Luận văn hoàn thiện công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế ở VN

1

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT....................................................3
DANH MỤC BẢNG BIỂU....................................................................4
LỜI MỞ ĐẦU........................................................................................ 6
Chương 1: Tổng quan về quỹ và quản lí quỹ bảo hiểm y tế...............8
1.1/Bảo hiểm y tế và quỹ bảo hiểm y tế.....................................................8
1.1.1/ Bảo hiểm y tế.................................................................................8
1.1.2/ Quỹ bảo hiểm y tế........................................................................12
1.2/ Quản lí quỹ BHYT.............................................................................15
1.2.1/ Mục tiêu quản lí quỹ BHYT.......................................................15
1.2.2/ Nội dung quản lí quỹ BHYT:.....................................................15

CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÍ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ Ở
VIỆT NAM........................................................................................... 19
2.1/ Một số nét về quá trình hình thành và phát triển của BHYT trong
thời gian qua:.............................................................................................19
2.1.1/ Giới thiệu khái quát....................................................................19
2.1.2/Giai đoạn hình thành chính sách, xây dựng bộ máy thực hiện
chính sách( năm 1992-T8/1998)...........................................................20
2.1.3/ Giai đoạn từ tháng 8/1998 đến tháng 6/2005 (từ khi ban hành
nghị định số 58/1998/ NĐ-CP của Chính phủ ngày 13/8/1998)- giai
đoạn mở rộng đối tượng, củng cố bộ máy tổ chức.............................22
2.1.4/ Giai đoạn từ tháng 7/2005 đến nay( kể từ khi ban hành nghị
định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ): giai đoạn
mở rộng BHYT cho các đối tượng xã hội với sự hỗ trợ của Nhà
nước........................................................................................................24
2.2/ Thực trạng quản lí quỹ BHYT:........................................................26

2

2.2.1/ Quản lí nguồn hình thành quỹ BHYT:.....................................26
2.2.2/ Quản lí sử dụng quỹ BHYT:......................................................37
2.3/ Những đánh giá về thành tựu và hạn chế trong công tác quản lí
quỹ BHYT thời gian vừa qua:..................................................................43
2.3.1/ Những thành tựu đạt được:.......................................................43
2.3.2/ Những hạn chế còn tồn tại:........................................................45

Chương 3: giải pháp hoàn thiện công tác quản lí quỹ BHYT ở nước
ta............................................................................................................ 51
3.1/ Quan điểm và định hướng chung:....................................................51
3.2/ Một số giải pháp và kiến nghị:..........................................................54
3.2.1/ Về mức đóng:...............................................................................54
3.2.2/ Đối tượng tham gia BHYT:........................................................55
3.2.3/ Về quyền lợi của người tham gia BHYT:..................................58
3.2.4/ Bộ máy quản lí quỹ:....................................................................59
3.2.5/ Về chính sách bảo tồn và phát triển quỹ:.................................60
3.2.6/ Công tác quản lí chi:...................................................................61

KẾT LUẬN........................................................................................... 64


3

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Bảo hiểm y tế ( BHYT )
Bảo hiểm xã hội ( BHXH )
Khám chữa bệnh ( KCB )
Nghị định - Chính phủ ( NĐ - CP )

4

DANH MỤC BẢNG BIỂU
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT....................................................3
DANH MỤC BẢNG BIỂU....................................................................4
LỜI MỞ ĐẦU........................................................................................ 6
Chương 1: Tổng quan về quỹ và quản lí quỹ bảo hiểm y tế...............8
1.1/Bảo hiểm y tế và quỹ bảo hiểm y tế.....................................................8
1.1.1/ Bảo hiểm y tế.................................................................................8
1.1.2/ Quỹ bảo hiểm y tế........................................................................12
1.2/ Quản lí quỹ BHYT.............................................................................15
1.2.1/ Mục tiêu quản lí quỹ BHYT.......................................................15
1.2.2/ Nội dung quản lí quỹ BHYT:.....................................................15

CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÍ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ Ở
VIỆT NAM........................................................................................... 19
2.1/ Một số nét về quá trình hình thành và phát triển của BHYT trong
thời gian qua:.............................................................................................19
2.1.1/ Giới thiệu khái quát....................................................................19
2.1.2/Giai đoạn hình thành chính sách, xây dựng bộ máy thực hiện
chính sách( năm 1992-T8/1998)...........................................................20
2.1.3/ Giai đoạn từ tháng 8/1998 đến tháng 6/2005 (từ khi ban hành
nghị định số 58/1998/ NĐ-CP của Chính phủ ngày 13/8/1998)- giai
đoạn mở rộng đối tượng, củng cố bộ máy tổ chức.............................22
2.1.4/ Giai đoạn từ tháng 7/2005 đến nay( kể từ khi ban hành nghị
định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ): giai đoạn
mở rộng BHYT cho các đối tượng xã hội với sự hỗ trợ của Nhà
nước........................................................................................................24

2.2/ Thực trạng quản lí quỹ BHYT:........................................................26


5

2.2.1/ Quản lí nguồn hình thành quỹ BHYT:.....................................26
2.2.2/ Quản lí sử dụng quỹ BHYT:......................................................37
2.3/ Những đánh giá về thành tựu và hạn chế trong công tác quản lí
quỹ BHYT thời gian vừa qua:..................................................................43
2.3.1/ Những thành tựu đạt được:.......................................................43
2.3.2/ Những hạn chế còn tồn tại:........................................................45

Chương 3: giải pháp hoàn thiện công tác quản lí quỹ BHYT ở nước
ta............................................................................................................ 51
3.1/ Quan điểm và định hướng chung:....................................................51
3.2/ Một số giải pháp và kiến nghị:..........................................................54
3.2.1/ Về mức đóng:...............................................................................54
3.2.2/ Đối tượng tham gia BHYT:........................................................55
3.2.3/ Về quyền lợi của người tham gia BHYT:..................................58
3.2.4/ Bộ máy quản lí quỹ:....................................................................59
3.2.5/ Về chính sách bảo tồn và phát triển quỹ:.................................60
3.2.6/ Công tác quản lí chi:...................................................................61

