Vai trò của nội soi phế quản ống mềm trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn dịch màng phổi (TDMP) là sự tích tụ dịch nhiều hơn mức sinh lý
bình thường trong khoang màng phổi. Bình thường lượng dịch trong khoang
màng phổi chỉ có khoảng 10-20ml. Đây là một hội chứng thường gặp trong
các bệnh về phổi và đã được biết đến từ rất lâu [l].
Omar Lababede và cs (2006) cho biết hiện nay hằng năm ở Mỹ có khoảng
1.000.000 người bị tràn dịch màng phổi. Một thống kê dịch tễ của vùng Trung tâm
Bohemia thông báo tỷ lệ TDMP ở đây là 0.32% từ đó người ta ngoại suy tỷ lệ
TDMP của Czchoslovakia là 48.000 trường hợp mỗi năm [l]. Ở Việt Nam hàng
năm số bệnh nhân vào điều trị do TDMP chiếm 7 - 11% tổng số bệnh nhân vào
điều trị, thậm chí có thể lên tới 24,l% (Ngô Quý Châu, 2001) [2].
TDMP do rất nhiều nguyên nhân gây ra, bao gồm những nguyên nhân tại
phổi và những nguyên nhân ngoài phổi. Do đó, triệu chứng lâm sàng cũng
thay đổi tuỳ theo nguyên nhân gây TDMP. Tuy nhiên đa số bệnh nhân TDMP
có biểu hiện lâm sàng với hội chứng 3 giảm (rung thanh giảm, gõ đục, rì rào
phế nang giảm hoặc mất). Việc chẩn đoán xác định TDMP không khó, nhưng
để chẩn đoán nguyên nhân gây TDMP thì không phải lúc nào cũng dễ.
Theo tác giả Trịnh Thị Hương nghiên cứu 768 bệnh nhân TDMP điều trị
nội trú tại Trung tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai nhận thấy các nguyên nhân
gây tràn dịch màng phổi: do lao 37,6%; ung thư 23,8%; do viêm phổi áp xe
phổi 8%; các nguyên nhân khác: suy tim, xơ gan... chiếm 11,9%, có tới 15%
không tìm được nguyên nhân [3]. Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi
dịch tiết hay gặp bao gồm: lao phổi, viêm phổi - màng phổi, áp xe phổi, ung
thư phế quản phổi.
Hiện nay với sự phát triển của y học đã có nhiều xét nghiệm hiện đại (Sinh
thiết màng phổi mù hoặc sinh thiết qua nội soi màng phổi, nội soi phế quản) giúp
chẩn đoán nguyên nhân TDMP chính xác hơn ngoài các xét nghiệm kinh điển
như: sinh hóa, tế bào học, soi trực tiếp tìm vi khuẩn... sự hỗ trợ của các kỹ thuật

2
sẽ nâng cao hiệu quả chẩn đoán, hạn chế tỉ lệ âm tính giả.
Sinh thiết màng phổi mù bằng kim Castelain cũng cho kết quả chẩn đoán
nhanh. Theo Đặng Hùng Minh (2002) kỹ thuật cho kết quả chẩn đoán đạt độ
nhậy 86%, tỷ lệ xác định được nguyên nhân là 66%, theo các tác giả nước
ngoài thì hiệu quả chẩn đoán của sinh thiết mù vào khoảng 40 - 60% [4].
Nội soi phế quản ống mềm là một xét nghiệm góp phần chẩn đoán thêm
các nguyên nhân của các trường hợp TDMP mà chưa được xác định các biện
pháp nêu trên. Qua nội soi phế quản có thể phát hiện được tổn thương trong
long phế quản đồng thời co thể hút dịch phế quản làm xét nghiệm tế bào, vi
sinh vật và sinh thiết vào vùng tổn thương hoặc sinh thiết xuyên thành phế
quản vào vùng tổn thương xác định qua X quang hoặc CLVT…. làm xét
nghiệm mô bệnh học. Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu tìm hiểu vai trò của
soi phế quản trong chẩn đoán bệnh lý hô hấp nói chung, ung thư phổi, lao
phổi, nhưng chưa có nghiên cứu tìm hiểu vai trò của soi phế quản trong chuẩn
đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Vai trò của nội soi
phế quản ống mềm trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi
dịch tiết” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tràn dịch màng
phổi dịch tiết
2. Nhận xét về vai trò chẩn đoán của nội soi phế quản ống mềm và
một số kỹ thuật trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi
do lao và ung thư.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ MÀNG PHỔI VÀ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
1.1.1. Giải phẫu, mô học và chức năng sinh lý của màng phổi
1.1.1.1. Giải phẫu học màng phổi
Màng phổi hay phế mạc là bao thanh mạc bọc quanh phổi, gồm có lá
thành và lá tạng. Giữa lá thành và lá tạng là một khoang ảo gọi là khoang MP
hay khoang phế mạc. Ở người, hai khoang màng phổi phải và trái được tách
riêng biệt bởi trung thất. Trong mỗi khoang MP có một ít dịch khoảng 10ml
để hai lá trượt lên nhau được dễ dàng [5];[6].
Lá tạng
Lá tạng bao bọc xung quanh mặt phổi trừ ở rốn phổi. Ở rốn phổi, lá tạng
quặt ngược lại, liên tiếp với lá thành, theo hình cái vợt mà cán ở dưới (tạo nên
dây chằng phổi hay dây chằng tam giác). Lá tạng lách vào các khe liên thuỳ
và ngăn các thuỳ với nhau. Mặt trong lá tạng dính chặt vào bề mặt phổi, còn ở
mặt ngoài thì nhẵn, bóng và áp sát vào lá thành.
Lá thành
Bao phủ tất cả mặt trong của lồng ngực liên tiếp với lá tạng ở rốn phổi
và tạo nên dây chằng tam giác lúc nó đi từ rốn phổi đến cơ hoành. Lá thành
quấn lấy phổi, dính vào các vùng xung quanh, chia thành từng vùng:
- Màng phổi lá thành - sườn: bao phủ mặt trong thành ngực vùng xương
sườn và vùng cơ gian suờn.
- Màng phổi lá thành - cơ hoành: bao phủ mặt ngực của cơ hoành.
- Màng phổi lá thành - đỉnh phổi: bao phủ mặt trong thành ngực vùng
đỉnh phổi.
- Màng phổi lá thành - trung thất: bao phủ các tạng trong trung thất.
Lá thành cùng với các cơ quan bao quanh phổi tạo nên các túi cùng
(góc). Bao gồm: góc sườn hoành, góc sườn trung thất trước, góc sườn trung
thất sau, góc hoành trung thất.

