Slide y học giáo dục

BỆNH ÁN


I: Hành chính
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Họ và tên: Đặng Thị Sửu
Gs: 8- khoa cấp cứu
Nghề nghiệp: Nông dân
Tuổi: 65
Giới: nữ
Địa chỉ: Xã Phổ Lưu- Lộc Hà- Hà Tĩnh
Liên hệ: Lê Thị Lan SĐT: Xxxx


II: Chuyên môn
1. Lí do vào viện: Cứng hàm
2. Tiền sử: Chưa phát hiện bệnh lí nội, ngoại khoa
Dẫm vào đinh sắt bẩn cách 2 tuần
Không khai thác được tiền sử tiêm chủng
Chưa phát hiện các ổ dịch ở địa phương
3. Bệnh sử: Cách vv 2 tuần, BN dẫm vào đinh sắt bẩn ở chân P, BN rút đinh ra
ngay không rõ xử trí và vết thương tự lành sau đó. Cách vv khoảng 3 ngày Bn
xuất hiện đau hàm bên T, không sưng nóng, BN vẫn ăn uống và nói chuyện
được. Đau tăng dần kèm cứng hàm hai bên, BN ăn uống khó hơn, nói khó kèm
sốt nhẹ ( không rõ nhiệt độ) => vào viện tỉnh Hà Tĩnh được chẩn đoán uốn ván

và được tiêm 6 ống SAT và 1 ống an thần => chuyển viện nhiệt đới TW.


II: Chuyên môn
Tại BV nhiệt đới trung ương
Ngày 1: BN tỉnh, khó thở nhẹ, O2 kính 3l/p, không sốt, khít hàm, có cơn co cứng
toàn thân tăng trương lực cơ duỗi, không rõ số cơn, vết thương ở chân đã khô
đóng vảy không sưng nóng đỏ
Ngày 4: BN xuất hiện co cứng nhiều có dấu hiệu chẹn ngực có chỉ định mở khí
quản
Ngày 9: BN sốt 38oC, an thần thở máy, thỉnh thoảng còn cơn co cứng, ống mở
khí quản nhiều đờm đục
Hiện tại nằm viện ngày thứ 17


4. Thăm khám
4.1/ Thời điểm vào viện
-

Bn tỉnh, Glasgow 15d
M 100l/ph HA 160/90mmHg, t: 37 C
đường thở thông thoáng
Nhịp thở 20 l/ph, SpO2: 97%
Da niêm mạc hồng, vết thương ở bàn chân P dài 1.5cm, 2 mét vết thương xa
nhau, đã khô đóng vảy, không sưng nóng đỏ đau
không ban/ xuất huyết dưới da
thể trạng trung bình BMI =18.73 (45kg / cao 155cm)
Khít hàm, mồm há 2cm
không có cơn co giật hay tăng TLC
Tim đều, phổi rõ không thấy rales, gan lách không sờ thấy

4.2/ Thời điểm hiện tại
a/ Toàn thân
-

-

BN an thần thở máy qua mở khí quản
Mạch 100 HA: 120/70 mmHg
Ống mở KQ có nhiều đờm
Nhịp thở: 25 chu kỳ/phút. SpO2: 95%
Nhiệt độ: 36.7oC
Đặt sonde dạ dày
Da niêm mạc nhợt, vết thương bàn chân P dài 1.5cm, đã khô đóng
vảy
Không ban/xuất huyết dưới da
Thể trạng trung bình BMI= 18.73kg/m2 (45kg/1.55m)


b/ Bộ phận
● Thần kinh
-

Tăng trương lực cơ bụng
Không co giật
Tính chất co cứng cơ:
+ Xuất hiện khi có kích thích: sờ chạm, tiếng động
+ Không có dấu hiệu tiền triệu
+ Thời gian: 5-10s

+ Cách nhau: Không kích thích = không co cơ
+ Ý thức BN hạn chế đánh giá trước/trong/sau các đợt co cơ
12 cặp thần kinh thị giác: hạn chế đánh giá
Cứng hàm : maximum = 3 cm


● Hô hấp
Thở qua mở khí quản f =25 l/ph
SpO2: 97%
RRPN rõ, rale ẩm rale nổ rải rác 2 bên phổi
● Tim mạch
Tim đều, mạch rõ f=100l/ph, T1 T2 rõ
không có tiếng tim bất thường
● Khám bụng
- Tăng trương lực cơ bụng, di động ít theo nhịp thở
- Gan lách hạn chế thăm khám
● Thận- tiết niệu:
- Tiểu được 2.1l/24h