KẾT LUẬN........................................................................................... 64


6

LỜI MỞ ĐẦU
Trong những năm vừa qua cùng với thay đổi nhanh chóng của đất nước

ta về tất cả các mặt kinh tế, chính trị, xã hội. Đời sống của người dân không
ngừng được cải thiện, mức sống của đại bộ phận người dân nước ta đang ngày
càng được nâng cao, điều đó có sự đóng góp không nhỏ của hệ thống y tế
nước ta nói chung và bảo hiểm y tế (BHYT) nói riêng. Bảo hiểm y tế là một
chính sách xã hội lớn của Đảng và Nhà nước, là một trong những loại hình
bảo hiểm xã hội (BHXH) mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng đồng
sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong bảo
vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân. Hơn nữa, đối với người lao
động, BHYT còn liên quan trực tiếp đến quyền và lợi ích hợp pháp của họ khi
không may phải điều trị tại bệnh viện. Trong những năm qua thì Nhà nước ta
đã ban hành và sửa đổi nhiều chính sách quan trọng về hệ thống BHYT, từ đó
đã tạo cơ sở pháp lí cần thiết cho sự phát triển của ngành BHYT.
Tổng kết 15 năm (1992 - 2007) thực hiện chính sách BHYT ở nước ta,
kết quả cho thấy số người tham gia BHYT tăng nhanh, năm 2006 là 36,7 triệu
người đạt tỷ lệ bao phủ 42% dân số cả nước; Quỹ BHYT chiếm khoảng 1/3
ngân sách nhà nước dành cho y tế, chiếm tỷ trọng gần 60% ngân sách nhà
nước dành cho công tác khám chữa bệnh (KCB). Như vậy, BHYT đã bước
đầu có sự phát triển và nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho người lao
động tại tuyến y tế cơ sở. Điều đó cũng tạo sự công bằng trong chăm sóc, bảo
vệ sức khỏe nhân dân, hình thành và phát triển hệ thống an sinh xã hội ở nước
ta.
Tuy nhiên, nhìn nhận lại, bên cạnh tính ưu việt của việc thực hiện chính
sách BHYT, cũng đã bộc lộ một số hạn chế. Đó là các doanh nghiệp tư nhân


7

và hộ cá thể trốn đóng BHYT cho người lao động khá nhiều. Thống kê cho
thấy, mới có khoảng 50% đối tượng thuộc diện bắt buộc tham gia BHYT
thuộc khối doanh nghiệp có tham gia; chính sách BHYT tự nguyện chưa sát

với thực tế, thiếu tính ổn định nên chỉ những người thường xuyên ốm, mắc
bệnh mạn tính mới tham gia. Chính vì vậy năm 2006 quỹ BHYT tự nguyện đã
bội chi hơn 1.000 tỷ đồng, năm 2007 bội chi khoảng 2100 tỷ đồng, cao gấp
đôi so với năm 2006. Trong khi đó thì quỹ BHYT là điều kiện rất quan trọng
để BHYT có thể thực hiện được các chức năng, nhiệm vụ của mình. Vậy làm
như nào để có thể quản lí tốt hơn công tác thu – chi của quỹ ? việc quản lí sử
dụng quỹ BHYT như thế nào để đạt hiệu quả cao nhất?.
Từ thực tế trên cùng với những kiến thức đã được trang bị trong nhà
trường, với sự giúp đỡ tận tình của PGS.TS Nguyễn Thị Bất và các cán bộ tại
phòng Bảo hiểm y tế. vụ tài chính- hành chính sự nghiệp, Bộ tài chính. Em đã
quyết định chọn đề tài “ Hoàn thiện công tác quản lí quỹ BHYT ở Việt
Nam” làm đề tài của chuyên đề thực tập tốt nghiệp.
Kết cấu của chuyên đề thực tập tốt nghiệp, ngoài phần mở đầu, kết luận
thì chuyên đề được chia thành 3 chương:
Chương 1: Tổng quan về quỹ BHYT và quản lí quỹ BHYT
Chương 2: Thực trạng quản lí quỹ BHYT ở Việt Nam
Chương 3: Giải pháp hoàn thiện công tác quản lí quỹ BHYT ở nước ta.


8

Chương 1: Tổng quan về quỹ và quản lí quỹ bảo hiểm y tế
1.1/Bảo hiểm y tế và quỹ bảo hiểm y tế
1.1.1/ Bảo hiểm y tế
*Khái niệm bảo hiểm y tế:
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểmđược áp dụng trong lĩnh vực chăm
sóc sức khoẻ nhằm bảo đảm chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám bệnh,
chữa bệnh cho người tham gia bào hiểm y tế khi họ ốm đau, bệnh tật.
Bảo hiểm y tế là một phạm trù kinh tế tất yếu của xã hội phát triển, đóng
vai trò quan trọng không những đối với người tham gia bảo hiểm, các cơ sở y

tế, mà còn là yếu tố quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hoá
công tác y tế nhằm huy động nguồn tài chính ổn định, phát triển đa dạng các
thành phần tham gia khám, chữa bệnh cho nhân dân.
* Mục tiêu và chức năng của BHYT:
BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện,
nhằmhuy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các
tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo quy định của
Điều lệ này cho người có thẻ BHYT khi ốm đau.
BHYT theo Điều lệ này mang tính xã hội, không vì mục tiêu lợi nhuận,
hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong khám chữa bệnh và toàn dân
tham gia.
Việc hình thành BHYT ở Việt Nam nhằm những đáp ứng các chức năng
quan trọng sau:
- Tạo nên nguồn tài chính bổ sung cho nguồn tài chính của hệ thống y tế
Nhà nước, với mức đóng phí được huy động giữa người lao động và chủ sử


