Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt giảm thể tích phổi điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ MINH PHONG
ĐẶNG MINH TRÍ

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT GIẢM THỂ TÍCH PHỔI
ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

NĂM - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ MINH PHONG

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT GIẢM THỂ TÍCH PHỔI
ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
Chuyên ngành : Ngoại khoa

Mã số

: 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
Cán bộ hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Trường Giang
2. PGS.TS. Tạ Bá Thắng

NĂM - 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng
dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.
Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần
trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì
sai, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
TÁC GIẢ LUẬN ÁN

Lê Minh Phong


MỤC LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TT

Phần viết tắt

Tiếng Việt

Tiếng Anh

1
2
3
4

BB
BMI
BN
BPTNMT

Xanh phị
Chỉ số khối cơ thể
Bệnh nhân
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn

Blue bloater
Body mass index

5
6

(COPD)
C
CAT

tính
Độ đàn hồi của phổi
Nghiệm pháp đánh giá

Pulmonary Disease
Compliance
COPD Assessment

CCQ

BPTNMT
Câu hỏi lâm sàng BPTNMT

Test
Clinical COPD

7

Chronic Obstructive

Questionare
8
9
10
11

12
13
14

15
16
17
18
19
20
21
22

CLVT
CNHH
CV
FEV1

FRC
FVC
GOLD

HI
HU
IL8
ICS
KPT
L
LABA
LAMA

Cắt lớp vi tính
Chức năng hô hấp

Thể tích đóng kín
Thể tích thở ra tối đa ở giây

Closing volume
Forced expiratory

đầu tiên

volume in the first

Dung tích cặn chức năng

second
Functional residual

Dung tích sống thở mạnh
Chiến lược toàn cầu về

capacity
Forced vital capacity
Global Initiative for

BPTNMT

Chronic Obstructive

Chỉ số đồng nhất
Đơn vị Hounsfield
Interleukin 8
Corticoid dạng hít

Khí phế thũng
Bạch cầu Lympho
Cường β2 tác dụng dài
Kháng muscarinic tác dụng

Lung Disease
Heterogenity index
Hounsfield unit
Interleukin 8.
Inhaled corticosteroid
Lympho
Long-acting betaadrenocetor agonists
Long-acting


23
24

LTB4
mMRC

kéo dài
Leucotrien B4

muscarinic antagonists
Leucotrien B4.
Modified British
Medical Research

25

26
27

MVV
N
NETT

Thông khí tự ý tối đa
Bạch cầu Neutro

Council.
Maximal voluntary
ventilation
Neutrophil
National Emphysema
Treatment Trial

28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38

PaCO2

Phân áp riêng phần carbonic

PaO2

máu động mạch
Phân áp riêng phần oxy máu

PEF
PP
Raw
RLTK
RV
SLT
SABA

động mạch
Lưu lượng thở ra đỉnh
Hồng thổi
Sức cản đường thở
Rối loạn thông khí
Thể tích khí cặn
Số lý thuyết
Cường β2 tác dụng ngắn

SAMA

Kháng muscarinic tác dụng

SaO2

ngắn
Độ bão hòa oxy máu động

Peak expiratory flow
Pink puffer
Airway resistance
Residual volume
Short-acting betaadrenocetor agonist
Short-acting
muscarinic antagonists

mạch
39
40
41
42
43
44
45

SGRQ

St. George Respiratory

SMWD

Khoảng cách đi bộ trong 6

Questionare

Six-minute walk

TGHH
TKMP
TLC
VC
VPQ

phút
Trung gian hóa học
Tràn khí màng phổi
Tổng dung tích phổi
Dung tích sống
Viêm phế quản

distance
Total lung capacity
Vital capacity



DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình

Tên hình

Trang

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng

Tên bảng

Trang


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang


11
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một vấn đề sức khỏe
toàn cầu, ước tính đến năm 2020 BPTNMT xếp hàng thứ 5 xét về gánh nặng
bệnh tật và thứ 3 về tỷ lệ tử vong [1].
Khí phế thũng (KPT) là một trong những biểu hiện lâm sàng, giải
phẫu bệnh, sinh lý bệnh quan trọng trong BPTNMT. KPT là tình trạng căng
giãn phổi thường xuyên ở các cấc trúc giải phẫu phía dưới phế quản tận
( ống phế nang, tuyến phế nang, phế nang). KPT làm tăng dung tích toàn
phổi, tăng thể tích khí cạm, giảm độ đàn hồi của phổi. Hậu quả cuối cùng
làm cho tình trạng khó thở tăng dần, dẫn đến suy hô hấp và tử vong [1].
Các phương pháp điều trị nội khoa (dùng thuốc, không dùng thuốc) đối
với BPTNMT chỉ có thể cải thiện một cách tạm thời các triệu chứng lâm sàng