4
Khoang màng phổi
Khoang MP hay khoang phế mạc là một khoang ảo. Lá thành và lá tạng
của MP áp sát vào nhau và có thể trượt lên nhau dễ dàng lúc hít vào hay thở ra
do có một lớp dịch mỏng. Khi MP bị viêm, mặt áp sát vào nhau của hai lá mất
độ nhắn và cọ lên nhau hoặc hơn nữa khi ổ phế mạc trong tình trạng bệnh lý
có thể có địch, mủ, máu, hoặc hai lá dính vào nhau làm bệnh nhân khó thở và
đau kiểu màng phổi [5], [7].
Bình thường khoang MP có áp lực âm (-7 đến - 4mmHg), nhưng vì một
lý do nào đó làm mất áp lực âm ở khoang MP, nhu mô phổi sẽ bị xẹp lại. Do
lá tạng bao phủ nhu mô phổi tới tận các rãnh liên thùy nên từng thùy riêng
biệt có thể xẹp tuỳ theo mức độ. Nếu mức độ nặng, nhu mô phổi sẽ bị xẹp
hoàn toàn và co rúm về phía rốn phổi.
1.1.1.2. Mô học màng phổi
Cấu trúc của màng phổi dưới kính hiển vi quang học là màng liên kết từ
trong ra gồm 5 lớp:
- Lớp biểu mô (còn gọi là lớp trung biểu mô vì có nguồn gốc từ trung
bì): lớp này gồm các tế bào tựa lên một đáy dày 500 - 600 angstron, phía
khoang MP bào tương các tế bào nhô thành các lông dài 0,5-3µm.
- Lớp liên kết dưới trung mô: là lớp liên kết mỏng chứa các sợi liên võng
và sợi chun mảnh, không có tế bào và mạch máu. Trong trường hợp bệnh lý,
lớp này dày lên và tăng sinh nhiều mạch máu.
- Lớp sợi chun nông: gồm những sợi chun, sợi lưới và các bó tạo keo.
- Lớp liên kết dưới MP: giàu tế bào, mạch máu, mạch bạch huyết, thần
kinh, cấu trúc lỏng lẻo, dễ tách.
- Lớp xơ chun sâu: lớp này dầy hơn lớp dưới biểu mô, bao phủ phổi và
thành ngực. Phía trong tiếp giáp với mô liên kết kém biệt hoá chứa nhiều
mạch máu và mô bào [7].
Độ dày của MP thay đổi tùy từng vùng nhưng trung bình khoảng 40µm.
MP lá tạng vùng đỉnh phổi thường mỏng hơn và là nơi thường hình thành

bóng kén khí ở bệnh nhân COPD. Trong khi, MP lá tạng vùng đáy phổi dày


5
hơn do lớp biểu mô là những tế bào hình trụ có nhiều lông chuyển kèm theo
sự tăng sinh collagen và sợi đàn hồi ở vùng này.
MP lá thành có cấu trúc hơi khác nhau tùy từng vùng. Ví dụ, vùng MP
phủ bên dưới xương sườn mỏng do lớp trung biểu mô dẹt, có ít lông chuyển
và lớp dưới biểu mô mỏng. Trong khi, vùng MP bao phủ những tổ chức lỏng
lẻo như trung thất thì có lớp trung biểu mô hình trụ, lớp hai và lớp ba dày hơn
và lớp năm gần như hòa vào lớp bốn [7].
1.1.1.3. Hệ thống mạch máu, bạch huyéi và thần kinh của màng phổi
Màng phổi thành được nuôi dưỡng bởi các nhánh động mạch tách ra từ
động mạch liên sườn, động mạch vú trong và động mạch hoành. MP tạng
được nuôi dưỡng bằng hệ thống các mao mạch của động mạch phổi.
Bạch huyết của MP thành đổ về các hạch bạch huyết của trung thất dưới
qua hạch trung gian là chuỗi hạch vú trong. Mạng lưới bạch huyết của MP
tạng đổ về các hạch vùng rốn phổi qua các hạch trung gian là hạch liên sườn.
Qua hệ thống cấp máu và mạng lưới bạch huyết của MP, những khối u ở
vị trí lân cận như ung thư phổi, ung thư vú... có thể dễ dàng di căn MP gây
TDMPAT thứ phát.
Chỉ MP lá thành mới có các sợi thần kinh cảm giác, các nhánh này tách
ra từ các dây thần kinh liên sườn. Trong bệnh lý viêm MP hoặc TDMP... sẽ
kích thích vào đầu các dây thần kinh cảm giác ở lá thành MP và gây triệu
chứng đau trên lâm sàng [5],[6],[7].
1.1.1.4. Sinh lý học màng phổi
Màng phổi giữ một vai trò quan trọng trong sinh lý hô hấp, cũng là nơi
trao đổi, vận chuyển dịch và tế bào. Nó tham gia vào phản ứng miễn dịch và
phản ứng viêm để đáp ứng với mọi tấn công của môi trường bên ngoài cũng
như bên trong.

Dịch MP sinh lý sản sinh chủ yếu từ các hệ thống mao quản ở lá thành.
Thể tích dịch MP sinh lý là 1 - 10 ml hoặc 0,1 - 0,2 ml/kg cân nặng cơ thể.
Nồng độ protein trong dịch MP sinh lý xấp xỉ khoảng l-2g/dl. Sự kiểm soát
dịch, các protein và các hạt trong khoang MP chủ yếu do MP thành, nhờ có


6
mạng bạch huyết lưu thông thẳng với khoang MP. Bình thường quá trình bài
tiết dịch thấm và tái hấp thu dịch ở MP được cân bằng để đảm bảo cân bằng
động thể tích và thành phần dịch MP.
Bạch huyết của MP lá thành có vai trò chính trong hấp thu dịch MP và
các hạt có kích thước bằng hồng cầu vào trong hệ tuần hoàn. Khả năng dẫn
lưu của hệ thống bạch huyết thay đổi từ vài chục ml đến 600 ml trong 24 giờ.
Sự mất cân bằng giữa quá trình bài tiết và tái hấp thu dịch MP, sự cản trở
lưu thông của hệ bạch huyết MP... sẽ gây TDMP [5], [8], [9].
1.2. TỔNG QUAN VỀ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DỊCH TIẾT
1.2.1. Hội chứng tràn dịch màng phổi
Tràn dịch màng phổi (TDMP) là sự tích tụ dịch trong khoang màng phổi
với số lượng nhiều hơn bình thường.
Các quá trình làm tăng sự hình thành dịch trong khoang màng phổi bao gồm:
+ Tăng dịch kẽ nhu mô phổi như trong viêm phổi có phản ứng màng phổi.
+ Tăng áp lực thủy tĩnh của trong mao mạch MP: Nhờ yếu tố này mà
dịch MP xuất hiện như trong suy tim, bệnh cơ tim, nghẽn mạch phổi lớn.
+ Tăng tính thấm mao mạch trong các bệnh dị ứng, phù viêm.
+ Do giảm áp lực keo máu dẫn đến TDMP như trong xơ gan, HCTH,
giảm Protein máu, rò ruột.
+ Do có dịch ổ bụng, vỡ ống ngực hay mạch máu trong lồng ngực trong
bệnh lý gây TDMB, thẩm phân phúc mạc.
Sự hấp thu dịch từ khoang màng phổi sẽ giảm trong các trường hợp sau:
+ Hệ bạch huyết trong lồng ngực bị tắc nghẽn hay đè ép thường thấy

TDMP trong K phế quản, nhiễm giun chỉ Brugia malayi, do tắc vỡ ống ngực.
+ Tăng áp lực tĩnh mạch hệ thống như tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch chủ
trên, do khối u trong lồng ngực.
Tràn dịch màng phổi gây ra một số hậu quả về mặt sinh lý bệnh. Trước