9

dụng lao động. Những đóng góp này sẽ được chi trả một phần cho các cơ sở y
tế Nhà nước. Nguồn thu từ người bệnh sử dụng BHYT được sử dụng cùng với
nguồn ngân sách hiện đang phân bổ từ trung ương đến địa phương cho các cơ
sở y tế để nâng cao chất lượng dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT.
- Chức năng thứ hai là giảm bớt những gánh nặng cho người tham gia
BHYT khi ốm đau, trong các trường hợp bệnh nặng khi sử dụng các dịch vụ y
tế có chất lượng cao. BHYT thực hiện được việc giảm bớt gánh nặng về tài
chính bằng cách cho phép cá nhân và gia đình đóng góp một khoản tiền để
giảm bớt những thiệt hại về tài chính khi ốm đau, bệnh nặng.
- Chức năng cuối cùng của BHYT là góp phần thực hiện công bằng trong
chăm sóc sức khoẻ và tái phân phối thu nhập. Với một số lượng lớn số người

tham gia đóng góp, mỗi người tham gia BHYT sẽ được hưởng phúc lợi tối đa.
Đồng thời điều này cũng đảm bảo công bằng trong việc thu phí giữa những
tầng lớp khác nhau trong xã hội. Ví dụ như việc xây dựng mức phí theo tỉ lệ
phần trăm thu nhập tạo nên sự hỗ trợ bù trừ giữa người nghèo và người giàu.
Ở đây cũng có sự hỗ trợ giữa những người có rủi ro cao, thu nhập thấp và
người rủi ro thấp, thu nhập cao.
* Nguyên tắc bảo hiểm y tế:
- Chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế trên cơ sở lấy
số đông bù số ít, người khoẻ hỗ trợ người đau ốm, người có khả năng đóng
góp hỗ trợ người khó khăn.
- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do người tham gia bảo
hiểm y tế và quỹ bảo hiểm y tế cùng chi trả.
- Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền
lương, tiền lương hưu, tiền công, tiền trợ cấp, tiền học bổng hoặc tiền lướng
tối thiểu.


10

- Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật và theo phạm vi quyền
lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.
- Quỹ bảo hiểm y tế được quản lí tập trung, thống nhất công khai, minh
bạch, đảm bảo cân đối thu chi và được Nhà nước bảo hộ.
* Về đối tượng tham gia BHYT:
- Bảo hiểm y tế bắt buộc:
Theo những quy định hiện hành thì đối tượng tham gia BHYT bắt buộc
bao gồm những đối tượng sau đây:
+ Cán bộ công chức và người lao động làm việc trong các cơ quan hành
chính sự nghiệp, cơ quan đảng, các tổ chức chính trị xã hội, đoàn thể quần
chúng, cán bộ hưởng sinh hoạt phí làm việc tại xã, phường, thị trấn; đại biểu

hội đồng nhân dân các cấp ( gọi chung là đối tượng hành chính sự nghiệp).
+ Người lao động trong các doanh nghiệp Nhà nước, tổ chức kinh tế của
cơ quan hành chính, cơ quan đảng, đoàn thể ( gọi chung là đối tượng doanh
nghiệp Nhà nước).
+ Người lao động trong các tổ chức, đơn vị kinh tế ngoài quốc doanh có
từ 10 lao động trở lên ( gọi chung là đối tượng doanh nghiệp tư nhân).
+ Người lao động trong các doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, khu
chế xuất, khu công nghiệp tập trung, các cơ quan, tổ chức nước ngoài, tổ chức
quốc tế tại Việt Nam ( gọi chung là đối tượng đầu tư nước ngoài).
+ Hưu trí, mất sức lao động, tai nạn lao động, công nhân cao su nghỉ việc
hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng ( gọi chung là đối tượng hưu trí mất sức).
+ Người thuộc diện ưu đãi xã hội ( gọi chung la đối tượng ưu đãi xã hội).
- Bảo hiểm y tế tự nguyện:


11

Theo điều lệ BHYT hiện hành thì mọi đối tượng đều có thể tham gia
BHYT tự nguyện. Trong thời gian qua đã có những nhóm đối tượng sau đây
tham gia BHYT tự nguyện:
+ Học sinh, sinh viên.
+ Nhân dân nông thôn (nông dân).
+ Người nghèo.
+ Nhân dân thành thị.
+Diện chính sách xã hội ( nhân đạo xã hội).
* Quyền lợi được hưởng của đối tượng tham gia BHYT
Trong những năm qua thì quyền lợi của người tham gia BHYT đã cơ bản
được đảm bảo đúng theo quy định, từng bước được mở rộng thuận lợi và dễ
dàng hơn. Nghị định số 63 ra đời đã tạo ra nhiều bước đổi mới trong thực hiện
chính sách như mở rộng đối tượng tham gia BHYT, người tham gia BHYT

được hưởng quyền lợi khá đầy đủ và toàn diện, vừa đảm bảo khám chữa bệnh
với kĩ thuật cao, vừa từng bước đảm bảo quyền lợi về y tế dự phòng và phục
hồi chức năng. Cụ thể:
- Điều chỉnh, bổ sung danh mục thuốc, danh mục vật tư y tế được quỹ
BHYT thanh toán bổ sung giá của các dịch vụ y tế mới trong KCB.
- Quỹ BHYT thanh toán chi phí các dịch vụ y tế kĩ thuật cao có chi phí
lớn và thanh toán chi phí chuyển viện với một số nhóm đối tượng ưu đãi;
trường hợp KCB theo yêu cầu không theo tuyến điều trị tiếp tục được thanh
toán với mức phí được điều chỉnh cao hơn.
- Chuyển đổi cơ chế cùng chi trả 20% một cách đồng loạt và khống chế
trần trong điều trị nội trú sang hình thức xác định mức thanh toán tối đa và
cùng chi trả với một số kĩ thuật cao có chi phí lớn.


