Hoàn thiện công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại tỉnh kon tum min

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ

U

Ế

NGUYỄN VỸ LƯU

N

H

TÊ

́H

HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO
HIỂM Y TẾ TẠI TỈNH KON TUM

KI

CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ

H
O

̣C

MÃ SỐ: 8 31 01 10

Đ

ẠI

LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC KINH TẾ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. NGUYỄN TÀI PHÚC

HUẾ, 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của cá nhân tôi và được sự
hướng dẫn khoa học của PGS. TS Nguyễn Tài Phúc. Các nội dung nghiên cứu, kết
quả trong đề tài này là trung thực và chưa công bố dưới bất kỳ hình thức nào trước
đây. Những số liệu trong các bảng biểu phục vụ cho việc tổng hợp, phân tích, nhận
xét, đánh giá được chính tác giả thu thập từ các nguồn khác nhau có ghi rõ trong

Ế

phần tài liệu tham khảo.

Đ

ẠI

H
O

̣C

KI

N

H

TÊ

́H

U

Người viết cam đoan

i

Nguyễn Vỹ Lưu


LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu còn có nhiều khó khăn, vướng
mắc song bản thân đã nhận được nhiều sự hỗ trợ, giúp đỡ nhiệt tình của các giảng
viên, lãnh đạo các cơ quan, đồng nghiệp, các đơn vị, cá nhân liên quan đã tạo điều
kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận văn này.
Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Phó giáo sư

Ế

Tiến sĩ Nguyễn Tài Phúc, người đã tận tình hướng dẫn với tinh thần trách nhiệm

U

cao, có nhiều ý kiến góp ý quý báu, luôn giúp đỡ, động viên tôi khắc phục những

́H

điểm còn hạn chế, tháo gỡ những vướng mắc trong quá trình nghiên cứu để tôi hoàn
chỉnh bản luận văn.

TÊ

Tôi xin chân thành cảm ơn các giảng viên Trường Đại học Kinh tế - Đại học
Huế đã cung cấp cho tôi những thông tin, kiến thức quan trọng, truyền đạt những

H

kinh nghiệm quý báu trong quá trình tôi tham gia học lớp cao học để tôi ứng dụng

N

vào nội dung của bản luận văn, áp dụng vào công việc quản lý chung địa phương.

KI

Cảm ơn lãnh đạo nhà trường đã thường xuyên quan tâm chỉ đạo, tạo mọi
điều kiện thuận lợi nhất về thời gian, các thủ tục hành chính, trang thiết bị, nơi học

̣C

tập, địa điểm nghiên cứu cho các học viên.

H
O

Tôi xin cảm ơn lãnh đạo, viên chức bảo hiểm xã hội các huyện, phòng
nghiệp vụ Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum, lãnh đạo Sở Y tế tỉnh Kon Tum đã tạo

ẠI

mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu; trân trọng
cảm ơn tới các đơn vị, cá nhân đã cộng tác giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập các

Đ

dữ liệu, thông tin phục vụ cho việc tổng hợp, nghiên cứu luận văn.
Kon Tum, ngày 01 tháng 07 năm 2019
Tác giả

Nguyễn Vỹ Lưu

ii


TÓM LƯỢC LUẬN VĂN
Họ và tên học viên: NGUYỄN VỸ LƯU
Chuyên ngành: Quản lý kinh tế

Mã số: 8 31 01 10 Niên khóa: 2017-2019

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN TÀI PHÚC
Tên đề tài: HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y
TẾ TẠI TỈNH KON TUM
1. Mục đích và đối tượng nghiên cứu
- Mục đích đề tài là đánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại tỉnh

Ế

Kon Tum, từ đó đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ

U

BHYT tại tỉnh Kon Tum trong thời gian tới.

́H

- Đối tượng là nghiên cứu về công tác quản lý quỹ BHYT
2. Các phương pháp nghiên cứu đã sử dụng

TÊ

Trong luân văn đã sử dụng các phương pháp nghiên cứu: Thu thập thông tin,
dữ liệu; Tổng hợp, phân tích số liệu; Dùng phần mềm SPSS để thống kê mô tả;

H

Phương pháp so sánh.

N

3. Các kết quả nghiên cứu chính và kết luận

KI

Kon Tum là với đặt thù là một tỉnh miền núi, điều kiện kinh tế xã hội gặp
nhiều khó khăn nhưng chính sách BHYT được triển khai rộng rãi, có hiệu quả.

̣C

Trong 03 năm gần đây, từ một tỉnh có khả năng cân đối được quỹ BHYT có kết dư

H
O

năm 2015, đến 2017 thì mất cân đối quỹ BHYT do thu không đủ chi BHYT.
Nguyên nhân là số người tham gia BHYT chiếm tỷ lệ cao, nhưng việc mở rộng đối
tượng có thẻ BHYT hàng năm tăng nhẹ, số người được ngân sách đóng chiếm tỷ lệ

ẠI

phần lớn trong tổng số người tham gia, số thu quỹ BHYT tăng bình quân 113,1%

Đ

/năm, trong khi đó số chi BHYT tăng từ 174,92 tỷ đồng năm 2015, lên 391,33 tỷ
đồng vào năm 2017, tỷ lệ tăng bình quân 149,7%/năm. Nguyên nhân cơ bản nhất
dẫn đến gia tăng chi phí quỹ BHYT là do chính phủ tăng giá dịch vụ kỹ thuật về
KCB BHYT. Người bệnh có điều kiện tiếp cận dịch vụ nhiều hơn, được chăm sóc

tốt hơn trong KCB BHYT, nhưng quỹ BHYT phải chi nhiều hơn cho người bệnh.
Để hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT. Các cấp, các nghành cần triển khai
đồng bộ nhiều giải pháp nhằm đảm bảo cân đối được quỹ BHYT, nhưng cũng thỏa
mãn được quyền lợi của người người tham gia BHYT.