7
hết, nó làm giảm quá trình thông khí (thông khí giới hạn). Nếu mức độ giảm
thông khí này là đáng kể. Bệnh nhân sẽ biểu hiện bằng tình trạng thiếu oxy
hơn là tình trạng ưu thán. Thể tích toàn bộ phổi, cũng như thể tích cặn chức
năng, dung tích sống gắng sức, đều giảm. Tràn dịch màng phổi cũng dẫn đến
sự bất tương hợp thông khí tưới máu.
Tràn dịch màng phổi số lượng nhiều có thể ảnh hưởng đến cung lượng tim.
Dịch trong tràn dịch màng phổi có thể là dịch thấm, dịch tiết, máu hay mủ.
Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng này phụ thuộc vào mức
độ tích lũy dịch trong khoang màng phổi và nguyên nhân gây tràn dịch [10].
1.2.2. Phân loại tràn dịch màng phổi.
Dịch màng phổi được chia thành hai loại dịch tiết và dịch thấm.
Phân loại DMP thành hai loại dịch tiết và dịch thấm
Xét nghiệm
Protein
Rivalta
LDH DMP/LDH huyết thanh
Hồng cầu
Bạch cầu

Dịch thấm
<30 g/1
(-)
<0,6

<10.000/mm3
<1.000/mm3

Dịch tiết
>30 g/l
(+)
>0,6
10.000 - 100.000/mm3
>1.000/mm3

<50% lympho

>50% lympho
>50% bạch cầu đoạn

pH
Glucose
Amylase

>7,3
Bằng máu

(viêm cấp)
<7,3
Thấp hơn máu
>500 Ul/ml (viêm tụy,
nhiễm khuẩn...)

Theo Light và cs (1998) dịch MP là dịch tiết khi có ít nhất một trong các
tiêu chuẩn sau:

Tiêu chuẩn Light [11]
- Tỉ lệ Protein dịch màng phổi / Protein huyết thanh lớn hơn 0,5.
- Tỉ lệ LDH dịch màng phổi / LDH huyết thanh lớn hơn 0,6.
- LDH dịch màng phổi lán hơn 2/3 giới hạn LDH huyết thanh bình thường.


8
Dịch thấm chủ yếu do tăng áp lực thủy tĩnh, tăng áp lực tĩnh mạch ngoại
biên và tăng áp lực tĩnh mạch phổi, giảm protein máu, áp lực khoang màng
phổi thấp.
Dịch tiết chủ yếu do tăng tính thấm của mao mạch màng phổi,do giảm
dẫn lưu của hệ bạch mạch hoặc cả hai [12].
1.2.3. Phân loại mức độ tràn dịch màng phổi
Hầu hết các tác giả đánh giá dựa trên hình ảnh X-quang (XQ)
Theo Chrétien (1990) phân chia mức độ tràn dịch màng phổi trên XQ
như sau [13]
- TDMP nhiều: mức dịch từ gian sườn 2 trở lên (mờ trên 2/3 phế
trường), tim và trung thất bị đẩy sang bên đối diện.
- TDMP trung bình: Mức dịch ngang bờ dưới xương bả vai (hình mờ từ
1/3 dưới đến 2/3 phế trường).
- TDMP ít: Hình ảnh ở dưới mức trung bình (hình mờ dưới ranh giới
giữa 1/3 dưới và 1/3 giữa phế trường).
- TDMP rất ít: mờ góc sườn hoành.
1.2.4. Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi dịch tiết
- Nguyên nhân do viêm nhiễm:
+ Viêm phổi bao gồm vi khuẩn, vi rút, trực khuẩn lao.
+ Bệnh tự miễn: thường là tràn dịch màng phổi 2 bên, số lượng ít.
+ Do thấp: Thường là tràn dịch một bên, số lượng trung bình.
+ Mủ màng phổi thứ phát do vỡ ổ mủ các cơ quan lân cận vào thành
ngực (Áp xe phổi, áp xe trung thất, thành ngực, áp xe gan...)

+ Do nấm, ký sinh trùng (Giun chỉ)
- Nguyên nhân không do viêm nhiễm:
+ Do ung thư màng phổi, do ung thư di căn của các cơ quan khác vào
khoang màng phổi (Ung thư phế quản, ung thư phổi, ung thư vú, ung thư


9
hạch, ung thư buồng trứng...)
+ Trong bệnh máu ác tính: u lympho Hoghkin, u lympho non Hogkin,
bạch cầu cấp
+ Do tắc mạch phổi (30 - 50% các trường hợp) với 80% là dịch tiết và là
dịch máu
+ Chấn thương ngực + Vỡ ống ngực + Do urê máu cao
+ Các nguyên nhân khác: HC Dressler, xẹp phổi, do thuốc, AIDS, viêm
tụy cấp, sau thẩm phân phúc mạc [14].
- Không rõ nguyên nhân.
1.2.5. Chẩn đoán tràn dịch màng phổi
1.2.5.1. Lâm sàng
• Triệu chứng cơ năng: đau ngực, khó thở và ho là những triệu chứng
thường gặp trên lâm sàng [l],[12],[15],[16],[17],[18].
- Triệu chứng đau ngực hoặc nặng ngực: Có thể xẩy ra trong trường hợp
dịch màng phổi ít do các triệu chứng có liên quan đến quá trình viêm nhiễm
nặng của bề mặt màng phổi. Nặng ngực xảy ra khi dịch màng phổi ở mức trung
bình (500 - 1500ml) đến nhiều (>1500ml). Đau ngực mức độ vừa phải đến
nhiều, đau tăng lên khi hít sâu, khi vận động, đau thường giảm đi nếu lượng dịch
trong khoang màng phổi được tháo bớt. Vị trí của đau ngực có thể khu trú ở
thành ngực hoặc ở vai hoặc ở vùng thượng vị (hay gặp trong TDMP do ung thư
màng phổi) hoặc trong các trường hợp TDMP thể hoành. Ngoài ra, một số ít
trường hợp bệnh nhân chỉ có cảm giác tức hoặc nặng ngực bên phía có tràn dịch.
Người ta cho rằng dấu hiệu đau ngực trong TDMP thường là triệu chứng chỉ

điểm của màng phổi bị kích thích đối với những nguyên nhân dịch tiết.
- Triệu chứng khó thở: Trong TDMP tình trạng khó thở không những phụ
thuộc vào lượng dịch trong khoang MP mà phụ thuộc vào sự phát triển của
DMP. Theo Screaton A nếu DMP được tích lũy nhanh chóng trong khoang
MP sẽ gây khó thở cấp cho bệnh nhân, nếu DMP trên 2000ml sẽ gây khó thở
nhiều. Tuy nhiên nếu DMP được tích lũy dần dần, do bệnh nhân đã được thích