12

- Riêng đối với BHYT tự nguyện, tuy mức đóng bình quân chỉ bằng 1/3
mức đóng của BHYT bắt buộc nhưng được hưởng quyền lợi như BHYT bắt
buộc. Đối tượng BHYT học sinh, sinh viên được chăm sóc sức khỏe ban đầu
tại nhà trường và được hưởng trợ cấp mai táng khi tư vong.
1.1.2/ Quỹ bảo hiểm y tế
Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và
các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh,
chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lí và những khoản chi phí
hợp pháp khác theo quy định.
* Sự cần thiết hình thành quỹ bảo hiểm y tế
Thứ nhất, quỹ BHYT là nguồn hỗ trợ tài chính cho những người tham
gia BHYT đi khám, chữa bệnh khi bị ốm đau, bệnh tật. Nền kinh tế phát triển,
cuộc sống của nhân dân được cải thiện thì nhu cầu KCB, chăm sóc sức khoẻ
ngày một tăng; những tiến bộ khoa học kỹ thuật trong lĩnh vực y tế đã nâng

cao chất lượng dịch vụ y tế lên rất nhiều trong những năm qua, nhưng cũng
đòi hỏi người thụ hưởng phải trả mức phí cao hơn. Và vì thế, chi phí KCB
luôn là nỗi lo không nhỏ của nhiều người, ngay cả những người có thu nhập
thuộc loại khá của xã hội.Quỹ BHYT giúp họ giải toả được gánh nặng này
bằng việc chia sẻ rủi ro.
Thứ hai, quỹ BHYT là một trong những nguồn tài chính ổn định cho các
cơ sở y tế. Trong những năm qua, nguồn thu viện phí do Quỹ BHYT thanh
toán chiếm một tỷ trọng đáng kể trong tổng nguồn chi thường xuyên của các
cơ sở y tế (khoảng trên 30%). Nguồn thu này đã góp phần cho các cơ sở y tế
chủ động trong việc phục vụ người bệnh; nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.
Thứ ba, quỹ BHYT góp phần quan trọng trong việc thực hiện chủ
trương xã hội hoá lĩnh vực y tế. Chính sách này tạo khả năng huy động các


13

nguồn lực tài chính cho y tế; đồng thời phát triển đa dạng các thành phần
tham gia khám chữa bệnh. Đối tượng tham gia BHYT được lựa chọn cơ sở
khám, chữa bệnh không phân biệt trong hay ngoài công lập và được Quỹ
BHYT thanh toán.
Thứ tư, quỹ BHYT góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong
chăm sóc sức khoẻ nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân đạo, cộng đồng xã hội
sâu sắc. Những người tham gia BHYT, dù ở địa vị, hoàn cảnh nào, mức đóng
là bao nhiêu, khi ốm đau cũng nhận được sự chăm sóc y tế bình đẳng như
nhau, xoá bỏ khoảng cách giàu nghèo khi thụ hưởng chế độ KCB.
* Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế
Quỹ BHYT được hình thành không phải vì mục tiêu lợi nhuận đặt lên
hàng đầu, quỹ được hình thành chủ yếu từ nguồn đóng góp từ người tham gia
bảo hiểm, gọi là phí bảo hiểm. Nếu người tham gia bảo hiểm là người lao
động và người sử dụng lao động thì quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng

góp của cả hai bên. Thông thường người sử dụng lao động đóng góp 50-60%
mức phí bảo hiểm, phần còn lại do người lao động đóng góp.
BHYT được hình thành từ các nguồn sau:
- Tiền thu phí BHYT do người sử dụng lao động và người tham gia
BHYT đóng.
-Các khoản nhà nước đóng BHYT cho đối tượng theo quy định và các
khoản hỗ trợ khác thông qua các cơ quan BHXH, lao động thương binh và xã
hội.
- Đóng góp của chính quyền các cấp (tỉnh, thành phố, ngành) cho một số
đối tượng không đủ khả năng mua thẻ BHYT như người nghèo…


14

- Đóng góp của các tổ chức, cá nhân từ thiện, của các tổ chức phi Chính
phủ cho các đối tượng nhân đạo xã hội theo các chương trình: EC, SEARAC,
IRAC…
-Tiền sinh lời do thực hiện các biện pháp hợp pháp nhằm bảo toàn và
tăng trưởng quỹ BHYT thông qua các hình thức đầu tư như: gửi ngân
hàng,mua tín phiếu, trái phiếu quốc gia…
- Các khoản thu từ nguồn tài trợ, viện trợ và Các khoản thu hợp pháp
khác.
Đồng thời có 2 nhóm đối tượng chính trong nguồn thu của quỹ BHYT
đó chính là đối tượng tham gia bắt buộc và nhóm đối tượng tham gia tự
nguyện.Tuy mức đóng cũng như quyền lợi của 2 nhóm này tương đối khác
nhau nhưng cũng đã đem lại nguồn thu đáng kể cho quỹ BHYT.
Nguồn hình thành BHYT chủ yếu ở đây là từ người lao động và chủ sở
hữu lao động. mặc dù vậy, việc không đóng BHYT cho người lao động ở một
số đơn vị, chủ yếu là ở các doanh nghiệp ngoài quốc doanh vẫn diễn ra khá
phổ biến. Hiện tượng cho nợ và nộp chậm cũng có tác động không nhỏ tới

quỹ BHYT, không tăng ảnh hưởng đến việc bảo toàn và tăng trưởng vốn quỹ
BHYT. Khoản tiền thu do việc nộp chậm phí BHYT cho đến nay cũng chưa
được thực hiện, hiện tượng chủ sử dụng lao động nợ tiền đóng phí BHYT vẫn
đang tồn tại và là yêu cầu đòi hỏi hệ thống BHYT phải tăng cường năng lực
tính bắt buộc của việc tham gia BHYT đối với các đối tượng bắt buộc.
*Sử dụng quỹ BHYT
Quỹ BHYT được sử dụng để:
-Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT
- Chi phí quản lí


