Mẫu giấy cam đoan của HS vi phạm nội quy

SỞ GD&ĐT THỪA THIÊN HUẾ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TRƯỜNG THPT VINH XUÂN Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
ĐƠN CAM ĐOAN
Kính gửi : - Ban Giám hiệu trường THPT Vinh Xuân
- Ban chấp hành Đoàn TNCS Hồ Chí Minh trường THPT Vinh Xuân
- Ban Giám thị trường THPT Vinh Xuân
Em tên là:……………………………………...……..…………..Học sinh lớp……………
Hiện ở: Làng ( Thôn)……….xã (phường)……….., huyện (Tp)…………., tỉnh ………....
Hiện ở với: (đối với HS không ở với cha mẹ)……….………………………………………..
Họ tên cha:…………………………………..........Số điện thoại:…………………………
Họ tên mẹ::…………………………………..........Số điện thoại:…………………………
Số điện thoại liên lạc gần nhất: (đối với gia đình HS không có điện thoại)…………………..
Vi phạm Nội quy vào ngày…….. tháng ………năm ………..Vi phạm lần thứ:…………..
Nội dung vi phạm:……………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
thuộc điều…………….của Nội quy trường THPT Vinh Xuân.
Em xin cam đoan sẽ không tái phạm lần sau, nếu tái phạm sẽ bị xử lý kỷ luật với mức độ
cao hơn.
Vinh Xuân, ngày ………tháng ……..năm………
GIÁO VIÊN CHỦ NHIỆM Học sinh vi phạm
(Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên)
………………………………… ……………………………….
PHỤ HUYNH KÝ CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan gia đình sẽ quan tâm, quản lý, phối hợp với nhà trường giáo dục con em
tiến bộ, nếu còn tái phạm sẽ bị xử lý kỷ luật cao hơn theo quy định của nhà trường.
Người xin cam đoan
(Ký và ghi rõ họ tên)
…………………………………….
*Lưu ý:-GVCN ký và lưu lại để xử lý kỷ luật HS hàng tuần sau đó báo kết quả với BTV
Đoàn trường. (Thầy Thành, Thầy Tuấn Ngọc,……………………..)

-Nếu phát hiện HS giả chữ ký của phụ huynh, sẽ tạm thời đình chỉ học tập để mời phụ
huynh giải quyết.
- HS vi phạm ghi đầy đủ, rõ ràng các mục, có chữ ký của giáo viên chủ nhiệm.