K phổi BA

BỆNH ÁN UNG THƯ
I.

HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên : Trần Văn Việt
2. Tuổi: 59 tuổi
Giới: Nam
3. Địa chỉ: Nam Định
4. Nghề nghiệp: Nông dân
5. Dân tộc: Kinh
6. Ngày vào viện: 15/03/2018

II.

CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: ho kéo dài + khó thở
2. Bệnh sử
Bệnh khởi phát cách vào viện 2 tháng. Bệnh nhân xuất hiện ho
khan, ngày 6-7 lần, sau đó ho đờm xanh số lượng ít, không dính
máu, kèm khó thở ít, bệnh nhân tự mua thuốc điều trị nhưng không
đỡ, 1 tháng cách vv bệnh nhân xuất hiện ho nhiều hơn kèm theo
đau ngực P. Bệnh nhân sút 3-4kg trong 1 tháng, không sốt, đại tiểu
tiện bình thường, người mệt mỏi ăn uống kém  vào viện
3. Tiền sử
- Tiền sử bản thân:
+ Hút thuốc lá 30 năm, 1.5bao/ ngày
+uống rượu >30 năm không rõ số lượng
+ tiền sử viêm PQ phổi nhiều đợt tự điều trị
- Tiền sử gia đình: chưa phát hiện bất thường
4. Khám bệnh
a) Khám toàn thân

Bn tỉnh, mệt nhiều, tiếp xúc tốt
M: 80 l/ph; Ha: 120/70
Da, niêm mạc nhợt
Không phù, không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ thấy
Thể trạng TB
b)

c)

Khám hô hấp\
Lồng ngực cân đối, di động nhịp nhàng theo nhịp thở, không có co
kéo cơ hô hấp
HC 3 giảm phổi P: rung thanh giảm, rrpn giảm, gõ đục
Khám tim mạch
Không thấy ổ đập bất thường trên lồng ngực
Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn 5, đường giữa đòn (T)


Nhịp tim đều, T1, T2 rõ
Không nghe thấy tiếng tim bất thường
d)

Khám tiêu hóa
Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không có sẹo mổ cũ,
không lồi lõm
Bụng mềm, không chướng, PUTB (-), CUPM (-)
Gõ trong đều khắp bụng
Gan lách không to

e)

Khám thận – tiết niệu
Hố hông lưng 2 bên không đầy, không sung nóng đỏ
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
Không có điểm đau niệu quản

f)

Các cơ quan khác
chưa phát hiện bất thường

5.

Tóm tắt bệnh án

BN nam, 59 tuổi, vào viện vì ho khan – khó thở kéo dài nhiều
tháng , bệnh diễn biến 11 tháng nay.Qua thăm khám và hỏi bệnh phát
hiện:
-

HC 3 giảm phổi (P)
Đau vùng dưới ngực (P)
Hạch ngoại vi không sờ thấy
HCNT (-)
Mệt mỏi nhiều, sụt cân 3-4kg/ tháng
Tiền sử: hút thuốc là > 30 năm, 1.5 bao/ngày; tiền sử viêm phế
quản phổi nhiều đợt tự đtri

6.

Chẩn đoán sơ bộ
- Theo dõi K phổi

7.

Cận lâm sàng
• Đề xuất:

- XQuang ngực
- Chụp CLVT ngực


- Siêu âm ổ bụng
- MRI não
- Xạ hình xương
- Đo chức năng hô hấp
- CTM, SHM, ĐMCB, ĐGĐ
•
-

Kết quả:
Xquang ngực (15/3): theo dõi khối thùy dưới phổi phải kích
thước 3.4 cm
Chụp CLVT lồng ngực có tiêm thuốc ( 15.3)
+ phổi P: thùy dưới P có khổi mờ bờ tua gai kích thước
49.40mm, trên cửa sổ trung thất có tỉ trọng tổ chức ngấm thuốc
cản quang mạnh sau tiêm.
+ phổi T: trường phổi sáng đều, không thấy bất thường

+ Trung thất cân đối
+Trên cung động mạch chủ, cạnh khí quản P, trước chạc ba khí
phế quản có hạch, đường kính hạch lớn nhất 17mm, ngấm thuốc
mạnh
+Không thấy Tràn khí, tràn dịch kkhoang màng phổi 2 bên
Kết luận: hình ảnh u thùy dưới P, hạch trung thất ( T1N2Mx)

Siêu âm ổ bụng:
+ Gan kích thước không to, nhu mô đồng nhất, không có khối
âm bất thường;
+ Hình ảnh sỏi thận T 6mm
- MRI não: không thấy tổn thương thứ phát trong nhu mô não
- Đo chức năng hô hấp: Rối loạn thong khí tắc nghẽn mức độ
TB’; chưa loại trừ rối loạn thong khí hạn chế mức độ nhẹ
- GPB: mô u gồm các tb nhân lớn, không điển hình, sắp xếp tại
cấu trúc tuyến không đều, mô đệm xâm nhập viêm mạn tính.
Kết luận: K biểu mô tuyến
- Xạ hình xương: chưa phát hiện tổng thương thứ phát
Công thức máu, tổng phân tích nc tiểu, sinh hóa máu bình thường
-

Chỉ số

Kết quả

HC
BC
Neu
Lym
Eo

4.7
9.02
6.04
1.14
0.5

Giá trị bình
thường
4.3 – 5.8 T/l
8 - 10 G/l
1.8 – 7.5 G/l
1 – 4.5 G/l
0 – 0.8 G/l


Ba
Mono
TC

8.

0.02
1.08
242

0 – 0.1 G/l
0 – 0.8 G/l
150 – 450 G/l

AST = 23U/L
ALT= 17U/L
Cre =79mmol./l
Chẩn đoán xác định
Ung thư phổi (P) không tế bào nhỏ, hạch trung thất cùng
bên
T1 N2 M0 giai đoạn IIIA

9.

Điều trị
PT triệt căn
- Hóa trị
- Xạ trị bổ trợ

10.

Tiên lượng Xấu

Ghi chú: các xn bổ sung;
XN gen: không thấy bất thường
CEA: 8.4 ng/mL (tang)