15

- Đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT
- Chi dự trữ, dự phòng lao động lớn
- Chi dự phòng hạn chế tổn thất
Như vậy các khoản chi là rất lớn, cho nên để cho quỹ BHYT được cân
đối thì ngoài việc thực hiện thu BHYT một cách có hiệu quả thì việc thực
hiện chi tiêu của quỹ cũng phải được tiến hành một cách nghiêm ngặt để đạt
hiệu quả cao trong sử dụng quỹ.
1.2/ Quản lí quỹ BHYT
1.2.1/ Mục tiêu quản lí quỹ BHYT
Từ những tác dụng tích cực của quỹ BHYT trên đây đã chứng minh
được tính đúng đắn trong việc hình thành, phát triển quỹ BHYT, điều đó đã
đã có tác dụng tích cực vào mục tiêu chăm sóc sức khỏe nhân dân và nâng cao
chất lượng sống cho toàn xã hội. Tuy nhiên trong quá trình phát triển và nâng
cao hiệu quả của quỹ BHYT cũng gặp phải không ít khó khăn, thách thức,
hơn nữa để làm sao có thể hoàn thành tốt những mục tiêu tốt đẹp của hệ thống
BHYT ở nước ta thì cần phải đòi hỏi làm sao có một tiềm lực tài chính đủ
mạnh để thực hiện tốt những nhiệm vụ đã đặt ra. Chính vì vậy mà đòi hỏi các

nhà quản lí, các cơ sở KCB phải có những biện pháp thích hợp để nâng cao
được số thu từ các nguồn thu và giảm thiểu các chi phí không cần thiết mà
vẫn đảm bảo được việc cung ứng các dịch vụ y tế tốt nhất, hiệu quả nhất đến
với người dân. Đồng thời quỹ BHYT phải luôn luôn đảm bảo được đủ nguồn
lực để chi trả một cách kịp thời, đầy đủ các chế độ BHYT cho những người
thụ hưởng.
1.2.2/ Nội dung quản lí quỹ BHYT:
* Quản lí nguồn hình thành quỹ:


16

Quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của người lao động, chủ sử
dụng lao động, ngân sách Nhà nước và các nguồn thu hợp pháp khác nhằm
đảm bảo nguồn tài chính ổn định, đầy đủ cho công tác chăm sóc sức cho
người tham gia BHYT. Cùng với sự gia tăng diện bao phủ của BHYT, số thu
quỹ BHYT cũng liên tục tăng đều qua các năm và ngày càng có vị trí quan
trọng trong hoạt động y tế, góp phần giảm thiểu về tài chính y tế cho ngân
sách Nhà nước.
Để đảm bảo sự ổn định của quỹ BHYT, bảo đảm tăng trưởng đều đặn
quỹ BHYT phù hợp với tình hình kinh tế, xã hội, thì việc tăng cường trách
nhiệm đóng góp của người lao động cũng như của chủ sở hữu lao động là thật
sự cần thiết và đó chính là đòi hỏi cấp thiết nhưng cũng rất chính đáng của
BHYT Việt Nam. Cùng với việc chi phí cho hoạt động KCB đang ngày càng
tăng cao, việc sử dụng các dịch vụ y tế chất lượng cao đang ngày càng phổ
biến thì việc chi tiêu quá nhiều đến quỹ BHYT là điều không thể tránh khỏi,
chính vì lẽ đó mà việc tăng phí BHYT là một điều cần thiết và nên làm. Mức
phí đóng góp được xác định tùy thuộc vào đối tượng tham gia BHYT. Theo
đó cán bộ, công chức, viên chức đang làm việc ở các đơn vị thuộc khu vực
hành chính sự nghiệp, người lao động thuộc khu vực sản xuất kinh doanh có

mức đóng BHYT bằng 3% tiền lương, tiền công hàng tháng và các khoản phụ
cấp, hệ số chênh lệch ( nếu có ). Đối với đối tượng tham gia BHYT tự nguyện
thì mức đóng được xác định phụ thuộc vào từng loại hình theo nguyên tắc phù
hợp với tình hình kinh tế xã hội của địa phương và đảm bảo cân đối thu chi
quỹ BHYT. Nguồn đóng góp của BHYT tự nguyện phải được hạch toán riêng
với nguồn thu của BHYT bắt buộc. Đồng thời cũng cần phải xem xét việc thi
hành chính sách về mức phí BHYT cho khu vực miền núi hoặc những vùng
khó khăn sao cho phù hợp với mức sống của người dân trong vùng, đảm bảo


17

được sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe giữa các đối tượng trong cả nước
và tăng tỉ lệ bao phủ của BHYT ra toàn xã hội.
* Quản lí sử dụng quỹ:
Bên cạnh việc tiến hành các biện pháp để làm sao nâng cao được số thu
cho quỹ BHYT thì một điều rất quan trọng cũng cần phải được quan tâm, đó
chính là sử dụng, quản lí việc chi quỹ làm sao cho thực sự hiệu quả, để không
gây ra những lãng phí không cần thiết nhưng vẫn đảm bảo được mục tiêu
chăm sóc và nâng cao sức khỏe cho người dân. Chính vì vậy mà quỹ BHYT
phải được tính toán, xem xét một cách cẩn thận tỷ lệ cân đối hàng năm, trung
hạn và dài hạn.
Để đạt được điều đó thì một trong những biện pháp cần phải được thực
hiện chính là phải điều chỉnh chính sách về BHYT sao cho phù hợp với từng
giai đoạn phát triển của nền kinh tế đất nước. Các cơ quan quản lí Nhà nước
phải thực hiện việc xây dựng và ban hành một chế độ quản lí việc chi tiêu quỹ
BHYT một cách thống nhất để từ đó thì cơ quan BHXH mới có căn cứ tổ
chức thực hiện các nhiệm vụ chuyên môn của mình một cách chính xác và
đầy đủ được. Ngoài ra cũng cần phải dự báo tốt các khoản chi ra từ qũy để từ
đó có kế hoạch tăng nguồn thu hoặc có những biện pháp nghiệp vụ cân đối

thu chi một cách có hiệu quả.
* Quản lí việc đầu tư, tăng trưởng quỹ:
Ngoài những biện pháp nhằm nâng cao số thu, hạn chế việc chi tiêu lãng
phí quỹ BHYT để nhằm ổn định, cân đối quỹ thì một biện pháp cũng rất quan
trọng nữa trong việc giúp gia tăng khoản thu cho quỹ BHYT, góp phần đáng
kể việc nâng cao chất lượng phục vụ của BHYT đó chính là việc đầu tư quỹ.
Việc đầu tư này chính là việc cơ quan sử dụng qũy BHYT đem một số tiền
nhất định của quỹ để đầu tư vào các giấy tờ có gia, các chứng khoán công ty,


