ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ THOÁI hóa KHỚP gối BẰNG PHẪU THUẬT nội SOI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

VŨ TRƯỜNG THỊNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA
KHỚP GỐI BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

ĐỀ CƯƠNG TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

HÀ NỘI – 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

VŨ TRƯỜNG THỊNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA
KHỚP GỐI BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
Chuyên ngành
Mã số

: Ngoại khoa
: NT 62720750

ĐỀ CƯƠNG TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. NGUYỄN XUÂN THÙY

HÀ NỘI - 2014


MỤC LỤC
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ.....................................................1
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI...................................................................1
...........................................................................................................................1
VŨ TRƯỜNG THỊNH....................................................................................1
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP GỐI BẰNG
PHẪU THUẬT NỘI SOI................................................................................1
ĐỀ CƯƠNG TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ...........................................1
HÀ NỘI – 2014................................................................................................1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ.....................................................2
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI...................................................................2
...........................................................................................................................2
VŨ TRƯỜNG THỊNH....................................................................................2
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP GỐI BẰNG
PHẪU THUẬT NỘI SOI................................................................................2
Chuyên ngành : Ngoại khoa...........................................................................2
ĐỀ CƯƠNG TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ...........................................2
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:..........................................................2
PGS.TS. NGUYỄN XUÂN THÙY................................................................2
HÀ NỘI - 2014.................................................................................................2
MỤC LỤC........................................................................................................3
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........29
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU...................................................................................38
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN NGHIÊN CỨU.....................................................39
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................45


TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................5
35.Christian Hendrich (2003), Cartilage Surgery and Future
Perspectives. Springer. Chapter 7..................................................................8


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới.......................................................39
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi...........................................39
Bảng 3.3. Tỷ lệ BN có tiền sử chấn thương................................................39
Bảng 3.4. Vị trí khớp gối bị tổn thương......................................................39
Bảng 3.5. Thời gian mắc bệnh trung bình..................................................39
Bảng 3.6. Tần số tổn thương trên XQ.........................................................40
Bảng 3.7. Phân độ tổn thương theo XQ......................................................40
Bảng 3.8. Số vị trí sụn bị thoái hóa.............................................................40
Bảng 3.9. Số vị trí tổn thương trên nội soi.................................................40
Bảng 3.10. Biến chứng sau mổ....................................................................41
Bảng 3.11. Tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng do cơ học...............................41
.........................................................................................................................41
Bảng 3.12. Mức độ đau khớp trước điều trị (theo Lequesne)...................42
Bảng 3.13. Tỷ lệ giảm đau theo nhóm tuổi..................................................42
Bảng 3.14. Tỷ lệ giảm đau theo thời gian mắc bệnh...................................42
Bảng 3.15. Tỷ lệ giảm đau sau NS theo phân độ thoái hóa khớp trên XQ
.........................................................................................................................42
Bảng 3.16. Tỷ lệ giảm đau theo thời gian của các mức độ thoái hóa theo

XQ...................................................................................................................42
Bảng 3.17. Tỷ lệ giảm đau theo trục chi.....................................................42
Bảng 3.18. Tỷ lệ giảm đau theo độ rộng khe khớp....................................43
Bảng 3.19. Tỷ lệ giảm đau theo số khoang khớp tổn thương....................43
Bảng 3.20. Tỷ lệ giảm đau theo độ tổn thương sụn....................................44
Bảng 3.21. Sự cải thiện vận động khớp gối................................................44
Bảng 3.22. Sự cải thiện vận động theo phân độ thoái hóa khớp...............44


Bảng 3.23. Kết quả sau điều trị thoái hóa khớp gối bằng nội soi..............44


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoái hóa khớp gối là bệnh lý thường gặp trong nhóm bệnh lý mãn tính
của khớp. Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hóa của sụn khớp,
gây mòn và rách sụn khớp, phối hợp với những thay đổi ở phần xương dưới
sụn và màng hoạt dịch [1].
Bệnh do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra như: chấn thương khớp
gối, sự già hóa, chất lượng xương kém, … Các triệu chứng lâm sàng gồm đau,
giảm chức năng vận động của khớp làm ảnh hưởng tới khả năng đi lại, sinh
hoạt và lao động của người bệnh. Ngày nay bệnh trở thành mối quan tâm đặc
biệt ở các nước có tuổi thọ trung bình cao và nền kinh tế phát triển. Ở Mỹ,
hằng năm có khoảng 21 triệu người mắc bệnh THK, 4 triệu người phải nằm
viện do bệnh, khoảng 100.000 bệnh nhân không thể đi lại do bệnh nặng [34].
Việc chẩn đoán sớm và điều trị bệnh là vấn đề đang được nhiều tác giả
quan tâm. Mặc dù được điều trị nội khoa tích cực bằng các thuốc kháng sinh,
chống viêm, giảm đau khác nhau, kể cả corticoid kết hợp vật lý trị liệu nhưng
kết quả cải thiện ít, bệnh nhân muốn có một phương pháp điều trị khác. Ngày

nay với sự phát triển của ngoại khoa nói chung và chấn thương chỉnh hình nói
riêng, phẫu thuật đã được áp dụng hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị thoái
hóa khớp gối. Tùy thuộc vào các giai đoạn bệnh khác nhau, bác sỹ có thể lựa
chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp cho người bệnh. Phẫu thuật nội soi tỏ
ra hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị bệnh thoái hóa khớp gối ở giai đoạn
sớm mà khi đó điều trị nội khoa ít có tác dụng hoặc không còn hiệu quả. Phẫu
thuật thay khớp gối toàn bộ có giá thành chi phí cao chỉ áp dụng cho những
thoái hóa khớp gối nặng, bệnh nhân có điều kiện kinh tế trong khi tuổi thọ
trung bình ngày càng tăng thì tuổi thọ của khớp gối nhân tạo chỉ từ 10 – 15


