so sánh hiệu quả vô cảm của tê tuỷ sống bằng 4mg bupivacaine kết hợp với 25mcg fetanyl hoặc 2,5mcg sufentanil để phẫu thuật nội soi UPĐTTL

Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế
Trờng đại học y hà nội



Buth cham nan




So sánh hiệu quả vô cảm của tê tuỷ sống
bằng 4mg Bupivacaine kết hợp với 25à
àà
àg fentanyl
hoặc 2,5à
àà
àg sufentanil để phẫu thuật
nội soi u phì đại tuyến tiền liệt







luận văn thạc sĩ y học

hà nội - 2009


Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế
Trờng đại học y hà nội
***


Buth cham nan



So sánh hiệu quả vô cảm của tê tuỷ sống
bằng 4mg Bupivacaine kết hợp với 25à
àà
àg fentanyl
hoặc 2,5à
àà
àg sufentanil để phẫu thuật
nội soi u phì đại tuyến tiền liệt


Chuyên ngành : Gây mê hồi sức
Mã số : 60.72.33


luận văn thạc sĩ y học

Ngời hớng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Hữu Tú

hà nội - 2009


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 4

1.1. Lịch sử gây tê tuỷ sống 4

1.2. Giải phẫu ứng dụng liên quan ñến gây tê tuỷ sống 6

1.2.1. Cột sống. 6

1.2.2. Các dây chằng và các màng 6

1.2.3. Các khoang 7

1.2.4. Tuỷ sống 8

1.2.5. Mạch máu nuôi tuỷ sống 8

1.2.6. Dịch não tuỷ 9

1.2.7. Hệ thần kinh thực vật 10

1.2.8. Phân phối tiết ñoạn 10

1.3. Tác dụng sinh lý của gây tê tuỷ sống 11

1.3.1. Tác dụng vô cảm của gây tê tuỷ sống 11

1.3.2. Tác dụng của GTTS lên huyết ñộng 12

1.3.3. Tác dụng của GTTS lên chức năng hô hấp 12

1.3.4. Tác ñộng của GTTS lên chức năng nội tiết 12

1.3.5. Tác dụng của GTTS lên hệ tiêu hoá 13

1.3.6. Tác dụng của GTTS trên hệ tiết niệu và sinh dục 13

1.4. Thuốc dùng trong GTTS 13

1.4.1. Bupivacaine (Marcaine) 13

1.4.2. Fentanyl 18

1.4.3. Sufentanil 23

1.5. Thay ñổi về giải phẫu sinh lý theo tuổi 28

1.5.1. Hệ thần kinh trung ương 28

1.5.2. Hệ tuần hoàn 29

1.5.3. Hô hấp 29

1.5.4. Gan 30

1.5.5. Thận 30



1.6. U phì ñại lành tính tuyền tiền liệt 30

1.7. Phương pháp cắt nội soi ñể ñiều trị U phì ñại lành tính tuyến tiền liệt31

1.7.1. Chỉ ñịnh cắt nội soi UPĐLTTTL 31

1.7.2. Chống chỉ ñịnh cắt nội soi UPĐLTTTL 31

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1. Đối tượng nghiên cứu 32

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn ñối tượng nghiên cứu 32

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 32

2.2. Phương pháp nghiên cứu 32

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 32

2.2.2. Tiến hành nghiên cứu 33

2.2.3. Xử lý và phân tích số liệu 38

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1. Đặc ñiểm chung của ñối tượng nghiên cứu 39

3.1.1. Tuổi, trọng lượng cơ thể, chiều cao, trọng lượng tuyến tiền liệt 39

3.1.2. Tỷ lệ bệnh mãn tính 40

3.1.3. Thời gian phẫu thuật 40

3.2. Hiệu quả vô cảm của GTTS 41

3.2.1. Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác ñau ở mức T12 41

3.2.2. Đánh giá mức phong bế tối ña 41

3.2.3. Đánh giá hiệu quả vô cảm trong mổ 41

3.2.4. Kết quả ức chế vận ñộng sau mổ (ñược ñánh giá ngay sau khi cuộc
phẫu thuật kết thúc) 43

3.3. Tác ñộng của GTTS lên tuần hoàn 44

3.3.1. Tác ñộng lên tần số mạch 44

3.3.2. Tác ñộng lên huyết áp trung bình 46

3.4. Tác ñộng của GTTS lên hô hấp. 48

3.4.1. Tác ñộng lên tần số thở 48

3.4.2. Tác ñộng lên Sp0
2
50

3.5. Đánh giá can thiệp trong mổ 51

3.5.1. Tỷ lệ bệnh nhân phải dùng atropine trong mổ 51



3.5.2. Tỷ lệ bệnh nhân phải dùng ephedrine trong mổ 52

3.5.3. Đánh giá về lượng dịch truyền trong mổ 52

3.6. Đánh giá các tác dụng không mong muốn khác 52

3.6.1. Trong mổ 52

3.6.2. Sau mổ 53

Chương 4: BÀN LUẬN 55

4.1. Đặc ñiểm chung của 2 nhóm nghiên cứu 55

4.1.1. Tuổi, trọng lượng cơ thể, chiều cao, trọng lượng tuyến tiền liệt 55

4.1.2. Tỷ lệ bệnh mãn tính 57

4.1.3. Thời gian phẫu thuật 57

4.2. Hiệu quả vô cảm của gây tê tuỷ sống 57

4.2.1. Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác ở mức T
12
57

4.2.2. Mức phong bế tối ña 58

4.2.3. Đánh giá hiệu quả vô cảm trong mổ 59

4.3. Kết quả ức chế vận ñộng sau mổ (ñược ñánh giá ngay sau khi cuộc
phẫu thuật kết thúc) 61

4.4. Tác ñộng của gây tê tuỷ sống lên tuần hoàn 62

4.4.1. Tác ñộng lên tần số mạch 62

4.4.2. Tác ñộng lên HATB 63

4.5. Tác ñộng của GTTS lên hô hấp 64

4.5.1. Tác ñộng lên tần số thở 64

4.5.2. Tác ñộng lên SpO
2
64

4.6. Đánh giá can thiệp trong mổ 65

4.6.1. Tỷ lệ BN phải dùng atropine, ephedrin trong mổ 65

4.6.2. Lượng dịch phải truyền 65

4.7. Đánh giá các tác dụng không mong muốn khác 66

4.7.1. Trong mổ 66

4.7.2. Sau mổ 67

KẾT LUẬN 69

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN : Bệnh nhân
GMHS : Gây mê hồi sức
GTTS : Gây mê tuỷ sống
ASA I – II : Phân loại sức khoẻ theo hội gây mê Mỹ
HA : Huyết áp
HATB : Huyết áp trung bình
HATT : Huyết áp tâm thu
HATTr : Huyết áp tâm trương
NMC : Ngoài màng cứng
DMN : Dưới màng nhện
DNT : Dịch não tuỷ