18

trái phiếu Chính phủ…tất cả nhằm mục đích là tăng thêm khoản thu cho quỹ
BHYT. Việc làm này là rất thiết thực và cần thiết, điều đó sẽ tạo điều kiện để
cơ quan BHXH dễ dàng hơn trong việc tính toán các khoản chi cho người
tham gia BHYT và giúp nâng cao chất lượng phục vụ cho người bệnh.
Tuy nhiên, bên cạnh những mặt tích cực mà đầu tư quỹ đem lại, thì điều
đó cũng chứa đựng nhiều rủi ro tiềm ẩn, có thể gây ra nguy cơ mất vốn cho
quỹ, từ đó không những không tạo ra được lợi nhuận cho quỹ mà còn gây ra
những bất ổn cho tình hình cân đối quỹ. Chính vì vậy mà đòi hỏi các cơ quan
quản lí quỹ phải có những biện pháp kiểm soát tốt nguồn vốn mà mình đã bỏ
ra, xem xét nên đầu tư vào những lĩnh vực nào thực sự có hiệu quả nhưng
nguy cơ rủi ro ít và nếu có thì phải có những biện pháp thích hợp để nhằm đối
phó tốt với những biến động đó nếu nó có xảy ra.


19

CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÍ QUỸ BẢO HIỂM Y
TẾ Ở VIỆT NAM

2.1/ Một số nét về quá trình hình thành và phát triển của BHYT trong
thời gian qua:
2.1.1/ Giới thiệu khái quát
Trong thập kỉ 80, trước sự khủng hoảng về tài chính trong khám chữa
bệnh, hàng loạt nước phát triển đã lựa chọn thực hiện chính sách BHYT - một
cơ chế đảm bảo tài chính cho công tác khám chữa bệnh đã được thực hiển ở
nhiều nước phát triển.So với các cơ chế tài chính khác như thu viện phí trực
tiếp, BHYT có nhiều ưu điểm, vừa thể hiện tính cộng đồng xã hội vừa đảm
bảo công bằng, hiệu quả trong khám chữa bệnh.
Ở nước ta kể từ sau giải phóng thống nhất đất nước 1975, các cơ sở
khám chữa bệnh phải đối mặt vơí rất nhiều khó khăn, trong đó có khó khăn về
tài chính. Người dân được khám chữa bệnh không phái trả tiền nhưng ngân
sách Nhà nước đẩu tư cho y tế còn rất hạn chế, không đáp ứng được nhu cầu
khám chữa bệnh của nhân dân. Các cơ sở KCB từ trung ương đến địa phương
đều thiếu kinh phí một cách trầm trọng, cơ sở hạ tầng xuống cấp, đới sống của
cán bộ nhân viên y tế gặp nhiều khó khăn đã có ảnh hưởng nghiêm trọng đến
tinh thần và chẩt lượng KCB của các cơ sở khám chữa bệnh trong cả nước.
Trước tình hình đó thực hiện chủ trương đổi mới trong lĩnh vực y tế với
phương châm “ Nhà nước và nhân dân cùng làm” theo tinh thần nghị quyết
của đại hội Đảng toàn quốc lần thứ VI ( tháng 12/1986), Nhà nước đã cho
phép các cơ sở khám chữa bệnh thu một phần viện phí(Quyết định số
45/HĐBT ngày 24/4/1989) nhằm huy động sự đóng góp của một bộ phận


20

người dân có khả năng chi trả, hạn chế sự bao cấp tràn lan của Nhà nước để
tập trung cho những đối tượng ưu đãi xã hội, người nghèo. Tuy nhiên bên
cạnh những kết quả đạt được, chính sách thu viện phí đã bộc lộ nhiều vấn đề
mang tính xã hội, nhân đạo,tác động đến khả năng tiếp cận dịch vụ y tế và

gánh nặng về chi phí trong khám chữa bện của người dân, nhất là với những
người có thu nhập thấp, những người nghỉ hưu, mất sức lao động, trẻ em.
Để giải quyết những bất cập của việc thu viện phí trực tiếp, chính sách
BHYT đã được Bộ Y Tế nghiên cứu và tổ chức thực hiện thí điểm từ cuối
năm 1989 ở một số tỉnh thành phố với các hình thức và tên gọi khác nhau
như Quỹ bảo hiểm sức khoẻ, Quỹ khám chữa bệnh nhân đạo, Quỹ BHYT tự
nguyện…sau một thời gian và từ những kết quả thu được trong thực hiện thí
điểm đã cho thấy hướng đi đúng đắn trong việc lựa chọn chính sách BHYT để
huy động nguồn tài chính ổn định.Trên cơ sở những kết quả đạt được và kinh
nghiệm rút ra trong quá trình thí điểm, ngày 15/8/1992 Hội Đồng Bộ
Trưởng( nay là Chính phủ) đã ban hành nghị định 299/HĐBT kèm theo điều
lệ bảo hiểm y tế, đánh dấu sự ra đời chính thức của chính sách BHYT ở nước
ta.
2.1.2/Giai đoạn hình thành chính sách, xây dựng bộ máy thực hiện chính
sách( năm 1992-T8/1998)
Chính sách BHYT trong giai đoạn này thực hiện theo điều lệ BHYT ban
hành kèm theo nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 và được bổ sung bằng
nghị định số 47/CP ban hành ngày 6/6/1994.
Đối tượng tham gia BHYT bao gồm: cán bộ, công chức, viên chức, cán
bộ hưu trí, mất sức lao động ở các khu vực hành chính sự nghiệp, người lao
động khu vực sản xuất kinh doanh của Nhà nước và tư nhân nếu có từ 10 lao