10
nghi, nên dù DMP nhiều thì bệnh nhân cũng chỉ khó thở nhẹ. Khó thở khi
nằm nghiêng về bên phổi lành, TDMP nhiều khó thở khi nằm, TDMP toàn bộ
khó thở cả khi ngồi.
- Triệu chứng ho: DMP kích thích màng phổi và vòm hoành gây ho, do
vậy triệu chứng ho trong TDMP chủ yếu là ho khan và không kéo dài, ho tăng
lên khi bệnh nhân thay đổi tư thế, có thể ho ra đờm hoặc máu nếu kèm theo
tổn thương nhu mô phổi
Theo Bùi Xuân Tám các TDMP do nguyên nhân khác nhau thi khởi phát
và diễn biến khác nhau. Ví dụ như khởi đầu nhanh, cấp tính hoặc bán cấp
thường gặp trong TDMP do Lao, do viêm phổi hay viêm mủ màng phổi, còn
TDMP do ung thư, do tim... thường diễn biến từ từ [19].
Theo Trịnh Thị Hương (2007) với TDMP triệu chứng đau ngực 81,65%;
khó thở 75,1%; ho khan 43,8%; ho khạc đờm 29,7% [3].
• Triệu chứng toàn thân: Hầu hết BN đều cảm thấy mệt mỏi, chán ăn,
mất ngủ và gầy sút cân, đôi khi có sốt nhẹ và vừa. Một số BN có thể sờ thấy
hạch thượng đòn hạch, dọc cơ ức đòn chũm, ngón tay dùi trống
Triệu chứng sốt: Gặp trong các nguyên nhân gây nhiễm trùng. Đại đa số
các bệnh lý viêm nhiễm màng phổi có kèm theo phản ứng sốt, đôi khi có rét
run hoặc vã mồ hôi.
Theo Chrétien J và cs thì sốt trong TDMP do lao có thể do phản ứng,
mức độ sốt có thể cao hoặc nhẹ, có thể kéo dài [20].

Theo Nguyễn ĐắcTuấn (2013) sốt trong TDMP do lao chiếm 77,4% [21]
Với TDMP nói chung, theo Trịnh Thị Hương (2003) tổng kết về triệu
chứng toàn thân của TDMP như sau: sốt gặp 50,4% chủ yếu là sốt nhẹ (37°538°5); gầy sút cân 29,9%; hạch ngoại biên 9,2% [22].
• Triệu chứng thực thể ở phổi: thăm khám lâm sàng sẽ giúp phát hiện
hội chứng ba giảm ở bên phổi bị tràn dịch. Ngoài ra BN có thể có biểu hiện
của hội chứng cận ung thư, hội chứng trung thất.
- Nhìn: Lồng ngực bên bệnh vồng lên, khoang liên sườn bị xóa, di động
lồng ngực bị giảm so với bên lành; khe liên sườn giãn rộng so với bên lành.


11
- Sờ: Rung thanh giảm hoặc mất.
- Gõ: Đục, có thể xác định được giới hạn trên của vùng đục nếu tràn dịch
màng phổi vừa, đó là đường Parabol có điểm thấp nhất sát cột sống, điểm cao
nhất ở vùng nách còn gọi là đường cong Damoisseau. Đục vùng thấp thay đổi
theo tư thế bệnh nhân là TDMP tự do, nếu diện đục không thay đổi theo tư thế
bệnh nhân là TDMP khu trú.
- Nghe: Rì rào phế nang giảm hoặc mất. Trong trường hợp tràn dịch MP
giai đoạn viêm khô có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi. Nếu nghe thấy có
ran nổ, ẩm là có tổn thương nhu mô phổi, thường là do lao phổi [19].
1.3.5.2. Cận lâm sàng
• XQ phổi chuẩn:
Là chỉ định trước tiên khi nghi ngờ TDMP để chẩn đoán xác định và
chẩn đoán mức độ TDMP. Ngoài ra có thể phát hiện được những tổn thương
nghi ngờ khác.
XQ phổi chuẩn chỉ nhìn thấy hình ảnh TDMP khi số lượng dịch trên
300ml, số lượng dịch từ 100-300ml có thể phát hiện được bằng XQ tư thế
nằm nghiêng về phía bên tràn dịch. Có khi chỉ thấy góc sườn hoành tù hoặc
mờ tối.
-TDMP tự do: Dịch tập trung ở vùng thấp, giới hạn trên của lớp dịch lõm

xuống và có ranh giới rõ (đường cong Damoiseau), bóng mờ của dịch xóa
mất góc sườn hoành.
- TDMP khu trú: TDMP rãnh liên thùy, TDMP hoành, TDMP trung thất.
Hình ảnh XQ là hình đám mờ đều khu trú ở một vị trí màng phổi bất kỳ và
không thay đổi hoặc ít thay đổi khi bệnh nhân thay đổi tư thế.
- Dầy dính màng phổi: Hình ảnh trên phim mờ góc sườn hoành nhưng
chọc hút dịch không có, đôi khi thấy màng phổi dầy hơn bình thường.
Nguyên nhân do fibrin có nhiều trong dịch màng phổi lắng đọng, liên kết với
nhau gây dầy dính và vách hóa màng phổi.
Ngoài ra trên phim XQ phổi còn có thể nhìn thấy tổn thương như lao thể


12
nốt, lao hang hoặc lao thâm nhiễm đỉnh phổi.
Có thể nhìn thấy đám mờ ở phổi hoặc u lồi ra từ thành ngực sau khi chọc hút
bớt dịch. Có thể thấy hình ảnh TDMP kết hợp với xẹp phổi khi thấy hình ảnh
TDMP mà tim và trung thất, cơ hoành không bị đẩy sang bên đối diện [23].
• Siêu âm MP: có thể xác định được TDMP số lượng rất ít, TDMP có
vách ngăn hoặc tràn dịch khu trú. Siêu âm cũng cho biết độ dày của MP, tính
chất của dịch MP. Ngoài ra còn giúp chọc hút dịch MP và STMP được an
toàn, thuận lợi.
• Chụp cắt lớp vi tính ngực (CLVT)
Cho phép thấy được những hình ảnh mà XQ thường không thấy được
như: vị trí chính xác của tràn dịch khu trú, tính chất của dịch, các thành phần
trong trung thất. CLVT đặc biệt có giá trị trong ung thư phổi phế quản di căn
màng phổi.
CLVT còn hỗ trợ các kỹ thuật chẩn đoán như: sinh thiết phổi cắt hay sinh
thiết phổi hút qua thành ngực, sinh thiết u màng phổi, sinh thiết màng phổi
dày dính.
1.3.5.3. Phản ứng Mantoux

Tiến hành thử phản ứng cho tất cả các bệnh nhân bằng dung dịch
Tuberculin với liều lượng l/10ml (tương đương 5 hoặc 10 đơn vị Tuberculin tuỳ
từng loại), tiêm vào trong da ở vị trí 1/3 trên mặt trước ngoài cẳng tay và đánh
giá kết quả phản ứng Mantoux sau tiêm 72h, đo đường kính của nốt sần (không
tính kích thước của quầng đỏ xung quanh nốt sần) bằng thước nhựa có vạch.
Đường kính của phản ứng từ 10mm trở lên được coi là dương tính (đối
với loại Tuberculin PPD của Hungary):
- Từ 10 - 15mm: Dương tính nhẹ.
- Từ 16-20 mm: Dương tính trung bình.
- Hơn 20mm: Duơng tính mạnh.
- Phản ứng nghi ngờ khi đường kính từ 5 mm đến < l0mm.