CCĐ : Chống chỉ ñịnh
GTTS : Gây tê tuỷ sống
GTNMC : Gây tê ngoài màng cứng
HAĐM : Huyết áp ñộng mạch
PTV : Phẫu thuật viện
TTL : Tuyến tiền liệt
UPĐLTTTL: U phì ñại lành tính tuyến tiền liệt






DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1. Tuổi, trọng lượng cơ thể, chiều cao, trọng lượng tuyến tiền liệt 39

Bảng 3.2. Thời gian phẫu thuật trung bình 40

Bảng 3.3. Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác ñau mức T12 41

Bảng 3.4. Mức phong bế tối ña 41

Bảng 3.5. Mức căng tức khi bơm nước vào bàng quang 42

Bảng 3.6. Hiệu quả vô cảm trong phẫu thuật 42

Bảng 3.7. Thái ñộ của bệnh nhân với phương pháp vô cảm 43

Bảng 3.8. Mức ñộ liệt vận ñộng sau mổ 43

Bảng 3.9. Tần số mạch trung bình của các nhóm 44

Bảng 3.10. HATB qua các thời ñiểm giữa các nhóm 46

Bảng 3.11. Tần số thở qua các thời ñiểm giữa các nhóm 48

Bảng 3.12. Sp0
2
qua các thời ñiểm giữa các nhóm 50

Bảng 3.13. Bệnh nhân phải can thiệp bằng atropine 51

Bảng 3.14. Lượng dịch truyền trong mổ 52

Bảng 3.15. Tỷ lệ bệnh nhân buồn nôn – nôn 52

Bảng 3.16. Tỷ lệ bệnh nhân run – rét run 53

Bảng 3.17. Tỷ lệ bệnh nhân ñau ñầu 53

Bảng 3.18. Tỷ lệ bệnh nhân ñau lưng 54




DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu ñồ 3.1 Tỷ lệ bệnh mãn tính 40

Biểu ñồ 3.2. Tần số mạch trung bình của các nhóm 45

Biểu ñồ 3.3. HATB tại các thời ñiểm nghiên cứu 47

Biểu ñồ 3.4. Tần số thở qua các thời ñiểm giữa hai nhóm 49

Biểu ñồ 3.5. Sp0
2
qua các thời ñiểm giữa hai nhóm 51


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

U phì ñại lành tính tuyến tiền liệt (UPĐLTTTL) là một trong những
bệnh lý hay gặp ở người lớn tuổi, bệnh có tỷ lệ rất cao trên thế giới cũng như
ở Việt Nam. Ở tuổi 60 – 70 là trên 50%, ở tuổi 80 có thể ñạt tới 80%, trong
ñó tỷ lệ có chỉ ñịnh phẫu thuật chiếm tới 10% [16], [25], [26].
Tuổi càng cao, tim có xu hướng nhỏ ñi do sợi cơ tim bị thoái hoá, tuần
hoàn vành giảm làm ảnh hưởng ñến dinh dưỡng cơ tim, nhịp tim chậm, giảm
dẫn truyền cơ tim nên hầu hết các thuốc tê vào cơ thể dễ gây biến ñộng về tim
mạch ñối với người già dễ hơn so với người trẻ [7], [9], [48].
Người già dễ có suy tim tiềm tàng, dễ mắc các bệnh tăng huyết áp do
xơ vữa ñộng mạch, làm giảm ñường kính lòng mạch, giảm lượng máu nuôi
các cơ quan nội tạng và làm tăng sức cản ngoại biên [9], [48]. Ngoài ra, do sự
lão hoá của tất cả các cơ quan nên ở người già còn gặp nhiều bệnh ñi kèm
như: bệnh hô hấp, tiết niệu, tiêu hoá, xương khớp [7], [9]. Vì vậy vô cảm ñể
mổ cho người già là thách thức ñối với người gây mê.
Phẫu thuật nội soi qua niệu ñạo ñể cắt u phì ñại tuyến tiền liệt là một

loại phẫu thuật phổ biến ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Có nhiều phương
pháp vô cảm cho loại phẫu thuật này như gây tê tuỷ sống (GTTS), gây tê
ngoài màng cứng (GTNMC), gây mê toàn thân [47]. Nhiều nghiên cứu ñã
chứng minh rằng gây tê tuỷ sống có nhiều ưu ñiểm hơn gây mê toàn thân như
việc phục hồi vận ñộng sớm hơn, ít phải nằm viện hơn, tỷ lệ viêm phổi và tắc
mạch cũng ít hơn [14], [33], [36].
Hiện nay người ta tìm ra nhiều loại thuốc tê dùng gây tê tuỷ sống có
nhiều ưu ñiểm song trên thực tế chưa có loại thuốc nào hoàn thiện. Do vậy ñể
kéo dài thời gian ức chế cảm giác ñáp ứng cho những cuộc mổ kéo dài cũng
như tăng cường giảm ñau sau mổ, hạn chế các tác dụng không mong muốn
2