21

động trở lên.Các đối tượng khác tham gia BHYT theo khả năng và nhu cầu
trên cơ sở tự nguyện.
Phạm vi quyền lợi: đảm bảo quyền lợi cơ bản trong khám chữa bệnh, cả
nội trú và ngoại trú và không thực hiện cùng chi trả.
Mức đóng đối với đối tượng tham gia bắt buộc được quy định là 3% mức

lương và phụ cấp theo lương, trong đó người lao động đóng 1% và người sử
dụng lao động đóng 2%.
Về tổ chứa thực hiện BHYT: trong giai đoạn này hệ thống BHYT trực
thuộc Bộ Y tế và được tổ chức theo quy định của thông tư 11/BYT-TT ngày
17/9/1992 của Bộ Y tế, bao gồm cơ quan BHYT thuộc Bộ Y tế và BHYT
tỉnh, thành phố là một bộ phận trực thuộc sở Y tế. Quỹ BHYT được quản lí
theo từng tỉnh, hạch toán độc lập, không có sự bù đắp, điều tiết, hỗ trợ lẫn
nhau( theo mô hình đa quỹ).Cơ quản BHYT ở trung ương có trách nhiệm
quản lí ,hướng dẫn chuyên môn, nghiệp vụ với BHYT các tỉnh và ngành dưới
sự giám sát của hội đồng BHYT Việt Nam. BHYT tỉnh, thành phố và ngành
chịu sự giám sát của hội đồng quản trị BHYT địa phương hoặc của ngành.
Trong giai đoạn này, mặc dù còn non trẻ, chưa có kinh nghiệm, nhiều
khó khăn, vướng mắc trong tổ chức thực hiện nhưng đã đạt được những kết
quả nhất định. Số người tham gia BHYT ngày càng tăng. Năm 1995, số người
tham gia BHYT đạt trên 7,1 triệu người, tăng gần gấp đôi năm 1993; năm
1998 đạt trên 9.89 triệu thẻ, tăng gần gấp 3 lần năm 1993.
Một số hạn chế: do hệ thống văn bản pháp luật quy định chưa đồng bộ,
vừa làm vừa hoàn thiện nên cả ba bên: người tham gia bảo hiểm, cơ quan bảo
hiểm và cơ sở khám chữa bệnh đều có những khó khăn, vướng mắc. Các vấn
đề phổ biến là: chủ sử dụng lao động tìm cách không mua bảo hiểm cho
người lao động, nên số người tham gia BHYT còn rất ít; quỹ không tập trung


22

thống nhất mà do các địa phương tự quản lí dẫn đến tình trạng quyền lợi
BHYT không thống nhất trên phạm vi toàn quốc; khi một địa phương có nguy
cơ mất cân đối thì chưa có cơ chế điều tiết; các địa phương coi quỹ BHYT là
một nguồn ngân sách, nên nguồn ngân sách kết dư của quỹ BHYT đã được
một số địa phương điều tiết để chi cho các khoản mục chi tiêu khác.

Trong giai đoạn 1993-1998, mặc dù số người tham gia BHYT ngày càng
tăng nhưng vấn đề nóng bỏng của giai đoạn này là tình trạng bội chi quỹ
khám chữa bệnh. Trên thực tế việc quản lí BHYT trên cả nước gặp khó khăn,
đặc biệt là vấn đề không thống nhất giữa các địa phương, các quỹ BHYT
trong giải quyết quyền lợi BHYT. Bên cạnh đó với sự đổi mới điều kiện kinh
tế trong những năm 90, đời sống người dân được cải thiện rõ rệt, hệ thống y tế
được cải tạo, nâng cấp, người dân có điều kiện tiếp cận với dịch vụ y tế tốt
hơn, với công nghệ cao hơn, sử dụng thuốc thế hệ mới, do đó chi phí khám
chữa bệnh cũng gia tăng nhanh chóng. Hệ thống BHYT đứng trước nguy cơ
mất cân đối thu chi. Bảo hiểm y tế tự nguyện tuy đã bước đầu hình thành và
phát triển nhưng việc tổ chức thực hiện còn nhiều khó khăn do thiếu quy định
cụ thể.
2.1.3/ Giai đoạn từ tháng 8/1998 đến tháng 6/2005 (từ khi ban hành nghị
định số 58/1998/ NĐ-CP của Chính phủ ngày 13/8/1998)- giai đoạn
mở rộng đối tượng, củng cố bộ máy tổ chức.
Để giải quyết những bất cập trong quá trình thực hiện nghị định số 299,
ngày 13/8/1998, Chính phủ đã ban hành nghị định số 58/1998/ NĐ-CP nhằm
mở rộng chính sách BHYT, đa dạng hóa các loại hình bảo hiểm để mở rộng
đối tượng tham gia. Xác định rõ trách nhiệm và nghĩa vụ của các bên liên
quan đến tổ chức thực hiện BHYT; đảm bảo cân đối quỹ, thống nhất quyền


23

lợi giữa các địa phương, các đối tượng; thống nhất quản lí để việc triển khai
được đồng bộ.
Các điểm mới quan trọng được sửa đổi bổ sung trong nghị định 58 so
với nghị định 299 là:
-Bộ máy thực hiện BHYT được tổ chức thống nhất từ trung ương đến địa
phương và trực thuộc bộ Y tế.

