TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
Ổ màng phổi là một khoảng ảo. Bình thường trong ổ màng phổi có rất ít thanh dịch, đủ cho lá thanh và lá tạng
trượt lên nhau được dễ dàng trong động tác hô hấp.
Thể tích dịch màng phổi bình thường khoảng 5-15ml, nhưng chu trình có thể lớn hơn 1 lít/24 giờ. Sự cân bằng
dịch vào ra xoang màng phổi được giải thích bằng lực Starling. Qua đó, sự lọc và hấp thu nước và các thành
phần hoà tan qua màng bán thấm được xác định bởi sự cân bằng giữa áp lực thủy tĩnh và áp lực keo hai bên
màng.
Áp lực thủy tĩnh bình thường trong mao mạch màng phổi thành gần bằng trong mao mạch toàn thân (25mmHg).
Áp lực trong màng phổi là - 3mmHg.
I -Giải phẫu học màng phổi
Màng phổi tạng bao phủ toàn bộ bề mặt phổi từ vùng rốn phổi, màng phổi thành, lót mặt trong thành ngực, trung thất và
cơ hoành. Ở rốn phổi, màng phổi tạo thành một lớp đôi từ rốn đến cơ hoành gọi là dây chằng phổi. Màng phổi là những
màng trơn nhẳn, có tính bán thấm.
Bên ngoài màng phổi thành và màng phổi tạng giống nhau, nhưng chúng khác nhau về cấu tạo dưới bề mặt. Bên dưới
bề mặt màng phổi thành, mô liên kết sắp xếp thẳng hàng, còn ở màng phổi tạng, mô liên kết tạo thành vách cắm vào
phổi. Các sợi thần kinh cảm giác đau có ở lớp mô liên kết màng phổi thành nhưng không có ở màng phổi tạng. Màng
phổi vùng sườn và rìa ngoại biên cơ hoành được chi phối bởi thần kinh liên sườn. Các kích thích đau vùng nầy được
phân bố ở thành ngực tương ứng, phần trung tâm cơ hoành được chi phối bởi thần kinh hoành nên kích thích đau ở
vùng nầy gây đau ở vai cùng bên.
Màng phổi thành được cung cấp máu bởi động mạch toàn thân. Màng phổi tạng được cung cấp máu chủ yếu từ tuần
hoàn phế quản và hệ thống mao mạch của màng phổi tạng được dẫn vào tĩnh mạch phổi.


Hệ thống bạch huyết màng phổi thành là đường chủ yếu dẫn bạch huyết khỏi xoang màng phổi đến các hạch bạch huyết
tương ứng. Mạch bạch huyết màng phổi tạng dẫn lưu bạch huyết ở nhu mô phổi hơn là xoang màng phổi.

II -Cơ chế bệnh sinh
Thay đổi tính thấm của màng phổi: hiện tượng viêm, ung thư, thuyên tắc phổi…
Giảm áp lực keo trong lòng mạch: giảm albumin máu, xơ gan…
Tăng tính thấm mao mạch và rách mạch máu: chấn thương, ung thư, viêm nhiễm, thuyên tắc phổi, dị ứng thuốc, urê
huyết cao, viêm tuỵ cấp…

Tăng áp lực thuỷ tĩnh mao mạch trong tuần hoàn cơ thể hay phổi: suy tim ứ huyết, hội chứng tĩnh mạch chủ trên…
Giảm áp lực trong khoang màng phổi, phổi không nở ra được: xẹp phổi, mesiothelioma…
Giảm thải qua hệ bạch mạch hay tắc nghẽn hoàn toàn ống ngực: ung thư, chấn thương…
Tăng dịch trong khoang màng bụng, dịch di chuyển qua cơ hoành nhờ hệ thống bạch mạch: xơ gan, thẩm phân phúc
mạc…
Dịch di chuyển ngang qua màng phổi tạng: phù phổi

III, Định nghĩa :


Ổ màng phổi là một khoảng ảo. Bình thường trong ổ màng phổi có rất ít thanh dịch, đủ cho lá thanh và lá tạng trượt lên
nhau được dễ dàng trong động tác hô hấp.
Trong trường hợp bệnh lý co thể xuất hiện các dịch trong khoảng ảo đó, gây ra những biến đổi trên lâm sàng, gọi là hội
chứng tràn dịch.
Nếu dịch có ít và chỉ xuất tiết sợi tơ huyết, thăm khám người bệnh ta chỉ nghe thấy tiếng cọ màng phổi ở một vùng, còn
các triệu chứng khác trên lâm sàng và Xquang đều không rõ rệt, đó là dấu hiệu của viêm màng phổi khô.
IV -Nguyên nhân

Tràn dịch màng phổi dịch thấm
-

Hội chứng thận hư, suy thận mạn

-

Xơ gan cổ trướng.

