nhận xét giá trị của sinh thiết xuyên thành phế quản qua nội soi phế quản ống mềm trong chẩn đoán một số bệnh phổi

Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
Trờng đại học Y h nội
======XW======



Nguyễn Thị Diệu Hồng


Nhận xét giá trị của sinh thiết xuyên thnh
phế quản qua nội soi phế quản ống mềm
trong chẩn đoán một số bệnh phổi


Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60.72.20

luận văn thạc sĩ y học

Ngời hớng dẫn : PGS.TS. Ngô Quý Châu

H Nội 2008
Lời cảm ơn

Để hon thnh hon thnh luận văn tốt nghiệp ny, tôi đã nhận đợc sự
giúp đỡ hết sức quý báu của các Thầy, Cô giáo, đồng nghiệp v gia đình.
Tôi xin đợc by tỏ lòng biết ơn v lời cảm ơn chân thnh nhất tới:
Ban Giám hiệu, Phòng Sau đại học, Bộ môn Nội Tổng hợp v các bộ môn liên
quan Trờng Đại học Y H Nội.
Đảng uỷ, Ban Giám Đốc, khoa Hô hấp, khoa Giải phẫu bệnh, khoa Chẩn
đoán hình ảnh - Bệnh viện Bạch Mai.

Tôi xin đợc by tỏ lòng kính trọng v biết ơn sâu sắc tới:
Các Giáo s, Phó giáo s, Tiến sỹ trong Hội đồng thông qua đề cơng v
chấm luận văn đã đóng góp ý kiến quý báu cho tôi, giúp tôi có thể hon thnh
luận văn.
Tôi xin chân thnh cảm ơn GS.TS. Ngô Quý Châu P G Đ, Trởng khoa
Hô hấp bệnh viện Bạch Mai, Phó chủ nhiệm Bộ môn Nội Tổng hợp trờng ĐHY
H Nội, ngời Thầy đã tạo mọi điều kiện thuận lợi v đóng góp nhiều ý kiến quý
báu trong quá trình tôi lm luận văn.
Tôi cũng xin cảm ơn tới các bác sỹ, y tá v các kỹ thuật viên khoa Hô Hấp
Bệnh viên Bạch mai đã phối hợp cùng tôi trong suốt quá trình nghiên cứu v
hon thnh luạn văn.
Tôi cũng xin gửi những tình cảm yêu quý tới các bạn bè v các bạn cùng
lớp Cao học Nội 15, những ngời đã luôn giúp đỡ, động viên, cùng tôi chia xẻ
trong suốt hai năm học.
Cuối cùng tôi xin những tình cảm yêu quý nhất tới những ng
ời thân trong
gia đình, đã luôn ở bên tôi, an ủi động viên v cùng chia sẻ khó khăn, vất vả để
tôi yên tâm học tập v hon thnh luận văn ny.


H Nội, ngy 4 tháng 12 năm 2008
Bs. Nguyễn Diệu Hồng


Mục lục

Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan ti liệu 3
1.1. Cấu trúc của phổi 3
1.1.1. Cấu trúc phổi, các thùy và phân thùy phổi 3

1.1.2. Khí quản 3
1.1.3. Các phế quản của phổi phải 3
1.1.4. Các phế quản của phổi trái 4
1.1.5. Cây phế quản 7
1.2. Một số bệnh lý nhu mô phổi 8
1.2.1. Bệnh phổi kẽ 8
1.2.2. Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan 10
1.2.3. Ung th phế quản phổi 11
1.2.4. Xơ phổi vô căn 12
1.2.5. Chảy máu phế nang lan tỏa do nguyên nhân miễn dịch 12
1.2.6. Lao phổi 13
1.2.7. Sarcoidosis 14
1.3. Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm chẩn đoán qua nội soi phế quản 15
1.3.1. Rửa phế quản phế nang 15
1.3.2. Chải phế quản 15
1.3.3. Chọc hút xuyên thành khí phế quản 15
1.3.4. Sinh thiết xuyên thành phế quản 16
1.4. Tai biến của kỹ thuật 17
Chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 18
2.1. Đối tợng nghiên cứu 18
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 18
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 18
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 18
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 18
2.2.2. Các bớc tiến hành nghiên cứu 18
2.3. Các phơng tiện 19
2.3.1. Dụng cụ 19
2.3.2 Thuốc và các phơng tiện cấp cứu 20