- Qũy BHYT được quản lí tập trung, thống nhất trên phạm vi cả nước và
được hạch toán độc lập với ngân sa chs Nhà nước.
- Mở rộng đối tượng tham gia BHYT bắt buộc đối với cán bộ xã,
phường, thị trấn hưởng sinh hoạt phí hàng tháng, người làm việc trong các cơ
quan dân cử từ trung ương đến xã phường, các đối tượng là người có công
theo pháp lệnh ưu đãi người hoạt động cách mạng.
- Quyền lợi được mở rộng hơn, được thanh toán một phần chi phí đối với
các trường hợp khám chữa bệnh theo yêu cầu hoặc tự chọn thầy thuốc.
- Bảo hiểm y tế tự nguyện đã có khung pháp lí cụ thể hơn đến triển khai
thực hiện( quy định lệ phí thu, chi, phân bổ nguồn quỹ cho các hoạt động
khám chữa bệnh và y tế học đường).
- Qũy KCB được phân bổ để chi cho chăm sóc sức khỏe ban đầu; đảm
bảo thanh toán cho KCB ngoại trú và chi trả theo dịch vụ đối với nội trú.
- Qũy quản lí được trích trên tỉ lệ thu ( 8,5%) để chi cho con người, cơ sở
vật chất và các hoạt động quản lí hành chính khác của hệ thống BHYT.
- Áp dụng quy định” cùng chi trả” 20% chi phí KCB đối với một số đối
tượng( trừ học sinh, người về hưu, người nghèo, người có công với cách
mạng) như một biện pháp kiểm soát, chống lạm dụng quỹ BHYT.


24

Trong giai đoạn này có sự thay đổi về tổ chức hệ thống: từ 1/3/2003 hệ
thống BHYT được chuyển giao từ Bộ Y tế sang BHXH Việt Nam theo Quyết
định số 20/QĐ-TTg ngày 20/1/2002 của Thủ tướng Chính phủ.Với sự sát
nhập này quỹ BHYT trở thành quỹ thành phần của quỹ BHXH được quản lí
tập trung, thống nhất toàn diện theo quy chế quản lí tài chính đối với BHXH
Việt Nam.Cơ chế quản lí BHYT theo mô hình đơn quỹ tập trung, với sự quản
lí điều hành của bộ máy vừa làm BHYT, vừa thu và chi trả lương hưu và các
chính sách khác của BHXH nên đã tạo ra nhiều thay đổi trong chính sách thực

hiện BHYT.
2.1.4/ Giai đoạn từ tháng 7/2005 đến nay( kể từ khi ban hành nghị định
số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ): giai đoạn mở
rộng BHYT cho các đối tượng xã hội với sự hỗ trợ của Nhà nước.
Sau 7 năm thực hiện, nghị định 58/1998/NĐ-CP đã mang lại những kết
quả đáng khích lệ trên nhiều mặt: đối tượng tham gia nagỳ càng tăng, đến
cuối năm 2004 đã bao phủ khoảng 23% dân số theo cả 2 hình thức là BYHT
bắt buộc và BHYT tự nguyện; số thu từ BHYT chiếm khoảng 28-32% tổng
chi ngân sách Nhà nước cấp cho cơ sở KCB, vừa đảm bảo nguồn thu cho cơ
sở KCB vừa đảm bảo tính công bằng trong KCB thông qua cơ chế bảo hiểm
trên phạm vi cả nước. Tuy nhiên, bên cạnh một số kết quả đạt được cùng với
sự phát triển kinh tế- xã hội và một số chính sách mới ban hành liên quan đến
hệ thống y tế, cơ sở KCB, nghị định 58 cũng đã bộc lộ một số bất cập cần
phải điều chỉnh, bao gồm:
- Một số đối tượng thực hiện BHYT bắt buộc nhưng chưa bổ sung vào
nhóm thực hiện BHYT bắt buộc, Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện mới
chỉ dựng lại ở học sinh, sinh viên, chưa mở rộng sang các đối tượng khác.


25

- Chưa quy định rõ phạm vi, mức độ quyền lợi mà người tham gia
BHYT được hưởng trong khi sự tiến bộ về khoa học và công nghệ trong y học
lại phát triển rất nhanh (chụp cổng hưởng từ, nội soi, các loại vật tư tiêu hao
đặc biệt…)
- Phương thức chi trả 20% chi được thực hiện ở một số đối tượng là
những người có mức đóng góp cao( viên chức,cán bộ, đương chức, người lao
động trong các doanh nghiệp…) nhưng lại ít sử dụng dịch vụ y tế, điều này
được cho là không bình đẳng giữa các nhóm đối tượng.
- Phương thức thanh toán duy nhất là theo phí dịch vụ, vừa tăng chi phí

hành chính vừa chứa đựng rủi ro cao đối với sự an toàn quỹ của hệ thống
BHYT và không có tác dụng khuyến khích cơ sở KCB và người tham gia bảo
hiểm tiết kiệm và nâng cao hiệu quả chi phí.
- Qũy BHYT kết dư tương đối lớn ( hơn 2000 tỷ đồng) trong khi quyền
lợi của người bệnh còn có nhiều bất cập( nhiều dịch vụ kĩ thuật cao chưa được
thanh toán, khống chế trần thanh toán trong nội trú…)
- Trách nhiệm của các cơ quan Nhà nước về BHYT chưa rõ, chưa đầy đủ
sau khi BHYT sát nhập với BHXH.
Để giải quyến những bất cập trên ngày 16/5/2005 Chính phủ ban hành
nghị định số 63/2005/NĐ-CP kèm theo điều lệ BHYT sửa đổi:
- Đối tượng tham gia BHYT bắt buộc được mở rộng đến tất cả các đối
tượng có quan hệ lao động có hợp đồng lao động từ 3 tháng trở lên, giáo viên
trong các cơ sở bán công, tư thục, đặc biệt là với các đối tượng chính sách xã
hội và người nghèo với sự hỗ trợ từ ngân sách Nhà nước.