-

Suy tim không hồi phục

-

Thẩm phân phúc mạc

-

Suy tuyến giáp

-

Tắc động mạch phổi

-

Hội chứng Demon-meigs

Tràn dịch màng phổi dịch tiết
-

Lao màng phổi

-

Ung thư màng phổi


-

Nhiễm khuẩn phổi và màng phổi: viêm phổi, viêm màng phổi do vi rút hoặc vi khuẩn.

-

Tắc động mạch phổi

-

Bệnh hệ thống (lupus, viêm khớp dạng thấp...)

Tràn máu màng phổi
-

Chấn thương lồng ngực

-

Ung thư màng phổi, ung thư di căn tới màng phổi.

-

Tai biến của các thủ thuật thăm dò màng phổi: chọc dò màng phổi, sinh thiết màng phổi

Tràn dưỡng chấp màng phổi (chylothorax)
-

Do chấn thương lồng ngực gây vỡ ống ngực hoặc sang chấn hệ bạch mạch trong lồng ngực.

-

Phẫu thuật lồng ngực gây lỗ rò ống ngực - màng phổi.

-

Viêm bạch mạch do lao, giun chỉ.

-

Ung thư hệ lympho hoặc ung thư phế quản di căn.

V - PHÂN BIỆT DỊCH THẤM VÀ DỊCH TIẾT

Dịch thấm

Dịch tiết


Bản chất

Là dịch được tạo thành do sự chênh
lệch áp lực giữa dịch trong long mạch
và ngoài gian bào
Có 3 yếu tố duy trì sự cân bằng áp lực
giữa trong và ngoài long mạch :đó là áp
lực thủy tĩnh (huyết áp) có tác dụng dẩy
dịch từ trong lòng mạch ra ngoài ,áp lực
keo và áp lực riêng phần của tổ chức
kéo dịch vào trong long mạch (áp lực
riêng phần ít đc nói đến vì chỉ cần thay
đổi ALTT và ALK )
-Có 3 trường hợp :

+tang ALTT :hội chứng tang ALTMC ,suy
tim phải .
+giảm AL keo (thường do mất
protein ) :hội chứng thận hư ,suy dinh
dưỡng ,bỏng ..
+ phối hơp cả 2 : xơ gan

Là dịch được tạo ra trong quá trình viêm ,hoại
tử ,ung thư …đây là loại dịch được hình thành
một cách chủ động do đáp ứng cua cơ thể với
tác nhân gây viêm (vk ,vrus ,khối u ,tổ chức hoại
tử ,dị nguyên ,..)còn gọi là dịch rỉ viêm
-một trong những cơ chế quan trọng tạo thành
dịch rỉ viêm là giãn mạch ,tang tính thấm ,giúp
các protein ,các tế bào thoát mạch đi ra gian
bào ,do đó làm cho hàm lượng protein trong
dịch tiết nhiều hơn so với dịch thấm thông
thường .
-dịch thấm có màu vàng chanh là thành phần
chủ yếu của huyết tương
- dịch tiết thường đục vì có nhiều mủ và máu 
phản ứng Rivalta +
- màu vàng trong dịch tiết là do bilirubin tạo
thành
-dịch tiết thường đục là do thành phần hữu hình
trong nó

Nguyên nhân

• Suy tim sung huyết

• Xơ gan
• Xẹp phổi (Gây nên bởi nguyên nhân
ác tính hay thuyên tắc phổi)
• Giảm Albumin máu

• Các nguyên nhân cận viêm phổi
• Ác tính (carcinoma, lymphoma, U trung biểu
mô)
• Thuyên tắc phổi


• Hội chứng thận hư
• Thẩm phân
• Phù niêm
• Viêm màng ngoài tim co thắt

• Bệnh tự miễn (Viêm khớp dạng thấp, lupus)
• Lao
• Tiếp xúc amian
• Viêm tụy
• Chấn thương
• Hội chứng sau tổn thương tim
• Thủng thực quản
• Xạ trị
• Thuốc
• Tràn nhũ trấp thành ngực
• Hội chứng Meigs
• Sarcoidosis
• Hội chứng móng vàng (Yellow nail syndrome)

Phản ứng Rivalta

(-)

(+)

Màu sắc

Trong, không màu

Màu thường vàng chanh,

Protein < 30g/lit

Protein > 30g/lit

LDH < 200UI

LDH > 200UI

tỷ lệ LDH DMP/HT < 0,6

tỷ lệ LDH DMP/HT > 0,6

Porotein DMP/HT < 0,5

Porotein DMP/HT > 0,5

Tỷ lệ Bilirubin dịch màng phổi / huyết
thanh < 0,6

Tỷ lệ Bilirubin dịch màng phổi / huyết thanh ³ 0,6

Tế bào: ít tế bào ( < 500/ ml )

Tế bào: Nhiều tế bào( > 1000/ml )