iii


DANH MỤC CÁC CHỮ CÁI VÀ KÝ HIỆU

BHYT:

Bảo hiểm y tế

BHXH:

Bảo hiểm xã hội

BHTN:

Bảo hiểm thất nghiệp

CSSK:

Chăm sóc sức khỏe
Tỷ lệ hoàn thành

KCB :

Khám chữa bệnh

KH

:

Kế hoạch

NQ

:

Nghị quyết

U

HT (%):

Ế

Hình ảnh

Ngân sách nhà nước

PT

:

Phẫu thuật

TH

:

Thực hiện

H

NSNN:

́H

:

TÊ

HA

Sử dụng lao động

UBND:

Ủy ban nhân dân

Đ

ẠI

H
O

̣C

KI

N

SDLĐ :

iv


MỤC LỤC
Lời cam đoan ............................................................................................................... i
Lời cảm ơn ................................................................................................................. ii
Tóm lược luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ............. Error! Bookmark not defined.
Danh mục các chữ cái và ký hiệu.............................................................................. iii
Danh mục biểu đồ, hình ............................................................................................ ix
PHẦN MỞ ĐẦU ........................................................................................................1

Ế

1. Tính cấp thiết của vấn đề cần nghiên cứu ...............................................................1

U

2. Mục tiêu nghiên cứu................................................................................................2

́H

3. Đối tượng, phạm vi nghiên cứu ..............................................................................3

TÊ

4. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................................3
5. Kết cấu luận văn ......................................................................................................4

H

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO

N

HIỂM Y TẾ ...............................................................................................................5

KI

1.1. Lý luận về quản lý quỹ bảo hiểm y tế ..................................................................5
1.1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế, quản lý quỹ................................5

̣C

1.1.2. Đặc điểm quỹ bảo hiểm y tế ..............................................................................8

H
O

1.1.3. Nguyên tắc quản lý quỹ bảo hiểm y tế ............................................................16
1.1.4. Trách nhiệm quản lý quỹ bảo hiểm y tế ..........................................................16
1.2. Nội dung của công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế .............................................19

ẠI

1.2.1. Lập kế hoạch thu, chi bảo hiểm y tế ...............................................................19

Đ

1.2.2. Quản lý thu ......................................................................................................20
1.2.3. Quản lý chi bảo hiểm y tế, phân bổ sử dụng ...................................................22
1.2.4. Công tác kiểm tra, giám sát .............................................................................25
1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ bảo hiểm y tế .......................................27
1.3.1. Các yếu tố bên ngoài .......................................................................................27
1.3.2. Các yếu tố bên trong tác động đến quỹ bảo hiểm y tế ....................................28
1.4. Kinh nghiệm về quản lý quỹ bảo hiểm y tế .......................................................30
1.4.1. Kinh nghiệm của tỉnh Quảng Trị ....................................................................30

v


1.4.2. Kinh nghiệm của tỉnh Bắc Giang ....................................................................31
1.4.3. Bài học kinh nghiệm cho tỉnh Kon Tum .........................................................32
CHƯƠNG 2. ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO
HIỂM Y TẾ TẠI TỈNH KON TUM. .....................................................................34
2.1. Đặc điểm về tình hình địa phương, BHXH tỉnh Kon Tum ................................34
2.1.1. Khái quát về tỉnh Kon Tum.............................................................................34
2.1.2. BHXH tỉnh Kon Tum: .....................................................................................37

Ế

2.2. Thực trạng công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại tỉnh Kon Tum ....................40

U

2.2.1. Giao dự toán, kế hoạch thu, chi bảo hiểm y tế ................................................40

́H

2.2.2. Công tác quản lý thu quỹ bảo hiểm y tế ..........................................................42
2.2.3. Công tác quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế ..........................................................45

TÊ

2.2.4. Công tác giám sát, kiểm tra việc sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
...................................................................................................................................52

H

2.2.5. Thực trạng cân đối quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế .................................55

N

2.3. Đánh giá của đối tượng điều tra về thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại tỉnh Kon

KI

Tum ...........................................................................................................................57
2.3.1 Kết quả khảo sát đối với người trực tiếp quản lý, giám sát, sử dụng quỹ KCB

̣C

BHYT ........................................................................................................................58

H
O

2.3.2 Kết quả khảo sát đối với người tham gia bảo hiểm y tế...................................62
2.3.3 Hạn chế của phương pháp nghiên cứu .............................................................67

ẠI

2.4. Đánh giá chung công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ..............68

Đ

2.4.1. Ưu điểm ...........................................................................................................68
2.4.2. Tồn tại .............................................................................................................69
2.4.3. Nguyên nhân ...................................................................................................69
Chương 3. GIẢI PHÁP, HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BHYT
TẠI TỈNH KON TUM ............................................................................................72
3.1. Quan điểm cơ bản về quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại tỉnh Kon Tum ..................72
3.2. Giải pháp đảm bảo thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế tại tỉnh ...........................72
3.2.1. Nhóm các giải pháp về hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế .......................72

vi


3.2.2. Nhóm các giải pháp nhằm giải quyết tình trạng mất cân bằng thu chi của quỹ
bảo hiểm y tế .............................................................................................................73
3.2.3. Nhóm giải pháp về hoàn thiện tổ chức, chức năng, nhiệm vụ của các cơ quan
nhà nước về quản lý bảo hiểm y tế............................................................................76
3.2.4. Nhóm các giải pháp về nâng cao năng lực tổ chức thực hiện .........................77