2

năm. Do vậy áp dụng phẫu thuật nội soi làm sạch khớp giúp bệnh nhân kéo
dài thời gian phải thay khớp hoặc chưa có điều kiện thay khớp.
Đã có nhiều kết quả của những tác giả nước ngoài đánh giá về hiệu quả
của phẫu thuật nội soi làm sạch khớp gối. Moseley J.B và cộng sự trong 1
nghiên cứu trên 180 bệnh nhân thoái hóa gối vào năm 2002 thấy rằng không
có sự khác biệt trong hiệu quả điều trị giữa nhóm dùng giả dược và một trong
hai nhóm rửa hoặc mở ổ khớp trong một năm [22]. Theo 1 nghiên cứu của
Roy K.A và cộng sự vào năm 2006, trong 110 bệnh nhân thoái hóa khớp gối
thì có 72 trường hợp giảm đau thực sự sau điều trị [32]. Vậy hiệu quả thật sự
của phương pháp phẫu thuật này đến đâu, áp dụng cho đối tượng nào là phù
hợp ? Việc tổng kết đánh giá kết quả của phẫu thuật này theo chúng tôi là cần
thiết, do vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả điều trị thoái hóa
khớp gối bằng phẫu thuật nội soi” nhằm 2 mục tiêu:
1. Hình ảnh lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của những bệnh nhân
thoái hóa khớp gối được điều trị bằng nội soi làm sạch.
2. Đánh giá kết quả điều trị thoái hóa khớp gối bằng phẫu thuật nội soi.

3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. BỆNH THOÁI HÓA KHỚP GỐI
1.1.1. Định nghĩa
Thoái hóa khớp gối là tổn thương thoái hóa của sụn khớp do có sự bất
thường trong quá trình sinh tổng hợp chất căn bản của các tế bào sụn. Đặc
trưng của bệnh là quá trình mất sụn khớp và hình thành các gai xương cạnh
khớp [19].
1.1.2. Phân loại bệnh
- Thoái hóa khớp gối nguyên phát
Sự lão hóa là nguyên nhân chính. Bệnh thường xuất hiện muộn ở người
trên 50 tuổi. Cùng với sự thay đổi tuổi tác, sự thích ứng của sụn khớp với các
tác nhân tác động lên khớp ngày càng giảm. Nguyên nhân của sự thay đổi này
có thể là số lượng máu đến nuôi dưỡng vùng khớp bị giảm sút, ảnh hưởng tới
việc nuôi dưỡng sụn; sự phân bố chịu lực của khớp bị thay đổi thúc đẩy quá
trình thoái hóa.
- Thoái hóa khớp gối thứ phát
Thường là hậu quả của các quá trình sau:
+ Chấn thương: gãy xương nội khớp, can lệch, tổn thương sụn chêm,
sau cắt sụn chêm, vi chấn thương liên tiếp, vẹo trục chi.
+ Sau các bệnh lý xương sụn: hoại tử xương, hủy hoại sụn do viêm,
viêm khớp dạng thấp, viêm khớp nhiễm khuẩn, bệnh Paget.
+ Bệnh khớp vi tinh thể: Gút mạn tính, canxi hóa sụn khớp.
+ Bệnh Hemophilia.
+ Bệnh nội tiết: đái tháo đường, to viễn cực, cường giáp trạng, cường
cận giáp, mãn kinh.[7]

4

1.1.3. Một số yếu tố nguy cơ liên quan [11]
- Chấn thương và vi chấn thương có vai trò quan trọng làm thay đổi bề
mặt sụn, những chấn thương lớn gây gãy xương, trật khớp kèm theo tổn
thương sụn hoặc phân bố lại áp lực trên bề mặt sụn khớp.
- Yếu tố nội tiết và chuyển hoá: bệnh to đầu chi, suy chức năng tuyến
giáp, phụ nữ sau mạn kinh.
- Các dị tật bẩm sinh, khớp lỏng lẻo.
- Viêm khớp nhiễm khuẩn cấp tính, hoặc mạn tính (viêm mủ khớp, lao
khớp).
- Viêm khớp do các bệnh khớp mạn tính (viêm khớp dạng thấp).
- Thiếu máu, hoại tử xương.
- Loạn dưỡng xương.
- Rối loạn dinh dưỡng sau các bệnh thần kinh.
- Bệnh rối loạn đông chảy máu (Hemophilia), u máu.
1.1.4. Nguyên nhân
Có 2 giả thuyết được đưa ra để nói về những nguyên nhân gây thoái
hóa khớp.
Thứ nhất là thuyết cơ học: Dưới ảnh hưởng của lực chấn thương cơ
học, gây suy yếu các đám collagen dẫn đến việc hư hỏng các chất
proteoglycan trong tổ chức của sụn khớp.
Thứ hai là thuyết tế bào: Các tế bào sụn bị cứng lại do tăng áp lực, các
tế bào sụn giải phóng các enzym tiêu protein. Enzym này làm hủy hoại dần
dần các chất cơ bản là nguyên nhân dẫn tới thoái hóa khớp. [3]
1.1.5. Cơ chế bệnh sinh
Khi khớp bị thoái hóa ở giai đoạn đầu, tại bề mặt sụn có những vùng
nứt nhỏ, màu xám sần sùi, mất dần màu trắng, sáng bóng và trơn nhẵn. Dần
dần thương tổn này lan rộng và ngày càng nứt sâu xuống theo chiều dọc, rồi
lan tới phần xương dưới sụn. Biểu hiện quá trình già đi của sụn là sự đổi màu