Tỷ trọng dịch: 1014

Tỷ trọng dịch: 1016

Hầu hết dịch thấm và nhiều trường hợp dịch tiết màu vàng trong, không mùi.
Màu hồng hay đỏ, có thể làm Hct dịch màng phổi. Nếu Hct < 1% thì không ý nghĩa, nếu 1 – 20% thì gợi ý ung thư,
chấn thương, thuyên tắc phổi, nếu > 50% là tràn máu màng phổi.
Trắng như sữa: tràn dịch màng phổi dưỡng chấp, nhưng đôi khi tràn mủ màng phổi và tràn dịch màng phổi giả dưỡng
chấp cũng có dạng tương tự.
Dịch đục: có nhiều tế bào, mảnh vỡ tế bào hoặc nồng độ lipid cao, nên ly tâm dịch màng phổi. Phần đục ở dưới nhiều
tế bào, phần trên trong, thường là tràn mủ màng phổi. Phần đục nổi lên trên, nồng độ lipid cao, nên thử triglyceride.
Màu vàng xanh: viêm đa khớp dạng thấp.
Màu nâu/cà phê sữa: vỡ ổ mủ áp xe gan vào màng phổi.
Mùi thối: tràn mủ màng phổi thứ phát do nhiễm trùng yếm khí.
Mùi khai: tràn dịch màng phổi do nước tiểu.
Có mảnh thức ăn: vỡ thực quản vào màng phổi.
VI Triệu chứng
a> triệu chứng cơ năng
-

Trường hợp cấp sẽ có :

Ho khan ,ho ông ổng ,nhất là khi thay đổi tư thế


Đau ngực khi hít vào sâu ,hoặc khi ho .đau lan lên vai
-

Triệu chứng này rất thường gặp :

Khó thở nhanh nhưng thở nông
b , triệu chứng thực thể
-nhìn :1/2 lồng ngực có dịch kém di động
Nếu dịch nhiều bên có dịch phình ra
-sờ :rung thanh giảm nhiều hoặc mất hẳn
-gõ :đục
-nghe :rì rào phế nang giảm hoặc mất ,cọ màng phổi .
VII ,X quang
Lượng dịch màng phổi: phát hiện khi dịch ³ 200ml ở phim thẳng và < 200ml ở phim nghiêng.
Mờ góc sườn hoành, đường cong Damoiseau.
Tràn dịch màng phổi khu trú ở đáy phổi: cơ hoành cao bất thường, mờ góc sườn hoành trên phim nghiêng, tăng khoảng
cách giữa đỉnh cơ hoành (T) và bóng hơi dạ dày > 2cm. . Trên XQ nằm nghiêng: hình ảnh một lớp màng mỏng phủ lên
nhu mô phổi, không thấy hình ảnh khí phế quản, chụp tư thế này còn giúp chẩn đoán tràn dịch màng phổi cạnh trung thất,
rãnh liên thùy, dọc bờ tim, vùng nách.
Tràn dịch màng phổi lượng lớn đẩy trung thất sang đối diện. Khi có xẹp phổi kèm theo trung thất không di chuyển.


VIII, Chẩn đoán
Tràn dịch màng phổi dịch thấm
-

Hội chứng thận hư, suy thận mạn

-

Xơ gan cổ trướng.

-

Suy tim không hồi phục

-

Thẩm phân phúc mạc

-

Suy tuyến giáp

-

Tắc động mạch phổi

-

Hội chứng Demon-meigs

Tràn dịch màng phổi dịch tiết
-

Lao màng phổi

-

Ung thư màng phổi

-

Nhiễm khuẩn phổi và màng phổi: viêm phổi, viêm màng phổi do vi rút hoặc vi khuẩn.

-

Tắc động mạch phổi

-

Bệnh hệ thống (lupus, viêm khớp dạng thấp...)

Tràn máu màng phổi
-

Chấn thương lồng ngực

-

Ung thư màng phổi, ung thư di căn tới màng phổi.


-

Tai biến của các thủ thuật thăm dò màng phổi: chọc dò màng phổi, sinh thiết màng phổi

Tràn dưỡng chấp màng phổi (chylothorax)
-

Do chấn thương lồng ngực gây vỡ ống ngực hoặc sang chấn hệ bạch mạch trong lồng ngực.

-

Phẫu thuật lồng ngực gây lỗ rò ống ngực - màng phổi.

-

Viêm bạch mạch do lao, giun chỉ.

-

Ung thư hệ lympho hoặc ung thư phế quản di căn.

Viêm màng phổi tiên phát: phần lớn do lao.
Phản ứng màng phổi cạnh ổ viêm: Viêm phổi, lao phổi, tác động mạch phổi, viêm màng ngoài tim, apxe gan…
Có thể Riavalta (-), anbumin dưới 30g/lít. Ít tế bào gặp trong các bệnh có ứ nước trong cơ thể: suy tim, xơ gan, phù
thận…

Hồng sơn
10/3/2017