SO SÁNH HIỆU QUẢ VÔ CẢM VÀ CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN KHI GÂY MÊ BẰNG PROPOFOL TCI KẾT HỢP KETAMIN VỚI GÂY MÊ BẰNG ETOMIDAT KẾT HỢP SEVOFLURAN Ở NGƯỜI CAO TUỔI

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổ chức Y tế thế giới (WHO) xếp những người có tuổi trên 60 là người
cao tuổi. Tuổi thọ trung bình của con người trên thế giới ngày càng tăng, từ
46,4 tuổi năm 1950 đến 66,0 tuổi năm 2000, tăng lên 71,5 tuổi năm 2013 và
ước tính khoảng 20% dân số thế giới trên 60 tuổi vào năm 2050. Ở nước ta,
tuổi thọ trung bình là 69 (2004), tăng lên đến 73,2 (2014) và hiện nay số
người trên 60 tuổi chiếm 10,1% dân số. Số người cao tuổi tăng đi kèm với sự
tăng về nhu cầu chăm sóc y tế cũng như chi phí cho dịch vụ y tế.
Gây mê hồi sức ở người cao tuổi gặp nhiều khó khăn hơn người trẻ bởi
những biến đổi về sinh lý và bệnh lý. Đa số người cao tuổi có bệnh lý phối
hợp. Tần suất những tai biến cao, có thể gặp trước, trong hay sau gây mê phẫu
thuật. Giai đoạn khởi mê là giai đoạn có nhiều biến động. Sự thay đổi huyết
động trong giai đoạn khởi mê và đặt ống NKQ khi chưa có đủ điều kiện thích
hợp ở người cao tuổi làm tăng tỷ lệ tai biến, đôi khi kéo theo nhiều hậu quả
nghiêm trọng khó khắc phục. Thay đổi huyết động có thể là trụy tim mạch khi
mê quá sâu hay tăng vọt mạch, huyết áp khi mê chưa đủ làm tăng nguy cơ
thiếu máu vành, tăng nguy cơ tai biến mạch não hay nặng thêm bệnh phối hợp
kèm theo. Sự thay đổi này nhiều hay ít phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của
bác sỹ gây mê, cách dùng thuốc mê cũng như cách phối hợp với các thuốc
khác. Đặt ống NKQ khi chưa đủ thời gian chờ và chưa có điều kiện tốt làm
tăng nguy cơ co thắt, tăng tiết đờm rãi, tổn thương dây thanh âm, tăng biến
đổi huyết động và đồng nghĩa với chất lượng của cuộc gây mê chưa tốt.
Nhờ sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, nhiều thuốc tốt được tìm ra cũng
như nhiều phương tiện kỹ thuật hiện đại đã được áp dụng trong gây mê giúp
giảm thiểu tai biến. Thuốc mê tĩnh mạch được sử dụng phổ biến hiện nay phải
kể đến là propofol, do có nhiều ưu điểm như khởi mê nhanh, tỉnh nhanh, êm
dịu, ít gây co thắt thanh quản, ít ảnh hưởng chức năng gan, thận… nên
propofol là lựa chọn của hầu hết bác sỹ gây mê. Tuy nhiên propofol có nhược

2
điểm là gây đau khi tiêm và tụt huyết áp mạnh, nhất là giai đoạn khởi mê ở
bệnh nhân cao tuổi hay có bệnh lý tim mạch kèm theo. Ketamin là thuốc mê
tĩnh mạch duy nhất có tác dụng giảm đau và kích thích hệ tim mạch, khi dùng
phối hợp sẽ cân bằng huyết động với propofol. Tuy nhiên nếu dùng ketamin
liều cao, kéo dài sẽ gây tỉnh chậm sau mổ, chất lượng tỉnh không lý tưởng với
các biến chứng về tâm thần – tâm lý [6 ]. Etomidat được tìm ra năm 1964, bắt
đầu sử dụng ở châu Âu năm 1972, ở Mỹ năm 1983, là một thuốc mê tĩnh
mạch ít ảnh hưởng đến huyết động, thường được lựa chọn để khởi mê ở bệnh
nhân có rối loạn hay có nguy cơ rối loạn huyết động . Tuy nhiên thuốc cũng
có nhược điểm là gây đau khi tiêm, khởi phát ổ động kinh từ trước, có các cử
động bất thường… và đặc biệt thuốc gây ức chế sự bài tiết hormone của vỏ
thượng thận khi dùng kéo dài[6].
Cùng với sự hiểu biết mới về dược động học của thuốc cũng như nhờ
những tiến bộ trong công nghệ bơm tiêm truyền. Sự ra đời của hệ thống bơm
tiêm truyền kiểm soát nồng độ đích TCI (Target Controlled Infusion) cho thấy
sự thuận lợi và kiểm soát tốt hơn trong gây mê tĩnh mạch hoàn toàn (TIVA –
Total Intravenous Anesthesia). Có hai loại nồng độ đích bao gồm nồng độ
đích trong huyết tương (Cp) và nồng độ đích trong não (Ce). Mặc dù nhiều
nghiên cứu chỉ ra rằng gây mê bằng propofol TCI là cách thức ít gây thay đổi
huyết động nhất đối với việc sử dụng propofol, tuy nhiên theo nghiên cứu của
Đỗ Ngọc Hiếu (2012) khi gây mê ở người cao tuổi thì huyết áp tối đa vẫn còn
giảm đến 28% so với huyết áp nền khi khởi mê[4]. Vậy sự kết hợp khởi mê
kiểm soát nồng độ đích bằng propofol với một liều nhỏ ketamin có ngăn chặn
được tình trạng tụt huyết áp khi gây mê ở người cao tuổi?, sự kết hợp này có
làm ảnh hưởng đến chất lượng hồi tỉnh hay không?, kiểm soát nồng độ đích
tại não hay huyết tương là tối ưu hơn?. So với khởi mê bằng Etomidat thì hiệu
quả vô cảm ở phác đồ nào tốt hơn?. Duy trì mê hoàn toàn bằng propofol có
kiểm soát nồng độ đích so với mê hô hấp ở người cao tuổi có ưu điểm và

3
nhược điểm gì?. Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi nghiên cứu đề tài
này với 3 mục tiêu:
1. So sánh hiệu quả khởi mê bằng propofol-TCIc p hoặc propofolTCIce kết hợp ketamin với etomidat ở người cao tuổi.
2. So sánh ảnh hưởng trên huyết động khi khởi mê bằng propofolTCIcp hoặc propofol-TCIce kết hợp ketamin với etomidat ở người
cao tuổi.
3. So sánh mức độ tồn dư giãn cơ sau mổ và chất lượng hồi tỉnh khi gây
mê bằng propofol-TCIcp hoặc propofol-TCIce kết hợp ketamin với
etomidat kết hợp sevofluran ở người cao tuổi.