2.4. Phơng pháp nội soi phế quản và sinh thiết xuyên thành phế

quản 20

2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân 20
2.4.2. Soi phế quản 20
2.4.3. Mô tả kỹ thuật STXTPQ 21
2.5. Theo dõi sau thủ thuật 23
2.6. Địa điểm thực hiện các xét nghiệm thăm dò 23
2.7. Phân tích và xử lý số liệu 23
2.8. Khía cạnh đạo đức của đề tài 23
Chơng 3: kết quả nghiên cứu 24
3.1. Đặc điểm chung, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của
nhóm bệnh nhân nghiên cứu 24

3.1.1. Tuổi và giới 24
3.1.2. Đặc điểm địa d 25
3.1.3. Đặc điểm nghề nghiệp 26
3.1.4. Biểu hiện lâm sàng 27
3.1.5. Tiền sử bệnh tật và các yếu tố nguy cơ 30
3.1.6. Xét nghiệm tế bào máu 31
3.1.7. Tổn thơng trên X- quang 32
3.1.8. Tổn thơng trên phim chụp HRCT ngực 34
3.1.9. Tế bào học dịch phế quản 36
3.2. Mô bệnh học sinh thiết xuyên thành phế quản 37
3.2.1. Vị trí phân thùy phổi đợc sinh thiết xuyên thành 37
3.2.2. Kết quả mô bệnh học của sinh thiết xuyên thành phế quản 37
3.2.3. Liên quan giữa vị trí thùy phổi tổn thơng trên X- quang và
HRCT ngực với kết quả mô bệnh học của STXTPQ 38

3.2.4. Hình ảnh tổn thơng trên phim chụp X quang và HRCT ngực với
kết quả mô bệnh học 39

3.2.5. Liên quan giữa số lợng mảnh sinh thiết và kết quả mô bệnh học 40
3.2.6. Kết quả mô bệnh học của STXTN 40
3.2.7. Liên quan giữa vị trí thùy phổi tổn thơng trên X- quang và
HRCT ngực với kết quả mô bệnh học chung 41

3.2.8. So sánh giá trị chẩn đoán lao của sinh thiết xuyên thành phế quản
với các phơng pháp chẩn đoán khác 42

3.2.9. Chẩn đoán xác định 43
3.2.10. Liên quan giữa triệu chứng cơ năng với kết quả mô bệnh học 44

3.2.11. Liên quan giữa triệu chứng toàn thân với kết quả mô bệnh
học chung 45

3.2.12. Triệu chứng thực thể với kết quả mô bệnh học chung 46
3.2.13. Liên quan giữa số lợng bạch cầu với kết quả mô bệnh học 46
3.3. Tai biến của thủ thuật 47
3.3.1. Các phiền phức của soi phế quản và tai biến STXTPQ 47
3.3.2. Mối liên quan giữa tai biến của kỹ thuật với số lợng mảnh sinh thiết 48
3.3.3. Liên quan dạng tổn thơng với tai biến của kỹ thuật 48
3.3.4. Liên quan giữa nhóm tuổi với tai biến của kỹ thuật 49
Chơng 4: Bn luận 50
4.1. Đặc điểm chung, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của
nhóm bệnh nhân nghiên cứu 50

4.1.1. Tuổi và giới 50
4.1.2. Phân bố địa d và nghề nghiệp 51
4.1.3. Tiền sử bệnh lý và tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ 51
4.1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 52

4.1.5. Tổn thơng trên phim chụp XQ và HRCT ngực 54
4.1.6. Kết quả tế bào học và xét nghiệm vi sinh dịch phế quản 58
4.2. Giá trị chẩn đoán của sinh thiết xuyên thành phế quản 59
4.2.1. Vị trí thùy phổi đợc thực hiện thủ thuật 59
4.2.2. Kết quả mô bệnh học của STXTPQ 60
4.2.3. Liên quan giữa thùy phổi tổn thơng trên X quang với kết quả mô
bệnh học chung 63