như khó thở, các đợt bùng phát, khả năng gắng sức... nhưng không thể làm
giảm được tình trạng căng giãn phổi do KPT gây ra. Do đó điều trị giảm thể
tích phổi là phương pháp can thiệp duy nhất có thể làm giảm tình trạng căng
giãn phổi. Từ đó, làm giảm sự không cân xứng giữa lồng ngực và dung tích
phổi, tăng độ đàn hồi phổi, giảm sức cản đường thở, tăng sự tương ứng giữa
cơ hô hấp và nhu mô phổi; cuối cùng cải thiện được triệu chứng lâm sàng,
giảm khó thở, giảm số đợt bùng phát và nâng cao chất lượng cuộc sống [2].
Cho đến nay, có 2 nhóm phương pháp chính điều trị giảm thể tích phổi
là phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi và giảm thể tích phổi qua nội soi khí phế
quản. Phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi điều trị bệnh nhân BPTNMT có KPT
nặng đã được thực hiện thành công từ những năm cuối thế kỷ XX. Kết quả
của các nghiên cứu về phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi đã chứng minh hiệu
quả đối với BPTNMT có KPT nặng với tỷ lệ tai biến, biến chứng của kỹ
thuật thấp [3], [4].


12
Phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi là cắt bỏ phần phổi khí phế thũng
nặng trong điều trị giảm nhẹ triệu chứng cho bệnh nhân BPTNMT. Phẫu thuật
cắt bỏ tối thiểu khoảng 20 - 30% thể tích của một hoặc hai bên phổi (trong
một số trường hợp phải cắt bỏ cả một thùy phổi hoặc một phổi), thường là
đỉnh phổi và được thực với đường mở ngực dọc giữa xương ức hoặc đường
mở ngực bên hoặc phẫu thuật nội soi lồng ngực toàn bộ [5].
Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi ở bệnh nhân BPTNMT có
KPT nặng lần đầu tiên được thực hiện thành công tại Bộ môn – Khoa Phẫu
Thuật Lồng ngực, Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y từ năm 2014. Đề tài:
“Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt giảm thể tích phổi điều trị
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” được tiến hành nhằm hai mục tiêu sau:
1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính khí phế thũng nặng có chỉ định phẫu thuật nội soi Lồng ngực

2.

cắt giảm thể tích phổi.
Đánh giá kết quả điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khí phế thũng
nặng bằng phẫu thuật nội soi Lồng ngực cắt giảm thể tích phổi.


13
CHƯƠNG I
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU PHÂN THÙY PHỔI VÀ SINH LÝ HÔ HẤP
1.1.1. Giải phẫu phân thùy phổi trong ứng dụng ngoại khoa
Phổi phải có 3 thùy là thùy trên, thùy giữa và thùy dưới, cách nhau bởi
2 rãnh liên thùy. Phổi trái có 2 thùy là thùy trên và thùy dưới, được phân chia
bởi rãnh liên thùy lớn. Rãnh liên thùy lớn bên phải phân chia thùy trên và
thùy giữa, rãnh này bắt đầu từ phía sau ngang mức khoang liên sườn V đi
chéo xuống dưới và ra trước dọc theo xương sườn VI, và gặp cơ hoành ở
khớp sụn sườn VI. Rãnh liên thùy lớn bên trái bắt đầu từ phía sau ở ngang
mức các xương sườn III đến V, đi ra trước và xuống dưới, kết thúc ở ngang
khớp sụn sườn VI hoặc VII. Rãnh liên thùy bé bên phải phân chia thùy giữa
và thùy dưới, rãnh này bắt đầu từ ngang xương sườn VI đường nách giữa
chạy ngang ra trước đến khớp sụn sườn VI. Vị trí các rãnh liên thùy là điểm
tham chiếu để đặt trocar trong phẫu thuật nội soi phổi, theo đó vị trí đặt trocar
cho stapler thường theo hướng của rãnh liên thùy. Rãnh liên thùy có thể
không hoàn toàn, và hơn 50% các trường hợp thùy giữa dính liền với phần
trước của thùy trên. Một số trường hợp xuất hiện rãnh liên thùy phụ, và tương
ứng với nó là các thùy phổi phụ, ví dụ thùy phổi phụ phía sau, phía dưới, thùy