4

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Người cao tuổi và gây mê hồi sức
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi
sức
Đặc điểm giải phẫu
Người cao tuổi da khô, mỏng, nhăn nheo, thịt nhão dễ tạo vết bầm tím
khi tiêm truyền hay chấn thương. Mô dưới da mất tính đàn hồi và các mạch
máu dễ vỡ, vì vậy cần lưu ý săn sóc hậu phẫu để tránh loét do nằm lâu.
Răng lung lay, rụng, má hóp, gây khó úp mask và đặt nội khí quản.
Trương lực cơ của đường thở trên giảm, nên khi bệnh nhân được gây mê dễ
tụt lưỡi làm tắc đường thở, không thông khí được khi úp mask. Phản xạ bảo
vệ đường thở giảm làm tăng nguy cơ hít phải chất trào ngược.
Hệ cơ xương: Hầu hết bị loãng xương nên xương dễ gãy. Lồng ngực
cứng do vôi hoá sụn sườn làm thở bụng nhiều hơn thở ngực. Vận động cột

sống cổ hạn chế gây đặt NKQ khó. Cột sống ngực, lưng biến dạng: Cong vẹo,
xẹp lún, vôi hoá cột sống và các dây chằng gây hạn chế hô hấp, khó khăn khi
gây tê tủy sống, ngoài màng cứng [3], [16].
Sinh lý người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức
Hệ tim mạch: Vách thất trái và động mạch chủ dầy lên; tế bào cơ tim to
lên và giảm số lượng do cơ chế lão hoá; thành phần chất tạo keo (collagen) và
elastin của cơ tim tăng dần theo tuổi, đặc biệt ở hệ dẫn truyền làm số tế bào
tạo nhịp ở nút nhĩ giảm đi. Rung nhĩ thường thấy ở nhóm người cao tuổi, có
thể do sự mất dần những tế bào tạo nhịp và dẫn truyền ở nhĩ. Sức co bóp cơ
tim giảm do giảm đáp ứng của thụ thể β. Nhịp tim kém linh hoạt, kém thích


5
ứng với tăng gánh, bù trừ bị hạn chế và không kịp thời. Bệnh mạch vành, suy
tim ứ huyết và THA là những nguyên nhân hàng đầu trong tai biến và tử vong
ở người cao tuổi [3], [16].
Hệ hô hấp: Gần 30% tế bào thành phế nang bị mất đi từ 20 đến 80 tuổi,
làm giới hạn tính đàn hồi và lực kéo của nhu mô phổi. Do đó, tổng dung tích
phổi (TLC), dung lượng sống cố gắng (FVC), thể tích thở ra cố gắng trong
một giây (FEV1), dung tích sống (VC) và thể tích dự trữ hít vào (IRV) đều
giảm, trừ lượng khí cặn (RV) tăng. Tuy dung tích cặn chức năng (FRC) không
thay đổi, nhưng thể tích đóng (closing volume) tăng dần theo tuổi, và có thể
trở nên lớn hơn FRC. Hậu quả là đường thở bị xẹp trong khi thành ngực kém
đàn hồi và khối cơ hô hấp giảm.
Tỷ lệ V/Q (thông khí/tưới máu phế nang) mất tương hợp. Sự trao đổi khí
trong phổi kém, mất thích ứng với hô hấp gắng sức. Sự tăng thông khí suy
giảm rõ ràng trong đáp ứng với tình trạng oxy–máu thấp và ưu thán, do mất
khả năng của các thụ cảm và trung tâm hô hấp. Hiệu quả trao đổi khí giảm đi
và kết quả là PaO2 giảm đi theo tuổi. Sau mổ, nhiều vùng phổi xẹp, nhiều vùng
nề và ứ đọng, bội nhiễm phổi thường thấy nhiều ở người cao tuổi [3], [16].

Hệ thần kinh: Sự suy giảm chức năng của hệ thần kinh trung ương liên
quan đến tuổi già thường do: Bệnh lý mạch máu não, biến đổi kích thích tố,
cũng như mất tế bào toàn thể dần dần. Khối lượng não giảm khoảng 18% ở
tuổi 80, mất nhiều ở vỏ não và tiểu não, lưu lượng máu não và tiêu thụ oxy
của não giảm theo tuổi. Kết quả thường gặp sau mổ là lú lẫn, sa sút trí tuệ.
Rối loạn chức năng thần kinh tự động cũng chiếm ưu thế làm huyết áp
không ổn định và loạn nhịp tim. Phản xạ thụ thể áp lực bị giảm, dẫn đến hạ
huyết áp tư thế và tụt huyết áp trong lúc gây mê, nhất là trên bệnh nhân thiếu
khối lượng tuần hoàn tương đối [3], [16].


6
Hệ thận-tiết niệu: Số lượng tiểu cầu thận còn chức năng giảm, lưu
lượng máu đến thận giảm một nửa, do đó mức lọc cầu thận giảm. Độ thanh
thải urê giảm 50%, chức năng tái hấp thu, khả năng cô đặc nước tiểu giảm.
Khối cơ của cơ thể giảm nên creatinin cũng giảm, do đó khi creatinine-huyết
tăng lên chút ít cũng có thể có tổn thương thận đáng kể.
Chức năng thận có thể bị hư hại nhanh chóng trên người cao tuổi nếu
khối lượng tuần hoàn thấp, đặc biệt những bệnh nhân dùng thuốc độc với thận
như: Thuốc giảm đau chống viêm phi steroid, thuốc ức chế men chuyển
(Captopril) và một số thuốc kháng sinh (aminoglycosid, polymycin B). Nếu
phải chịu một cuộc mổ lớn, nhiều chấn thương, kích thích, thận của người cao
tuổi không có khả năng đào thải một số thuốc mê và một số dược chất, mất
khả năng cân bằng kiềm toan, ít có khả năng chống đỡ lại sự thay đổi pH, dễ
đưa đến tình trạng toan chuyển hoá hay toan hô hấp [3], [16].
Hệ tiêu hoá: Răng lung lay, rụng, cơ nhai bị teo, vị giác và khứu giác
đều giảm, làm nguời già ăn không ngon. Dạ dày giảm tiết dịch vị, giảm sức co
bóp, giảm khả năng làm rỗng dạ dày, dễ làm trào ngược trong lúc gây mê.
Nhu động ruột kém, hoạt tính enzym giảm, dễ liệt ruột và táo bón sau mổ.
Khối lượng gan giảm khoảng 40% ở tuổi 80, cùng với giảm lưu lượng

máu gan và nội tạng, làm giảm độ thanh thải thuốc. Hoạt dộng của một số
enzym (cytochrom P450) giảm theo tuổi, tụy teo và xơ hoá làm người cao
tuổi thường thiếu năng lượng, chất đạm, vitamin và khoáng chất, làm chậm
liền vết thương [3], [16].
Hệ nội tiết: Người cao tuổi thường bị bệnh đái tháo đường (tuýp II). Tần
suất lên đến 25% ở tuổi trên 80. Bệnh thường lành tính nếu phát hiện kịp thời
và điều trị đúng cách. Tuy nhiên nó cũng có thể đột ngột nặng lên khi bị
nhiễm trùng, khi phẫu thuật lớn, kích thích nội tạng, gây mê lâu,...