vàng toàn bộ sụn, sụn trở nên mỏng hơn so với ở trẻ em và thanh niên. Mật độ
tế bào trong sụn khớp cũng giảm dần ở tuổi trung niên.
Các tế bào sụn già tổng hợp rất ít protein và collagen dẫn tới suy giảm
độ bền sụn khớp và giảm khả năng tái tạo, Vì vậy, mà các tế bào sụn già


5

không khôi phục lại được các vết nứt cực nhỏ xuất hiện ở vùng đáy của sụn
một cách nhanh chóng, thương tổn ban đầu xuất hiện và dần chuyển thành
thoái hóa khớp.
Thoái hóa khớp ảnh hưởng tới tất cả các cấu trúc bên trong của khớp,
không chỉ mất sụn Hyalin mà còn thay đổi cấu trúc xương, căng giãn bao
khớp và làm yếu cơ quanh khớp. Do vậy ơ khu vực mất sụn khớp khu trú,
sự tăng áp lực lên sụn khớp làm mất sụn nhiều hơn. Ở khu vực mất lớn sụn
với xương thay đổi cấu trúc, khớp trở nên hẹp lại và lệch trục chi. Lệch
trục là yếu tố nguy cơ làm xấu thêm cấu trúc của khớp vì nó làm tăng áp
lực lên một vùng khớp, diễn ra chu trình hủy hoại khớp dẫn đến mất chức
phận của khớp [3].


6

Bảng tóm tắt cơ chế bệnh sinh trong bệnh thoái hóa khớp gối
Bất thường sụn khớp
Lão hóa
Viêm
Rối loạn chuyển hóa
Nhiễm khuẩn

Yếu tố cơ học:
Chấn thương
Béo phì
Khớp không ổn định
Dị dạng khớp

Sụn khớp

Chất cơ bản

Tế bào sụn

TB sụn tổn thương
Tăng men phân hủy
protein
Giảm sút enzym ức chế,
Sụn khớp bị tổn thương
dẫn tới hư hỏng collagen,
PG.
1.1.6. Cấu tạo của sụn khớp gối bình thường
Thoái biến collagen
Xơ gãy PG
Tăng sự thoái hóa

* Collagen
Các sợi collagen kiểm soát khả năng chịu đựng sức co giãn của sụn.
Đặc trưng của sụn là collagène typ II. Nó chiếm tới 90% collagen của sụn
thường và sụn thoái khớp. Chất collagen có 1 cấu trúc phức tạp, được tạo bởi
từ 3 dải polypeptid quấn vào nhau chằng chịt tạo thành 1 bộ ba chân vịt. Chỉ
có collagenase mới có khả năng phá hủy collagene tự nhiên qua pH sinh học.

Hoạt động của collagenase thường có trong sụn thoái khớp mà không có ở
sụn thường.
* Proteoglycans
Tạo nên thành phần cơ bản thứ 2 của sụn, chịu trách nhiệm về mức độ
chịu đựng sức ép và giữ lại một lượng lớn dung môi. Chúng được tạo thành từ
1 protein với các dải bên glycosaminoglycan (GAG) rất giàu tế bào sụn và


7

keratane sulfate. Cấu trúc này tạo nên những đám lớn kết nối với nhau bằng 1
dải axit hyaluronic được cố định qua 1 protein liên quan. Số lượng các
proteoglycan tăng lên từ trên bề mặt xuống đến đáy sụn.
* Tế bào sụn
Tế bào sụn là các thành phần cơ bản tạo nên sụn, có chứa rất nhiều
proteoglycan, fibrin, sợi collagen. Các tế bào sụn phân biệt với các loại tế bào
khác qua 3 yếu tố:
+ Các mô sụn luôn sống trong môi trường kị khí.
+ Ở tuổi trưởng thành, nếu bị phá hủy, chúng sẽ không thể thay thế.
Tuy nhiên, trong một số trường hợp suy biến, người ta lại thấy có sự
gián phân (sự phân bào có tơ)
Bình thường sụn bọc khớp gối dày từ 4 – 6 mm, có màu trắng ánh
xanh, nhẵn bóng ướt, có độ trơ, khả năng chịu lực và đàn hồi cao. Sụn bao
bọc, bảo vệ các đầu xương và dàn đều sức chịu lực lên toàn bộ bề mặt khớp.
Sụn khớp đảm bảo chuyển động trượt giữa các khoang xương khớp với một
hệ số ma sát rất thấp và là phần đệm tốt giúp giảm sức ép đột ngột. Trong tổ
chức sụn không có thần kinh và mạch máu. Lớp sụn khớp được nuôi dưỡng
nhờ thẩm thấu từ tổ chức xương dưới sụn thấm qua các proteoglycan (PG) và
từ các mạch máu của màng hoạt dịch thấm qua dịch khớp. Thành phần chính
của sụn là chất căn bản và các tế bào sụn. Những tế bào sụn có nhiệm vụ tổng