13
- Phản ứng âm tính khi đường kính < 5mm. Ở người có HIV/AIDS, kích
thước phản ứng từ 5mm trở lên được coi là dương tính.
Cần chú ý là phản ứng Mantoux dương tính chỉ có ý nghĩa là cơ thể đã bị
nhiễm vi khuẩn lao. Khi phản ứng âm tính cũng không khẳng định hoàn toàn
bệnh nhân không mắc lao. Một số trường hợp mặc dù đang mắc lao nhưng
phản ứng Mantoux vẫn âm tính như: đang mắc các bệnh gây suy giảm miễn
dịch (sởi, cúm, nhiễm HIV, nhiễm trùng cấp tính, suy dinh dưỡng, người già,
dùng corticoid kéo dài [24].
Gần đây theo một số tác giả Tây Ba Nha cho rằng kết quả phản ứng
Mantoux hầu như lúc nào cũng đều dương tính nếu bệnh nhân bị viêm màng
phổi do lao > 8 tuần. Do vậy, đối với những bệnh nhân TDMP dịch tiết, nhưng
không được chẩn đoán thì phải tiến hành làm phản ứng Mantoux cho bệnh nhân
sau 8 tuần để có thể loại trừ TDMP do lao nếu phản ứng này âm tính [l].
13.5.4.Chẩn đoán ngyên nhân tràn dịch màng phổi
 Xét nghiệm dịch màng phổi.
Xét nghiệm dịch MP là một trong những kỹ thuật quan trọng để xác định

nguyên nhân TDMP.
Nhận xét sơ bộ về mầu sắc, mùi, độ dính của DMP có ý nghĩa định
hướng chẩn đoán. Màu đỏ cho biết sự có mặt của hồng cầu, nên định lượng
Hematocrit DMP, dịch máu MP gợi ý một trong 3 chuẩn đoán sau: Bệnh ác
tính, nghẽn mạch phổi hoặc chấn thương. Dịch màu vàng chanh thường gặp
trong nguyên nhân TDMP do lao, viêm phổi. Dịch mầu sữa, bệnh nhân có
tràn dưỡng chấp màng phổi hoặc giả tràn dưỡng chấp màng phổi. DMP đục
có thể do tăng số lượng tế bào hoặc thành phần lipid. Độ nhớt cao của DMP
gợi ý bệnh lý trung biểu mô ác tính do tăng mức độ acid hyaluronic. DMP
thối do nhiễm khuẩn kỵ khí [1],[25].
XN dịch MR các trường hợp TDMP dịch tiết phản ứng Rivaita dương
tính và nồng độ protein trong dịch MP trên 30g/l. Theo Light và cs (1998)
dịch MP là dịch tiết khi có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
■ Tỷ lệ protein dịch MP/ protein máu lớn hơn 0,5.


14
■ Nồng độ LDH dịch MP lớn hơn 2/3 nồng độ LDH máu bình thường.
■ Tỷ lệ LDH dịch MP/ LDH máu lớn hơn 0,6.
•

Giá trị protein

Giá trị protein DMP giúp phân biệt DMP dịch thấm và dịch tiết. Giá trị
protein không giúp phân biệt các nguyên nhân trong DMP dịch tiết.
• Lactic Acid Dehydrogenase Measurement (LDH)
LDH dịch màng phổi là yếu tố chỉ điểm đáng tin cậy cho mức độ viêm
nhiễm màng phổi và nên định lượng mỗi lần chọc dò ở những bệnh nhân có
TDMP chưa được chẩn đoán xác định. Nếu chọc dò màng phổi lặp đi lặp lại,
nồng độ LDH dịch màng phổi tăng lên, mức độ viêm nhiễm trong khoang

màng phổi tiến triển xấu đi thì nên can thiệp xâm lấn để đạt được chẩn đoán.
Nếu nồng độ LDH dịch màng phổi giảm đi khi chọc dịch màng phổi nhiều
lần, mức độ viêm nhiễm trong khoang màng phổi tiến triển ít hơn thì không
cần can thiệp xâm lấn để tiếp cận bệnh nhân [25].
• Nồng độ Glucose dịch màng phổi
GlucoseDMp thấp (GlucoseDMp < 60mg%) gợi ý nguyên nhân tràn mủ
màng phổi, lao, ung thư, viêm đa khớp dạng thấp. Tuy nhiên, trong lao và ung
thư chỉ một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân có biểu hiện này, ngược lại trị số này thấp
(GlucoseDMP < 30mg%) và kéo dài có ở hầu hết bệnh nhân có bệnh màng
phổi do viêm khớp dạng thấp [26].
• Adenosme Deaminase (ADA)
ADA là một men xúc tác chuyển adenosine thành inosine. ADA có nhiều
trong Lympho - T và hoạt tính huyết thanh của nó cao trong các bệnh mà
miễn dịch tế bào bị kích thích. Theo winterbauer R.H nếu lượng ADA trong
dịch màng phổi > 70UI/I thì độ nhậy Se = 98% và độ đặc hiệu Sp= 96% với
nguyên nhân lao. Một số tác giả cho thấy rằng có một số trường hợp dương
tính giả, người ta đã nghiên cứu thêm giá trị của ADA trong những trường
hợp TDMP có tỉ lệ Lymphocyte cao (>50%) không phải do lao, thấy rằng
mức ADA<40U/1 hầu như loại trừ chắc chắn khả năng TDMP do lao [l].


15
 Xét nghiệm tế bào DMP
Là phương pháp cổ điển và thường qui. Đây là kỹ thuật cho chẩn đoán
nhanh, có tính chất quyết định và định hướng cho lâm sàng nghĩ tới căn
nguyên tràn dịch màng phổi, đặc biệt có giá trị trong chẩn đoán TDMP do
ung thư.
• TDMP ưu thế bạch cầu đa nhân ừung tính (N > 50%) có thể do viêm
phổi, nhồi máu phổi hoặc các dạng viêm màng phổi cấp tính khác, tuy nhiên
không thể loại trừ được chẩn đoán lao và K màng phổi vì có đến 10% trường

hợp lao màng phổi có bạch cầu trong.
DMP ưu thế đa nhân trung tính - gợi ý đây là DMP trong giai đoạn sớm
của bệnh.
• TDMP ưu thế bạch cầu đa nhân trung tính (L> 90%) gợi ý nguyên nhân
lao hay ung thư màng phổi. Rất ít khi TDMP không phải do lao hay ung thư
lại ưu thế lympho bào [27].
• TDMP tăng đa nhân ưa acid (E >10%) có thể gặp trong bệnh ác tính,
chấn thương, viêm phổi, nhiễm ký sinh trùng, Asbestos, ít gặp trong lao.
• Tế bào màng
Là các tế bào trung biểu mô MP bong ra và ít xuất hiện trong DMP.
TDMP do lao, hoặc TDMP do viêm phổi ít khi thấy có tế bào trung biểu mô.
Tế bào trung biểu mô dạng hoạt động dễ nhầm lẫn với tế bào ác tính.
XN tế bào học dịch MP tìm được tế bào ung thư trong dịch màng phổi
thực sự có ích để chẩn đoán nguyên nhân nhưng tỷ lệ này rất nhỏ, có thể làm
Cell-block để tìm tế bào ung thư với độ nhạy cao hơn.
 Xét nghiệm tế bào học bằng kỹ thuật “Khối tế bào” (Cell-block):
Nguyên lý của kỹ thuật khối tế bào là: Ly tâm dịch nhằm thu thập tối đa
các tế bào có trong cặn dịch, xử lý rồi đúc trong khối paraffin để có thể cắt,
nhuộm như đối với bệnh phẩm mô bệnh học.
Ưu điểm của kỹ thuật khối tế bào so với kỹ thuật tế bào phết lam kinh