7
Điều hoà thân nhiệt: Trên người cao tuổi, chuyển hoá cơ bản và thân
nhiệt giảm do khối cơ-xương bị teo và được thay thế bằng mô mỡ. Thân nhiệt
có xu hướng thấp do khả năng điều hoà kém và do những biến đổi của cơ thể.
1.1.2. Đáp ứng dược học của thuốc trên người cao tuổi
Trên người cao tuổi, dược động học có thể bị biến đổi, vì lượng nước
toàn phần cơ thể, lưu lượng máu thận và gan bị suy giảm. Dược lực học cũng
có thể bị biến đổi, nhạy cảm với nhiều loại dược chất, đặc biệt những thuốc
làm suy nhược thần kinh trung ương. Dưới những điều kiện cân bằng, liều
hiệu quả trung bình (ED50), nồng độ tối thiểu phế nang (MAC) giảm tới 30%
giữa tuổi 20 và 70 tuổi hay 4% cho mỗi thập niên từ tuổi trên 40. Nhu cầu của
tất cả những thuốc mê tĩnh mạch và thuốc mê bốc hơi đều giảm theo tuổi. Số
lượng những thụ cảm hoạt động, cũng như những thụ cảm của thần kinh và
thần kinh cơ, cùng những thụ cảm của các cơ quan đều giảm theo tuổi, dễ đưa
đến quá liều lượng dược chất. Khối cơ bị teo thay bằng mô mỡ, cùng với
nước trong cơ thể giảm làm giảm thể tích phân phối của những dược chất tan
trong mỡ. Protein và albumin-huyết tương giảm làm giảm protein gắn thuốc,
làm tăng lượng thuốc tự do. Giảm thể tích tuần hoàn cùng với thiểu năng tuần
hoàn làm tăng sự phân bố thuốc đến tim và não, là các cơ quan có lượng máu
đến nhiều, do đó dễ gây ngộ độc [3], [16].

Chuyển hoá các dược chất không được hoàn chỉnh do hoạt tính các hệ
thống men chuyển hoá giảm, đưa đến điều trị không đạt kết quả mong muốn
lại dễ bị ngộ độc. Khả năng khử độc của gan, cũng như khả năng bài xuất của
thận kém nên dễ gây độc tính do quá liều và tác dụng kéo dài [3], [16].
Người cao tuổi có khuynh hướng nhạy cảm và đáp ứng quá mức, khả
năng chịu đựng và phản ứng kém với hầu hết các thuốc dùng trong gây mê.


8
Bảng 1.1: Sự thay đổi liều thuốc sử dụng ở người cao tuổi [16]
Thuốc
Propofol

Tiêm bolus

Tiêm bolus nhiều lần

Giảm liều 20–

Chú thích
hay tiêm truyền liên tục
Giảm liều 20-50% liều
Tăng nhạy cảm của

60%, 1mg/kg

bolus, tiêm truyền liên tục

não (theo một số báo

ở người gầy

trên 50ph làm tăng thời

cáo), giảm thể tích

yếu hay rất

gian cần để giảm nồng

khoang trung tâm,

độ trong máu xuống 50%
Già
Etomidat Giảm liều 25–
50%
Morphin Giảm liều 50%.

Fentanyl

giảm nhẹ tái phân bố
Nhạy cảm của não

Tác dụng kéo dài cân

không đổi
Sản phẩm chuyển hóa

Tác dụng đỉnh

bằng theo thời gian và

là morphin-6-

sau 90ph (dù

giảm rất chậm sau khi

glucoronid làm tăng

đạt ½ tác dụng

ngừng truyền liên tục

thời gian tác dụng, sự

(4h giảm 50%)
đỉnh sau 5ph)
Giảm liều 50% Giảm liều 50%

thải trừ qua thận chậm
Tăng nhạy cảm của
não, thay đổi rất nhỏ

Cis-

Giảm thời

atracurium gian chờ tác
dụng (≈33%)

Khác biệt theo tuổi

dược động học
Chuyển hóa

không có ý nghĩa

Hoffmann giảm nhẹ,
thời gian bán hủy dài
hơn theo tuổi

Succinyl-

Giảm thời gian chờ tác dụng (≈40%)
cholin
Neostigmin Không có sự thay đổi dược động học, có khi cần tăng liều
1.2. Thuốc dùng trong gây mê:
1.2.1. Propofol


9
1.2.1.1 Tính chất hoá lý
Propofol là một phức hợp alkylphenol (2,6-disopropylphenol), hầu như
không tan trong nước. Ở nhiệt độ thường, propofol là dung dịch không màu
hoặc vàng rơm. Trọng lượng phân tử 178, rất ít hoà tan trong nước, rất tan
trong mỡ với tỷ lệ dầu/nước là 40,4. Propofol có pH là 6 đến 8,5 và pKa 11
(có nghĩa là ở pH sinh lý, thuốc ở dưới dạng ion hoá).
Ban đầu công thức propofol của Cremophor EL bị cấm sử dụng trong
lâm sàng vì tỷ lệ cao bị phản ứng dị ứng. Nhưng sau này propofol (10mg/ml)

đã được đưa thêm vào cùng với lecithin trứng, được tinh khiết hóa trong công
thức của diprivan, chứa 10% dầu đậu nành tinh chế, 2,25% glycerol và 1,2%
phosphatid trứng và được sử dụng rộng rãi [6], [17].
1.2.1.2. Dược động học
Khi nghiên cứu mô hình dược động học 2 khoang thì thời gian bán hấp
thu (t1/2α) là 2 đến 4 phút, thời gian bán hủy (t1/2β) là 1 đến 3 giờ. Khi sử
dụng mô hình 3 khoang thì giá trị này lần lượt là 1-8 phút và 30-70 phút. Thời
gian bán hủy phụ thuộc vào tổng lượng thuốc trong cùng một thời gian sau
khi ngừng tiêm truyền liên tục và tiền sử dùng propofol trong vòng 2-24 giờ.
Thời gian t1/2β kéo dài biểu thị sự làm đầy từ từ các khoang và từ đó giải
phóng propofol trở lại vào khoang trung tâm.
Propofol tác dụng nhanh và nhanh bị chuyển hóa phần lớn ở gan thành chất
không còn hoạt tính, gốc sulphat và acid glucuronic tan trong nước, chúng sẽ
được đào thải qua thận. Độ thanh thải của propofol là 20–30ml/kg/phút. Rất ít có
sự thay đổi về dược động học của propofol ở bệnh nhân có bệnh gan hoặc thận.
Liều ban đầu của propofol ở người trưởng thành là 1,5-2,5mg/kg, với
nồng độ trong máu 2-6µg/ml thường làm mất tri giác, phụ thuộc vào tuổi, tình
trạng sinh lý, các thuốc dùng kèm theo, kích thích phẫu thuật hiện tại.