4.2.4. Mối liên hệ giữa hình ảnh tổn thơng với kết quả mô bệnh học 64
4.3. Nhận xét về tai biến của kỹ thuật: 65
4.3.1 Những phiền phức sau NSPQ và tai biến của STXTPQ 65
4.3.2. Liên quan giữa số mảnh sinh thiết và tai biến. 68
4.3.3. Liên quan giữa nhóm tuổi với tai biến của kỹ thuật 69
Kết luận 70
Ti liệu tham khảo
Phụ lục


Danh môc ch÷ viÕt t¾t

STXTPQ : Sinh thiÕt xuyªn thµnh phÕ qu¶n
NSPQOC : Néi soi phÕ qu¶n èng cøng
NSPQOM : Néi soi phÕ qu¶n èng mÒm
RPQPN : Röa phÕ qu¶n phÕ nang
CLVT : C¾t líp vi tÝnh
NSPQ : Néi soi phÕ qu¶n
HRCT : Chôp c¾t líp vi tÝnh ®é ph©n gi¶i cao
TKMP : Trµn khÝ mµng phæi
BN : BÖnh nh©n
STXTN : Sinh thiÕt xuyªn thµnh ngùc

Danh mục các bảng

Bảng 3.1. Phân bố tuổi và giới của các đối tợng nghiên cứu 24
Bảng 3.2. Lý do vào viện 27
Bảng 3.3. Triệu chứng cơ năng 28
Bảng 3.4. Triệu chứng toàn thân 29
Bảng 3.5. Triệu chứng thực thể 29
Bảng 3.6. Tiền sử bệnh tật và các yếu tố nguy cơ 30
Bảng 3.7. Kết quả xét nghiệm tế bào máu 31
Bảng 3.8. Bệnh nhân có số lợng bạch cầu > 10G/l và <10 G/l 31
Bảng 3.9. Hình ảnh tổn thơng trên X quang phổi 33
Bảng 3.10. Thùy phổi tổn thơng trên HRCT 34
Bảng 3.11. Hình ảnh tổn thơng trên phim HRCT ngực 35
Bảng 3.12. Kết quả tế bào học dịch phế quản 36
Bảng 3.13. Kết quả các xét nghiệm tìm lao 36
Bảng 3.14. Vị trí phân thùy phổi đợc STXTPQ 37
Bảng 3.15. Kết quả mô bệnh học của sinh thiết xuyên thành phế quản 37
Bảng 3.16. Liên quan giữa vị trí thùy phổi tổn thơng với kết quả mô
bệnh học của sinh thiết xuyên thành phế quản 38

Bảng 3.17. Hình ảnh tổn thơng trên phim chụp X quang và HRCT ngực
với kết quả mô bệnh học của sinh thiết xuyên thành phế quản 39

Bảng 3.18. Liên quan giữa số lợng mảnh sinh thiết và kết quả mô bệnh
học 40

Bảng 3.19. Kết quả mô bệnh học của STXTN 40
Bảng 3.20. Liên quan giữa vị trí thùy phổi tổn thơng với kết quả mô
bệnh học chung 41

Bảng 3.21. So sánh giá trị chẩn đoán lao của sinh thiết xuyên thành phế
quản so với các phơng pháp chẩn đoán khác 42

Bảng 3.22. Triệu chứng cơ năng 44
Bảng 3.23. Triệu chứng toàn thân 45
Bảng 3.24. Triệu chứng thực thể 46
Bảng 3.25. Liên quan giữa số lợng bạch cầu với kết quả mô bệnh học 46
Bảng 3.26. Các phiền phức của soi phế quản và tai biến STXTPQ 47
Bảng 3.27. Liên quan giữa tai biến của kỹ thuật với số lợng mảnh sinh
thiết 48

Bảng 3.28. Liên quan dạng tổn thơng với tai biến của kỹ thuật 48
Bảng 3.29. Liên quan giữa nhóm tuổi với tai biến của kỹ thuật 49
Bảng 4.1. Các nghiên cứu về tai biến của kỹ thuật STXTPQ 67