3.2.5. Nhóm giải pháp về xử lý nghiêm minh, công bằng, kịp thời mọi hành vi vi
phạm về bảo hiểm y tế. .............................................................................................78

Ế

3.2.6. Nhóm các giải pháp về tuyên truyền, truyền thông về chính sách bảo hiểm y

U

tế ................................................................................................................................79

́H

3.2.7. Mở rộng độ bảo phủ đối tượng tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình ...............81
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................83

TÊ

1. Kết luận .................................................................................................................83
2. Kiến nghị ...............................................................................................................84

H

TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................85

N

PHỤ LỤC ................................................................................................................ 87

KI

QUYẾT ĐỊNH HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN

̣C

BIÊN BẢN CỦA HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN

H
O

NHẬN XÉT CỦA PHẢN BIỆN 1
NHẬN XÉT CỦA PHẢN BIỆN 2
BẢN GIẢI TRÌNH

Đ

ẠI

XÁC NHẬN HOÀN THIỆN LUẬN VĂN

vii


DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1

Tình hình dân số tỉnh Kon Tum giai đoạn 2015 – 2017 .....................35

Bảng 2.2

Dự toán thu BHYT giai đoạn 2015 – 2017 .........................................40

Bảng 2.3

Số liệu giao và thực hiện dự toán chi KCB BHYT giai đoạn 20152017 .....................................................................................................41
Số người tham gia BHYT theo các nhóm đối tượng từ 2015 – 2017 .42

Bảng 2.5

Cơ cấu tham gia BHYT của các nhóm đối tượng tại tỉnh Kon Tum ..44

Bảng 2.6

Số liệu chi quỹ KCB BHYT của Tỉnh Kon Tum theo mục đích sử

U

Ế

Bảng 2.4

Bảng 2.7

́H

dụng, giai đoạn 2015-2017 ..................................................................46
Số lượt KCB BHYT điều trị ngoại trú, nội trú giai đoạn 2015 – 2017

Bảng 2.8

TÊ

.............................................................................................................47
Chi KCB BHYT nội trú, ngoại trú tỉnh Kon Tum, giai đoạn 2015 - 2017

H

.............................................................................................................48
Tần suất KCB của người tham gia BHYT giai đoạn 2015 - 2017 ......49

Bảng 2.10

Chi phí KCB BHYT theo các khoản chi giai đoạn 2015-2017 ...........51

Bảng 2.11

Kết quả giám định BHYT tỉnh Kon Tum giai đoạn 2015 – 2017 ..........53

Bảng 2.12

Kết quả công tác thanh tra, kiểm tra việc sử dụng quỹ BHYT tại tỉnh Kon

̣C

KI

N

Bảng 2.9

Bảng 2.13

Số liệu thu, chi quỹ KCB BHYT tại Kon Tum giai đoạn 2015-2017 .55
Bảng phân bổ số phiếu khảo sát 02 nhóm đối tượng nghiên cứu .......58

Bảng 2.15

Thông tin khảo sát cơ bản của những người trực tiếp liên quan đến

Đ

ẠI

Bảng 2.14

H
O

Tum giai đoạn 2015 – 2017 ..................................................................54

việc quản lý, giám sát, sử dụng quỹ KCB BHYT năm 2019 ..............58

Bảng 2.16

Kết quả đánh giá của những người trực tiếp liên quan đến việc quản
lý, giám sát, sử dụng quỹ KCB BHYT năm 2019 ..............................60

Bảng 2.17

Thông tin khảo sát cơ bản của những người tham gia BHYT năm 2019
.............................................................................................................63

Bảng 2.18

Kết quả đánh giá của những người tham gia BHYT năm 2019 ..........64

viii


DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH

Hình 2.1

Bản đồ hành chính tỉnh Kon Tum .......................................................34

Hình 2.2

Cơ cấu tổ chức BHXH tỉnh Kon Tum .................................................39

Đ

ẠI

H
O

̣C

KI

N

H

TÊ

́H

U

Ế

Biểu đồ 2.1 Thu chi quỹ BHYT tại Kon Tum giai đoạn 2015-2017 ......................56

ix


PHẦN MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của vấn đề cần nghiên cứu
BHYT là một trong hai chính sách xã hội quan trọng, là trụ cột chính của hệ
thống an sinh xã hội, góp phần thực hiện tiến bộ và công bằng xã hội, bảo đảm ổn
định chính trị - xã hội và phát triển kinh tế - xã hội. Chính sách BHYT có vai trò
như một mạng lưới bảo vệ sức khỏe của nhân dân trên toàn quốc.
Ở nước ta, chính sách BHYT luôn được Đảng và Nhà nước đặc biệt quan tâm,

Ế

luôn xác định có tầm ảnh hưởng rất lớn đến an sinh xã hội và đối với cuộc sống của