hợp ra chất căn bản. Tế bào sụn có chứa rất nhiều proteoglycan, fibrin, sợi
collagen. Chất căn bản sụn có thành phần chính là nước chiếm 80%, còn lại là
collagen và PG.
Các sợi collagen có cấu trúc phức tạp, được tạo từ ba dải polypeptit
quấn vào nhau chằng chịt. Chủ yếu là collagen typ II, chiếm tới 90% sụn bình
thường và sụn thoái hóa. Các PG là mucopolysacharit gắn với một protein gọi
là chondromucoprotein (chondroitin sulphat và keratan sulphat), các đơn vị


8

PG tập trung theo đường nối protein với một sợi acid hyaluronnic. Chính khả
năng hút nước và giữ nước rất mạnh của PG làm cho sụn dẻo dai, đàn hồi,
trơn nhẵn và có khả năng chịu lực tốt. Khi bề mặt sụn khớp phải chịu lực, các
PG đông lại làm mật độ của chúng tăng lên dày đặc, nước không vào mạng
collagen nên bề mặt khớp không bị biến dạng. Ngược lại, khi không chịu lực
đè nặng, các PG lại giãn ra kéo theo nước vào làm cho chất căn bản cương lên
giữ nguyên hình thái của sụn [3].
1.1.7. Giải phẫu bệnh
Đại thể: Sụn khớp thoái hóa có màu vàng nhạt, mờ đục, khô ráp, mềm
hơn nhưng kém đàn hồi. Trên bề mặt lồi cầu rải rác có chỗ rạn nứt, chỗ rạn
nứt đó có thể ăn sâu xuống dưới làm tách ra những mảng sụn, những vết loét
ăn sâu tới mảng xương dưới sụn làm trơ ra xương phía dưới, phần tiếp giáp
xương và sụn mọc thêm các gai xương
Vi thể: Sớm nhất là sự phồng lên của tổ chức sụn cùng với tăng thể tích
nước. Muộn hơn thấy chất căn bản sụn ít đi, các tế bào sụn thưa thớt. Bên
cạnh những vùng sụn bị phá hủy là vùng tăng sinh tế bào sụn và tăng tổng
hợp chất căn bản, thể hiện quá trình tự sửa chữa tuy nhiên việc mất sụn vẫn
tiếp tục xảy ra [3].

Hình 1.1: Sụn bị tổn thương


9

Nguồn: trích dẫn từ [3]
1.1.8. Nguyên nhân gây đau [16][17]
Trong bệnh thoái hóa khớp gối, đau là lý do đầu tiên khiến bệnh nhân
đi khám bệnh. Có nhiều yếu tố gây đau như:
- Kích thích vùng đầu xương dưới sụn khi sụn bị tổn thương hoàn toàn
chiều dày sụn
- Gai xương làm căng đầu mút thần kinh ở màng xương
- Co kéo của các dây chằng trong khớp
- Viêm màng hoạt dịch
- Viêm hoặc căng phồng bao khớp do phù nề quanh khớp
- Co thắt cơ
1.1.9. Chẩn đoán bệnh thoái hóa khớp gối
1.1.9.1. Triệu chứng lâm sàng [1]
- Đau khớp gối: phụ thuộc vào mức độ tổn thương thoái hóa khớp gối.
Đau nhiều khi đi lại, dần dần đau tăng lên ngay cả khi nghỉ ngơi và ban đêm.
Người bệnh có thể đau 1 hoặc cả 2 khớp.
- Giảm khả năng vận động.
- Cứng khớp khi không hoạt động.
- Có tiếng lục khục khi cử động.
- Không có biểu hiện viêm tấy đỏ vùng gối.
- Trong các triệu chứng trên đau khớp gối là dấu hiệu lâm sàng chính.
1.1.9.2. Triệu chứng cận lâm sàng
* XQ thường:
Đây là kỹ thuật đơn giản, ít tốn kém được sử dụng để chẩn đoán thoái
hóa khớp gối.