của gây tê tuỷ sống các tác giả ñã tiến hành nghiên cứu phối hợp các loại
thuốc với nhau như bupivacain với dòng họ morphin, adrenalin, clonidin…
Năm 2007 Roya Yumul M.D., Ph.D., Emmanual Año, Nasim Ali, …
[40], [47] so sánh tác dụng của việc phối hợp bupivacaine – sufentanil;
bupivacaine – Fentanyl hoặc bupivacaine ñơn thuần trong GTTS ñã cho thấy
những ưu, nhược ñiểm của từng phương pháp. Phương pháp dùng
bupivacaine – sufentanil thời gian nằm tại phòng hậu phẫu dài hơn phương
pháp dùng bupivacaine – fentanyl > phương pháp dùng bupivacaine ñơn
thuần [40]; với tác dụng không mong muốn như chứng ngứa thì tỷ lệ xuất
hiện ở phương pháp phối hợp bupivacaine với sufentanil > bupivacaine với
fentanyl > bupivacaine ñơn thuần [47]. Đây là vấn ñề còn chưa ñược hoàn
toàn thống nhất.
Bupivacaine là một loại thuốc gây tê tại chỗ thuộc nhóm amid, ñược sử
dụng rộng rãi trong GTTS. Gây tê bằng thuốc này ñem lại hiệu quả giãn cơ,
giảm ñau và thời gian tác dụng kéo dài. Tuy nhiên ngoài tác dụng phụ chung
của TTS, Gây tê tuỷ sống bằng Bupivacaine còn có một số nhược ñiểm là thời
gian xuất hiện giảm ñau chậm, gây tụt huyết áp nhiều và ức chế dẫn truyền
cơ tim ñặc biệt là người già thì ñộc tính trên tim mạch rất cao [3], [4], [14],

[21], [31], [34].
Gây tê tuỷ sống với liều nhỏ (Mini dose) ñang ñược nghiên cứu và áp
dụng cho phẫu thuật bụng dưới và chi dưới. Trên thế giới ñã sử dụng
Bupivacaine liều 4mg phối hợp với Fentanyl 25 mcg cho phẫu thuật thay
khớp háng. Ở Việt Nam ñã sử dụng Bupivacaine liều 3-5mg phối hợp
fentanyl 25mcg cho nội soi cắt UPĐLTTTL [1], [28] và ñạt kết quả tốt. Tuy
nhiên vẫn còn một số tác dụng không mong muốn như: chậm nhịp tim, tụt
huyết áp (2.5%) [1].
3

Sufentanil l mt Opioid ủc tng hp nm 1974 nhng gn ủõy mi
xut hin trờn th trng Vit Nam vi nhiu u ủim nh: tớnh an ton cao,
khi phỏt nhanh, thi gian bỏn thi ngn v gim ủau mnh hn c Morphin
v fentanyl. Trờn thc t qua th nghim lõm sng nhiu bnh nhõn ủc
nghiờn cu th chỳng tụi thy rng ch vi liu 2.5mcg sufentanil phi hp
vi bupivacaine 4mg cho hiu qu vụ cm tt vi u ủim thi gian khi tờ
ngn, c ch vn ủng nhanh, mnh nhng phc hi sm. Ti Vit Nam cha
cú nghiờn cu no s dng nú trong GTTS do ủú chỳng tụi tin hnh nghiờn
cu: So sánh hiệu quả vô cảm của tê tuỷ sống bằng 4mg Bupivacaine kết
hợp với 25mcg fetanyl hoặc 2,5mcg sufentanil để phẫu thuật nội soi
UPĐTTL vi 2 mc tiờu:
1. So sỏnh hiu qu vụ cm ca GTTS bng hn hp 4mg Bupivacaine
Heavy 0,5% phi hp vi 25mcg Fentanyl hoc 2,5mcg Sufentanil ủ m
ni soi UPTTL
2. ỏnh giỏ tỏc dng khụng mong mun ca 2 phng phỏp phi hp
thuc trờn.

4

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Lịch sử gây tê tuỷ sống
Lần ñầu tiên gây tê tuỷ sống ñược phát hiện vào năm 1885, khi nhà
thần kinh học người Mỹ có tên J. Leonarde Corning làm thực nghiệm ñã tiêm
nhầm Cocaine vào khoang DMN của chó. Sau khi tiêm ông nhận thấy chó bị
liệt và mất cảm giác ở 2 chân sau trong khi 2 chân trước và não bộ vẫn bình
thường. Nhờ sự phát hiện quan trọng này, năm 1898, August Bier – nhà phẫu
thuật người Đức ñã dùng Cocaine ñể GTTS trong phẫu thuật chi dưới. Ông ñã
dùng Cocaine GTTS cho chính bản thân ông và những người tình nguyện. Kết
quả là những người ñược gây tê khi mổ không ñau mà vẫn tỉnh táo. Từ ñó
GTTS chính thức ñược áp dụng trên người.
Trong quá trình GTTS các tác giả như: Tuffier người Pháp, Matas và
Taicaglieri người Mỹ ñã sớm phát hiện ra ñộc tính của Cocaine với cơ thể.
Nhằm giảm liều của Cocaine qua ñó làm giảm ñộc tính và kéo dài thời
gian tác dụng của thuốc. Năm 1877, Brown ñã trộn adrenaline vào Cocaine ñể
GTTS [29].
Cùng với sự ra ñời của GTTS, các thuốc tế khác ñược phát hiện ít ñộc
tính hơn như:
• Năm 1904 phát hiện ra Storacaine.