U

nhân dân; chính sách BHYT luôn được chỉnh sửa, bổ sung cho theo kịp sự phát

́H

triển của kinh tế - xã hội, Chăm lo đời sống vật chất, tinh thần, giải quyết tốt những
vấn đề bức thiết; tăng cường quản lý phát triển xã hội, bảo đảm an ninh xã hội, an

TÊ

ninh con người; bảo đảm an sinh xã hội, nâng cao phúc lợi xã hội và giảm nghèo
bền vững đã được thể hiện rất rõ trong các Nghị quyết của Đại hội Đảng các nhiệm

H

kỳ, nhất là Đại hội Đảng XII vừa qua đã nêu rất rõ

N

Chính sách BHYT đã trải qua nhiều thời kỳ theo lịch sử của đất nước, tuy có

KI

nhiều nét thay đổi về cơ chế vận hành, về phương pháp thực hiện nhưng tất cả đều
hướng tới mục tiêu cao cả là phục vụ dân tộc, giai cấp, tạo điều kiện để nhân dân,

̣C

người lao động có được cuộc sống ấm no, hạnh phúc.

H
O

Từ năm 1998 đến nay Chính phủ đã ban hành nhiều văn bản sửa đổi, bổ sung
chính sách BHYT đặc biệt là tại Luật BHYT được Quốc hội thông qua ngày

ẠI

14/11/2008, có hiệu lực từ ngày 01/7/2009; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của
Luật BHYT được Quốc hội thông qua ngày 13/6/2014, có hiệu lực từ ngày

Đ

01/01/2015 là một sự kiện vô cùng quan trọng trong quá trình hoàn thiện hệ thống
Pháp luật về BHYT ở nước ta. Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của đất nước, điều
kiện kinh tế xã hội, đời sống nhân dân đã cải thiện không ngừng, đại đa số người
dân rất quan tâm đến vấn đề về sức khỏe. Tuy nhiên, nước ta cũng còn hạn chế về
mức độ phân hóa giữa các vùng, miền, vẫn còn không ít người dân có thu nhập rất
thấp do vậy khi bản thân có vấn đề về sức khỏe thì việc trang trải chi phí khám chữa
bệnh trở nên rất khó khăn. Bên cạnh đó vẫn còn một bộ phận người lao động, người

1


SDLĐ nhận thức chưa đầy đủ về chính sách BHYT, nên không tham gia BHXH,
BHTN, BHYT. Vẫn còn trông chờ ngân sách nhà nước hỗ trợ, tâm lý khi nào có
bệnh mới mua BHYT đỡ tốn kém. Việc cung cấp dịch vụ y tế của cơ sở KCB về cơ
bản chưa đồng đều giữa các cơ sở y tế tuyến huyện, tuyến xã dẫn đến việc chưa đáp
ưng được nhu cầu của người dân về chăm sóc sức khỏe. Việc quản lý quỹ BHYT

còn thiếu kiểm soát một số mặt, trách nhiệm các đơn vị quản lý nhà nước, đơn vị
thực hiện còn chưa rõ ràng do vậy quyền lợi của người có thẻ BHYT bị ảnh hưởng.

Ế

Kon Tum là với đặt thù là một tỉnh miền núi, nằm ở phía bắc Tây Nguyên,

U

điều kiện kinh tế xã hội gặp nhiều khó khăn, các doanh nghiệp trên địa bàn có quy

́H

mô nhỏ, hoạt động kinh doanh ít hiệu quả, việc trốn đóng BHXH, BHYT cho người
lao động vẫn còn xảy ra, nguồn thu BHYT chủ yếu là từ ngân sách nhà nước hỗ trợ

TÊ

đóng cho các đối tượng người nghèo, dân tộc, bảo trợ xã hội, trẻ em dưới 6 tuổi.
Trong 03 năm gần đây, tại tỉnh nguồn thu quỹ BHYT tăng chậm, Trong khi đó chi

H

phí cho KCB BHYT có chiều hướng gia tăng mạnh. Gây nên tình trạng mất cân đối

N

quỹ khám chữa bệnh BHYT. Việc xác định các yếu tố ảnh hưởng đến công tác thu

KI

BHYT, nguyên nhân gây gia tăng chi phí KCB BHYT trong thời gian qua trên địa
bàn tỉnh Kon Tum, sẽ góp phần quản lý quỹ BHYT có hiệu quả hơn. Từ thực trạng

̣C

đó tác giả chọn đề tài “Hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT tại tỉnh Kon

H
O

Tum” là đề tài luận văn thạc sĩ.
2. Mục tiêu nghiên cứu
2.1. Mục tiêu chung

ẠI

Đánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ tại tỉnh Kon Tum, từ đó đề xuất các

Đ

giải pháp cơ bản góp phần hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT tại tỉnh Kon Tum
trong thời gian tới và đảm bảo quyền lợi của người thụ hưởng chính sách BHYT.
2.2. Mục tiêu cụ thể
Hệ thống hóa cơ sở lý luận công tác quản lý quỹ BHYT.
Phân tích thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại tỉnh Kon Tum giai đoạn
2015-2017;
Đề xuất các nhóm giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT tỉnh
Kon Tum đến năm 2025.

2


3. Đối tượng, phạm vi nghiên cứu
3.1. Đối tượng nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu của đề tài: Công tác quản lý quỹ BHYT trên địa bàn
tỉnh Kon Tum.
3.2. Phạm vi nghiên cứu
- Không gian: Được thực hiện trên địa bàn tỉnh Kon Tum;
- Nội dung: Luận văn tập trung nghiên cứu những vấn đề quản lý quỹ BHYT

Ế

tỉnh Kon Tum trong những năm qua: Công tác lập dự toán, thu, chi, kiểm tra giám

U

sát, những khó khăn vướng mắt trong quá trình tổ chức thực hiện.