- Tư thế thẳng, chân chịu trọng lực: đánh giá khe khớp mâm chầy-lồi
cầu ngoài và mâm chầy-lồi cầu trong
- Tư thế nghiêng, gối gấp 300: đánh giá diện khớp lồi cầu đùi và mâm
chầy
- Chụp tiếp tuyến bánh chè, gối gấp 450: đánh giá khe khớp chè-đùi


10

A

B

C

Hình 1.2: Các hình ảnh XQ chụp gối theo các tư thế, tư thế thẳng (A),
nghiêng(B) và tiếp tuyến bánh chè (C)
Nguồn: trích dẫn từ [8]
Có 3 dấu hiệu cơ bản:
- Hẹp khe khớp: dấu hiệu chứng tỏ mòn sụn khớp. Hẹp nhưng không
bao giờ dính khớp
- Đặc xương dưới sụn: phần xương đặc có thể thấy 1 số hốc sang nhỏ
hơn ở phần đầu xương
- Mọc gai xương: gai mọc ở phần tiếp giáp giữa xương và sụn. Gai
xương có hình thô và đậm đặc, một số mảnh rơi ra nằm trong ổ khớp hay
phần mềm quanh khớp.
Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa trên XQ của Kellgren và Lawrence
(1987) [30]
- Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương
- Giai đoạn 2: Gai xương rõ

- Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa
- Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xương dưới sụn
Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa trên XQ của Ahlback [4]
- Độ 1: Có hình ảnh hẹp khe khớp
- Độ 2: Có hình ảnh chít hẹp khe khớp
- Độ 3: Hình ảnh ăn mòn xương nhẹ
- Độ 4: Hình ảnh ăn mòn xương vừa
- Độ 5: Hình ảnh ăn mòn xương nặng
- Độ 6: Hình ảnh ăn mòn xương nặng kèm bán trật khớp
* Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner)
Các hình ảnh qua các lát cắt cho phép chẩn đoán chính xác hơn những
tổn thương rất nhỏ của sụn khớp và phần xương dưới sụn mà trên phim XQ
có thể không phát hiện thấy.


11

* Chụp cộng hưởng từ
Phát hiện các thương tổn của sụn khớp, màng hoạt dịch. Là phương
pháp đòi hỏi kỹ thuật cao và khá tốn kém nên chưa được áp dụng rộng rãi.
Các hình ảnh tổn thương điển hình của thoái hóa khớp gối có thể thấy trên
phim cộng hưởng từ:
- Sụn khớp mỏng hoặc mất
- Gai xương rìa khớp
- Sụn chêm mất hoàn toàn hoặc hủy hoại rõ rệt
- Tổn thương 1 phần hoặc hoàn toàn dây chằng chéo
- Các dị vật trong khớp có xu hướng tập trung thành đám ở túi cùng
trên xương bánh chè
- Tràn dịch khớp gối
- Phù xương

- Quá phát hoặc dầy màng hoạt dịch. [26]
* Chụp bơm thuốc cản quang vào ổ khớp
* Chụp nhấp nháy đồ
Dùng Technitium 99m chụp xạ hình khớp gối cho BN thoái hóa
khớp gối. Đây là phương pháp nhạy trong thăm dò những thay đổi hình
thái của sụn khớp.
* Nội soi khớp
Phương pháp nội soi khớp giúp ta có thể trực tiếp quan sát được những
tổn thương thoái hóa của sụn khớp và các thành phần khác của khớp của các
mức độ khác nhau. NSK có thể kết hợp sinh thiết màng hoạt dịch làm xét
nghiệm tế bào chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác hoặc nghiên cứu định
lượng một số cytokin dẫn tới tình trạng thoái hóa của sụn. Ngoài ra, NSK còn
có vai trò hỗ trợ điều trị THK.
1.1.10. Điều trị bệnh thoái hóa khớp gối
1.1.10.1.Điều trị không dùng thuốc
- Giáo dục
- Giảm cân
- Các bài tập thể dục
- Vật lý trị liệu


12

1.1.10.2.Điều trị dùng thuốc
Điều trị nội khoa đối với thoái hóa khớp bên cạnh các biện pháp
không dùng thuốc thì các thuốc giảm đau, chống viêm vẫn là chủ đạo
- Giảm đau, chống viêm: Dùng Paracetamol đường uống khi giảm đau
nhẹ và trung bình trong thoái hóa khớp. Các thuốc chống viêm không steroid đôi
khi là lựa chọn đầu tiên vì hiệu quả cao và được đáp ứng tốt. Tuy nhiên hầu như
các chế phẩm thuộc nhóm này đều có xu thế kích thích đối với dạ dày

- Glucosamine (2-amino-2-deoxy-alpha-D-glucose) dễ dàng hấp thu
qua dạ dày, làm tăng khả năng tổng hợp proteoglycan trong tế bào sụn khớp,
ngăn cản dị hóa ở mô. Uống glucosamine 1,5g/ngày cải thiện triệu chứng của
thoái hóa khớp.
Khi bệnh khớp đã ở giai đoạn muộn, đau trầm trọng thường được các
bác sĩ nội khoa áp dụng một vài biện pháp mạnh hơn.
- Tiêm corticoid vào khớp: sẽ giảm đau và cải thiện chức năng rõ
nhưng chỉ trong một thời gian ngắn.
- Tiêm hyaluronan vào khớp: hyaluronan có khả năng làm trơn bề mặt
sụn, hạ thấp áp lực lên bề mặt khớp và làm tăng cường khả năng tổng hợp
acid hyaluronic
Một số nghiên cứu mới hiện nay cho thấy chất ức chế men
metalloproteinase (MMPs) bao gồm: collagenase, stromelin và gelatinase có
thể ức chế tiến triển của thoái hóa khớp. Chất này ngăn cản thoái hóa sụn
hình thành chồi xương, bảo vệ khe khớp. [3]
1.1.10.3.Điều trị phẫu thuật
a. Phẫu thuật nội soi làm sạch
Rửa khớp gối (lavage) là phương pháp dùng dung dịch nước muối sinh
lý để bơm rửa khớp gối qua hai ống trocart. Rửa khớp gối được Burman thực
hiện đầu tiên năm 1934. Về lý thuyết, phương pháp này có hiệu quả cải thiện


