượng: thường gặp 1 vị trí, ung thư đa vị trí (đa polyp ung thư
hóa) ít gặp.
+ Hình thái: có thể gặp nhiều hình thái đại thể khác nhau trên nội soi,
thường chia thành 3 thể:
 Thể sùi: u sùi giống hình “xúp lơ” vào trong lòng đại tràng
 Thể loét: ổ loét thành cao, gồ ghề,nham nhở; đáy sùi ,cứng, dễ
chảy máu khi chạm
 Thể thâm nhiễm cứng: không tạo khối mà thâm nhiễm chủ yếu từ
lớp dưới niêm mạc ra toàn chu vi , gây hẹp lòng.
Đặc điểm vi thể
Phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô đại-trực tràng (theo WHO-2000)
- Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma)
- Ung thư biểu mô tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma)
- Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet-ring cell carcinoma)
- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (Small cell carcinoma)
- Ung thư biểu mô tế bào vẩy (Squamous cell carcinoma)
- Ung thư biểu mô tuyến vẩy (Adenosquamous carcinoma)
- Ung thư biểu mô thể tủy (Medullary carcinoma)
- Ung thư biểu mô không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma)
Phân loại độ mô học (theo WHO-2000)
- Độ mô học 1 (biệt hóa cao- well differentiated)
- Độ mô học 2 (biệt hóa vừa - moderately differentiated)

- Độ mô học 3 (kém biệt hóa - poorly differentiated)
- Độ mô học 4 (không biệt hóa – undifferentiated)
Việc phân chia độ mô học dựa vào tỉ lệ phần trăm xuất hiện của cấu
trúc giống cấu trúc tuyến gland-like structures formation) của mô ung thư, tỉ
lệ càng cao thì độ biệt hóa càng cao. Theo đó ung thư biểu mô tuyến nhầy và
ung thư biểu mô tế bào nhẫn được xếp vào nhóm có độ mô học 3 (kém biệt
hóa) và ung thư biểu mô thể tủy thuộc nhóm có độ mô học 4 (không biệt hóa).
Trong thực hành lâm sàng, chủ yếu gặp ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa
(độ mô học 2), chiếm 70%.


11
Kiểu hình hóa mô miễn dịch
Marker hóa mô miễn dịch sử dụng phổ biến nhất trong chẩn đoán UT
đại-trực tràng là CK 20, CK7 và CDX2. Phần lớn UT biểu mô tuyến đại-trực
tràng có dương tính với CK 20 và âm tính với CK 7, do vậy nó khá đặc hiệu
để chẩn đoán mô ung thư có nguồn gốc đại-trực tràng, tuy nhiên cũng có tới
20% UT ĐTTT có CK7 (+)/CK20 (-) hoặc CK7 (-)/CK20 (-). Trên 90% UT
ĐTTT dương tính với CDX2, tuy nhiên nó ít đặc hiệu hơn trong UTĐTT
Xét nghiệm đột biến RAS (KRAS, NRAS) và BRAF trong UTĐTT
- RAS là một họ protein tham gia vào quá trình dẫn truyền tín hiệu nội
bào, giúp tế bào nhân lên và phân chia. Khi gen hoạt hóa RAS bị đột biến
(gen sinh ung thư-oncogens) khiến RAS hoạt động quá mức làm tế bào tăng
sinh vô hạn độ. Có 3 đột biến gen RAS ở người là HRAS (gặp trong ung thư
hắc tố), KRAS và NRAS. Khoảng 30-50% UTĐTT có di căn có đột biến
KRAS. Xét nghiệm đột biến RAS (KRAS, NRAS) có ý nghĩa quan trọng trong
việc dùng các thuốc ức chế thụ thể phát triển biểu bì (EGFR- Epidermal
Growth Factor Receptor) trong UTĐTT. Các trường hợp có đột biến
RAS:KRAS( exon 2 hoặc không phải exon 2) hoặc NRAS không có chỉ định
dùng các kháng thể đơn dòng kháng EGFR (cetuximab, panitumumab).