́H

- Thời gian:

+ Số liệu thứ cấp phục vụ đánh giá thực trạng quản lý quỹ BHYT thu thập và

TÊ

xử lý từ năm 2015 đến hết năm 2017.

+ Số liệu sơ cấp được thu thập trong quá trình thu thập phiếu khảo sát của các

H

đối tượng tham gia BHYT, viên chức thực hiện các công việc liên quan đến việc

N

thực hiện KCB và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, lãnh đạo BHXH và cơ sở y

KI

tế trong thời gian thực hiện luận văn.
4. Phương pháp nghiên cứu

̣C

4.1. Phương pháp thu thập thông tin, tài liệu, số liệu

H
O

- Số liệu thứ cấp: Thu thập tài liệu, số liệu về công tác quản lý quỹ từ BHXH
tỉnh Kon Tum. Ngoài ra còn thu thập thông tin từ báo cáo niên giám thống kê hàng

ẠI

năm của Cục Thống kê tỉnh Kon Tum, các báo cáo tổng kết, các Văn kiện khác của
Đảng, tạp chí, báo BHXH, Website…

Đ

- Số liệu sơ cấp: Số liệu sơ cấp của luận văn được thu thập với tổng số 190

phiếu khảo sát tại thành phố Kon Tum và 4 huyện trên địa bàn tỉnh, trong đó 150
phiếu thu khảo sát đối với người tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh, 40 phiếu khảo
sát dành cho 02 nhóm đối tượng: cán bộ lãnh đạo quản lý thuộc ngành BHXH,
ngành y tế; viên chức BHXH huyện, nhân viên y tế làm công tác thanh quyết toán
tại các cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT;

3


4.2. Phương pháp tổng hợp và xử lý số liệu
Nghiên cứu tư liệu, tài liệu, văn bản quy phạm pháp luật về BHYT. Vận dụng
phương pháp thống kê mô tả, phương pháp so sánh, phương pháp tỷ lệ để tổng hợp
hệ thống hóa các thông tin về số lượng, chất lượng của công tác quản lý quỹ BHYT
trong nghiên cứu.
Xử lý và tính toán số liệu theo phần mềm SPSS 22.0 và Microsoft Excel 2016
trên máy tính.

Ế

5. Kết cấu luận văn

U

Bố cục luận văn chia làm 3 phần

́H

Phần 1: Mở đầu
Phần 2: Nội dung nghiên cứu

TÊ

Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn công tác quản lý quỹ BHYT
Chương 2: Phân tích đánh giá thực trạng quản lý quỹ BHYT tại tỉnh Kon

H

Tum

N

Chương 3: Giải pháp hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT tại BHYT tỉnh

KI

KonTum

Đ

ẠI

H
O

̣C

Phần 3: Kết luận và kiến nghị

4


CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ
BẢO HIỂM Y TẾ
1.1. Lý luận về quản lý quỹ bảo hiểm y tế
1.1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế, quản lý quỹ
Bảo hiểm y tế xã hội (social health insurance), theo thông lệ quốc tế hiện nay,
là tên gọi của loại hình bảo hiểm y tế không kinh doanh, không hoạt động vì mục
đích lợi nhuận, nhằm thực hiện chính sách an sinh xã hội trong lĩnh vực chăm sóc

Ế

sức khỏe, hoàn toàn khác biệt với loại hình bảo hiểm y tế thương mại, hoạt động

U

kinh doanh vì mục đích lợi nhuận.

́H

Khái niệm BHYT, theo Từ điển bách khoa Việt Nam: Là loại bảo hiểm do
Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và

TÊ

cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân [10].
Cũng như hầu hết các quốc gia trên thế giới, Việt Nam thừa nhận quan điểm của

H

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) với cách tiếp cận

N

BHYT là một nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận,

KI

nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật.
Luật Bảo hiểm y tế do Quốc hội khóa XIII kỳ họp lần thứ 7 thông qua ngày 13

̣C

tháng 6 năm 2014 khái niệm về BHYT một cách tổng quát, dể hày có đủ thực hiện trong năm chưa?

H

Trả lời: Năm 2018, dự toán đủ thực hiện trong năm. Năm 2019, đang triển

N

khai thực hiện.

KI

2. Công tác chi quỹ BHYT:

H

O

như thế nào?

̣C

- Theo Ông/bà công tác chi quỹ BHYT trên địa bàn tỉnh ta hiện nay diễn ra

+ Về đối tượng thụ hưởng:

ẠI

Trả lời: Người bệnh có thẻ BHYT
+ Về thủ tục hành chính:

Đ

Trả lời: Thực hiện theo đung quy định của Luật BHYT Nghị định số

146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn
biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế; Quyết định số 7291/QĐBYT ngày 07/12/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế công bố thủ tục hành chính mới ban
hành lĩnh vực BHYT thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Y tế tại Nghị định số
146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ; Quyết định số 387/QĐ-UBND
ngày 23/5/2019 của Chủ tịch UBND tỉnh Về việc công bố thủ tục hành chính mới

87


ban hành; sửa đổi, bổ sung, thay thế và bãi bỏ ngành Y tế thuộc thẩm quyền giải
quyết của cơ quan hành chính nhà nước các cấp trên địa bàn tỉnh Kon Tum.