13

lâm sàng nhờ loại bỏ được các mảnh dị vật nhỏ do quá trình bào mòn của sụn
khớp gây ra, loại bỏ các cytokines gây viêm màng hoạt dịch. Đến năm 1941,
Magnuson thực hiện nội soi làm sạch (Lavage and Debridement), nghĩa là qua
nội soi, đồng thời với rửa khớp, dùng dụng cụ cắt lọc tổ chức viêm bao hoạt
dịch, lấy bỏ các dị vật khớp gối do mảnh sụn vỡ bong ra (losse bodies), cắt bỏ
các gai xương rìa khớp (osteophytes). Đối với những mảnh sụn khớp còn bám

nhưng mất vững, có nguy cơ bong gãy gây dị vật về sau cũng được lấy bỏ.
Sụn chêm rách do thoái hóa được xử lý. [36][37]
• Chỉ định:
Phẫu thuật nội soi làm sạch khớp được chỉ đinh cho những bệnh nhân
thoái hóa khớp gối nguyên phát có triệu lâm sàng (đau, hạn chế vận động
gối), điều trị nội khoa ít thuyên giảm, bao gồm:
- Thoái hóa khớp gối giai đoạn 2 và 3
- Thoái hóa khớp gối có dị vật khớp gối (chuột khớp gối), có dấu hiệu
kẹt khớp trên lâm sàng.
- Thoái hóa khớp gối kèm theo viêm dày bao hoạt dịch
• Chống chỉ định:
Không thực hiện kỹ thuật nội soi làm sạch cho những bệnh nhân thoái
hóa khớp gối giai đoạn 4 (khớp đã biến dạng, hẹp khe khớp hoàn toàn), bệnh
nhân thoái hóa gối giai đoạn 2 hoặc 3 trên nền viêm đa khớp dạng thấp, hoặc
có những bệnh lý mãn tính kèm theo không cho phép phẫu thuật như bệnh
nhiễm trùng cấp tính toàn thân cũng như tại gối, bệnh nhân có rối loạn đông
máu, và các bệnh lý khác.
b. Phẫu thuật nội soi tạo tổn thương dưới sụn (Microfractures-MF).
Phẫu thuật kích thích tủy xương qua nội soi khớp gối được Steadman và
cộng sự mô tả năm 1997. MF là phương pháp kích thích tủy xương thường được
áp dụng trong điều trị một số trường hợp thoái hóa khớp gối. [20]


14

• Chỉ định:
Kỹ thuật này được áp dụng đơn thuần cho những thoái hóa khớp gối
thứ phát sau chấn thương ở người trẻ, có vùng khuyết sụn nhỏ hoặc vừa
(<4cm2). Hiện nay, phương pháp này còn được áp dụng phối hợp với ghép tế
bào gốc tự thân để điều trị thoái hóa khớp gối nguyên phát giai đoạn 2 và 3.

• Kỹ Thuật:
Qua nội soi gối, tìm và đánh giá các vùng khuyết sụn (vị trí, diện tích,
mức độ tổn thương theo Outerbridge). Vùng khuyết sụn được làm sạch (bằng
curet) đến lớp xương dưới sụn. Những phần sụn còn bám nhưng mất vững
được lấy bỏ đến vùng sụn lành. Dùng dùi đầu nhọn (hoặc khoan) tạo nhiều lỗ
trên nền xương dưới sụn cho đến chảy máu và dịch tủy xương. Các lỗ cách
nhau 3-4 mm (3-4 lỗ trên một cm2), sâu khoảng 4-6 mm. Nhiều nghiên cứu
đã tiến hành nội soi kiểm tra (second look) sau mổ nhiều tháng, qua đó sinh
thiết làm mô bệnh học thấy vùng sụn mới hình thành về bản chất là sụn xơ
(fibrocartilage) mà thành phần chủ yếu là chất căn bản, tế bào sụn thưa thớt.
Tuy nhiên, khi phối hợp ghép tế bào gốc tự thân, kết quả phân tích trên mô
bệnh học, lớp sụn mới tạo thành có bản chất gần giống sụn trong (hyaline)
như sụn khớp bình thường.
c. Ghép tế bào sụn tự thân (Autologous chondrocyte implantationACL).
Phương pháp ACI được Brittberg mô tả đầu tiên vào năm 1994. Theo
đó, tế bào sụn sau khi được lấy từ mô sụn của chính bệnh nhân qua nội soi
khớp, được nuôi cấy trong môi trường đặc biệt, giàu dinh dưỡng và các yếu tố
tăng trưởng trong thời gian 3-4 tuần để được tăng sinh về số lượng. Khối tế
bào sụn sau khi tăng sinh (khoảng 12 triệu tế bào), được trộn lẫn trong huyễn
dịch trung tính hoặc huyễn dịch chứa nhiều collagen, và được ghép trở lại vào