- BRAF là một chất trung gian trong con đường dẫn truyền tín hiệu của
KRAS. Bệnh nhân có đột biến BRAF có liên quan tới tiên lượng xấu. Tuy
nhiên hện nay chưa có hướng dẫn cụ thể nào về việc sử dụng kháng thể đơn
dòng kháng EGFR (cetuximab, panitumumab) với các trường hợp có đột biến
BRAF dương tính.
1.3.2. Chẩn đoán UTĐTT
1.3.2.1. Chẩn đoán xác định
Dựa vào kết quả giải phẫu bệnh từ sinh thiết qua nội soi hoặc bệnh phẩm
sau PT.


12
1.3.2.2. Chẩn đoán phân biệt
Trên lâm sàng, UT ĐTTT cần phân biệt với một số bệnh khác:
- Các bệnh lành tính: Viêm loét đại trực tràng chảy máu, lao hồi manh
tràng, bệnh Crohn
- Các tổn thương ác tính khác: U lympho, U carcinoid ở đại tràng, GIST,..
1.3.2.3. Chẩn đoán giai đoạn
UT ĐTT đã trải qua nhiều hệ thống phân loại giai đoạn, đầu tiên là phân
loại theo Dukes (Cuthbert Dukes -1932) , tiếp sau là phân loại Dukes biến đổi
được Aslter và Coller đề xuất năm 1954 cuối cùng là phân loại theo hệ thống
TNM của AJCC (American Joint Committee on Cancer). Hiện nay phân loại
theo TNM của AJCC được sử dụng phổ biến nhất.


13
Phân loại theo TNM phiên bản thứ 8 (AJCC 2017)
T(tumor)
Khối u nguyên phát

N (regional lymph

M (metastasis)
nodes)
Di căn xa
Hạch vùng
Tx: Không đánh giá được Nx: Không đánh giá M1: Đã có di căn xa
u nguyên phát
được hạch vùng
tới một hay nhiều vị
T0: Không có bằng chứng N0: Chưa có di căn hạch
trí/cơ quan hoặc di
của u nguyên phát
vùng
căn phúc mạc
Tis: Ung thư biểu mô tại N1: Di căn 1-3 hạch vùng
M1a: Chỉ di căn 1
chỗ: u ở lớp biểu mô hoặc hoặc tất cả các hạch đều
vùng cấu trúc hoặc 1
xâm lấn tới lớp đệm, nhưng âm tính nhưng có bằng
cơ quan nhưng chưa
chưa vượt qua lớp cơ niêm chứng của nhân vệ tinh.
N1a: Di căn 1 hạch vùng di căn phúc mạc
T1: U lớp dưới niêm mạc
N1b: Di căn 2-3 hạch vùng
M1b: Di căn nhiều hơn
T2: U xâm lấn tới lớp cơ, N1c: Chưa di căn hạch
1 vùng cấu trúc/cơ
nhưng chưa vượt quá lớp cơ. vùng nhưng có u vệ tinh
T3: U vượt quá lớp cơ tới

quan nhưng chưa di
nằm trong lớp dưới thanh
lớp mô dưới thanh mạc
căn phúc mạc.
mạc, trong mạc treo, hoặc
hoặc đến vùng mô quanh
M1c: Di căn bề mặt
trong đoạn đại tràng không
đại tràng, trực tràng không
phúc mạc, có thể có
được phủ phúc mạc, hoặc
được phủ phúc mạc
kèm theo hoặc không
mô quanh trực tràng.
T4a: U xâm lấn tới thanh mạc N2: Do căn ≥ 4 hạch vùng kèm theo di căn vị
N2a: Di căn 4-6 hạch vùng
T4b: U xâm lấn trực tiếp
trí/cơ quan khác.
N2b: Di căn ≥ 7 hạch vùng
hoặc dính với cơ quan khác
hoặc cấu trúc kế cận.


14

Hình 1.2: Xâm lấn u qua các lớp giải phẫu đại-trực tràng và phân loại TNM
Bảng phân loại giai đoạn theo TNM phiên bản thứ 8 (AJCC 2017)
Giai đoạn
0
I

IIA
IIB
IIC
IIIA
IIIB

IIIC
IVA
IVB

T
Tis
T1
T2
T3
T4a
T4b
T1-T2
T1
T3-T4a
T2-T3
T1-T2
T4a
T3-T4a
T4b
T bất kỳ
T bất kỳ