+ Về đội ngũ nhân viên làm công tác giám định (trình độ chuyên môn, đạo
đức):
Trả lời: Đội ngũ giám định viên BHYT của ngành BHXH còn mỏng, nghiệp
vụ kiểm tra về Y, Dược còn hạn chế; toàn ngành BHXH chỉ có 03 giám định viên là
bác sỹ.

Ế

- Theo ý kiến của Ông/bà những quy định của luật hiện này giúp cho công

U

tác quản lý chi quỹ BHYT như thế nào?

́H

Trả lời: Quy định của pháp luật hiện về BHYT đã giúp cho công tác quản lý

TÊ

chi quỹ BHYT ngày càng chặt chẽ hơn; hạn chế được tình trạng làm dụng, trục lợi
quỹ BHYT.

- Theo ý kiến của Ông/bà trong công tác chi quỹ BHYT ở tỉnh ta có những

N

H

điểm gì đã làm tốt và cần đẩy mạnh phát huy trong thời gian tới?

KI

Trả lời: Tất cả cơ sở KCB BHYT đã sử dụng phần mềm quản lý và thanh
toán BHYT; Công tác thanh tra, kiểm tra, giám sát, công tác hậu kiểm trong quá

H
O

cách hành chính

̣C

trinh thực hiện chi quỹ BHYT được quan tâm và chú trọng; đẩy mạnh công tác cải

- Theo ý kiến của Ông/bà trong công tác chi quỹ BHYT ở tỉnh ta có những

ẠI

điểm gì cần cải thiện để hoạt động chi quỹ BHYT đạt kết quả tốt?
Trả lời: Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra, nhằm phát hiện và xử lý

Đ

kịp thời tình trạng lạm dụng quỹ BHYT tại một số cơ sở KCB; tiếp tục, tăng cường
ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và thanh toán BHYT; nghiêm túc thực
hiện việc gửi dữ liệu lên Cổng tiếp nhận dữ liệu hệ thống thông tin giám định
BHYT của cơ quan BHXH; hàng quý cơ quan BHXH tổng hợp số liệu tình hình
thực hiện dự toán chi KCB BHYT và số liêu chi KCB BHYT tại từng cơ sở KCB để
phát hiện và chấn chỉnh kịp thời đối với những đơn vị vượt dự toán, những đơn vị

có những chỉ số chi KCB BHYT tăng cao bất thường.

88


3. Việc tạm ứng quỹ
- Hàng năm quỹ BHYT được tạm ứng như thế nào?
Trả lời: Việc tạm ứng quỹ BHYT được thực hiện theo đúng quy định tại
khoản 1, Điều 32 Luật BHYT, cụ thể như sau:
Trong thời hạn 5 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán
quý trước của cơ sở KCB, cơ quan BHXH tạm ứng một lần bằng 80% chi phí KCB
BHYT theo báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở KCB; đối với cơ sở KCB lần

Ế

đầu ký hợp đồng KCB BHYT có đăng ký KCB BHYT ban đầu, được tạm ứng 80%

U

nguồn kinh phí được sử dụng tại cơ sở KCB theo thông báo đầu kỳ của cơ quan

́H

BHXH; trường hợp không có đăng ký KCB BHYT ban đầu, căn cứ số chi KCB sau

TÊ

một tháng thực hiện hợp đồng, cơ quan BHXH dự kiến và tạm ứng 80% kinh phí
KCB BHYT trong quý; trường hợp kinh phí tạm ứng cho các cơ sở KCB BHYT
trên địa bàn tỉnh vượt quá số kinh phí được sử dụng trong quý, BHXH tỉnh báo cáo

N

H

với BHXH Việt Nam để bổ sung kinh phí.

KI

- Việc tạm ứng có đủ đáp ứng yêu cầu hay chưa? Lý do vì sao:
Trả lời: Việc tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí KCB BHYT kịp thời

̣C

theo quy định của Luật BHYT đáp ứng yêu cầu vè quỹ KCB tại cơ sở KCB BHYT.

H
O

4. Công tác thanh quyết toán
- Công tác quyết toán hàng năm như thế nào?

ẠI

Trả lời: Việc quyết toán chi KCB BHYT được thực hiện theo đúng quy

Đ

định tại khoản 2 và khoản 3, Điều 32 Luật BHYT, cụ thể như sau:
Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm

gửi bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT của tháng trước cho cơ
quan BHXH; trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở KCB BHYT có trách
nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí KCB BHYT của quý trước cho cơ quan
BHXH;
Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước
của cơ sở KCB BHYT, cơ quan BHXH có trách nhiệm thông báo kết quả giám định

89


và số quyết toán chi phí KCB BHYT bao gồm chi phí KCB thực tế trong phạm vi
quyền lợi và mức hưởng BHYT cho cơ sở KCB;
Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thông báo số quyết toán chi phí KCB
BHYT, cơ quan BHXH phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở KCB;
Việc thẩm định quyết toán năm đối với quỹ BHYT và thanh toán số kinh phí
chưa sử dụng hết (nếu có) đối với các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương phải
được thực hiện trước ngày 01/10 năm sau.

Ế

Thanh toán trực tiếp: Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề

U

nghị thanh toán của người tham gia BHYT KCB theo quy định tại khoản 2 Điều 31

́H

của Luật BHYT, cơ quan BHXH phải thanh toán chi phí KCB trực tiếp cho các đối

TÊ

tượng thụ hưởng.