10
Khi sử dụng propofol để khởi mê cùng với N2O, liều truyền tĩnh mạch
trung bình là 120µg/kg/phút. Liều khuyến cáo của propofol khoảng 100200µg/kg/phút để gây ngủ và 25-75µg/kg/phút để an thần. Sự hồi tỉnh thường
xảy ra ở nồng độ plasma 1-1,5µg/ml.
Trẻ em thường cần liều trên kg cân nặng cao hơn do khoang trung tâm
lớn hơn và tốc độ đào thải nhanh hơn. Người cao tuổi cần liều thấp hơn, do
thể tích khoang trung tâm nhỏ hơn và đào thải chậm hơn. Có thể gặp sự thức
tỉnh trong gây mê dù dùng liều cao propofol tĩnh mạch đơn thuần. Thường thì
propofol mang lại cảm giác thoải mái cho người sử dụng [6], [17].
Bảng 1.2. Dược động học của propofol [6]

Propofol
Propofol+fentanyl
Propofol+halothan
Suy thận
Suy gan
Tuổi>65
Hồi sức

Hệ số thanh

Thể tích

T1/2α

T1/2β

T1/2γ

thải (l/ph)
1,97-2,19
1,29-2,1
1,79
1,85
2,17
1,45
1,8

phân phối (lít)
720-1587

387-546
460

(phút)
2,9-5,4
1,8
4,1
2,83

(phút)
45-64
34
34
39,3

(phút)
284-222
208-222
184
404
266
690
1504

637
1447
1632


11

1.2.1.3. Dược lực học
Trên hệ tim mạch
Tác dụng ức chế trên hệ tim mạch của propofol mạnh hơn thiopental. Cơ
chế do tác dụng trực tiếp làm giảm hoạt động cơ tim và giảm đáp ứng co
mạch. Tác dụng ức chế cơ tim và đáp ứng co mạch phụ thuộc vào liều dùng
và nồng độ của thuốc. Propofol có tác dụng gây giãn cả động mạch và tĩnh
mạch (do giảm hoạt động của hệ giao cảm và tác dụng trực tiếp lên lớp cơ
thành mạch), chúng phối hợp làm tụt huyết áp. Sự giãn cơ thành mạch có thể
do tác dụng lên sự huy động canxi vào trong tế bào hoặc do sự tăng sản xuất
nitric oxide. Để giảm tác dụng trên hệ tim mạch cần giảm liều ở người già. Ở
bệnh nhân có hạn chế về tim mạch cần phải chuẩn liều propofol cẩn thận, duy
trì truyền liên tục đến khi kết thúc phẫu thuật và có thể rút nội khí quản.
Khởi mê bằng propofol luôn gây ra giảm huyết áp động mạch trung bình
vào khoảng 20-30%. Giảm huyết áp tâm thu lớn hơn giảm huyết áp tâm
trương. Sự phục hồi lại huyết áp động mạch phụ thuộc theo từng cá thể, theo
tuổi tác. Dưới 60 tuổi, huyết áp tụt dưới 20 mmHg trong 58% số trường hợp
và trên 40mmHg trong 4%. Trên 60 tuổi tụt 20mmHg trong 20% và tụt
40mmHg trong 39%.
Tần số tim có xu thế giảm, mặc dù nó không làm thay đổi tính nhạy cảm
của các ổ cảm thụ với phản xạ áp lực, nhưng vẫn gây ra một sự điều chỉnh lại
phản xạ áp lực dẫn đến giảm tần số tim. Có thể xuất hiện nhịp chậm xoang ở
người lớn tuổi, không có rối loạn nhịp tim, ức chế cơ tim vừa phải.
Giảm sức cản thành mạch ngoại vi 6-20%. Giảm vừa phải lưu lượng tim,
giảm lưu lượng vành, giảm tiêu thụ oxy cơ tim [6], [17].


12
Trên hô hấp
Ức chế hô hấp, giảm tần số thở và thể tích khí lưu thông. Ngừng thở xảy
ra trung bình trong 50% số trường hợp (25-100%). Ngừng thở tăng lên và kéo

dài hơn khi khởi mê cùng với thuốc họ morphin. Khởi mê bằng propofol không
có tác dụng co thắt phế quản, giảm tính kích thích của thanh quản, cho phép đặt
nội khí quản mà không cần giãn cơ. Propofol không làm ảnh hưởng tới phản xạ
co mạch phổi do thiếu oxy nhưng làm giảm trương lực mạch máu [6], [17].
Trên thần kinh trung ương
Propofol chủ yếu gây ngủ, làm mất tri giác nhanh và ngắn, song song với
tốc độ tiêm.Tỉnh nhanh và chất lượng tốt (4 phút sau khi tiêm nhắc lại, 20
phút sau khi truyền liên tục).
Tác dụng bảo vệ não đã được tìm thấy trong thực nghiệm, và việc sử dụng
propofol để làm mất sự bùng nổ sóng điện não đã được đưa ra như một phương
pháp để bảo vệ não trong phẫu thuật phình mạch. Tác dụng này có thể do kết quả
kháng gốc oxy hóa tự do của cấu trúc vòng phenol trong propofol.
Thuốc làm giảm áp lực nội sọ, giảm lưu lượng máu não và áp lực tưới
máu não. Tuy nhiên vẫn duy trì được sự điều chỉnh tự động lưu lượng máu
não theo sự thay đổi của huyết áp động mạch và đáp ứng vận mạch khi thay đổi
áp lực riêng phần của CO2 trong máu động mạch (PaCO2). Propofol làm giảm áp
lực dịch não tuỷ và áp lực nội nhãn. Thuốc không có tác dụng giảm đau [6], [17].
Tác dụng tại chỗ
Đau khi tiêm gặp ở 32-67% bệnh nhân khi tiêm ở những ven tay nhỏ
nhưng có thể giảm đi khi tiêm ở ven lớn hơn hay tiêm cùng lidocain hay thuốc
giảm đau họ morphin (fentanyl, remifentanil) hoặc một số thuốc khác
(metoprolol, granisetron, dolasetron, thiopental). Pha loãng với nước hay thay
đổi chất mang lipid cũng có thể giảm đau khi tiêm propofol, có lẽ do làm giảm