• Năm 1905phát hiện ra Provacaine.
• Năm 1929 phát hiện ra Dibuvacaine.
• Năm 1931 phát hiện ra Tetracaine.
• Năm 1943 phát hiện ra Lidocaine.
• Năm 1957 phát hiện ra Mepivacaine.
5

• Năm 1963 phát hiện ra Bupivacaine [13], [26].
Năm 1900, Alfred Barker – nhà phẫu thuật người Anh ñã nêu trọng
lượng của thuốc tê và chiều cong sinh lý của cột sống làm ảnh hưởng tới kỹ
thuật GTTS và sự lan toả của dung dịch thuốc tê trong khoang DMN.
Năm 1907, Alfred Barker ñã gây tê DMN bằng dung dịch tăng tỷ trọng
Storacaine Dextrose. Cùng năm ñó Dean cũng ñã mô tả kỹ thuật GTTS và sau
này Walter Lemmon và Edward ñã hoàn thành kỹ thuật này và cho ñó là một
kỹ thuật ñể mổ nửa người dưới.
Năm 1927, George P.Pitkin ñã sử dụng dung dịch procaine giảm tỷ
trọng ñể GTTS. Từ ñó việc phối hợp tỷ trọng dung dịch thuốc tê và tư
thế bệnh nhân ñể ñiều chỉnh mức tê ñược quan tâm trong quá trình
GTTS [8], [43].
Năm 1938, Maxon ñã xuất bản cuốn sách giáo khoa ñầu tiên về GTTS
làm cơ sở lý thuyết cho việc thực hiện kỹ thuật này.
Năm 1935, Sise ñưa kỹ thuật chọc tuỷ sống có kim dẫn ñường, nhờ ñó
kỹ thuật chọc tuỷ sống với kim kích thước nhỏ dễ dàng hơn. Việc sử dụng
kim gây tê có kích thước nhỏ và ñiều chỉnh mặt cắt của kim song song với cột
sống làm giảm tổn thương màng cứng nên hạn chế ñược biến chứng ñau ñầu
sau GTTS [29].
Năm 1970, các thụ cảm thể của Opioid ở tuỷ sống ñược phát hiện khi
tiêm thuốc nhóm này vào khoang DMN ñã tạo ra tác dụng ức chế cảm giác
theo khoanh tuỷ chi phối.
Năm 1977, Yaksh [24] báo cáo về tác dụng giảm ñau bằng morphine

khi GTTS cho chuột. Từ ñó việc sử dụng morphine hoặc kết hợp morphine
với thuốc tê ñể GTTS ñược áp dụng nhiều trong lâm sàng.
Năm 1991, Ringler dựa trên ý tưởng của Dean (1907) ñã sử dụng các
Microcathethers ñể GTTS liên tục (continuous spinal anesthesia) là một kỹ
6

thuật có nhiều ưu ñiểm với chất lượng tốt về gây tê và giảm ñau sau mổ cũng
như giảm thiểu ñược các biến chứng do giảm ñược liều thuốc tê [13].
Một số tai biến do GTTS ñã ñược tổng kết và ñưa ra biện pháp phòng
ngừa như những tai biến tụt huyết áp nên truyền 500ml HTM 0.9% trước
GTTS ñể hạn chế biến chứng này. Sau ñó truyền dịch tinh thể hoặc dịch keo
hoặc kết hợp với thuốc co mạch như ephedrin ñể nâng huyết áp, mạch chậm
sử dụng atropine ñể nâng mạch. Phòng ngừa ñau ñầu dùng kim nhỏ (25G-
29G) [1], [2], [5], [11].
1.2. Giải phẫu ứng dụng liên quan ñến gây tê tuỷ sống
1.2.1. Cột sống.
Cột sống hình chữ S ñược cấu tạo bởi 32-35 ñốt sống hợp lại từ lỗ
chẩm tới mỏm cụt ñể bảo vệ tuỷ sống bao gồm: 7 ñốt cổ (C), 12 ñốt sống
ngực (T), 5 ñốt sống thắt lưng (L), 5 ñốt sống cùng (S), 4-6 ñốt sống cụt (SC).
Khi nằm ngang ñốt sống thấp nhất là T4-T5, ñốt cao nhất là L2-L3. Chiều
cong của cột sống có ảnh hưởng rất nhiều tới sự phân phối thuốc trong dịch
não tuỷ [21].
Khe ñốt sống là khoảng giữa 2 gai sau của 2 ñốt sống kề nhau, ñây
thường là vị trí chọc kim GTTS, khe này rộng hẹp khác nhau tuỳ từng ñoạn
cột sống.
Các gai sau của ñoạn thắt lưng gần như nắm ngang, do ñó các khe liên
ñốt rộng dễ xác ñịnh và dễ chọc kim vào khoang DMN. Càng lên cao các gai
sau ñốt sống càng chếch nên chọc kim vào khoang DMN càng khó [21].
1.2.2. Các dây chằng và các màng
Đi từ ngoài da phía lưng và khoang DMN là:

- Da và tổ chức dưới da.
- Dây chằng trên sống: là dây chằng khá chắc phủ lên gai sau cùa các
ñốt sống.
7

- Dây chằng dưới sống hay là còn gọi là dây chằng liên gai, nó liên kết
các ñốt sống với nhau, ở phía trước nối với dây chằng vàng, phía sau nối liền
giữa các dây chằng xương sống. Dây chằng này nếu bị xơ hoá sẽ khó khăn
cho việc chọc kim vào màng nhện.
- Dây chằng vàng: cấu tạo từ các sợi chun tạo nên thành của ống sống
chắc nhất, là danh giới phân biệt tổ chức liên gai với khoang ngoài màng cứng
và khoang dưới màng cứng. Ở người già có thể bị vôi hoá làm khó khăn cho
việc chọc kim GTTS.
- Màng cứng: là tiếp nối của màng não từ hộp sọ, là màng mỏng chạy
từ lỗ chẩm tới ñốt xương cùng 2 bao bọc phía ngoài khoang dưới nhện. Màng
cứng che phủ toàn bộ ống tuỷ và phủ kéo dài theo các ñôi thần kinh tới tận
các lỗ chia. Màng này có ñặc ñiểm là những sợi thớ chạy dọc theo chiều dài
của cột sống. Đây là ñặc ñiểm cần lưu ý khi GTTS vì nếu chọc ñứt ngang các
sợi thớ này nhiều sẽ làm thoát dịch não tuỷ hoặc chọc nhiều lần làm tổn
thương và kích thích màng cứng dễ gây ñau ñầu.
- Màng nhện: là một vùng cực mỏng áp sát phía trong của màng cứng,
không có mạch máu. Màng này có thể bị viêm khi có tác nhân kích thích và
ñể lại di chứng tổn thương thần kinh. Màng này trượt trên màng cứng do ñó
khi chọc kim gây tê nên cho bệnh nhân cúi ñầu, sau khi rút kim ñể ñầu bệnh
nhân về tư thế bình thường. Như vậy, màng nhện sẽ trượt trên màng cứng
và bịt lỗ thủng màng cứng do ñó hạn chế ñược phát dịch não tuỷ ra
khoang NMC [24].
- Màng nuôi: là màng trong cùng, nằm sát với tổ chức thần kinh. Dịch
não tuỷ ñược chứa giữa màng nuôi và màng nhện.
1.2.3. Các khoang