16
điển là có thể thu được nhiều tế bào hơn trên một tiêu bản và có thể cắt được
nhiều tiêu bản tương tự nhau để thực hiện cùng lúc nhiều kỹ thuật nhuộm
khác nhau hoặc cùng lúc có thể nhuộm nhiều loại dấu ấn hoá mô miễn dịch
khác nhau để khảo sát sự biểu lộ của các dấu ấn kháng nguyên khác nhau trên
cùng một tế bào. Do vậy, cho phép chẩn đoán chính xác hơn và có thể xác
định được nhiều loại tổn thương đặc hiệu như lao, nấm.. phát hiện và có thể
định hướng được nguồn gốc các u nguyên phát và thậm chí có thể phân loại

được cả type mô bệnh học mà bằng các phiến đồ tế bào phết lam không thể
làm được.
Nhược điểm của phương pháp khối tế bào là thời gian chẩn đoán chậm
hơn phiến đồ tế bào phết lam và đôi khi có nguy cơ hỏng bệnh phẩm trong
quá trình thực hiện kỹ thuật hoặc do dịch để quá lâu. Một số trường hợp các tế
bào trung biểu mô hình thành cấu trúc giả hoa hồng do biến đổi giả tạo trong
quá trình ly tâm khiến cho chẩn đoán có thể nhầm lẫn.
 Phương pháp soi tìm AFB trực tiếp trong dịch MP:
Đạt hiệu quả thấp do mật độ AFB rất ít trong DMP, chỉ đạt 5,5% theo
Buotin c và cs (1996)[1].
 Nuôi cấy định danh vi khuẩn trong dịch màng phổi:
Có ý kiến cho rằng cần có sự chọn lọc khi làm XN DMP dựa trên triệu
chứng lâm sàng, đặc điểm của DMP để có định hướng xét nghiệm vi sinh vật
của DMP.
Bames TW và cộng sự làm nghiên cứu nuôi cấy vi sinh vật từ bệnh
phẩm DMP trên 476 bệnh nhân TDMP thấy có 15 trường hợp (3%) nuôi
cấy dương tính, tỉ lệ này là rất thấp. Ngược lại, nghiên cứu của Ferrer và cs
lại có xu hướng ngược lại, nghiên cứu trên 245 bệnh nhân có tới 15% bệnh
phẩm dương tính, và 60% trường hợp dương tính thì ở bệnh phẩm không
mủ [28].
• Nuôi cấy tìm AFB trong dịch màng phổi:


17
- Cấy dịch màng phổi hay cấy mảnh tổ chức sinh thiết của màng phổi tìm
AFB trên môi trường Loewenstein phải mất một khoảng thời gian trung bình
từ 4 - 8 tuần mới có kết quả, nhưng hiệu quả chẩn đoán không cao do độ nhậy
của phương pháp khá thấp chỉ đạt từ 13 - 40%.
- Phương pháp MGIT - Bactec:
Bệnh phẩm là đờm, dịch rửa phế quản, dịch hút dạ dày, dịch não tuỷ,

dịch màng phổi, dịch màng ngoài tim, mô, những mẫu phẩm da.
- Ưu điểm của phương pháp:
+ Cho kết quả chính xác.
+ Kết quả dương tính chỉ khi vi khuẩn còn sống.
+ Cho kết quả ngay cả khi có ít vi khuẩn so với soi kính
+ Làm được kháng sinh đồ
+ Thời gian nuôi cấy ngắn hơn nuôi cấy thông thường (2 tuần so với 4-8 tuần).
+ Kỹ thuật đơn giản
- Nhược điểm: Kết quả chưa phân biệt được chủng Mycobacteria gây bệnh.
Với 167 mẫu nghiên cứu, Hasegawa N. Và cs (2002) cho thấy 80% mẫu
dương tính với trực khuẩn lao bởi phương pháp MGIT [29].
Nguyễn Đắc Tuấn (2013), nghiên cứu 172 BN tràn dịch màng phổi do
lao cho kết quả nuôi cấy DMP trong môi trường MGIT - bactec dương tính
14% [21].
•

PCR - BK (Polymerase Chain Reaction - Bacillus Koch): Phản ứng
khuếch đại gen đối với BK
+ Là một xét nghiệm rất có hữu ích trong chẩn đoán viêm màng phổi do lao.
+ Tỉ lệ dương tính thay đổi tùy theo kết quả của từng tác giả. Querrol và

cs đã nhận thấy độ nhậy và độ đặc hiệu của PCR - BK trong chẩn đoán viêm
màng phổi do lao là 81% và 100%. Trong khi đó Villena và cs trong một
nghiên cứu khác lại cho biết PCR chỉ dương tính trong 42% bệnh nhân bị
viêm màng phổi do lao. Do vậy thử nghiệm tìm PCR-BK trong dịch màng


18
phổi sẽ được coi là một test thăm dò quan trọng cho đến khi có nhiều nghiên
cứu hơn chứng minh độ nhậy và độ đặc hiệu của nó [1].

 Chẩn đoán mô bệnh học
Trong chẩn đoán mô bệnh học màng phổi thì kỹ thuật sinh thiết lấy bệnh
phẩm có ảnh hưởng nhiều đến độ đặc hiệu và độ nhạy của phương pháp.
• STMP mù: phương pháp này dùng các loại kim sinh thiết màng
phổi chọc qua thành ngực vào khoang màng phổi để lấy bệnh phẩm. Mảnh
bệnh phẩm tuy nhỏ nhưng đủ để chẩn đoán mô bệnh học chính xác, thủ
thuật đơn giản.
Ngô Quý Châu và cộng sự (2004) nghiên cứu trên 160 bệnh nhân với
170 lần làm sinh thiết MP xác định chẩn đoán lao ở 48,8%; ung thư 19,4%;
viêm mạn tính 31,9% các bệnh nhân STMP có giá trị chẩn đoán TDMP do lao
với độ nhậy (Se = 75%) và độ đặc hiệu (Sp= 97%). STMP có giá trị chẩn
đoán TDMP do ung thư với độ nhậy (Se = 55,4%) và độ đặc hiệu (Sp =
100%) [30].
• Sinh

thiết xuyên thành ngực (STXTN) dưới hướng dẫn của chụp cắt

lớp vi tính (CLVT) là một chẩn đoán hết sức quan trọng trong chuyên ngành
Hô hấp. Cho phép chẩn đoán những đám mờ kích thước nhỏ, những vị trí khó
mà các kỹ thuật khác không tiếp cận được, giá trị chẩn đoán cao nhưng có hạn
chế: thời gian làm thủ thuật kéo dài, giá thành cao, tai biến tràn khí màng
phổi, ho máu và rất ít bệnh viện làm được [31].
STMP khi soi màng phổi: Soi màng phổi bằng ống soi mềm có thể
quan sát được trực tiếp màng phổi ở các vị trí. Khi phát hiện các vị trí nghi
ngờ tổn thương có thể dùng kìm sinh thiết để cắt bệnh phẩm ở lá thành hoặc
lá tạng đặc biệt khi tổn thương ở màng phổi trung thất hay màng phổi hoành.
Và cả những vùng kim STMP kín không với tới được. Đây là phương pháp
hiện đại có hiệu quả nhất để chẩn đoán với độ nhạy 95% cũng như điều trị các
bệnh lý màng phổi nhưng đòi hỏi phải thực hiện tại phòng mổ, những nơi có
trang thiết bị tốt. Nhược điểm của phương pháp này là tính chất xâm lấn lớn,

giá thành cao.