13
propofol tự do. Tiêm thuốc ra ngoài bệnh nhân rất đau nhưng không gây hoại
tử. Tiêm vào động mạch gây đau nặng nhưng không có di chứng [6], [17].
Giải phóng histamin
Trong hình thái nhũ tương lipid, propofol không gây giải phóng histamin

trên động vật. Ở trên người, tác dụng giải phóng histamin rất yếu, rất hiếm
thấy các phản ứng như co thắt phế quản, nổi ban, tụt huyết áp.
Chức năng gan-thận-đông máu
Thuốc không độc với gan, cũng không có sự tăng bất thường của urê
máu và creatinin máu sau gây mê. Với liều lượng cho phép sử dụng trên lâm
sàng không gây rối loạn đông máu hoặc rối loạn tiêu sợi huyết.
Một số tác dụng khác
Propofol không phải là yếu tố khởi phát sốt cao ác tính và có thể được
cân nhắc khi lựa chọn ở những bệnh nhân bị sốt cao ác tính.
Sử dụng propofol truyền tĩnh mạch để an thần ở trẻ em nằm hồi sức tích
cực kéo dài đã gây ra một vài ca tử vong bởi sự tích lũy lipid và tụt huyết áp.
Mặc dù liều propofol sử dụng trên lâm sàng không gây ảnh hưởng đến
sự chuyển hóa cortisol hay kích thích tiết hormon tuyến thượng thận, nhưng
vẫn có tác dụng ức chế đại thực bào diệt vi khuẩn trong thực nghiệm và giảm
sự tăng phản ứng của tế bào lympho ở bệnh nhân nặng. Nhũ tương là môi
trường tốt cho sự phát triển của vi khuẩn nên sự nhiễm bẩn có thể xảy ra khi
pha loãng hay tiêm nhiều liều nhỏ.
Dùng liều cao propofol tĩnh mạch ở trẻ và người trưởng thành bệnh nặng
có thể gây “hội chứng propofol” ở một số trường hợp. Triệu chứng là suy cơ
tim, toan chuyển hóa và tiêu cơ vân. Nguyên nhân có thể do đưa một lượng
lớn và kéo dài thành phần lipid có trong công thức của propofol vào cơ thể.


14
Thuốc không làm biến đổi tác dụng của thuốc giãn cơ (dù là khử cực hay
không khử cực), không làm thay đổi lưu thông ruột.
Thuốc không có tác dụng gây đột biến thai, không làm thay đổi tiến triển
của nang trứng.
Thuốc không có tác dụng chống nôn. Nhưng trên thực tế có thể dùng 1020mg propofol để điều trị nôn và buồn nôn ở giai đoạn sớm ngay sau mổ.
Hiếm gặp các biến chứng như nấc, tăng trương lực cơ và run cơ [6], [17].

1.2.1.4. Áp dụng trên lâm sàng
Chỉ định
Gây mê cho bệnh nhân ngoại trú.
Dùng để khởi mê và duy trì mê trong các phẫu thuật ngắn và trung bình
(nhổ răng, nội soi, tai mũi họng...).
Phối hợp làm an thần trong gây tê tuỷ sống, tê ngoài màng cứng, tê tại
chỗ, gây tê đám rối thần kinh, an thần trong hồi sức.
Chống chỉ định
Tuyệt đối: Thiếu phương tiện gây mê hồi sức.
Tương đối: Động kinh chưa ổn định, phụ nữ có thai, trẻ em dưới 3 tuổi.
Thận trọng với những bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa lipid.
Liều lượng
Thời gian chờ tác dụng 30-40 giây, tác dụng 5-10 phút khi tiêm tĩnh
mạch.
Gây mê
- Liều khởi mê: Người lớn 2–2,5mg/kg tĩnh mạch (chậm trong 30giây -2phút).
- Trẻ em 2,5-3mg/kg tĩnh mạch (chậm trong 20-30 giây).


15
- Liều duy trì: Người lớn 1/3 liều khởi mê tĩnh mạch-hoặc truyền liên tục
với liều 6-12mg/kg/h bằng bơm tiêm điện. Trẻ em: 9-15mg/kg/h, giảm dần
theo thời gian.
An thần hoàn toàn: 100-200µg/kg/phút.
An thần trong hồi sức: 1-2mg/kg/h bằng bơm tiêm điện.
Tương tác thuốc: Tăng tiềm lực bởi fentanyl. Không có tác dụng qua lại
giữa propofol và các loại thuốc giãn cơ. Không trộn lẫn với các sản phẩm
hoặc dung dịch khác (trừ glucose 5%). Có thể trộn lẫn với xylocain.
Dùng thuốc quá liều: Suy hô hấp, trụy tim mạch. Không có thuốc đối kháng
1.2.2. Etomidat

1.2.2.1. Tính chất lý hóa
Etomidat là một carboxylated imidazole (R-1-ethyl-1-[a-methylbenzyl]
imidazole-5-carboxylate) có cấu trúc không giống với các thuốc mê tĩnh mạch
khác. Etomidat gần như không được ion hóa ở pH sinh lý, rất tan trong mỡ.
Dung dịch etomidat tinh khiết (amidat) kém ổn định ở pH sinh lý nên
etomidat được sử dụng ở dạng 0,2% trong 35% propylene glycol (pH 6,9), tuy
nhiên thường gây đau khi tiêm và có thể gây viêm tắc, huyết khối tĩnh mạch.
Một dạng nhũ tương khác (etomidat-lipuro) đã được giới thiệu trong thời
gian gần đây ở Châu Âu có rất ít tác dụng phụ và cũng đã được sử dụng trong
lâm sàng [6], [17].
1.2.2.2. Dược động học
Dược động học của etomidat được mô tả theo mô hình dược động học 3
khoang mở. Phân phối ban đầu (2-3 phút) đến khu vực trung tâm là máu và
não. Phân phối lại nhanh ở ngoại vi, tương tự với đậm độ giảm dần trong
huyết tương của pha hai, thời gian 20-25 phút. Khi nồng độ giảm tới 0,5µg/ml


16
thì từ giấc ngủ sâu đã chuyển sang giấc ngủ nông. Pha cuối cùng tương ứng
với pha thải trừ, thời gian 4–5giờ. Khi tỷ lệ trong máu dưới 0,2µg/ml, tương
ứng với tình trạng tỉnh.
Thuốc rất tan trong mỡ và phần tự do gần như không ion hóa (99%), qua
hàng rào máu não và rau thai rất nhanh. Nồng độ etomidat ở thai nhi vừa phải.
Tỷ số thai/mẹ là 0,51±0,3. Thuốc gắn với protein 76,5% và chủ yếu gắn với
albumin, chỉ có 2,5% gắn với gamaglobulin.
Ở trẻ em, thể tích phân phối ban đầu (Vdc) lớn hơn người lớn. Cân bằng
giữa thể tích ban đầu và thể tích toàn thể diễn ra chậm, t1/2 phân phối rất dài.
Mặt khác độ thanh thải toàn phần trong huyết tương (Clp) rất cao, do tăng tốc
độ chuyển hóa và tăng lưu lượng máu ở gan (Qh).
Ở người cao tuổi, thể tích phân phổi (Vdc) ban đầu và độ thanh thải toàn

phần trong huyết tương (Clp) giảm làm kéo dài thời gian bán hủy nên cần
phải giảm liều.
Độ thanh tải nhanh của etomidat (18-25ml/kg/phút) là kết quả của việc
thủy phân bởi esterase ở gan. Bệnh gan nặng, xơ gan, giảm protein máu là
nguyên nhân kéo dài thời gian bán thải, tăng thể tích phân phối và giảm độ
thanh thải toàn phần trong huyết tương.
Liều khởi mê thông thường của etomidat là 0,2-0,3mg/kg tiêm tĩnh
mạch, thời gian khởi phát tác dụng ngắn 15-45 giây, kéo dài 3-12 phút. Cử
động bất thường có thể gặp trong khi tiêm thuốc do phản xạ dưới vỏ mà
không liên quan gì tới hoạt động của vỏ não. Tần suất gặp cử động bất thường
có thể được giảm đi khi sử dụng cùng với opioid giảm đau, benzodiazepines,
hoặc sử dụng liều nhỏ etomidat (0,03 đến 0,05mg/kg) an thần trước khi gây
mê. Thời gian hồi tỉnh sau gây mê bằng etomidat phụ thuộc vào tổng liều,
thời gian ngừng tiêm nhắc lại hay ngừng truyền liên tục.