Khoang NMC: là khoang ảo, giới hạn phía sau là dây chằng vàng, phía
trước là màng cứng. Trong khoang chứa mô liên kết, mạch máu, mỡ và tất cả
8

các rễ thần kinh chạy ra từ tuỷ sống. Khoang có áp lực âm, áp lực này phụ
thuộc vào áp lực âm của lồng ngực. Ở người trưởng thành, tận cùng của
khoang tương ñương với ñốt sống cùng 2 [21].
Khoang dưới nhện: áp lực của khoang dưói nhện dương tính, vì vậy
nếu dùng kim to chọc thủng màng cứng sẽ gây thoát dịch não tuỷ nhiều qua lỗ
chọc. Nguyên nhân là do sự chênh lệch áp lực giữa 2 khoang màng bao quanh
tuỷ sống giới hạn bởi màng nhện và màng cứng. Nằm trong khoang dưới nhện
là tuỷ sống, các rễ thần kinh và dịch não tuỷ.
1.2.4. Tuỷ sống
Tuỷ sống là phần tiếp theo của hành não bắt ñầu từ C1 tới ngang mức
L2. Tuỷ sống nắm trong ống sống ñược bao bọc bởi 3 lớp: màng cứng, màng
nhện và màng nuôi. Khi gây tê tuỷ sống nên chọc kim ở mức dưới L2 ñể tránh
tổn thương tuỷ sống.
Phần ñuôi tuỷ sống hình chóp, các rễ thần kinh thắt lưng, cùng, cụt tạo
thành ñuôi ngựa. Tuỷ sống có 2 ñoạn phình tuỷ trong ñó ñoạn từ T10 ảnh
hưởng nhiều ñến sự lưu thông dịch não tuỷ. Các rễ thần kinh ñi ra từ tuỷ sống.
Rễ trước là các rễ vận ñộng, các rễ sau thu nhận cảm giác từ ngoại biên về
não (rễ thần kinh cảm giác). Chúng kết hợp với nhau thành dây thần kinh tuỷ
sống trước khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài [21].
1.2.5. Mạch máu nuôi tuỷ sống
Tuỷ sống ñược cung cấp máu nhờ các ñộng mạch trong tuỷ sống, sinh
ra từ lưới hệ nối nông của màng nuôi bó khít quanh tuỷ. Lưới này nối các
ñộng mạch gai sau bên. Động mạch cung cấp máu là ñộng mạch rể tuỷ, chia
thành ñộng mạch gai trước và ñộng mạch gai sau bên. Hệ ñộng mạch chi phối
cho tuỷ sống ñến nằm phía trước tuỷ nên ít gặp biến chứng khi GTTS. Trong
khi ở vùng tuỷ cổ có từ 4-8 ñôi ñộng mạch chi phối tuỷ sống, còn ở vùng thắt

lưng chỉ có 1 ñộng mạch nên có nhiều nguy cơ bị thiếu máu tuỷ [24].
9

Các tĩnh mạch tạo nên ñám rối trong khoang NMC rồi ñổ vào tĩnh
mạch Azygos rồi về tĩnh mạch chủ.
1.2.6. Dịch não tuỷ
Dịch não tuỷ là dịch không màu, trong suốt ñược dẫn xuất từ ñám rối
mạch máu của các não thất, thong với khoang dưới nhện qua các lỗ luchska ra
bề mặt não và các lỗ Magendi xuống tuỷ sống. Dịch não tuỷ ñược hấp thụ ở
các nhung mao màng nhện nằm dọc hạt pachioni. Tuần hoàn dịch não tuỷ rất
chậm (khoảng 3ml/h) do vậy phân phối thuốc tê chủ yếu theo cơ chế
khuếch tán.
Tổng thể tích dịch não tuỷ khoảng 120-140ml, ở nhiệt ñộ 37
o
C có tỷ
trọng là 1.003-1.009, pH = 7.35 – 7.60; thành phần ñiện giải của dịch não tuỷ
như trong huyết tương bình thường.
- Glucose: 50-80mg
- Cl
-
: 120-130mEq
- Na
+
: 140-150mEq
- HCO
3
-
: 25-30mEq
- Nitơ: 20-30mg
- Protein rất ít

Các chất thấm có khả năng qua hàng rào máu não ñều bị ñào thải rất
nhanh, ñó là các chất có ñộ hoà tan trong mỡ cao.
Áp lực trung bình của não tuỷ là: 14.8cmH
2
O, nó phụ thuộc vào các chỉ
số sau:
- Tăng áp lực của tĩnh mạch, áp lực của dòng máu ở ñộng mạch, ñộ
thẩm thấu của huyết tương.
- Tổn thương do u não, viêm não, cao huyết áp, suy tim.
- Co bóp cơ khi chuyển dạ ñẻ.
10