19
• STMP mở:

phương pháp này đòi hỏi phải mở màng phổi tối thiểu nhằm

quan sát trực tiếp và cắt lấy màng phổi thành và màng phổi tạng để xét
nghiệm mô bệnh học. Đây là phương pháp can thiệp nhiều tai biến nên ngày
nay ít được áp dụng.
• SPQ có vai trò quan trọng cho các bệnh nhân tràn dịch màng phổi
dịch tiết không chẩn đoán được nguyên nhân với chọc dịch và sinh thiết màng
phổi, đặc biệt những bệnh nhân này có ho ra máu hoặc tổn thương phổi đi
kèm trên phim chụp X-quang [32].
1.3. TỔNG QUAN VỀ NỘI SOI PHẾ QUẢN TRONG TRÀN DỊCH
MÀNG PHỔI DỊCH TIẾT.
1.3.1. Lịch sử nội soi phế quản
Theo y văn thế giới, nội soi phế quản đã có cách nay trên 2000 năm, từ thời
Hippocrate. Ông đã nghĩ ra cách đặt nội khí quản để điều trị bệnh nhân bị ngạt
thở. Tuy nhiên nội soi phế quản đã không được phát triển cho tới thế kỷ 19.
Năm 1897, Gustav Killian đã dùng ống soi thanh quản Kirstein để soi
phế quản cho một nam nông dân 63 tuổi và phát hiện dị vật là một mảnh
xương nằm ở phế quản gốc bên phải, ông là người thầy thuốc được xem như
là cha đẻ của kỹ thuật nội soi phế quản.
Năm 1904, Chevalier Jackson chế tạo ống soi phế quản cứng có bộ phận
chiếu sáng ở đầu ống soi. Đây là thời kỳ có nhiều cải tiến về kỹ thuật chiếu
sáng, thông khí, gây tê nhưng dụng cụ vẫn là ống soi cứng đơn giản.
Năm 1954, Hopkine và Hirschowitz đã phát minh ra sự dẫn truyền hình
ảnh qua bó sợi thủy tinh quang học được bao bọc đặc biệt thành một ống

mềm dễ dàng uốn cong và đặt tên là 'Tiberscope".
Năm 1962, Shigeto Ikeda cùng với Shohei Horie và Kenichi Takino đã
chế tạo thấu kính soi phế quản với các sợi thủy tinh quang học giúp cho soi
phế quản có nhiều thuận lợi hơn: độ chiếu sáng tốt hơn, thị trường quan sát
rộng hơn và giảm được đường kính của ống soi nên có thể quan sát tới tận các
phế quản phân thùy của thùy giữa và thùy dưới.
Năm 1966, Shigeto Dceda chế tạo ống soi phế quản mềm và ông là


20
người đầu tiên thực hiện nội soi phế quản với ống soi mềm bằng sợi quang
học để chẩn đoán bệnh lý phế quản. Sau đó, ông đã giới thiệu phương pháp
nội soi phế quản ống mềm tại Hội nghị Bệnh lồng ngực tại Copenhagen. Từ
đó, nội soi phế quản ống mềm được ứng dụng rộng rãi và phổ biến trên toàn
thế giới, nó dần dần được sử dụng để thay thế cho ống soi cứng.
Năm 1971, Shigeto Ikeda và Ryosuke Ono sử dụng camera để ghi lại
hình ảnh màu khi soi phế quản. Cũng trong năm này, Smiddy đề xuất đặt ống
nội soi thông qua một ống nội khí quản mềm hay ống nội soi cứng và sau đó đặt
ống nội soi qua đường mũi hay qua đường miệng. Gây tê tại chỗ được dùng thay
cho gây mê khi nội soi, điều này đã làm thay đổi toàn diện về nội soi phế quản
ống mềm, nội soi phế quản ống mềm có thể thực hiện ngay tại giường bệnh
nhân mà không đòi hỏi phức tạp về phòng ốc cũng như trang thiết bị.
Năm 1984, Shigeto Ikeda và Ryosuke Ono đã sử dụng camera với kỹ
thuật số ghi lại hình ảnh nội soi phế quản và được giải mã thông qua một hệ
thống điện toán. Điều này giúp cho người thầy thuốc quan sát kỹ hơn các biến
đổi của niêm mạc phế quản.
Đến nay đã có nhiều ứng dụng trong nội soi phế quản ống mềm với ống
soi ngày càng nhỏ hơn, các bộ nguồn sáng tốt hơn, kỹ thuật nội soi phế quản
ống mềm qua truyền hình (Videofiberbronchoscopy), cùng với sự cải tiến và
sáng chế nhiều dụng cụ để thực hiện các kỹ thuật lấy bệnh phẩm (như rửa phế

quản phế nang, chải phế quản, sinh thiết phế quản, sinh thiết phổi xuyên phế
quản, chọc hút bằng kim xuyên phế quản) và trị liệu qua nội soi.
Cùng với sự phát triển của khoa học công nghệ, rất nhiều kỹ thuật mới
đã được ứng dụng trong nội soi phế quản ống mềm, cải thiện đáng kể độ nhạy
của kỹ thuật như: nội soi siêu âm, nội soi phế quản định vị điện từ, nội soi phế
quản huỳnh quang, nội soi phế quản ảo, đã giúp ích rất nhiều cho công tác
chẩn đoán và điều trị trong chuyên khoa phổi.
Nhiều công trình nghiên cứu khoa học liên quan đến nội soi phế quản
ống mềm...cho thấy nội soi phế quản là một kỹ thuật chính yếu, có nhiều đặc
tính ưu việt, hiệu quả, an toàn và không thể thiếu để chẩn đoán điều trị các


21
bệnh lý phế quản phổi.
1.3.2. Tình hình ứng dụng nội soi phế quản ở Việt Nam:
Năm 1954, nội soi phế quản ống cứng được thực hiện bởi Trần Hữu
Tước và sau đó là Võ Tấn để gắp dị vật trong chuyên khoa Tai Mũi Họng. Từ
đó, nội soi phế quản ống cứng được thực hiện để chẩn đoán các bệnh lý hô
hấp (như ho ra máu, ung thư phế quản...) và gắp dị vật trong khí phế quản.
Năm 1974, Lê Quốc Hanh thực hiện nội soi phế quản ống mềm đầu tiên
tại bệnh viện Hồng Bàng (nay là bệnh viện Phạm Ngọc Thạch).
Kể từ năm 1990, nội soi phế quản ống mềm mới phát triển tại các bệnh
viện có chuyên khoa phổi và đã có nhiều công trình nghiên cứu khoa học liên
quan đến nội soi phế quản ống mềm được thực hiện, với những kỹ thuật được
ứng dụng như: chải phế quản, rửa phế quản phế nang, sinh thiết phế quản,
sinh thiết phổi xuyên phế quản, chọc hút bằng kim xuyên phế quản... cho thấy
nội soi phế quản ống mềm là một kỹ thuật chính yếu, có nhiều đặc tính ưu
việt, hiệu quả, an toàn và không thể thiếu để chẩn đoán điều trị các bệnh lý
phế quản phổi [33].
Năm 2001, Ngô Quý Châu và cộng sự thực hiện soi phế quản ở 173 bệnh

nhân điều trị nội trú tại khoa Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai phát hiện được 100
trường hợp ung thư phế quản chiếm (57%), 14 trường hợp lao phế quản phổi
(8,1%), 17 trường hợp viêm phế quản mạn tính (9,8%), 12 trường viêm phổi
(6,9%) [34].
Năm 2011 Phạm Thị Hồng Thanh NSPQ ống mềm với RPQPN và
STXTPQ trên 58 bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện Phổi Trung Ương có
tổn thương đám mờ ngoại vi phổi, không có tổn thương trong lòng phế quản
trung tầm cho kết quả:
- Chẩn đoán ung thư: với RPQPN: 5/58 bệnh nhân chiếm (8,62%);
STXTPQ: 19/58 bệnh nhân chiếm (32,76%), kết hợp 2 kỹ thuật 19/58 bệnh
nhân (32,76%)
- Chẩn đoán lao: với RPQPN: 7/58 bệnh nhân chiếm (12,1%); STXTPQ:


22
9/58 bệnh nhân chiếm (15,52%), kết hợp 2 kỹ thuật 13/58 bệnh nhân (22,41%)
- Nấm RPQPN: 1/58 trường hợp (l,72%),
- Viêm phổi nhiễm khuẩn: 1/58 trường hợp (1,72%) [35].
Nguyễn Thế Anh (2011) kết quả RPQPN 46 bệnh nhân có đám mờ ngoại
vi ở phổi 10/14 trường hợp lao phổi (71,4%), viêm cấp tính (70,0%), phát
hiện 1/1 trường hợp nấm Aspergillus, ung thư (0%) [36].
1.3.3.Chỉ định và chống chỉ định của nội soi phế quản ống mềm[32]:
* Chỉ định của nội soi phế quản chẩn đoán:
- Bệnh lý ác tính.

- Hít phải dị vật.

- Khối trung thất.

- Tràn dịch màng phổi không rõ

- Nhiễm khuẩn.

nguyên nhân.

- Xẹp phổi không rõ nguyên nhân.

- Nói khàn.

- Bệnh phổi kẽ.

- Liệt dây thanh âm.

- Ho máu.

- Hội chứng chèn ép TM chủ trên.

- Ho kéo dài không rõ nguyên nhân.

- Tràn khí màng phổi kéo dài.

- Tiếng rít khu trú.
- Chụp phế quản.
* Chống chỉ định của nộỉ soi phế quản:
- Không cung cấp đủ oxy trong khi tiến hành thủ thuật.
- Chống chỉ định tương đối:
+Rối loạn nhịp tim nặng.
+Tình trạng tim không ổn định.
+Giảm oxy máu nặng.
+Thể trạng dễ chảy máu (nếu dự kiến sinh thiết).

- Các yếu tố làm tăng nguy cơ biến chứng:
+Bệnh nhân không hợp tác.
+Cơn đau thắt ngực gần đây hoặc không ổn định.
+ Hen phế quản chưa được kiểm soát.
+Tăng CO2 máu.
+Tăng ure máu.
+Tăng áp lực động mạch phổi.
+Áp xe phổi.


23
+Suy giảm miễn dịch.
+Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên.
+Gầy yếu, tuổi cao.
1.3.4. Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm qua nội soi phế quản
1.3.4.1. Rửa phế quản phế nang
Rửa phế quản phế nang, là phương pháp lấy bệnh phẩm ở đường hô hấp
dưới bằng cách bơm dung dịch huyết thanh mặn 0,9% vào phế quản cần rửa
sau đó hút dịch ra. RPQPN là kỹ thuật thường được áp dụng trong soi phế
quản. Đây là phương pháp đơn giản, ít nguy hiểm, cho phép lấy được bệnh
phẩm để xét nghiệm tế bào, vi khuẩn, sinh hóa (protein, lipid...).
1.3.4.2. Sinh thiết tổn thương khí phế quản
Sinh thiết tổn thương nghi UTPQ bằng kìm sinh thiết trong nội soi phế
quản là kỹ thuật thường sử dụng trong mỗi cuộc soi.
STPQ bằng kìm trong nội soi phế quản cho kết quả khá tin cậy và được
coi như tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán UTPQ. Với các tổn thương trung
tâm thì sinh thiết khối u bằng kìm là phương pháp tốt nhất trong trường hợp
này. Để đạt được tỉ lệ chẩn đoán cao phải sinh thiết nhiều vị trí khác nhau của
rìa tổn thương.
Khi có khối u rõ trong lòng phế quản, STPQ cho chẩn đoán xác định từ

80 - 100% [37].
Các khối u nằm ở các phân thùy của thùy trên của phổi, các phế quản
dưới phân thùy, ở ngoại vi thì chỉ thấy trên Xquang, còn nội soi khó tiếp cận
được tổn thương.
1.3.4.3. Sinh thiết xuyên thành khí phế quản
XTXTPQ được sử dụng rộng rãi trên thế giới để chẩn đoán các tổn
thương khu trú hoặc lan tỏa ở vùng ngoại vi phổi. Việc STXTPQ qua NSPQ
ống mềm vẫn chủ yếu dựa vào xác định vị trí tổn thương trên phim X quang
phổi thẳng, nghiêng và phim CLVT là chính [38],[39].


24
STXTPQ được chỉ định cho những bệnh nhân có tổn thương trên phim
Xquang phổi và/hoặc CLVT lồng ngực nhưng khi soi phế quản không nhìn
thấy tổn thương:
- U phổi.

- Bệnh phổi mô kẽ lan toả.

- Nốt đơn độc.

- Đông đặc phổi nghi ung thư.

- Nốt lan tỏa.

- Đông đặc phổi nghi lao.

- Tổn thương dạng kê.

- Bệnh phổi nghề nghiệp.

1.3.5. Các hình ảnh tổn thương phế quản thu được qua nội soi PQ
- Giả mạc trắng: là hình ảnh niêm mạc được bao phủ bởi lớp chất mủ
viêm màu trắng ngà.
- Phù nề, xung huyết niêm mạc: trong thể này, lòng phế quản thường bị
thu hẹp do sự phù nề niêm mạc trầm trọng kèm theo xung huyết. Tuy nhiên,
tổn thương không hề có giả mạc hay xơ hẹp.
- Xơ, chít hẹp: lòng phế quản bị thu hẹp do xơ, do co kéo, biến dạng méo
mó. Trong một số trường hợp phế quản bị chít hẹp tới mức trở nên bít tắc
hoàn toàn không thể tiếp tục đưa ống soi qua đượcvị trí tổn thương.
- Thâm nhiễm, sùi: tổn thương được mô tả là bề mặt phế quản thâm
nhiễm, sùi bít lòng phế quản. Thể này thường dễ chẩn đoán nhầm với ung thư.
- Loét, chảy máu: Tổn thương loét trong lòng PQ, gây chảy máu.
- Mảng sắc tố đen: do hậu quả của tổn thương lao hạch rò vào khí phế
quản, hoặc do hậu quả của việc tiếp xúc với khói bụi trong thời gian dài,
ngoài ra có thể gặp trong một số bệnh phổi ác tính.
- Viêm mủ: Lòng PQ bội nhiễm, tròng lòng nhiều dịch mủ đục.


25

Hình 1.1: Hình ảnh cây phế quản bình thường qua nội soi phế quản