1

Đặt vấn đề

Nội soi ph qun (NSPQ) l kỹ thuật chn oán mt s bnh lý
phế quản phi. NSPQ giúp quan sát cấu trúc trong lòng phế quản và lấy
bệnh phẩm làm xét nghiêm tế bào, mô bệnh học, vi sinh dịch phế quản giúp
chẩn đoán xác định bệnh [6], [8]. Ngy nay, vi s tin b ca khoa hc có
rt nhiu phơng pháp c áp dng ly bnh phm qua NSPQ ng mm
(NSPQOM) cho giá trị chẩn đoán tối u.
Nội soi phế quản ống mềm lần đầu tiên đợc giới thiệu ở Mỹ vào cuối
thập kỷ 60. Kỹ thuật giúp các nhà phổi học có thể quan sát, đánh giá tình
trạng trong lòng phế quản.

Cho đến nay, có nhiều kỹ thuật lấy bệnh phẩm qua nội soi phế quản
cho những tổn thơng ngoại vi không thấy qua NSPQ nh: phơng pháp
chọc hút xuyên thành khí phế quản, chải phế quản, sinh thiết xuyên thành
phế quản (STXTPQ), rửa phế quản phế nang (RPQPN), giúp chẩn đoán,
đánh giá giai đoạn bệnh.
Sinh thiết xuyên thành phế quản qua NSPQ đợc nhiều tác giả đề cập
đến. STXTPQ qua NSPQ dễ thực hiện và có tỷ lệ biến chứng thấp, nhng
mẫu bệnh phẩm nhỏ nên giá trị chẩn đoán cha cao. Sinh thiết phổi mở cho
mẫu bệnh phẩm lớn nhng biến chứng cao. STXTPQ ra đời giúp chẩn đoán
đợc một số tổn thơng ngoại vi mà soi phế quản không nhìn thấy và không
cho chẩn đoán xác định.
Trên thế giới, lần đầu tiên STXTPQ qua NSPQOC đợc Anderson
H.A và Fontana R.S [11] áp dụng năm 1965 đối với các tổn thơng phổi lan tỏa
cho hiệu quả chẩn đoán: 84%. Tỷ lệ tai biến tràn khí màng phổi (TKMP): 14%,
tràn khí trung thất và chảy máu nặng: 1%, không có trờng hợp tử vong.
2

Năm 1974, Levin D.C và cộng sự công bố công trình nghiên cứu về
STXTPQ qua NSPQOM cho thấy kỹ thuật này có thể áp dụng với bệnh phổi
lan tỏa và các tổn thơng khu trú cho kết quả tốt, ít tai biến [38]. Kỹ thuật
có nhiều u điểm hơn hẳn so với NSPQOC vì có thể sinh thiết đợc các tổn
thơng phổi ngoại vi, kể cả những tổn thơng thùy trên của phổi. Mặt khác,
kìm sinh thiết nhỏ, dễ uốn và có thể luồn theo kênh ống soi một cách dễ
dàng mà NSPQOC không thực hiện đợc.
Năm 2006, Berbescu EA và cộng sự tiến hành STXTPQ trên 21 BN
đợc chẩn đoán xác định viêm phổi kẽ bằng sinh thiết phổi mở thấy rằng:
có thể phát hiện đợc các thay đổi mô bệnh học đặc trng của viêm phổi kẽ
qua STXTPQ nhiều hơn, hiệu quả hơn so với những quan sát trớc đây. Các
báo cáo khác cũng nhấn mạnh tính hiệu quả của STXTPQ trong trờng hợp
khối u phổi ở ngoại vi, STXTPQ cho phép chẩn đoán xác định tới 60% đối