giữa phổi trái hoặc thùy Azygos [6].
Mỗi thùy phổi chia ra thành các phân thùy theo cấu trúc của cây phế
quản. Hình thái phân thùy phổi thông thường bao gồm 18 phân thùy, 10 phân
thùy bên phải và 8 phân thùy bên trái.
Bên phải, thùy trên phổi có 3 phân thùy: phân thùy đỉnh (S1), sau (S2)
và trước (S3). Thùy giữa có 2 phân thùy là phân thùy ngoài (S4) và trong
(S5). Thùy dưới có 5 phân thùy là phân thùy trên (S6), đáy trong (S7), đáy
trước (S8), đáy ngoài (S9) và đáy sau (S10) [7].


14
Bên trái, thùy trên có 5 phân thùy; phân thùy đỉnh sau (S1+2), trước
(S3), lưỡi trên (S4) và lưỡi dưới (S5). Thùy dưới có 4 phân thùy là trên (S6),
đáy trước trong (S7+8), đáy ngoài (S9) và đáy sau (S10).

Hình 1.1. Hình thể ngoài của phổi
Nguồn: Atlas of Anatomy, Thieme, 2012 [8].
Giải phẫu cây phế quản.
Khí quản chia ra phế quản gốc phải và trái ở ngang mức đốt sống VII.
Phế quản trái đi ngang sang trái, trong khi phế quản gốc phải đi gần như cùng
hướng với khí quản, đặc điểm này có ý nghĩa quan trọng trong việc xác định
vị trí các chất hút ra được từ đường thở. Tại rốn phổi, các phế quản ở vị trí sau
nhất, trong khi các tĩnh mạch phổi ở vị trí trước nhất, và ở giữa các cấu trúc
này là động mạch phổi. Vị trí của các động mạch phổi ở các thùy có ý nghĩa
quan trọng trong phẫu thuật cắt thùy phổi theo giải phẫu.
Cây phế quản phải
Phế quản gốc phải dài khoảng 1,2cm, tính từ ngã ba khí phế quản đến
phế quản thùy trên phải. Phế quản thùy trên phải dài khoảng 1cm và chia ra
các nhánh phế quản phân thùy đỉnh, sau và trước. Sau nhánh phế quản thùy
trên là đoạn phế quản trung gian dài 1,7 đến 2,0cm. Thân chung động mạch

phổi nằm vắt qua đoạn phế quản này. Phế quản thùy trên trái còn được gọi là
phế quản trước động mạch do vị trí tách ra của nó nằm ở trước động mạch


15
phổi. Phế quản thùy giữa tách ra từ mặt trước của phế quản trung gian, có
chiều dài 1,2 đến 2,2cm, sau đó chia ra nhánh vào phân thùy trong và ngoài.
Nhánh phế quản phân thùy trên của thùy dưới xuất phát từ thành sau của phế
quản trung gian, ngay sau phế quản của thùy giữa. Phân thùy trên còn được
gọi là thùy phụ sau trong trường hợp tồn tại rãnh liên thùy phụ.
Sau chỗ chia của phế quản phân thùy trên là thân chung phế quản của
thùy đáy, từ đó chia ra các nhánh phế quản phân thùy đáy trong, ngoài, sau và
trước. Nhánh phế quản phân thùy đáy trong chạy theo hướng trước trong và
chia ra các nhánh trước và cạnh cột sống. Nhánh phế quản phân thùy đáy
trước tách ra từ mặt trước bên của thân chung phế quản thùy đáy cách chỗ
chia của phế quản phân thùy trên là 2cm. Nhánh phế quản phân thùy đáy
ngoài và sau thường có một thân chung.
Những bất thường giải phẫu có thể gặp bao gồm phế quản thùy trên
chia ra 3 nhánh phế quản phân thùy sau hai lần phân chia. Bất thường hiếm
gặp hơn (0,1%-2,0%) là phế quản tách ra trực tiếp từ khí quản, thường gặp
phía trên ngã ba khí phế quản 2cm.
Cây phế quản trái.
Phế quản gốc trái chạy sang trái 4-6cm và tách ra nhánh phế quản thùy
trên trái ở mặt trước bên. Nhánh phế quản này dài 1-1,5cm và chia ra nhánh
lên trên cho các phân thùy trên và xuống dưới cho các phân thùy lưỡi. Nhánh
trên sẽ chia đôi cho phế quản phân thùy đỉnh sau và phân thùy trước. Nhánh
cho phân thùy trước thường đi chếch xuống và chia ba. Nhánh phế quản dưới
đi vào thùy lưỡi (tương tự như thùy giữa bên phải) dài 1-2cm, sau đó chia ra
nhánh trên và dưới.
Sau chỗ chia phế quản thùy trên trái 0,5cm, thân chung của phế quản