17
Sự tương tác của thuốc: Fentanyl làm giảm thể tích phân phối và giảm
độ thanh thải toàn phần trong huyết tương (Clp) của etomidat. Liều cao
morphin làm tăng thời gian bán thải của etomidat. Phối hợp enfluran với
etomidat, dược động học không thay đổi [6], [17].
1.2.2.3. Dược lực học
Trên thần kinh trung ương
Sau tiêm một liều mạnh etomidat gây ra giấc ngủ ngay khi thuốc vào não.
Liều 0,3 mg/kg tiêm trong 10–30 giây, giấc ngủ xuất hiện trong 30 giây
và kéo dài 4–6 phút. Thời gian tăng lên khi tiêm chậm. Truyền 0,1mg/kg/phút
gây ngủ trong 136 giây.
Nồng độ cao nhất trong máu sau tiêm 0,3mg/kg trung bình là 1,59µg/ml
sau tiêm nhanh (10 giây) và 1,30±0,38µg/ml sau tiêm chậm (30 giây).
Với liều tiêm 0,15mg/kg, thời gian ngủ do thuốc là 3 phút, liều

0,45mg/kg ngủ 6–8 phút. Khi phối hợp thuốc tiền mê, tác dụng ngủ do
etomidat kéo dài.
Các nghiên cứu cho thấy: Bệnh nhân có thể tự mở mắt không thường
xuyên sau 10 phút với đậm độ trong máu 0,2–0,6µg/ml. Tỉnh hoàn toàn sau
20–40 phút tùy liều. Test về ý thức được thăm dò cho thấy trở lại nhanh (sau
propofol). Đây là thuốc có tác dụng gây ngủ, không có tác dụng giảm đau.
So sánh các thuốc ngủ khác cho thấy: 0,3mg/kg etomidat tương đương
với 4mg/kg thiopental, 1,5mg/kg methohexytal và 2,5mg/kg propofol.
Thời gian để bệnh nhân mở mắt được và test ý thức của propofol nhanh
hơn. Thiopental, methohexital, etomidat có thời gian để mở mắt như nhau,
nhưng tỉnh hoàn toàn thì etomidat đứng hàng đầu trong 3 loại thuốc.


18
Etomidat không làm mất tất cả các phản xạ: Phản xạ mắt, mi mắt, phản
xạ ánh sáng, giác mạc, phản xạ hầu, thanh quản, phản xạ nuốt.
Khi kết hợp với thuốc giảm đau dòng họ morphin, có thể giảm bớt liều
lượng etomidat tới 34% mà thời gian tỉnh của bệnh nhân không tăng lên (tác
dụng ngủ do thuốc không bị ngắn lại).
Trên điện não đồ của bệnh nhân được gây mê bằng etomidat có 4 pha,
liều 0,3mg/kg nó có thể so sánh với hình ảnh của EEG của thiopental. Trên
EEG: Nhịp alpha tiếp theo là sự hoạt động chậm của sóng delta và sóng nhọn
theta, không có sóng beta khi khởi mê.
Etomidat làm biến mất co giật, nhưng ngược lại nó cũng như
methohexital có thể có tác dụng kích thích trên ổ động kinh có từ trước. Vì
thế phải thận trọng và không sử dụng trên người có tiền sử bệnh động kinh.
Người ta có thể sử dụng trong phẫu thuật thần kinh để khu trú và hướng dẫn
cho thủ thuật cắt bỏ ổ động kinh.
Người ta thấy etomidat làm giảm lưu lượng máu não, giảm tiêu thụ oxy
của não, giảm áp lực nội sọ. Ngoài ra còn thấy có hiện tượng co mạch não

trên chó. Tuy nhiên đáp ứng giãn mạch với CO2 vẫn duy trì.
Khi sử dụng 0,3mg/kg etomidat, áp lực nội nhãn giảm 30-60% và giảm
trong vòng 5 phút. Muốn duy trì áp lực nội nhãn, phải tiêm nhắc lại etomidat
hoặc sử dụng những thuốc khác có tác dụng hạ nhãn áp để duy trì gây mê.
Tiêm etomidat thường kèm theo co cơ. Chứng co cơ này có lẽ do nguồn
gốc tủy sống, quan sát thấy trên các bệnh nhân trẻ, không được tiền mê và
cũng có thể xảy ra ở giai đoạn hồi tỉnh [6].
Trên tim mạch
Trên huyết động, etomidat là loại thuốc tốt do có ưu điểm là gây ra rất ít
sự thay đổi trong huyết động khi sử dụng.


19
Khi khởi mê với liều 0,3mg/kg ở người khỏe mạnh, áp lực động mạch
trung bình, áp lực động mạch phổi, áp lực tĩnh mạch trung ương, thể tích tâm
thu, chỉ số tim và sức cản mao mạch ở mức ổn định, nhìn chung thay đổi dưới
10%. Liều 0,45mg/kg có thay đổi một số thông số: Thể tích tâm thu giảm
15%, áp lực động mạch giảm 10%. Nhịp tim hầu như ít tăng.
Trên các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, tác động trên huyết động của
thuốc cũng không ảnh hưởng trầm trọng. Trên những bệnh nhân ASA III, sử
dụng etomidat liều 0,3mg/kg, thay đổi huyết động rất ít. Etomidat không có
tác dụng phòng ngừa sự thay đổi của nhịp tim, huyết áp (nhịp tim tăng, huyết
áp tăng) trong thủ thuật đặt NKQ.
Etomidat gây tăng lưu lượng máu vành 19%, không làm tăng tiêu thụ
lactat và glucose của cơ tim, ức chế cơ tim yếu và thay đổi không nhiều tiêu
thụ oxy cơ tim. Vì vậy etomidat được phối hợp với fentanyl trong khởi mê
bệnh nhân có bệnh mạch vành.
Trên người THA, phối hợp etomidat và fentanyl chỉ ngăn ngừa phần nào
việc tăng huyết áp khi đặt NKQ, nhưng không có tụt huyết áp trong giai đoạn
khởi mê. Trên người có bệnh van tim, các thông số thu được sau tiêm

etomidat hoặc etomidat+fentanyl giảm nhẹ: Huyết áp động mạch giảm 20%,
chỉ số tim giảm 10%, và sức cản ngoại vi giảm 14%, vì giảm làm việc thất
trái, cho nên tim chịu đựng được [6].
Trên hô hấp
Ít ức chế hô hấp so với thiopental. Sự ức chế phụ thuộc vào liều lượng và
tốc độ tiêm. Không có tiền mê, tiêm tĩnh mạch liều 0,3mg/kg làm tăng tần số
thở, bù trừ bằng giảm thể tích khí lưu thông. Tác dụng trên hô hấp dài 3-4 phút.
Liều 0,3mg/kg phối hợp tiền mê với diazepam, ngừng thở trong 40% số
trường hợp. Liều 0,45mg/kg, tần số thở không tăng nhiều, thể tích khí lưu
thông giảm, dẫn đến giảm thở và tăng CO 2. Có một số tác giả ghi nhận được