Tóm Tắt Bệnh Án
Bệnh nhân nữ 65t, tiền sử giẫm phải đinh sắt bẩn cách vào viện 2 tuần, vào viện
vì lí do cứng hàm, bệnh diễn biến 1 tháng, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện
hội chứng, triệu chứng sau:
- BN an thần thở máy qua mở khí quản
- Tăng trương lực cơ duỗi, có các cơn co cứng toàn thân thời gian ngắn,
không mất ý thức trong cơn
- HCNT (+), HCTM (-), HCMN (-)
- Phổi rrpn giảm, ran ẩm, ran nổ rai rác 2 bên phổi
- Ống mở khí quản nhiều đờm đục

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Viêm phổi bệnh viện/ Uốn ván


Cận Lâm Sàng:
1: Công Thức máu:
10/2

17/2

18/2

20/1

22/2

RBC

4,78

3,62

3,77

3,41

3,68

HGB

145

110

111

103

108

HCT

0,436

0,327

0,342

0,312

0,327

WBC

9,2

14,4

14

13

15

%NEU

68,9

78,1

76,7

80,9

83,9

%LYM

22,5

9,2

10,4

9,6

8,6

%MONO

7,5

7,8

8,9

6,7

5,1

PLT

284

175

211

245

505


Cận Lâm Sàng.
2: Sinh Hóa Máu:
10/2

14/2

17/2

18/2

19/2

22/2

207

146

117

71

CRP

<1,5

URE

7,4

9,5

7,7

6,5

6,4

4,8

CRE

74

82

80

68

69

67

GLU

7,3

AST

21

55

ALT

17

27

CK

155

CK-MB

383
30


CẬN LÂM SÀNG:
KHÍ MÁU:
13/2: (NKQ)

19/2(Mở KQ)

22/2

pH 7.39 bt

7,499

7,491

PCO2 36.1

34,4

31,6

PO2 108,1

152,3

97,2

BE -2,6

3,1

0,9

HCO3- 21.3

26,1

23,7


CẬN LÂM SÀNG:
3: Điện Giải Đồ:

10/2

14/2

17/2

19/2

20/2

22/2

Na+

132

139

143

139

137

141

K+

3,6

3,7

4,3

3,8

3,8

3,7

Cl-

96

97

101

95

93

94


CẬN LÂM SÀNG
4: Đông Máu:
10/2
PT(s)

11,2

PT(%)

97

INR

1,02

APTT(s)

33,4

APTT( bệnh/chứ
ng)

1,11

Fibrinogen

3,06


CẬN LÂM SÀNG:
5: VI SINH :
● Nuôi cấy và định danh hệ thống tự động (Đờm) 18/2/2019
1. A. baumannii
Số lượng >10^6 CFU/ml
2. K. pneumoniae
● AFB trực tiếp nhuộm Ziehl-Neelsen (Đờm) 23/2/2019: Âm tính

● Vi khuẩn kháng thuốc hệ thống tự động (Đờm) 22/2/2019 A.baumannii
Amikacin
Cefepime
R
Ciprofloxacin R
Imipenem
R
Meropenem R
Tobramycin R
Minocycline I

R

Ampicillin/Sulbactam
Ceftazidime
R
Gentamicin
R
Levofloxacin
R
Piperacillin/Tazobactam
R
Colistin
S

R


CẬN LÂM SÀNG:
6:

X-Quang Ngực Thẳng:

Kết Quả:
10/2: Hình ảnh bình thường.
14/2: Mờ rải rác hai phế trường -> hình ảnh viêm phổi.
20/2: Hình dày mô kẽ rải rác hai phế trường, tập trung nhiều thùy trên phổi phải,
Không tràn dịch, tràn khí khoang màng phổi hai bên. -> Hình ảnh theo dõi viêm
phổi do Lao.


9. Điều trị
●
-

Tại thời điểm vào viện:
Kháng sinh: Metronidazol
An thần: Diazepam
Theo dõi nước tiểu và truyền dd NaCl 0,9%: Ngăn ngừa tăng Kali máu và suy
thận cấp do tiêu cơ vân
● Hiện tại: Điều trị theo kháng sinh đồ
- Colistin
- Tazocin ( Piperacilin+ Tazobactam)
- Diazepam
- NaCl 0,9%
- Thở máy qua mở KQ


●
-

Điều trị hỗ trợ
Để bệnh nhân nằm một mình, tránh các kích thích có thể gây co cơ
Đảm bảo dinh dưỡng qua sonde dạ dày
Vệ sinh cá nhân