thùy dưới trái chia ra nhánh đầu tiên là phế quản phân thùy trên, chạy ra phía
sau và phân nhánh. Sau đó thân chung phế quản thùy dưới tiếp tục một đoạn
1,5cm, rồi chia ra nhánh phế quản phân thùy đáy trước trong và thân chung
cho các nhánh phế quản phân thùy đáy sau và ngoài.


16
Bất thường giải phẫu có thể gặp bao gồm các nhánh phế quản phụ của
các phân thùy trên tách ra từ phế quản thùy dưới. Những bất thường này có ý
nghĩa quan trọng trong phẫu thuật cắt thùy phổi.
Thùy trên phổi phải
Ở bên phải, động mạch phổi phải nằm ở trước dưới phế quản gốc phải
và sau trên tĩnh mạch phổi trên phải. Nhánh đầu tiên của động mạch phổi là
thân trước, đây là nhánh động mạch chính cấp máu cho thùy trên phải. Động
mạch này phía sau trên và phía ngoài tĩnh mạch chủ trên, chia ra 2 nhánh;
nhánh trên tiếp tục chia ra nhánh về phía đỉnh phổi, chạy vòng phía sau phế
quản thùy trên và cấp máu cho nhiều phần của phân thùy sau. Nhánh còn lại
đi xuống dưới và cấp máu cho các phân thùy trước và một phần cho các phân
thùy đỉnh. Chỉ 1/10 cá thể có nhánh động mạch thùy trên cấp máu cho toàn bộ
thùy này, phần lớn các trường hợp sẽ có thêm một nhánh đi lên tách ra từ
động mạch liên thùy, phần liên thùy của động mạch này bắt chéo qua phế
quản trung gian. Nhánh đi lên này thường nhỏ và cấp máu riêng cho phân
thùy sau.
Tĩnh mạch phổi trên phải nằm ở trước dưới động mạch, thường nhận
máu từ thùy trên và giữa qua 3-4 nhánh chính.
Thùy giữa phổi phải
Động mạch thùy giữa phổi phải tách ra từ phía trước trong của đoạn
liên thùy của động mạch phổi phải, ngang mức giao nhau giữa rãnh liên thùy
lớn và bé. Thường chỉ có một động mạch thùy giữa, từ đó chia ra các nhánh
cho thùy phổi này. Nhánh tĩnh mạch phổi thứ 4 của tĩnh mạch phổi trên phải

nhận máu từ thùy giữa. Tính mạch thùy giữa phổi phải có thể đổ trực tiếp về
nhĩ trái hoặc đổ vào tĩnh mạch phổi dưới phải.
Thùy dưới phổi phải
Tĩnh mạch phổi dưới phải ở phía sau dưới của tĩnh mạch phổi trên phải,
là hợp lưu của hai tĩnh mạch phổi dẫn máu từ thùy dưới. Một nhánh tĩnh mạch