20
tăng độ chênh lệch về oxy giữa phế nang và động mạch. Điều này giả thích
việc giảm PaO2 và SaO2 một cách có ý nghĩa. Trên bệnh nhân có tiền mê bằng
morphin hoặc benzodiazepine, có ngừng thở ngắn (dưới 1 phút) và thường
xuyên quan sát được lúc khởi mê.
Thuốc gây ra nấc, ho giống methohexital. Thuốc không gây ra co thắt
thanh quản, không làm co thắt phế quản. Không gây ra tiết histamine, nó đặc
biệt tốt khi sử dụng trên những bệnh nhân có biểu hiện tăng sức cản đường
thở như hen phế quản [6].
Trên các cơ quan khác
Chức năng gan thận không bị thay đổi khi sử dụng etomidat. Nhược
điểm của thuốc là ức chế sự bài tiết của vỏ thượng thận khi dùng thuốc kéo dài.
Thuốc làm kìm hãm chức năng của vỏ thượng thận bằng ức chế tổng hợp
steroid, chủ yếu ở men 11β hydroxylase, một men phụ thuộc vào cytocrom
P450. Ức chế men này gây ra giảm tiết cortisol, tích lũy các tiền chất như 11
desoxycortisol, giảm tiết aldosterol, và tăng tiết ACTH. Phong bế 11β
hydroxylase có lẽ là hậu quả của mối liên kết gốc imidazon tự do của
etomidat với cytocrom P450 [6].

Thời gian ức chế men 4-6 giờ sau liều khởi mê etomidat. Biểu hiện bằng
hiện tượng nhiễm trùng máu hoặc chảy máu. Tốt hơn cả là không sử dụng
truyền thuốc kéo dài bởi các nghiên cứu cho thấy sử dụng etomidat kéo dài ở
hồi sức làm tăng tỷ lệ chết ở bệnh nhân [6].
Các tác dụng khác
Thuốc không có hậu quả đặc biệt trên bệnh nhân có tiền sử dị ứng.
Thuốc làm giảm trương lực cơ nhai, tụt lưỡi, giảm áp lực nhãn cầu giống
thiopental và propofol.


21
Trên người khỏe mạnh các men SGOT, SGPT, phostphatase acid không
tăng. Không có sự thay đổi về áp lực dạ dày, không thay đổi dịch tiết dạ dày,
không thay đổi sự tưới máu của thận, co bóp cơ tử cung và lưu lượng máu tử
cung [6].
Một số bất lợi khác của etomidat
Thuốc gây kích thích hưng phấn, có các cử động bất thường khi khởi mê.
Kích thích co cơ có thể xảy ra ngay theo với việc tiêm thuốc đường tĩnh
mạch. Trên bệnh nhân có tiền mê, kích thích hưng phấn giảm. Các triệu chứng
này cũng có thể gặp ở giai đoạn hồi tỉnh. Bệnh nhân có thể vật vã, kích thích
khi tỉnh. Buồn nôn và nôn gặp khi tỉnh 20-30%, tăng lên khi phối hợp với
thuốc họ morphin khi tiền mê.
Etomidat gây đau khi tiêm trên 30-80% các trường hợp, sự đau này có
thể chấp nhận được. Thường đau dọc mu bàn tay (44%) và trước cánh tay
(8%). Nguyên nhân có lẽ do co cơ. Để đề phòng người ta chọn tĩnh mạch lớn
ở tay, tiêm liều nhỏ morphin trước, hoặc tiền mê bằng morphin, hoặc có thể
tiêm lidocain 20-40 mg trước khi tiêm etomidat [6].
Viêm tĩnh mạch huyết khối ở nơi tiêm quan sát được ở 10-20% trường hợp.
Người ta cho rằng nguyên nhân do dung môi thuốc (propylene glycol) [6].
1.2.2.4. Sử dụng lâm sàng

Chỉ định
- Sử dụng trong các phẫu thuật ngắn, gây mê cho bệnh nhân ngoại trú,
nội soi với tai mũi họng (do tác dụng không làm co thắt khí phế quản).
- Sử dụng trong các phẫu thuật (tất cả các loại phẫu thuật, kể cả mổ đẻ).
- Gây mê trong hen phế quản, bệnh nhân có bệnh tim mạch, THA, bệnh
mạch vành, bệnh van tim (thường kết hợp với các thuốc họ morphin).


22
- Sốc nặng, đa chấn thương, những bệnh nhân có huyết động kém (sử
dụng liều 0,1-0,2mg/kg).
- Các bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ.
- Phẫu thuật thần kinh sọ não, phẫu thuật mắt.
- Phối hợp gây tê vùng.
Chống chỉ định
Tuyệt đối: Thiếu phương tiện hồi sức cấp cứu, suy thượng thận không
được điều trị, động kinh chưa ổn định.
Tương đối: Suy gan, phụ nữ có thai, trẻ em dưới 2 tuổi, có bệnh chuyển
hóa hoặc di truyền.
Liều lượng
- Thời gian chờ tác dụng 30 giây.
- Thời gian hoạt động 3-6 phút (liều 0,3mg/kg).
- Loại hypnomidat 2mg/ml dùng cho các phẫu thuật ngắn. Khởi mê:
0,25-0,4mg/kg tĩnh mạch chậm, duy trì mê: 0,25-1,8mg/kg/giờ.
- Loại hypnomidat 125mg/ml dùng trong các ca mổ trung bình hoặc dài
(Pha trong dung dịch muối hoặc glucose đẳng trương). Liều khởi mê: 0,250,4mg/kg.
Với phẫu thuật khoảng 2 giờ: duy trì 0,01mg/kg/phút. Với phẫu thuật
trên 2 giờ: sử dụng như trên trong 2 giờ đầu. Sau đó duy trì liều
0,005mg/kg/phút. Chú ý giảm liều ở bệnh nhân suy gan, tuổi cao và các bệnh
nhân có khả năng giảm lưu lượng tim.

Tương tác thuốc: Với các thuốc ức chế thần kinh: Gây chậm tỉnh. Với
morphin: Có thể ức chế hô hấp kéo dài. Tác động qua lại với chuyển hóa
corticoid, làm ngưng trệ sản xuất cortisol và andosteron.