- Việc quyết toán có nhanh chóng thuận tiện không?

H

Trả lời: Việc quyết toán được thực hiện đúng thời hạn quy định của Luật

N

BHYT.

KI

5. Công tác kiểm tra giám sát quản lý quỹ BHYT

BHYT không?

̣C

- Cơ quan quản lý BHYT có thực hiện công tác kiểm tra giáo sát quỹ

H
O

Trả lời: Cơ quan quản lý BHYT đã tổ chức kiểm tra, giám sát việc thực
hiện chi KCB BHYT tại các cơ sở KCB BHYT

ẠI

- Mức độ kiểm tra như thế nào?

Đ

Trả lời: Công tác kiểm tra, giám sát được thực hiện thường xuyện hàng quý,

hàng năm và đột xuất (đối với những cơ sở KCB có chi phí KCB BHYT tăng cao
bất thường.
- Những sai phạm nào thường xảy ra đối với việc quản lý quỹ BHYT
Trả lời: Việc chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú rộng rãi với trường hợp
bệnh nhẹ chưa cần thiết phải nằm viện; kéo dài ngày điều trị nội trú đối với một số
trường hợp như: đẻ thường, điều trị phục hồi chức năng...; chỉ định thực hiện dịch
vụ kỹ thuật KCB, thuốc, vật tư y tế quá mức cần thiết tại một số cơ sở KCB.

90


- Lần sau kiểm tra các sai phạm có giảm xuống không?
Trả lời: Có giảm.
- Có thêm sai phạm mới không?
Trả lời: Có; tại một số cơ sở KCB vẫn còn phát sinh một số sai phạm khác.
- Đơn vị dùng biện pháp gì để khắc phục?
Trả lời: Thực hiện nghiêm túc các quy định về chuyên môn; tăng cường
ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và thanh toán BHYT; tăng cường công

Ế

tác thanh tra, kiểm tra, giám sát nhằm ngăn chặn và chấn chỉnh kịp thời tình trạng

U

chỉ định dịch vụ khám bệnh, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, kê đơn thuốc quá

́H

mức cần thiết so với yêu cầu chuyên môn, cho người bệnh vào viện điều trị và kéo

Đ

ẠI

H
O

̣C

KI

N

H

TÊ

dài ngày điều trị nội trú; sử dụng quỹ BHYT tiết kiệm, hiệu quả.

91

PHỤ LỤC 2: PHIẾU KHẢO SÁT
(Dành cho người đang công tác tại các cơ sở KCB
và cơ quan Bảo hiểm xã hội)
---------------Mã số phiếu: ……
Xin chào Ông/bà!
Hiện tại tôi đang làm đề tài: “Hoàn thiện công tác quản lý quỹ bảo hiểm y

Ế

tế tại tỉnh Kon Tum” cho luận văn thạc sỹ của mình, rất mong nhận được sự đánh

U

giá khách quan của ông/bà. Đây là bảng câu hỏi để thu thập thông tin chỉ nhằm mục

́H

đích nghiên cứu. Các thông tin mà ông/bà cung cấp qua bảng hỏi này sẽ rất hữu ích

TÊ

cho việc hoàn thành nghiên cứu của tôi.

H

1. Giới tính của Ông/bà?
 Nữ

N

 Nam

KI

2. Xin vui lòng cho biết độ thuổi của anh/chị
 Từ 31 đến 40 truổi

̣C

 Từ 22 đến 30 tuổi

 Trên 50 tuổi

H
O

 Từ 41 đến 50 tuổi

3. Xin vui lòng cho biết trình độ chuyên môn của anh/chị
 Cao đẳng

 Đại học

 Sau đại học

ẠI

 Trung cấp

Đ

4. Xin vui lòng cho biết mức thu nhập hằng thàng của anh/chị
 Dưới 4 triệu

 Từ 4 đến dưới 6 triệu

 Từ 6 đến dưới 8 triệu

 8 triệu trở lên

5. Số lần Ông/bà được BHYT chi trả trong năm 2018
 Dưới 1 lần

 1 lần/năm

 2-3 lần/năm

 > 3 lần/năm

92


6. Sau đây là một số nhận định về KCB BHYT. Ông/bà đồng ý với các nhận
định dưới đây ở mức độ nào (Bôi đen vào 1 trong các ô từ 1 đến 5, tương ứng
với mức độ đồng ý của ông/bà)

Mã số

Các nhận định

A

B
Dự toán chi KCB BHYT đáp ứng
được nhu cầu của cơ sở KCB

Hoàn
toàn
đồng
ý

1

2

3

4

5

o

o

o

o

o

o

o

o

Việc tạm ứng chi phí KCB đúng
thời gian quy định

o

ND3

Hồ sơ, chứng từ thanh toán chi
KCB BHYT được cung cấp kịp
thời

o

ND4

Thời gian thanh toán chi phí KCB
đúng quy định

o

U

ND2

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

ND9

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

TÊ

o

Đ

́H

ND1

Không
Bình Đồng
đồng
thường
ý
ý

Ế

Hoàn
toàn
không
đồng ý

H

Công tác kiểm tra định kỳ, giám

N

định của cơ quan quản lý quỹ
BHYT chặt chẽ.