17
nhận máu từ phân thùy trên, nhánh còn lại là thân chung nhận máu từ hai
nhánh đáy trên và đáy dưới là các tĩnh mạch dẫn máu từ các phân thùy đáy
của thùy dưới.
Thùy trên phổi trái
Động mạch phổi trái đi lên trên và ra sau hơn, và đoạn ngoài mảng tim
dài hơn động mạch phổi phải, từ đó chia ra các nhánh cho thùy trên trái từ mặt
trước, sau trên và đoạn liên thùy của động mạch này. Số nhánh và thùy trên
trái dao động từ 2 đến 7, nhưng thường gặp nhất là 4 nhánh.
Nhánh thứ nhất tách ra từ mặt trước của động mạch phổi trái và cấp
máu cho phân thùy trước, một phần của phân thùy đỉnh và phân thùy lưỡi. Từ
thân động mạch phân thùy trước sẽ cho nhánh thứ nhất cấp máu cho phân
thùy trước, phân thùy lưỡi và phân thùy đỉnh. Các nhánh tiếp theo của thân
động mạch này sẽ cấp máu cho phân thùy trước và đỉnh.
Nhánh thứ hai của thân động mạch phổi trái đi ra ngoài và sau trên của
phế quản thùy trên trái để vào rãnh liên thùy, cấp máu cho phân thùy đỉnh sau.
Tĩnh mạch phổi trên trái ở trước dưới động mạch phổi, che các nhánh
phía trước của động mạch phổi trái. Tĩnh mạch này nhận toàn bộ máu của
thùy trên trái qua 3-4 nhánh tĩnh mạch. Nhánh tĩnh mạch đầu tiên là nhánh
đỉnh sau nhận máu từ hai nhánh đỉnh và nhánh sau. Nhánh tĩnh mạch thứ hai
là nhánh của phân thùy trước, nhận máu từ các nhánh trên, sau và dưới.
Nhánh tĩnh mạch thứ 3 và 4 là của phân thùy lưỡi trên và dưới. Ở 50% các cá
thể các tĩnh mạch này được thay thế bởi một thân chung, và tương tự như tĩnh

mạch phổi thùy giữa phải, có thể đổ trực tiếp vào tĩnh mạch phổi dưới.
Ở phía sau, sau khi đi qua rãnh liên thùy, động mạch phổi trái chia các
nhánh vào phân thùy trên của thùy dưới. Thông thường nhánh động mạch cho
phân thùy lưỡi tách ra ở đoạn liên thùy của động mạch phổi trái, phía ngoại vi
của động mạch phân thùy trên. Sau động mạch phân thùy lưỡi, động mạch
phổi trái trở thành thân chung của động mạch thùy dưới và thường chia ra hai


18
nhánh; nhánh trước cấp máu cho các phân thùy đáy trước trong và nhánh sau
cấp máu cho các phân thùy đáy sau và ngoài.
Tĩnh mạch phổi trái dưới nằm ở sau dưới của tĩnh mạch phổi trên trái,
được hợp thành bởi hai nhánh: nhánh cho phân thùy trên và thân tĩnh mạch
chung của các phân thùy đáy. Thân tĩnh mạch chung nhận máu từ các phân
thùy đáy trên và dưới cúa thùy dưới.

Hình 1.2. Hình thể các mặt của phổi.
Nguồn: Atlas giải phẫu người [9]
1.1.2. Sinh lý hô hấp
Hô hấp là quá trình trao đổi khí giữa cơ thể với môi trường bên ngoài
nhằm cung cấp oxy cho cơ thể đồng thời đào thải carbon dioxyd khỏi cơ thể.
Giai đoạn đầu tiên của hô hấp là thông khí [10].


19
Quá trình hô hấp gồm 4 giai đoạn chức năng gồm:
- Giai đoạn thông khí: là quá trình thông khí thực hiện bởi hai động tác
luân phiên hít vào và thở ra. Thì hít vào các cơ hô hấp co lại làm cho khung
sườn nở ra, cơ hoành hạ thấp tạo áp lực âm trong phế nang có tác dụng đưa
không khí từ bên ngoài vào phổi. Thì thở ra các cơ giãn làm cho khung sườn

hạ thấp xuống, cơ hoành đẩy lên tạo áp lực khí giàu carbon dioxyd ra ngoài.
Chức năng thông khí phổi là đổi mới không khí phế nang giúp tăng oxy và
giảm carbon dioxyd ở khí cặn.
- Giai đoạn khuếch tán: là sự trao đổi khí thụ động giữa phế nang và máu
- Giai đoạn vận chuyển: là quá trình tế bào hồng cầu mang oxy từ phổi
tới các tế bào trong cơ thể đồng thời đem carbon dioxyd
- Giai đoạn hô hấp tế bào: là sự thu nhận, sử dụng oxy trong tế bào để
tạo ra năng lượng cho hoạt động tế bào và sự đào thải carbon dioxyd qua
màng tế bào.
Để đánh giá chức năng hô hấp thường sử dụng một số chỉ số thăm dò
cơ bản sau:

Hình 1.3. Các dung tích phổi
Nguồn: The Respiratory System, (2010) [11]
Các thể tích và dung tích trong thông khí phổi [12]:


20
+ Thể tích khí lưu thông (TV): là lượng không khí một lần hít vào hoặc
thở ra bình thường. Bình thường khoảng 500ml.
+ Thể tích dự trữ hít vào (IRV): là thể tích không khí ta có thể cố
gắng hít vào thêm nữa sau khi đã hít vào bình thường. Giá trị này khoảng
2000 - 3000ml.
+ Thể tích dự trữ thở ra (ERV): là thể tích không khí ta có thể thở ra
thêm sau khi đã thở ra bình thường. Giá trị này khoảng 800 - 1200ml.
+ Thể tích khí cặn (RV): là thể tích không khí còn lại trong phổi sau khi
đã thở ra hết sức, đây là lượng khí mà ta không thể thở ra hết được. Bình
thường khoảng 1000 - 1200ml.
+ Dung tích sống (VC): VC= IRV + TV + ERV.
+ Dung tích cặn chức năng (FRC): FRC= ERV + RV.

+ Tổng dung tích phổi (TLC): TLC= IRV + TV + ERV + RV.
+ Dung tích hít vào (IC): IC= TV + IRV.
Chỉ số về lưu lượng:
+ Thể tích tối đa/giây (FEV1): Thể tích khí thở ra trong giây đầu tiên
khi cố gắng thở ra với cường độ tối đa.
+ Chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC): Bình thường là 75-80%, giảm dần
theo tuổi
1.2. BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
1.2.1. Dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.2.1.1. Trên thế giới
Năm 1990, chỉ số lưu hành COPD trên toàn thế giới là 9,34/1.000
người đối với nam và 7,33/1.000 người đối với nữ. Chỉ số lưu hành của
COPD cao nhất ở các nước sử dụng thuốc lá, tỷ lệ mắc COPD ở nam nhiều
hơn nữ [13].
Nghiên cứu tại Tây Ban Nha cho thấy BPTNMT là bệnh rất thường
gặp, với tỷ lệ phân bố khác nhau từng khu vực [14].


21
Nghiên cứu về gánh nặng bệnh tật toàn cầu chỉ ra rằng COPD là
nguyên nhân gây chết đứng thứ 6 năm 1990 và sẽ đứng thứ 3 toàn cầu vào
năm 2020 [1].
Nghiên cứu PLATINO (2005) được thực hiện tại 5 thành phố lớn vùng
Nam mỹ cho kết quả tỷ lệ mắc thấp nhất là 7,8% tại Mexico City (Mexico),
cao nhất là 20% tại Montevideo (Uruguay) [15].
Nghiên cứu của Buist A.S. và CS (2007) được thực hiện tại 12 quốc
gia cho kết tỷ lệ BPTNMT giai đoạn II gặp nhiều nhất (10,1%); ở nam là
11,8% và nữ là 8,5% [16].
1.2.1.2. Tại Việt Nam
Kết quả nghiên cứu đề tài cấp nhà nước của Bệnh viện phổi trung ương

từ năm 2006 đến năm 2007 cho thấy tỷ lệ phân bố BPTNMT tại Việt Nam
chung là 2,2%; ở nam cao hơn nữ (3,4% so với 1,1%). Tỷ lệ mắc BPTNMT ở
lứa tuổi trên 40 là 4,1%, trong khi ở nhóm dưới 40 tuổi tỷ lệ gặp chỉ 0,4%.
BPTNMT ở nông thôn nhiều hơn thành thị. Tỷ lệ mắc bệnh BPTNMT ở ba
miền Bắc, Trung, Nam lần lượt là 3,1%; 2,2% và 1,0% [17].
1.2.2. Lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Triệu chứng chính của BPTNMT là khó thở, liên quan đến từng cá thể
bệnh nhân, thể bệnh và giai đoạn bệnh [18], [19]. Ở BN BPTNMT có KPT
nặng, khó thở liên tục, tăng dần [20].
Ho khạc đờm mạn tính, tăng dần. Lúc đầu thường khạc đờm ít, đờm
nhầy. Trong đợt bùng phát, số lượng đờm tăng lên, thay đổi cả màu sắc và
tính chất. Bệnh nhân BPTNMT có KPT nặng thường triệu chứng ho khạc
đờm không nổi bật [18], [21].
Thở rít và cảm giác nghẹt thở thường không đặc hiệu và thay đổi theo
thời gian [18], [19].
- Triệu chứng hô hấp:


22
+ Tần số thở tăng, thì thở ra kéo dài, co rút cơ hô hấp phụ như rút lõm
hố trên ức, khoang gian sườn và hố trên đòn.
+ Lồng ngực căng giãn, dạng hình thùng, khoang gian sườn giãn rộng.
Phổi gõ vang, rung thanh giảm và rì rào phế nang giảm [18].
- Triệu chứng tim mạch:
+ Triệu chứng tâm phế mạn và suy tim phải như gan to, phù chi dưới,
tĩnh mạch cổ nổi.
+ Biến chứng tâm phế mạn, suy tim có thể gặp tới 30% BN BPTNMT
ổn định [18], [19].
1.2.3. Chẩn đoán hình ảnh
1.2.3.1. Hình ảnh Xquang phổi chuẩn

Hình ảnh Xquang phổi chuẩn có giá trị định hướng chẩn đoán KPT.
Các hình ảnh của KPT bao gồm: Hình ảnh biến đổi mạch máu và căng giãn
phổi. Phổi tăng sáng, có thể có hình ảnh các bóng khí thũng [22].
- Hình ảnh biến đổi mạch máu: Động mạch phổi ngoại vi thưa, kích
thước mạch máu giảm kèm theo giảm nhanh độ thuôn của các mạch máu.
- Hình ảnh căng giãn phổi:
+ Vòm hoành hạ thấp, các khoang gian sườn giãn rộng, khoảng sáng
trước tim rộng.
+ Trường hợp KPT nặng, vòm hoành có thể bị đảo ngược, tim hình giọt
nước và treo lơ lửng trên vòm hoành. Chỉ số tim/lồng ngực <½ [18].
- Hình ảnh các bóng khí: thường tập trung ở đỉnh hoặc đáy phổi hai
bên, hình ảnh những vùng có ổ sáng đường kính > 1cm [22].
Mức độ nặng của KPT tương ứng với mức độ căng giãn phổi. Dấu hiệu
thay đổi mạch máu vùng nhu mô phổi có giá trị định hướng đến KPT. Sự kết
hợp của các dấu hiệu giãn phổi và thay đổi mạch máu cho phép chẩn đoán
100% BN KPT vừa và nặng. Giảm phân bố mạch máu ở thùy trên thường gặp
ở BN KPT trung tâm tiểu thùy, ở thùy dưới thường ở BN KPT toàn bộ tiểu


23
thùy. Hình ảnh căng giãn phổi và thay đổi mạch máu gặp ở những BN
BPTNMT thể KPT chiếm ưu thế với tỷ lệ cao hơn [18], [22].
1.2.3.2. Hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực khí phế thũng
Hình ảnh CLVT lồng ngực chẩn đoán xác định vị trí, thể và mức độ
KPT với lát cắt từ 5 – 10 mm. Vị trí KPT là vùng có tỷ trọng nhỏ hơn - 950
đơn vị Hounsfield (HU). Chụp CLVT lồng ngực độ phân giải cao với chiều
dày mỗi lớp cắt từ 1 đến 2 mm giúp phát hiện rõ vùng nhu mô phổi bị KPT,
đồng thời có giá trị chẩn đoán vùng ranh giới giữa vùng KPT và vùng phổi
không bị tổn thương, đây chính lá giới hạn mà các nhà phẫu thuật viên sẽ cắt
giảm thể tích phổi [23], [24], [25].

Hình ảnh các thể KPT trên CLVT lồng ngực bao gồm (Hình 1.3):
- Khí phế thũng trung tâm tiểu thuỳ: các chấm hoặc ổ sáng kích thước
nhỏ, giới hạn rõ và giảm đậm độ. Các khoang KPT nằm trong trung tâm tiểu
thùy, quanh động mạch trung tâm tiểu thùy thứ cấp, không trực tiếp tiếp xúc
với màng phổi tạng hoặc các thành phần của phế quản và mạch máu của phân
thùy, dưới phân thùy và thường chiếm ưu thế ở vùng cao hai bên phổi.
- Khí phế thũng toàn bộ tiểu thùy: Các khoang chứa khí có kích thước
lớn không có giới hạn rõ ràng và mất động mạch trung tâm tiểu thùy. Hình
ảnh “phổi đen” đồng đều, lan tỏa, đồng nhất , mạch máu thưa thớt và thường
tập trung thùy dưới hai bên hoặc toàn bộ phổi. Tổn thương thường không
đồng nhất.
- Khí phế thũng cạnh vách: Các khoang KPT nằm ở ngoại biên, có giới
hạn rõ khu trú ở dưới màng phổi hoặc tiếp xúc với mô kẽ chung quanh phế
quản mạch máu, riềm mỏng tương ứng với vách liên tiểu thùy. Có thể kết hợp
với khí thũng toàn bộ hay khí thũng trung tâm tiểu thùy và có thể tạo các bóng
khí ở phổi.
- Bóng khí: là những vùng khí thũng có ranh giới rõ ràng, đường kính ≥
1 cm, thành mỏng < 1mm [26].