15

vùng khuyết sụn qua đường mở khớp gối. Khối tế bào được cố định bằng
màng xương lấy từ xương chầy của bệnh nhân.[21]
• Chỉ định:
Áp dụng cho những bệnh nhân trẻ tuổi, có tổn thương sụn mới do
chấn thương, một vị trí đơn độc và diện tích vùng khuyết sụn nhỏ và vừa.
• Kỹ thuật: Quá trình thực hiện kỹ thuật này được tóm tắt thành 5

bước như sau:
Bước 1: Nội soi khớp, lấy mô sụn lành tại vị trí không tỳ đè.
Bước 2: Nuôi cấy để tăng sinh.
Bước 3: Mở khớp gối làm sạch vùng khuyết sụn (mổ mở).
Bước 4: Lấy màng xương từ xương chầy, khâu phủ bề mặt vùng
khuyết sụn.
Bước 5: Bơm huyễn dịch chứa tế bào sụn sau nuôi cấy vào dưới
màng xương.
• Ưu điểm: phục hồi được lớp sụn mới có bản chất là sụn trong
(hyaline cartilage), có tính đàn hồi, tính bền vững cao, giống sụn bình thường
• Nhược điểm: bệnh nhân phải trải qua hai lần phẫu thuật, đặc biệt thì
ghép tế bào sụn phải mở khớp gối. Mặt khác tế bào sụn phải nuôi cấy trong
môi trường đặc biệt với giá thành cao, làm tăng chi phí điều trị. Ngay sau
ghép, mảnh ghép dễ bị bong khỏi vị trí ghép, dẫn đến thất bại. Quá trình sau
ghép có thể xuất hiện tăng sinh quá mức của tổ chức sụn mới gây cản trở cơ
học, gây dính, hạn chế biên độ vận động của khớp. Ghép xương sụn hoặc
ghép tế bào sụn đều phải lấy một phần sụn lành, gây tổn thương mới tại vị trí
lấy sụn. Ngoài ra bản thân sụn ghép không giữ được cấu trúc nguyên thủy ban
đầu, sự phản ứng tại vùng giáp ranh giữa vùng sụn ghép (cho) và vùng sụn
lành (nhận) vẫn đang là một thách thức.


16

d. Ghép xương sụn tự thân hoặc đồng loại (Osteochondral
Autograft/Allograft Transplantation – OAT).
Nếu ghép mảnh sụn đơn thuần sẽ không tạo được sự liền sụn tại vị trí
giáp ranh giữa mảnh ghép và nơi nhận (sụn không có mạch nuôi). Để khắc
phục nhược điểm đó, ghép xương sụn (mảnh ghép bao gồm phần xương liền
sụn) để tạo được sự liền xương tại vị trí ghép, nhờ đó sụn ghép sống, bám

chặt và vẫn đảm bảo được chức năng của sụn. OAT được Matsusue mô tả đầu
tiên năm 1993[35].
• Chỉ định: OAT được áp dụng cho những tổn thương sụn có diện tích
nhỏ và vừa (1-4cm2), đơn ổ, thường áp dụng cho thoái hóa khớp gối thứ phát
sau chấn thương.
• Kỹ thuật: Sụn ghép được lấy từ sụn lành ở vị trí không tỳ đè của chính
bệnh nhân (tự thân) hoặc của người cho (đồng loại). Mảnh ghép hình trụ, bao
gồm phần xương liền sụn, được nêm chặt vào vị trí khuyết sụn (đã tạo nền
hình trụ có kích thước đúng bằng kích thước mảnh ghép) (Hình 5). OAT có
thể được tiến hành qua nội soi gối hoặc mổ mở.
• Ưu điểm: tạo ra được lớp sụn mới với bản chất là sụn trong (hyhaline)
thay thế được vùng khuyết sụn. Phần sụn mới về lâu dài bám dính tốt do có sự
liền xương-xương.
• Nhược điểm: OAT là tạo tổn thương mới tại vị trí lấy sụn đối với
ghép tự thân. Nếu ghép đồng loại, liên quan đến vấn đề xử lý mảnh ghép và
thải ghép. Trong thời gian chưa liền xương, mảnh ghép dễ rơi vào khớp tạo dị
vật khớp, gây kẹt khớp khi bệnh nhân vận động.
e. Đục xương sửa trục (Osteotomy).
Mục đích của đục xương sửa trục là làm thay đổi trục cơ học hay trục
chịu lực của chân, chuyển trọng tâm chịu lực của khớp gối từ khoang thoái
hóa sang khoang lành theo trục sinh lý, làm giảm tải lên bề mặt khớp thoái