- Thay ñổi sinh lý do tư thế: khi nằm áp lực DNT ñồng ñều từ não
xuống tuỷ sống (7-20cmH
2
O), khi ngồi DNT dồn xuống, khoang NMC hẹp
lại và áp lực DNT tăng dần (20-25cm H
2
O). Ảnh hưởng của tư thế liên quan
ñến sự lan toả của thuốc tê trong các tư thế khác nhau khi GTTS. Tác dụng
của DNT chủ yếu là bảo vệ tổ chức não tuỷ, bù lại thể dịch cho tổ chức não,
giảm bớt các co kéo trên tổ chức não và các rễ thần kinh [21].
1.2.7. Hệ thần kinh thực vật
Hệ giao cảm: Các sợi tiền hạch bắt nguồn từ sừng bên tuỷ sống từ T1-
L2, theo ñường ñi của rễ trước ñến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống lưng ñể
tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Các sợi hậu hạch ñi ra cùng với các dây thần
kinh ngoại vi và dây thần kinh tạng. Khi thần kinh giao cảm bị ức chế gây
hiện tượng giãn mạch, hạ huyết áp [20], [21].
Hệ phó giao cảm: Các sợi tiền hạch từ nhân dây X ở hành não hoặc từ
các tế bào sừng bên tuỷ sống ñoạn S2-S4 theo rễ trước ñến tiếp xúc với các cơ

quan ñược chi phối khi gây tê tuỷ sống, thần kinh phó giao cảm ít bị ảnh
hưởng trừ ở mức S2, S3, S4 chi phối vùng tiểu khung [20], [21].
1.2.8. Phân phối tiết ñoạn
Mỗi khoanh tuỷ chi phối cảm giác, vận ñộng và thần kinh thực vật cho
mỗi vùng cơ thể nhất ñịnh. Vì thế khi nắm ñược mối quan hệ này sẽ lựa chọn
mức chọc kim cho phù hợp và dự ñoán ñược các tác dụng phụ cũng như biến
chứng có thể xảy ra ở mức tê tương ứng [35].
Thông thường luôn có sự khác nhau giữa khoanh tuỷ chi phối và ñiểm
chọc kim nên trong gây tê tuỷ sống cần kết hợp với các yếu tố khác như:
- Thể tích dung dịch thuốc tê.
- Tư thế bệnh nhân.
- Tỷ trọng của thuốc.
11

- Tốc ñộ tiêm thuốc tê.
- Có trộn hay không trộn thêm dịch não tuỷ.
Để ñảm bảo thành công kỹ thuật, một số mốc chính cần ghi nhớ:
- Vùng vai do ñám rối thần kinh cánh tay chi phối.
- Cơ hoành do các nhánh ñi từ C4 chi phối.
- Vùng hõm ức bụng do các nhánh ñi từ T8 chi phối.
- Vùng rốn do T10 chi phối.
- Vùng nếp bẹn do T12 chi phối.
- Vùng mặt sau của cẳng chân, ñùi và vùng tiểu khung do nhánh cùng
chi phối.
Nếu bệnh nhân có nhịp tim chậm tức là mức phong bế ñã lên tới T4-T5.
Nếu bệnh nhân thấy tê và không ñếm ñược bằng ngón tay cái là mức
giảm ñau ñã tới C8-T1 [24].
1.3. Tác dụng sinh lý của gây tê tuỷ sống. [22], [23], [1]
1.3.1. Tác dụng vô cảm của gây tê tuỷ sống [22]
Tác dụng vô cảm sẽ phụ thuộc vào sự phân bố của thuốc tê trong dịch

não tuỷ và sự hấp thu của tổ chức thần kinh trong tuỷ sống, các sợi thần kinh
kích thước nhỏ, có và không bọc Myelin ñều bị ức chế rất nhanh. Sự ức chế
dẫn truyền của các thuốc tê trên các rễ thần kinh, tuỷ sống chính là cơ chế chủ
yếu của GTTS bằng các thuốc tê.
Như vậy tên lâm sàng ta thường thấy tác dụng vô cảm sau gây tê tuỷ
sống xuất hiện nhanh sau trình tự từ cảm giác ñau, nhiệt ñộ, thần kinh tự
ñộng, cảm giác sờ… cuối cùng là ức chế vận ñộng.
12

Bảng 1.1. Phân loại các sợi trục và tác dụng vô cảm trong GTTS
Sợi
TK

Nhóm

Đường
kính
(µm)
Bọc
Myelin

Tốc ñộ dẫn
truyền
(m/gi)
Chức năng
Tác
dụng
tê
A
α

6-22 ++ 30-120
Vận ñộng
I A 12-22 ++ 50-120 Cảm giác-Vận ñộng

A
β
6-22 ++ 30-120
Sờ, bản thể
A
γ
3-6 + 15-35
Trương lực cơ
A
δ
1-4 + 5-25
Đau, nhiệt, sờ
B <3 + 3-15
Σ,Σ’ tiền hạch
C sC 0.3-1.3 - 0.7-1.3 Tự ñộng sau hạch
C dC 0.4-1.2 - 0.1-2.0 Đau, nhiệt


1.3.2. Tác dụng của GTTS lên huyết ñộng
Tác dụng chủ yếu của GTTS bằng các thuốc tê là do ức chế hệ thần
kinh giao cảm, gây giãn mạch máu ngoại vi, giảm lượng máu tĩnh mạch trở về
và tụt huyết áp. Mức ñộ ức chế dẫn truyền thần kinh càng cao, tụt huyết áp
càng nặng và khi mức ức chế thần kinh vượt trên mức ngực T4 ức chế dẫn
truyền trong tim, nếu không ñược ñiều trị kịp thời có thể gây ngừng tim.
1.3.3. Tác dụng của GTTS lên chức năng hô hấp
GTTS ít khi gây ảnh hưởng tới chức năng hô hấp của người bệnh, ức

chế hô hấp chỉ xảy ra khi mức ức chế thần kinh vượt trên mức tuỷ cổ. Khi ñó
nó mới ức chế vận ñộng của cơ hoành và các cơ liên sườn. Các tác giả ñều
cho rằng tác ñộng ức chế tuần hoàn và hô hấp của GTTS không nguy hiểm
nếu như chúng ta theo dõi phát hiện sớm và xử lý kịp thời.
1.3.4. Tác ñộng của GTTS lên chức năng nội tiết
Nhiều tác giả ñã chứng minh GTTS và NMC giảm ñáp ứng stress với phẫu
thuật. Khi so sánh gây mê toàn thân với GTTS thì gây tê tuỷ sống ức chế sự tăng
Cortison, Cathecholamin và ñường máu ở mức cao hơn so với gây mê toàn thân.
13