23
Dùng thuốc quá liều: Gây suy hô hấp. Không có chất đối kháng.
1.2.3. Ketamin
Là một dẫn xuất của phencyclidine được tổng hợp từ năm 1962 và
được sử dụng đầu tiên trên người năm 1965, sử dụng rộng rãi trên thị trường
từ 1970 đến nay. Ketamin là thuốc mê duy nhất có tác dụng giảm đau và
không gây ức chế tim mạch và hô hấp, tuy nhiên lại có tác dụng phụ về mặt
tâm thần nhất là khi dùng liều cao, kéo dài.
1.2.3.1. Tính chất hóa học:
Trọng lượng phân tử là 238. Tan một phần trong nước và tồn tại dưới
dạng muối tinh thể ở pKa = 7,5. Tan trong mỡ cao hơn từ 5 – 10 lần so với
Thiopental. Trình bày dưới dạng dung dịch muối chlorure axit yếu (PH giữa
3,5 – 5,5).
1.2.3.2. Tính chất dược lý học:
-

Chuyển

hóa:

Chuyển

hóa

ở

gan

thành

norketamine

rồi

hydroxynorketamine, dẫn xuất được glucoro hợp hòa tan trong nước và thải
qua nước tiểu. Tác dụng của các chất chuyển hóa trên lâm sàng không rõ.
- Dược động học: Ketamine có thể vào cơ thể bằng nhiều đường như
tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm vào tủy sống, uống, phun vào khí quản. T1/2
bán thải = 1 -2 giờ, mức thanh thải = 12 – 17 ml/kg, thể tích phân phối = 3,1
l/kg. Thời gian chờ tác dụng ngắn chỉ 30 giây sau khi tiêm tĩnh mạch vì
ketamine chủ yếu phân bố ở các cơ quan tưới máu nhiều. Độ dài tác dụng phụ
thuộc vào liều và các thuốc mê khác dùng kèm theo. Tiêm một liều duy nhất 2
mg/kg, thời gian mê là 10 – 15 phút. Dùng kèm một benzodiazepine thời gian
phục hồi và thời gian tác dụng kéo dài đến 30 phút.


24
1.2.3.3. Trên hệ thần kinh:
Ketamine tác dụng vào vùng đồi thị và vùng vỏ mới. Nó ức chế hoạt
động các neurone ở vùng vỏ và đồi thị nhưng kích thích vài vùng của hệ
limbique như hồi hải mã, từ đó có hiện tượng phân ly chức năng giữa đòi thị
và các đường dẫn truyền không đặc hiệu của vỏ não. Ngoài ra nó còn ức chế
các đường dẫn truyền cảm xúc, tình cảm và nhận thức ở hệ lưới. Về tác dụng
giảm đau thì nhiều tác giả cho rằng nó gắn với các thụ thể của Morphin ở
vùng vỏ và vùng tủy. Liều ED50 gây ngủ (mất đáp với lời nói) khoảng 0,4

mg/kg, ED50 gây mê (mất đáp ứng với các kích thích đau) khoảng 0,6 mg/kg;
ED95 gây mê = 1,3 mg/kg.
Ketamine cũng như các phencyclidine gây ra các phản ứng tâm thần
không mong muốn trong pha hồi tỉnh. Chúng có mức độ nặng nhẹ khác nhau
và có biểu hiện rất đa dạng như mơ, ác mộng, cảm giác khác lạ như có ai gãi
trên thân thể, ảo giác, thường kèm theo hiện tượng kích thích, lẫn lộn, khoái
cảm hay sợ hãi. Có thể chia hiện tượng này thành 6 nhóm: 1) Rối loạn cảm
giác bản thể (tạng, da, xúc giác); 2) Rối loạn cảm xúc, tình cảm; 3) Rối loạn
giác quan (nhìn, nghe, vị giác…); 4) Rối loạn tư duy; 5) Rối loạn tự chủ; 6)
Rối loạn về nhận thức mức độ của hiện tượng, kinh nghiệm vừa trải qua. Hiện
tượng này thường xuất hiện vào giờ đầu khi bệnh nhân tỉnh và biến mất trong
vài giờ. Tần suất thay đổi tùy nghiên cứu từ 3 – 5% cho đến 100%, trên thực
tế có từ 10 – 30 % số bệnh nhân người lớn sử dụng ketamine như thuốc mê
chính hoặc chủ yếu đều có các biểu hiện này. Các yếu tố ảnh hưởng là liều,
tuổi (trẻ em ít gặp hơn người lớn), giới (nữ > nam), các dạng nhân cách yếu.
Có nhiều cách để giảm thiểu tác dụng không mong muốn này của ketamin
như dùng tác dụng an thần và quên của benzodiazepine, thiopental, etomidate
và propofol.


25
1.2.3.4. Tác dụng trên tim mạch
Khác hẳn các thuốc mê khác, ketamin có tác dụng kích thích gây tăng
mạch, huyết áp, nhịp tim và cung lượng tim. Nó cũng làm tăng tiêu thụ oxy
cơ tim. Với cơ tim khỏe mạnh thì các cơ chế bù trừ có thể đủ để tăng dòng
máu vành cũng như giảm sức cản của hệ vành. Theo Zsigmond EK tác dụng
huyết động không phụ thuộc liều thuốc, huyết động không khác nhau ở các
liều từ 0,5 – 1,5 mg/kg khi dùng ketamin như liều thuốc ngủ duy nhất. Cơ chế
kích thích tim mạch của ketamine là do tác động vào 4 cơ quan đích gồm hệ
thần kinh, đầu tận cùng giao cảm, cơ trơn thành mạch và cơ tim. Ketamin ức

chế phản xạ áp lực qua thụ thể NMDA ở nhân đơn. Tăng sản xuất noradrenalin
do kích thích gia cảm, sau liều 2mg/kg tiêm tĩnh mạch nồng độ noradrenalin
570 ± 270 pg/ml (bình thường 250 ± 105), adrenalin 256 ± 193 pg/ml (bình
thường 15 ± 10 pg/ml) [6]. Nó còn gây ức chế thu hồi các catecholamine ở các
tận cùng thần kinh và tác dụng thu hồi ngoại neuron của noradrenalin. Tác
dụng trên cơ tim rất khác nhau phụ thuộc theo loài, tình trạng cơ tim lành hay
bệnh lý, nhưng trên lâm sàng thấy tác dụng này rất yếu và được bù trừ ngay
bằng tác dụng kích thích giao cảm. Tác dụng trên thành mạch lại là giãn mạch
(invitro). Tổng hợp lại tác dụng kích thích giao cảm, tăng catecholamine lưu
hành là mạnh nhất và tác dụng trên tim mạch là kích thích.
Kích thích trên tim mạch của ketamin không phải lúc nào cũng là tác
dụng mong muốn, có nhiều cách để giảm bớt như dùng kèm với các thuốc ức
chế β, clonidine, các thuốc mê phối hợp như thiopental, các benzodiazepine,
propofol.
1.2.3.5. Chỉ định và liều lượng
Hiện có các chỉ định chính:
- Gây mê trong các trường hợp sốc