N
N0

N0
N0
N0
N0
N0
N1/N1c
N2a
N1/N1c
N2a
N2b
N2a
N2b
N1-N2
N bất kỳ
N bất kỳ

M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0

M0
M1a
M1b

Dukes
-A
A
B
B
B
C
C
C
C
C
C
C
C
--

MAC
-A
B1
B2
B2
B3
C1
C1
C2
C1/C2

C1
C2
C2
C3
--

--IVC
T bất kỳ
N bất kỳ
M1c
Phân loại TNM phiên bản lần thứ 8 (AJCC, 2017) có một số điều chỉnh
so với phiên bản lần thứ 7 (AJCC, 2010), cụ thể là:


15
- Đánh giá rõ hơn vai trò của nhân vệ tinh (tumor deposits) trong phân
loại giai đoạn, đó là những tổn thương ung thư nằm trong tổ chức mỡ quanh
đại tràng, trực tràng tương ứng với vùng dẫn lưu của u nguyên phát, tuy nhiên
nốt này không liên tục với u nguyên phát và cũng không có bằng chứng mô
học gợi ý đến cấu trúc hạch bạch huyết, mạch máu hay thần kinh.
- Có thêm mức M1c để chỉ riêng trường hợp di căn phúc mạc, bởi những
báo cáo gần đây cho thấy bệnh nhân có di căn phúc mạc có tiên lượng xâú,
với OS và PFS thấp hơn so với bệnh nhân chưa có di căn phúc mạc [28]
1.3.2.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân UTĐTT giai
đoạn muộn
* Tiến triển của UTĐTT:
UTĐTT mặc dù được điều trị triệt căn vẫn có nhiều bệnh nhân đối mặt
với nguy cơ tái phát, di căn. Tỷ lệ sống thêm 5 năm của UTĐTT phụ thuộc
vào nhiều yếu tố, trong đó giai đoạn là yếu tố tiên lượng quan trọng. Theo
SEER 2014, tỷ lệ sống thêm 5 năm của UTĐTT giai đoạn tại chỗ là 89,8%;

giai đoạn tại vùng là 70,5%; giai đoạn di căn chỉ có 12,9% bệnh nhân sống
trên 5 năm. Về vị trí di căn của UTĐTT hay gặp nhất là gan, kế đến là phổi,
ngoài ra còn gặp các vị trí hạch ổ bụng, phúc mạc, buồng trứng… Nghiên cứu
VELOUR là nghiên cứu lớn đa quốc gia trên số lượng bệnh nhân lớn (1226
bệnh nhân) UTĐTT di căn cho thấy tỷ lệ di căn gan là 72,6%, di căn phổi là
44,7%, di căn hạch là 28,9%; di căn phúc mạc gặp 12,7% [29]. Nghiên cứu
GERCOR trên UTĐTT giai đoạn muộn cũng có tỷ lệ di căn gan là 81,4% và
di căn phổi là 29,7% [4]. Các nghiên cứu trong nước trong thời gian gần đây
cũng cho thấy các vị trí di căn thường gặp là gan, phổi, hạch ổ bụng. Nghiên
cứu của Nguyễn Thu Hương (2008) trên UTĐTT giai đoạn muộn cho thấy tỷ
lệ di căn gan là 44,2% di căn phổi là 29,4% [30]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị
Kim Anh cũng cho thấy di căn gan là hay gặp nhất với 49,3%; di căn phổi gặp
14,9% [31].


16
* Đặc điểm lâm sàng của UTĐTT giai đoạn muộn:
- Toàn trạng (PS): Toàn trạng của bệnh nhân thường bị ảnh hưởng. Bệnh
nhân thường có chỉ số toàn trạng kém hơn giai đoạn sớm do bệnh tiến triển gây
nên, cũng có thể do tác dụng phụ của các phương pháp điều trị trước.
- Hội chứng thiếu máu: Hay gặp do suy dinh dưỡng, do chảy máu mạn
tính hoặc do tác dụng phụ của các phương pháp điều trị trước.
- Triệu chứng đau: Bệnh nhân cũng thường có triệu chứng đau,
nguyên nhân đau thường do u chèn ép, do di căn, xâm lấn của u. Vị trí đau
thường gặp là đau bụng, hoặc tại cơ quan có di căn. Mức độ đau có thể từ
nhẹ đến nặng.
- Triệu chứng của u di căn: Ttrên lâm sàng có thể sờ thấy khối u tái phát
di căn tại ổ bụng hoặc hạch ngoại vi, hay nơi khác.
- Các triệu chứng trên tiêu hóa:
+ Đau bụng là triệu chứng thường gặp của UTĐTT giai đoạn muộn,