1.3.5. Tác dụng của GTTS lên hệ tiêu hoá
Khi GTTS ức chế các sợi giao cảm tiền hạch từ T5 ñến L1, mà không
ảnh hưởng tới hoạt ñộng của dây phế vị, nên hoạt ñộng của ruột non vẫn còn,
chỉ có các cơ thắt là giãn ra. Tuy nhiên một số tạng nhận các dây thần kinh chi
phối từ trên rất cao nên khi mở vào một số tạng hoặc vào tầng bụng trên, bệnh
nhân vẫn còn cảm giác ñau tức của tạng.
Tuần hoàn qua gan trong khi GTTS giảm tương ñương với mức giảm
của huyết áp ñộng mạch (theo Mueller, Kenedy và cộng sự).
1.3.6. Tác dụng của GTTS trên hệ tiết niệu và sinh dục
Gây tê tuỷ sống có thể làm giảm lưu lượng máu tưới thận do giảm
huyết áp và gây giảm mức lọc cầu thận (5-10% khi gây tê DMN ở mức cao).
Cơ thắt bàng quang không giãn và có thể gây bí ñái sau mổ. Dương vật
thường bị ứ máu phồng to lên và mềm không còn cảm giác ñau do bị liệt dây phó
giao cảm S2-S4, ñây là dấu hiệu ñể nhận biết phong bế ñã ñạt yêu cầu chưa.
1.4. Thuốc dùng trong GTTS
1.4.1. Bupivacaine (Marcaine) [26], [17], [27], [10]
1.4.1.1. Tính chất lý – hoá học.
Là thuốc tê thuộc nhóm amino-amide, tên hoá học 1-butyl-2, 6
pipecoloxy-lidide hydrochloride.
Công thức hoá học:

Trọng lượng phân tử: 288
Độ tan trong mỡ: 28
CH
3

CH
3

N

C

O

H

N

CH
3

14

pKa: 8.1 ở 25
o

C. Do pKa cao nên ở pH sinh lý, 80% thuốc chuyển sang
dạng bị ion hoá ít phân bố hơn.
Bupivacaine ñược sử dụng trong GTTS có tên thương mại là Marcaine
spinal 0.5%. Nó là 1 dung dịch vô khuẩn, ñẳng trương, ưa trọng, bao gồm
bupivacaine, hydrocloride trong nước và chứa 80mg glucose/ml, tỷ trọng ở
20
o
C là: 1.026.
1.4.1.2. Dược ñộng học:
- Hấp thụ: thuốc hấp thụ tốt qua ñường tiêm, tốc ñộ hấp thụ phụ
thuộc vào tình trạng mạch máu tại vị trí tiêm và có kết hợp với thuốc co
mạch hay không.
Nửa thời gian phân bố (T
1/2α
) là 2.7 phút; nửa thời gian vận chuyển
(T
1/22
) là 3.5h; hệ số ñào thải huyết tương (phụ thuộc vào chức năng gan):
0.47l/phút. Thể tích phân bố ở tình trạng ổn ñịnh (V
ss
) là 73 lít. Bupivacaine
gắn vào protein huyết tương là 95%, chủ yếu là α
1
-glucoprotein.
- Chuyển hoá: do có cấu trúc amide nên bupivacaine không bị phân huỷ
bởi esteraza huyết tương mà chuyển hoá tại gan nhờ phản ứng liên hợp
glucuronic do cytocrom P450 ñảm nhiệm. Các sản phẩm chuyển hoá thải qua
thận, chỉ có 4-10% không chuyển hoá thải trực tiếp qua nước tiểu. Vì vậy suy
gan làm giảm hệ số thanh thải của thuốc.
1.4.1.3. Dược lực học.

Bupivacaine là thuốc có hiệu lực mạnh hơn lidocain 4 lần, thời gian
phong bế thần kinh dài 3-4 giờ.
Cơ chế tác dụng của bupivacaine: cũng như các thuốc tê khác của nhóm
amide, nó gắn trực tiếp ñặc hiệu lên receptor của kênh natri, nó ngăn cản natri
từ ngoài tế bào vào trong tế bào thần kinh, làm cho tế bào thần kinh không
khử cực ñược, dẫn ñến không truyền ñược xung ñộng thần kinh từ ngoại biên
về trung tâm và ngược lại.
15

1.4.1.4. Độc tính của bupivacaine.
- Trên thần kinh: Với nồng ñộ huyết tương 1.6µg/ml thấy xuất hiện ù
tai, chóng mặt, mệt mỏi, nhìn mờ…; nồng ñộ 4µg/ml xuất hiện co giật.
Cơ chế gây ñộc của bupivacaine trên thần kinh trung ương là do thuốc
tê phong bế các ñường dẫn truyền ức chế vỏ não, làm cho các tế bào thần kinh
trung ương bị hoạt hóa gây nên biểu hiện kích thích co giật. Nếu tăng liều sẽ
có biểu hiện tình trạng phong bế cả ñường dẫn truyền ức chế và hoạt hoá cả
vỏ não dẫn ñến ức chế toàn bộ hệ thần kinh trung ương có thể dẫn ñến tử
vong [17].
- Trên tim mạch: Ngưỡng ñộc trên tim xuất hiện sớm hơn ngộ ñộc thần
kinh. Trên thực nghiệm ñộc tính của bupivacaine ñối với tim mạch hơn
lidocain 10-20 lần. Bupivacaine làm giảm co bóp cơ tim. Khi quá liều gây hạ
huyết áp, truỵ tim mạch có thể ngừng tim.
- Trên ñiện tim: Biểu hiện lâm sàng khi quá liều bupivacaine là gây rối
loạn nhịp thắt, thay ñổi sóng ST, QT kéo dài, phức hệ QRS giãn rộng, giảm
chức năng tâm thu, cuối cùng là rung thất ngừng tim. Người ta cho rằng QT
kéo dài, phức hệ QRS giãn rộng là dấu hiệu tiềm tàng của nhiễm ñộc
bupivacaine. Vì vậy cần phải thận trọng khi dùng thuốc cho những trường
hợp có nhịp tim chậm, rối loạn dẫn truyền và ngộ ñộc Digitalis.
Một số yếu tố chuyển hoá cũng tham gia gây rối loạn hoạt ñộng tim
mạch của bupivacaine do vậy cần thận trọng trong những trường hợp sau:

Thiếu O
2
, toan chuyển hoá hoặc tụt huyết áp làm chậm nhịp tim khi gây
tê tuỷ sống vì làm giảm tỷ lệ gắn của bupivacaine với protein huyết tương dẫn
ñến làm tăng lượng bupivacaine tự do và làm tăng ñộc tính trên tim.
1.4.1.5. Sử dụng bupivacaine trong lâm sàng.
Nồng ñộ thuốc ñạt ñược ñỉnh ñiểm trong vòng 30-40 phút sau khi tiêm
sau ñó giảm dần ñến nồng ñộ không ñáng kể sau 3-4h.
16

Nồng ñộ thuốc ñược sử dụng trong khoảng 0.125-0.75%; ở nồng ñộ
0.125% thường dùng ñể giảm ñau trong ñẻ vì nó chỉ ức chế cảm giác, không
ảnh hưởng tới trương lực cơ tử cung và thành bụng nên không ảnh hưởng ñến
cuộc ñẻ.
Nồng ñộ thích hợp nhất cho GTTS là 0.5% [48] khi tăng nồng ñộ hoặc
tăng liều thì nguy cơ tổn thương tổ chức thần kinh tăng lên, nhất là với dung
dịch tăng tỷ trọng.
Liều trong GTTS: liều thường dùng 10-15mg (0.2mg/kg thể trọng)
[32], [34], [39].
Tuy nhiên việc sử dụng liều thấp mà ñạt ñược vô cảm cần thiết là lý
tưởng nhất và phải dựa vào tình trạng bệnh nhân cụ thể và từng loại phẫu
thuật. Không dùng liều lặp lại trong vòng 3h [17].
Marcaine 0,5% và Marcaine heavy 0,5% ñược chỉ ñịnh ñể GTTS.
Marcaine 0,5% thích hợp cho phẫu thuật chi dưới kéo dài 3-4h khi cần có tác
dụng giãn cơ. Marcaine spinal 0.5% heavy thích hợp cho phẫu thuật bụng kéo
dài 45-60 phút hoặc phẫu thuật tiết niệu, chi dưới kéo dài 2-3h [27].
1.4.1.6. Bupivacaine trong dịch não tuỷ.
Sau khi tiêm vào dịch não tuỷ (DNT), nồng ñộ thuốc tăng lên rất cao tại
nơi bơm thuốc, sau ñó giảm dần do sự lan toả của thuốc ra xung quanh, hoà
vào DNT và hấp thu vào tổ chức thần kinh. Sự lan toả của dung dịch thuốc tê

phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố. Theo Brown D.L. [33], có khoảng 20 yếu tố
ảnh hưởng tới sự lan toả của bupivacaine, trong ñó một số yếu tố quan trọng
mà nhiều tác giả quan tâm, ñó là:
- Tỷ trọng của dung dịch: là sự chênh lệch trọng lượng riêng của dung
dịch thuốc tê so với dung dịch não tuỷ.
- Trọng lượng riêng của dung dịch não tuỷ 1.003-1.009. Khi sử dụng
thuốc tê có trọng lượng riêng lớn hơn, bằng hay nhỏ hơn trọng lượng riêng
17

của DNT ta có các kỹ thuật tương ứng là kỹ thuật tăng tỷ trọng, kỹ thuật ñồng
tỷ trọng, kỹ thuật giảm tỷ trọng.
Việc sử dụng dung dịch tăng tỷ trọng làm giảm xu hướng khuếch tán,
giảm sự hoà loãng của dung dịch thuốc tê với DNT làm rút ngắn thời gian
tiềm tàng; thời gian tác dụng kéo dài. Đồng thời có thể ñiều chỉnh và dự ñoán
ñược sự lan toả của thuốc tê.
- Tỷ trọng của thuốc: tỷ trọng của dung dịch thuốc tê phụ thuộc vào 2 yếu
tố, ñó là sự chênh lệch về trọng lượng riêng của dung dịch thuốc tê so với DNT
và tư thế bệnh nhân trong và ở những phút ñầu tiên sau gây tê [24], [29], [44].
- Tác dụng của dung dịch Marcaine spinal 0.5% heavy khoảng 2-3h ở
ñoạn T10-T12 và thời gian giãn cơ chi dưới 2-3h [17], [35], [45].
- Liều lượng và thể tích dung dịch thuốc tê.
- Vị trí tiêm thuốc tê
- Tốc ñộ tiêm thuốc tê [28]
- Có kết hợp với thuốc co mạch hay không [24], [32].
Sự thải trừ của thuốc tê ra khỏi dịch não tuỷ.
Sự hấp thụ thuốc tê vào mạch máu của tuỷ sống rất chậm do vậy nồng ñộ tối
ña của bupivacaine trong huyết tương sau GTTS thấp hơn nhiều so với sau
gây tê NMC.
 Cơ chế tác dụng của Bupivacaine trong dịch não tuỷ.
Bupivacaine gắn lên các sợi thần kinh, ức chế sự di chuyển của các ion

natri qua màng tế bào. Từ ñó ngăn chặn sự lan truyền của ñiện thế hoạt ñộng,
ức chế dẫn truyền xung ñộng thần kinh. Sự ức chế của bupivacaine là không
ñồng ñều, mạnh nhất là ức chế thần kinh giao cảm rồi ñến ức chế cảm giác và
sau cùng là ức chế vận ñộng. Sự ức chế không ñồng ñều còn thể hiện ở mức
ức chế cảm giác thấp hơn ức chế giao cảm và cao hơn mức ức chế vận ñộng
từ 1-2 khoanh tuỷ [18], [24].