Bệnh án báo cáo khoa HCTC

Bệnh án báo cáo khoa
HCTC
Tổ 2- Y6a
SV: Nguyễn Thị Huyền


I: Hành chính


1. Họ tên BN: Lèo Thị Diệp



2. Giới nữ, Tuổi: 12



3. Địa chỉ: Sơn La



4. Dân tộc: Mường



5. Bố: Lèo Văn A- Làm ruộng, Mẹ: Lèo Thị B- Làm ruộng



6. Ngày vào viện: 19/9- Nằm tại khoa TK



7. Ngày làm bệnh án 25/9- Nằm tại khoa HSTC ngày
thứ 1


II: Chuyên môn


1. Lí do vào viện: Liệt tứ chi



2. Bệnh sử: Cách vào viện nhi tw khoảng 4 ngày,
bệnh nhân đột ngột yếu hai chân hai tay, tê bì nhiều
đầu chi kèm sốt liên tục 3 ngày không rõ nhiệt độ,
trẻ không nôn, không đau đầu, không suy giảm ý
thức, bí đại tiểu tiện phải đặt sonde tiểu. Trẻ được
khám và điều trị tại bệnh viện tỉnh Sơn La 3 ngày
hết sốt, vận động 2 tay có cải thiện, giảm tê bì. Vận
động chân T có tiến triển, chân P không cử động
được , rối loạn cơ tròn đại tiểu tiện => trẻ được
chuyển đến viện nhi tw tại khoa thần kinh điều trị 6
ngày chân P không cử động được, còn cảm giác
nông sâu. Ngày qua trẻ xuất hiện ho, khó thở nhiều,
NT 48l/p, Ntim:135, thở oxy mask 10l/p spo2: 91%,




3. Tiền sử



Tiền sử bản thân:

+ Con cả trong gd 3 con, hai em phát triển bình
thường
+ Bản thân chưa phát hiện bệnh lí gì đặc biệt
+ Phát triển tâm thần vận động bình thường
+ Tiêm chủng: Không khai thác được
+ Gia đình: Không khai thác được


II: Khám bệnh


1. Khám lúc vào viện



Trẻ tỉnh, tiếp xúc được G: 15 điểm



Không sốt, không co giật



Da niêm mạc hồng, không xh dưới da, không phù



Đồng tử đều hai bên, PXAS (+)



Không phát hiện liệt dây TK sọ



Giảm vận động tứ chi, còn cảm giác nông sâu, vận
động khớp bt



Cơ lực: Tay (P) 4/5, tay (T) 4/5




Chân (P) 0/5, chân (T) 4/5
Rối loạn cơ tròn


Khám hiện tại
AB: Có dấu hiệu suy hô hấp ( lúc mới vào thở ức chế ngực bụng,
NT 48l/p, SPO2 qua mask mặt 90%, RLLN +)
Trẻ thở máy mũi SIMV
Phổi thông khí được, có ít rale ẩm, rale rít

Khó thở, thở ức chế, kiểu thở bụng
SPO2: 98% ( lúc mới vào 90%)
C: Không có dấu hiệu suy tuần hoàn
Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, HA: 120/70
M: 135 l/p
Da niêm mạc hồng
Mắt trũng, môi khô, tiểu 0.5l/12h
Đầu chi ấm, refill <2s
D: Trẻ tỉnh A/AVPU





D:
Không phát hiện liệt dây TK sọ:

Đồng tử 2 bên đều, có PXAS


Trẻ liệt tứ chi:

Cơ lực: Tay (P) 4/5, tay (T): 4/5
Chân (P) 0/5, chân (T): 4/5
Trương lực cơ: Độ ve vẩy, độ gấp duỗi tăng
PXGX: bên (P) giảm hơn bên (T)
Hoffman: (-), Babinski (-)
Còn cảm giác nông sâu, tăng cảm giác đau ½ người P
HCMN(-), HCTALNS(-)



E: Cơ quan bộ phận khác

Bụng mềm, không chướng
Gan lách không sờ thấy
Không phù, không loét tì đè
Sonde tiểu có nước tiểu vàng trong 0.5l/12h
Nhiệt độ: 39




3: Tóm tắt bệnh án



BN nữ 12 tuổi vào viện vì đột ngột liệt tứ chi bệnh
diễn biên 9 ngày nay, qua hỏi bệnh và thăm khám
phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

+ HC suy hô hấp
+ HC suy tuần hoàn (-)
+ BN tỉnh G15
+ HC liệt 2 chi dưới: liệt mềm, không đồng đều, không
thuần túy ưu thế bên P
+ HCTM(+), HCNT(+), HCMN(-), HCTALNS(-)
+ Babinski(-), Hoffman (-), RLCT(+), không tổn thương
12 đôi dây TK sọ



4. Chẩn đoán sơ bộ

Theo dõi viêm tủy, Viêm phổi, suy hô hấp độ 2
5. Chẩn đoán phân biệt
HC guilan bare
Viêm sừng trước tủy cấp
Ép tủy ( u, absces)
Xuất huyết màng não tủy, nhồi máu tủy


6. Đề xuất cận LS:


CTM, CT bạch cầu, sinh hóa máu cơ bản



Khí máu,XQ ngực, SAOB



CRP, cấy máu



Điện cơ, MRI cột sống TL, MRI sọ não, chọc DNT gửi

sinh hóa, vi sinh


Kết quả CLS đã có
Ngày HC

Hb

19/9

4.65

136

24/9

4.78

140

HcT

39.9

MCV

83.5

BC

BCTT BC
Lym

7.06

4.64

BC
ưa
ax

1.65

18.07 15.74 1.21

TC

313
0.01

384




Hóa sinh máu:

19/9: Ure/cre: 4.91/50 mmol/l, Protein: 72.5, alb: 42
GOT/GPT: 20/30, CRP 0.5
24/4: ure/cre: 8.7/53, GOT/GPT: 30/26

Crp: 0.32, lactat: 3.65




Khí máu



24/9 (trước)

PH: 7.536,

FIO2:21

PCO2:27.3mmHg,

Na/K/Cl/Ca: 132,4/3.88/100/0.89

PO2:119mmHg,

Hb: 143

HCO3 chuẩn 26.3

HCt: 42

BE: 1.7
24/9 (sau)
PH: 7.39

Na/K/Cl/Ca: 131/38/1.11

PCO2: 46

glu: 5.4

PO2: 30

Hct: 44%

HCO3: 27.8

HCT stada: 25.5

BE: 2.2




XQ ngực: Dày rãnh liên thùy



MRI CS cổ: MRI cột sống cổ chưa phát hiện bất thường



MRI CS TL: Chưa thấy gì bất thường, không thấy phình
khối thoát vị chèn ép rễ,

+ Hình ảnh cấu trúc và tín hiệu tủy lưng dưới chop
tủy bình thường
+ KHông thấy bệnh lí kén rễ, hay tổn thương phần
mềm
SAOB: Chưa phát hiện bất thường




Chẩn đoán xác định:



Hướng điều trị:

+ Nâng cao thể trạng, chống nhiễm khuẩn
+ Kháng sinh, an thần, thở máy
+