mức độ đau có thể từ nhẹ đến nặng, vị trí đau phổ biến gặp vùng hạ vị, quanh
rốn, hạ sườn phải. Nguyên nhân đau thường do u tái phát di căn, chèn ép gây
đau, cũng có thể do biến chứng của các điều trị từ trước (như tắc ruột sau
phẫu thuật).
+ Rối loạn đại tiện: Đi ngoài phân lỏng, có nhầy máu, hoặc táo bón, hội
chứng giả lỵ.
+ Triệu chứng trên gan mật: Ăn kém suy giảm chức năng gan, tắc mật
có thể gặp ở bệnh nhân di căn gan.
- Triệu chứng hô hấp: Ho, khó thở, đau ngực ở bệnh nhân di căn phổi.
- Đau xương, gãy xương, xẹp đốt sống ở bệnh nhân có di căn xương.
- Triệu chứng thần kinh: Đau đầu, liệt chi, mắt nhìn mờ có thể gặp ở
bệnh nhân di căn não.
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ.
Đặc điểm của tổ chức ung thư là phát triển xâm lấn rất mạnh vào tổ
chức xung quanh, và di căn xa, do vậy việc điều trị cũng đòi hỏi phải kết hợp
nhiều phương pháp như phẫu thuật, tia xạ có tác dụng kiểm soát tại chỗ, hoá
chất vừa có tác dụng tại chỗ, lại có khả năng kiểm soát sự di căn xa.


17
1.4.1. Phẫu thuật
1.4.1.1. Đại tràng
* Phẫu thuật triệt căn:
Các phẫu thuật được coi là triệt căn là phẫu thuật đạt mục đích lấy bỏ
triệt để khối ung thư với khoảng cách an toàn, kể cả các khối di căn, nếu có.


Cắt đại tràng phải: Được chỉ định cho ung thư đại tràng từ manh tràng
đến góc gan.



Cắt đại tràng trái: Chỉ định cho ung thư đại tràng từ góc lách tới đại
tràng sigma.



Phẫu thuật Hartmann: Là phẫu thuật cắt u đại tràng sigma, đóng kín
đầu ruột dưới, đưa đầu trên làm hậu môn nhân tạo tận, nối ruột có thể
được thực hiện ở lần phẫu thuật sau. Phẫu thuật áp dụng với ung thư ở
đại tràng sigma hoặc phần cao trực tràng.



Cắt đoạn đại tràng sigma-trực tràng: Áp dụng cho ung thư ở đoạn cuối
của đại tràng sigma hoặc phần tiếp nối giữa đại tràng sigma với trực tràng.



Cắt toàn bộ đại tràng: Chỉ định với các trường hợp nhiều ổ ung thư ở cả
đại tràng phải và đại tràng trái hoặc ung thư phối hợp với nhiều ở polip ở
các phần khác của đại tràng, nhất là Bệnh polip tuyến gia đình-FAP.



Cắt đại tràng mở rộng: Là phẫu thuật cắt triệt căn khối ung thư tại đại
tràng kèm theo cắt bỏ các tổ chức ung thư ngoài đại tràng do xâm lấn
rộng của u hoặc di căn xa [32].

Phẫu thuật tạm thời:

Là các phẫu thuật chỉ nhằm giảm nhẹ các triệu chứng, biến chứng hoặc
hậu quả xấu của ung thư mà không lấy bỏ triệt để được các khối ung thư đó.
- Cắt u không triệt để: Đây là phương pháp cắt u ở đại tràng nhằm loại
bỏ các biến chứng trực tiếp của nó như tắc ruột, cháy máu, thủng u, mà không
có khả năng cắt khối di căn.


18
- Hậu môn nhân tạo: Năm 1710-1783, Littres A.S., Pillore L.G.,
Dubois J. lần lượt thực hiện mở thông đại tràng. Đây là phẫu thuật nhằm chủ
động làm thoát phân và hơi ra ngoài qua thành bụng, thực hiện khi khối u đại
tràng gây tắc hoặc có nguy cơ gây tắc ruột mà không thể cắt bỏ.
- Nối tắt - dẫn lưu trong: Là phẫu thuật lập lại lưu thông tiêu hoá bằng
cách nối hồi-đại tràng hoặc đại tràng-đại tràng nhằm tạo lưu thông ruột theo
đường tắt, không qua đoạn ruột chứa u, khi các khối u gây tắc ruột mà không
có khả năng cắt bỏ [32], [33].
1.4.1.2. Trực tràng
* Phẫu thuật triệt căn.


Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng qua đường bụng: Chủ yếu áp dụng cho
các ung thư trực tràng cao và trung bình, khối u sẽ được cắt gọn cùng
với hạch thành một khối, sau đó đại tràng sẽ được kéo xuống nối ngay
với phần trực tràng còn lại tận-tận.



Phẫu thuật Park: Đây là phẫu thuật nhằm bảo tồn cơ tròn áp dụng cho
một số ung thư trực tràng thấp. Cắt trực tràng dưới khối u ít nhất 2 cm,
bóc tách niêm mạc còn lại từ bờ răng lược, hạ đại tràng xuống khâu nối

vào hậu môn.



Phẫu thuật cắt cụt đường bụng - tầng sinh môn (Miles): Đây là một
phẫu thuật lớn, cắt rộng u và nạo vét hạch, thậm chí khi u xâm lấn tổ
chức xung quanh, có thể lấy rộng các tạng thành một khối.



Phẫu thuật lấy qua đường hậu môn: Chỉ áp dụng cho ung thư giai đoạn
còn sớm, tránh những thương tổn lớn cho bệnh nhân.

* Phẫu thuật tạm thời
Đối với các ung thư trực tràng xâm lấn lan rộng không còn khả nãng lấy
bỏ triệt để, tiến hành làm hậu môn nhân tạo tại hố chậu trái giải quyết lưu thông
[32], [33].
1.4.2. Điều trị tia xạ
Chỉ áp dụng trong một số trường hợp ung thư trực tràng thấp.


19
1.4.2.1. Tia xạ trước mổ
Mục đích của tia xạ trước mổ: Làm giảm tỷ lệ di căn và tái phát tại
chậu hông; giảm kích thước u, và di căn hạch vùng trước khi cắt bỏ.
1.4.2.2. Tia xạ sau mổ
Mục đích: Tiêu diệt nốt những phần u, hạch còn sót lại sau phẫu thuật.
Chỉ định cho những ung thư trực tràng có di căn hạch, xâm lấn ra tổ
chức xung quanh.
1.4.2.3. Tia xạ triệu chứng: Giảm đau, chống chèn ép, chảy máu [33], [34].

1.4.3. Điều trị hóa chất
1.4.3.1. Lịch sử điều trị hoá chất trong ung thư đại trực tràng
Năm 1950 trên thế giới người ta bắt đầu các thử nghiệm đơn hoá chất
trong ung thư đại trực tràng, hoá chất sử dụng là thiotepa và fluoropyrimidines, 5
FU và floxuridine cho kết quả cải thiện thời gian sống thêm. Cho đến năm
1970 người ta bắt đầu tiến hành các thử nghiệm kết hợp đơn hoá chất trong
điều trị, và phối hợp giữa hoá chất và các biện pháp miễn dịch, cho kết quả
khả quan hơn so với sử dụng đơn hoá chất. Thử nghiệm đầu tiên được tiến
hành là kết hợp 5-FU, và semustine, vincristin, nhưng kết quả cho thấy không
có sự cải thiện về thời gian sống thêm giữa nhóm được điều trị và nhóm phẫu
thuật đơn thuần [33], [35].
Năm 1989, Moertel đã công bố phác đồ 5FU kết hợp levamisol cho kết
quả tăng thời gian sống thêm cao hơn so với chỉ phẫu thuật đơn thuần, đối với
bệnh nhân giai đoạn III, kết quả theo dõi sống thêm 5 năm ở nhóm điều trị hỗ
trợ tỷ lệ tái phát giảm 40%, tỷ lệ chết giảm 33% [35].
Năm 1995, nhóm IMPACT đã công bố phác đồ FUFA trong điều trị bổ
trợ, làm tăng thời gian sống thêm cho các bệnh nhân ung thư đại trực tràng,
giảm tỷ lệ tái phát 35%, giảm tỷ lệ tử vong 22% [36].
Năm 2005, thử nghiệm X-act đã công bố sử dụng xeloda (fluoropyrimidine