17

hoá, giúp bệnh nhân giảm đau, làm chậm lại quá trình thoái khớp. Đục xương
sửa trục thường được chỉ định trong điều trị những thoái hoá khớp gối sớm,
một khoang (khoang trong hoặc khoang ngoài của khớp), thường gặp ở bệnh
nhân có biến dạng chân kiểu vẹo trong (chân chữ O) hay vẹo ngoài (chân chữ
X-hai bên, chữ K-một bên). Vị trí đục xương có thể ở mâm chầy hoặc trên lồi

cầu đùi, đục theo kiểu “V đóng” hoặc “V mở ”.
Đối với chân vẹo trong (thoái hóa khoang trong), có thể đục xương kiểu
“V đóng” ở phía ngoài hoặc kiểu “V mở” ở phía trong mâm chầy. Kinh điển
thường đục kiểu “V đóng” phía ngoài mâm chầy, đồng thời đục cả xương mác
hoặc tạo hình lại khớp chầy mác trên cùng bên. Tuy nhiên nhược điểm của kỹ
thuật này là dễ gặp tai biến liệt thần kinh mác chung do tác động đến đầu trên
xương mác. Một mối quan tâm nữa đó là sự thay đổi trục chi. Khi đục xương
kiểu “V đóng” phía ngoài có thể làm thay đổi bình diện khớp chè đùi, có gây
trật khớp chè đùi khi gối gấp. Sự mất xương cũng gây ra một thách thức cho
vấn đề thay khớp về sau. Trước những nhược điểm này, đục xương phía trong
mâm chầy kiểu “V mở” ngày nay được lựa chọn phổ biến hơn khi điểu trị
thoái hóa khoang trong do trục chi vẹo trong.
f. Thay khớp.
Thay khớp là một phương pháp điều trị mang tính triệt để, bệnh nhân
sớm lấy lại được chức năng vận động của gối sau mổ. Tuy nhiên, thay khớp là
một phẫu thuật lớn, tiềm ẩn những rủi ro, chi phí cao, không phải tất cả bệnh
nhân có chỉ định thay khớp đèu đáp ứng được. Hơn nữa tuổi thọ của khớp
nhân tạo chỉ có thời hạn nhất định (chủ yếu 10-15 năng) nên ở những bệnh
nhân thuộc nhóm trẻ tuổi (<55) phải đứng trước nguy cơ thay lại khớp
(revision) nhiều lần trong đời, nhất là tuổi thọ trung bình của con người ngày
càng tăng. Vì vậy, chỉ định phẫu thuật thay khớp gối phải xét trên nhiều khía
cạnh, như mức độ thoái hóa, tuổi, khả năng đáp ứng với các phương pháp


18

điều trị khác… Mặc dù vậy, trong những thập niên gần đây, dân số trên thế
giới với mức độ già hóa ngày càng tăng, bệnh nhân thay khớp với số lượng
ngày càng lớn.
Chỉ định thay khớp: Phẫu thuật thay khớp được chỉ định khi thoái hóa

khớp gối ở giai đoạn 3 và 4, không còn đáp ứng với các phương pháp điều trị
khác. Trên lâm sàng, bệnh nhân đau nhiều, ảnh hưởng đến chức năng của gối
và chất lượng cuộc sống. Mục đích của phẫu thuật thay khớp phải đạt được là
lấy lại trục cơ học của chi và cân bằng phần mềm phải đảm bảo tốt.
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU KHỚP GỐI
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu bình thường của khớp gối
Khớp gối là một khớp phức hợp, bao gồm khớp bản lề giữa xương đùi
với xương chầy và khớp phẳng giữa xương bánh chè với xương đùi.
1.2.1.1. Mặt khớp
Khớp gối là một khớp phức hợp, bao gồm khớp bản lề giữa xương đùi
với xương chầy và khớp phẳng giữa xương bánh chè với xương đùi.
a. Đầu dưới xương đùi
Đầu dưới xương đùi có 2 mặt khớp, gọi là lồi cầu trong và lồi cầu
ngoài, khớp với 2 mặt khớp lõm của đầu trên xương chầy (mâm chầy).
Phía trước 2 lồi cầu dính liền vào nhau, tạo thành 2 má của 1 ròng
rọc, hướng ra phía trước gọi là diện bánh chè.
Phía sau 2 lồi cầu tách xa nhau bởi hố gian lồi cầu.
b. Đầu trên xương chầy
Gồm mâm chầy trong và mâm chày ngoài cùng với 2 lồi cầu xương
đùi tạo thành 2 diện khớp. Mâm chầy trong tiếp khớp với lồi cầu trong, mâm
chầy ngoài tiếp khớp với lồi cầu ngoài.


19

Hình 1.3: Giải phẫu khớp gối
Nguồn: trích dẫn từ [3]
c. Sụn chêm
Có 2 sụn chêm nằm ở trên 2 mặt khớp trên của 2 lồi cầu xương chầy,
làm cho 2 mặt khớp này sâu thêm và rộng thơm để khớp với 2 lồi cầu xương

đùi: sụn chêm trong hình chữ C, sụn trên ngoài hình chữ O. Hai sụn chêm
dính vào xương chầy bởi sừng trước vào vùng gian lồi cầu trước, sừng sau
vào vùng gian lồi cầu sau, và nối với nhau bởi dây chằng ngang gối.