24

Hình 1.4. Các dạng tổn thương khí phế thũng trên CT ngực gồm trung
tâm tiểu thùy (A), toàn bộ tiểu thùy (B), cạnh vách (C)
Nguồn: Lynch D (2014) [25].
Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy là hay gặp nhất, thường phát triển ở
thùy trên và có liên quan đến hút thuốc lá và khói bụi. Khí phế thũng trung tâm
tiểu thùy có thể kết hợp với KPT toàn bộ tiểu thùy. Phần lớn KPT trung tâm tiểu
thùy kết hợp xơ phổi. Khí phế thũng toàn bộ tiểu thùy thường tập trung ở thùy
dưới, có liên quan đến thiếu hụt α1 anti-trypsin, độ căng giãn phổi thường lớn

hơn KPT trung tâm tiểu thùy và các phế quản có xu hướng hẹp lại do xoắn vặn.
Khí phế thũng cạnh vách thường phát triển ở ngoại vi phổi, vùng thùy trên phổi
phía sau và thường kết hợp với các loại KPT khác [27].
1.2.4. Thăm dò chức năng hô hấp
Đo thông khí phổi có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng
BPTNMT. Bệnh nhân BPTNMT có rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi
phục hoặc hồi phục không hoàn toàn [28],[29].
Các nghiên cứu trước đây cho thấy, có mối liên quan giữa mức độ KPT
và các thông số thông khí phổi.
Tác giả Nguyễn Huy Lực (2010) nhận thấy rối loạn thông khí hỗn
hợp chiếm tỷ lệ cao (84%) ở các BN BPTNMT. Giá trị trung bình của các
thông số FRC, RV và TLC ở thể KPT chiếm ưu thế tăng cao hơn thể viêm


25
phế quản mạn tính chiếm ưu thế. Các thông số này tăng ở BN giai đoạn
trung bình và nặng, trong đó RV tăng cao nhất trong các thông số [30].
Nghiên cứu của Phạm Kim Liên (2012) cho kết quả là mức độ KPT của
BN BPTNMT càng tăng thì FEV1 và FVC của BN càng giảm. Bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính ở giai đoạn càng nặng thì tỷ lệ xuất hiện KPT càng tăng [31] .
Sự phá hủy nhu mô phổi do KPT làm giảm khả năng giãn nở của phổi,
dẫn đến làm tăng sức cản đường thở ở BN BPTNMT, đặc biệt ở đường thở
trung bình và nhỏ không có sụn bị xẹp lại. Ở người Việt Nam sức cản đường
thở bình thường là 1,5 cm H2O/lít/giây; còn với người châu Âu là 2,5 cm
H2O/lít/giây.
Mức độ tăng của sức cản đường thở chia 3 mức độ [29]:
+ Mức độ nhẹ : 2,8 - 4,5 cm H2O/lít/giây.
+ Mức độ trung bình: 4,5 - 8,0 cm H2O/lít/giây.
+ Mức độ nặng: > 8 cm H2O/lít/giây.
Thể tích đóng kín (CV) là phần thể tích của phổi khi đường thở bắt đầu

đóng. Trong BPTNMT, CV tăng. Bình thường CV < 5% VC.
Khả năng khuếch tán và hệ số khuếch tán CO (k CO) giảm. Mức độ giảm
của DLCO phụ thuộc giai đoạn bệnh và mức độ KPT. Trường hợp KPT ít,
DLCO vẫn bình thường. Cơ chế giảm DLCO chủ yếu do sự phá hủy không
hồi phục màng phế nang-mao mạch trong KPT. Sự giảm yếu tố khuếch tán
được bù trừ bằng cách tăng TLC.
Đánh giá độ giảm DLCO chia 3 mức độ [29]:
- Nhẹ: DLCO giảm nhưng > 60% SLT.
- Trung bình: DLCO = 40 – 60% SLT.
- Nặng: DLCO < 40% SLT.
Kết quả nghiên cứu của Ju J. và CS (2014) trên 565 BN BPTNMT có
80% (128/160 bệnh nhân) có KPT không đồng nhất, DLCO giảm ở những BN