KI

ND5

̣C

ẠI

ND7

H
O

ND6

Việc xử phạt hành chính trong
lĩnh vực BHYT được thực hiện
nghiêm túc
Các sai sót của cơ sở KCB BHYT
được chỉ ra và khắc phục phục kịp
thời sau giám định; thanh, kiểm
tra
Chất lượng dịch vụ mà người
tham gia BHYT được thụ hưởng
rất tốt
Hàng năm cơ sở KCB triển khai
được nhiều dịch vụ kỹ thuật mới
được

ND8

Người bệnh BHYT rất hài lòng
ND10

khi sử dụng dịch vụ KCB BHYT

93


7. Theo ý kiến của Ông/bà, phải làm gì để bảo hiểm y tế phục vụ người tham
gia tốt hơn?
………………………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..………

Đ

ẠI

H
O

̣C

KI

N

H

TÊ

́H

U

Ế

Xin chân thành cảm ơn Ông/bà đã nhiệt tình giúp đỡ!

94


PHỤ LỤC 3: PHIẾU KHẢO SÁT
(Dành cho người tham gia BHYT)
---------------Mã số phiếu: ……
Xin chào Ông/bà!
Hiện tại tôi đang làm đề tài: “Hoàn thiện công tác quản lý quỹ bảo hiểm y
tế tại tỉnh Kon Tum” cho luận văn thạc sỹ của mình, rất mong nhận được sự đánh
giá khách quan của ông/bà. Đây là bảng câu hỏi thu thập thông tin chỉ nhằm mục

U

Ế

đích nghiên cứu. Các thông tin mà ông/bà cung cấp qua bảng hỏi này sẽ rất hữu ích

́H

cho việc hoàn thành nghiên cứu của tôi.
 Nam

 Nữ

TÊ

1. Giới tính của Ông/bà?
2. Xin vui lòng cho biết độ tuổi của anh/chị

 Từ 31 đến 40 tuổi

 Từ 51 đến 60 tuổi

 Trên 60 tuổi

 Từ 41 đến 50 tuổi

N

H

 Từ 21 đến 30 tuổi

3. Xin vui lòng cho biết trình độ chuyên môn của anh/chị
 Sơ cấp

 Trung cấp

 Đại học

 Sau đại học

KI

 Chưa qua đào tạo

̣C

 Cao đẳng

4. Xin vui lòng cho biết mức thu nhập hằng thàng của anh/chị

H
O

 Dưới 4 triệu

 Từ 6 đến dưới 8 triệu

 Từ 4 đến dưới 6 triệu
 8 triệu trở lên

ẠI

5. Ông bà thuộc đối tượng tham gia BHYT nào sau đây
 1. Người lao động tại các cơ quan, đơn vị sử dụng lao động

Đ

 2. Do quỹ BHXH đóng (người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động...)
 3. Do ngân sách nhà nước đóng (Người có công, bảo trợ, hộ nghèo..)
 4. Ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng (Học sinh, sinh viên, hộ cận nghèo...)
 5. Tham gia BHYT hộ gia đình
6. Số lần Ông/bà được BHYT chi trả trong năm 2018
 0 lần

 1 lần/năm

 Từ 2-3 lần/năm

 Từ 4 lần trở lên/năm

95


7. Sau đây là một số nhận định về BHYT. Ông/bà đồng ý với các nhận định
dưới đây ở mức độ nào (Bôi đen vào 1 trong các ô từ 1 đến 5, tương ứng với mức
độ đồng ý của ông/bà)
Mã
số

Các nhận định

A

B

ND1

Ông/ bà thường xuyên nghe tuyên truyền
về chính sách, quyền lợi BHYT

o

o

ND2

Mức đóng BHYT hiện nay phù hợp với
điều kiện của gia đình ông/bà

o

o

ND3

Thủ tục tham gia, đóng BHYT thuận tiện

́H

Hoàn
Hoàn
Không
toàn
Bình Đồng toàn
đồng
không
thường
ý
đồng
ý
đồng ý
ý
1
2

3
4
5

ND4

Người tham gia BHYT được hưởng đầy
đủ quyền lợi khi đi KCB

ND5

Cơ sở y tế không có sự phân biệt khi đi
KCB giữa người có thẻ BHYT và người
không có thẻ BHYT

ND6

ND7

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

Người bệnh BHYT được đón tiếp, hướng
dẫn tận tình khi đi KCB

o

o

o

o

o

Người bệnh BHYT phải chờ đợi lâu khi
đi KCB tại cơ sở y tế

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

ND9

Nếu cơ sở KCB ban đầu không điều trị
được, người bệnh có thể dễ dàng được
chuyển lên tuyến trên

o

o

o

o

o

ND10

Chất lượng dịch vụ KCB BHYT được
đảm bảo

o

o

o

o

o

ND11

Ông/ bà hài lòng với dịch vụ BHYT mà
bản thân và gia đình tham gia

o

o

o

o

o

TÊ

H

N

Trang thiết bị, máy móc y tế, thuốc và
các dịch vụ liên quan đảm bảo tốt

Đ

U

ẠI

ND8

H
O

̣C

KI

Ế

o

o

o

96


8. Theo ý kiến của Ông/bà, phải làm gì để bảo hiểm y tế phục vụ người tham gia tốt
hơn?
………………………………………………………………….………………..……
………………………………………….……………………………………………..
………………………………………………………………….………………..……
………………………………………….……………………………………………..

Đ

ẠI

H
O

̣C

KI

N

H

TÊ

́H

U

Ế

Xin chân thành cảm ơn Ông/bà đã nhiệt tình giúp đỡ. Chúc Ông/bà mạnh khỏe!

97