với các tổn thơng có kích thớc > 2,5 cm [14], [58].
So với các kỹ thuật lấy bệnh phẩm khác, kỹ thuật STXTPQ trong
chẩn đoán một số bệnh lý phổi có nhiều u điểm hơn hẳn các kỹ thuật lấy
bệnh phẩm khác. Kỹ thuật cho phép chẩn đoán nhiều bệnh lý nhu mô phổi
mà trớc đây phải lấy bệnh phẩm qua sinh thiết phổi mở [39].
ở Việt Nam cho đến nay, kỹ thuật STXTPQ qua NSPQOM để chẩn
đoán các tổn thơng phổi khu trú ở ngoại vi v tổn thơng phổi lan tỏa là
kỹ thuật có giá trị chẩn đoán cao. Tuy nhiên, kỹ thuật này mới đợc áp dụng ở
một số trung tâm lớn về bệnh phổi và lồng ngực. Cho đến nay, cha có nhiều
nghiên cứu đánh giá về hiệu quả cũng nh tai biến của kỹ thuật này.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu:
1. Nhận xét giá trị chẩn đoán của phơng pháp sinh thiết xuyên thành
phế quản qua nội soi phế quản ống mềm trong chẩn đoán bệnh lý nhu mô phổi.
2. Nhận xét về những tai biến của kỹ thuật.
3

Chơng 1
Tổng quan ti liệu
1.1. Cấu trúc của phổi
1.1.1. Cấu trúc phổi, các thùy và phân thùy phổi
Trọng lợng phổi chiếm 1/100 trọng lợng cơ thể, bình thờng nặng
300 - 375g với lợng máu là 390 ml.
Màng phổi mỏng và trong suốt, bao phủ quanh phổi là màng phổi lá
tạng, màng phổi phủ lên khoang lồng ngực gọi là màng phổi thành.
Phổi gồm 2 lá phổi, phổi phải có 3 thuỳ, phổi trái có 2 thuỳ. Mỗi thùy
phổi chia ra từ 2 đến 5 phân thuỳ tơng ứng với các phế quản phân thuỳ. Do
vậy phổi phải có 10 phân thùy và phổi trái có 9 phân thùy.
Phân thùy đỉnh của thùy dới (phân thuỳ số 6) còn gọi là Fowler và
phế quản tơng ứng phân thùy này gọi là phế quản Nelson. Phân thùy 4-5
của thùy trên trái là phân thùy lỡi (lingular). Đây là vị trí thờng gặp của

viêm phổi và giãn phế quản [4], [34], [45].
1.1.2. Khí quản
Khí quản dài từ 10-12cm, rộng 18-20mm có khoảng 20 vòng sụn. Chỗ
khí quản phân chia ra hai phế quản gốc là vị trí tơng ứng với đốt sống lng
thứ 5-6, tạo nên một gờ sắc cạnh gọi là carina. Các phế quản gốc ở ngoài
phổi và các phế quản thùy ở trong phổi.
1.1.3. Các phế quản của phổi phải
Phế quản gốc phải ngắn hơn phế quản gốc trái và gần nh thẳng đứng với
khí quản, nên dị vật hay rơi vào bên phổi phải.
Phế quản gốc phải chia ra 3 thùy:
- Thuỳ trên:
4

1: Phân thuỳ đỉnh.
2: Phân thuỳ sau.
3: Phân thuỳ trớc.
- Thuỳ giữa:
4: Phân thuỳ sau ngoài.
5: Phân thùy trớc trong.
- Thuỳ dới:
6. Phân thùy đỉnh.
7. Đáy trong.
8. Đáy trớc.
9. Đáy ngoài.
10. Đáy sau.
1.1.4. Các phế quản của phổi trái
Phế quản gốc trái dài hơn phế quản gốc phải, đi ngang chếch xuống và ra
sau, có quai động mạch chủ vắt ngang.
Phế quản gốc trái chia ra 2 phế quản thùy:
- Thùy trên:

3: Phân thùy trớc.
1+2: Phân thùy đỉnh-sau (1+2).
Phân thùy trớc 1,2,3 gọi là đỉnh thuỳ nhộng trên (Culmen).
4: Phân thùy lỡi trên.
5: Phân thùy lỡi dới.
- Thùy dới:
6. Phân thùy đỉnh.
8. Đáy trớc.
9. Đáy ngoài.
10. Đáy sau (phổi trái không có phân thùy 7).
5

H×nh d¹ng vμ cÊu tróc phæi, thuú vμ ph©n thuú phæi.

Phæi
p
h¶i nh×n tõ
p
hÝa tr−íc
Phæi tr¸i nh×n tõ
p
hÝa tr−íc
Phæi
p
h¶i nh×n tõ
p
hÝa sau
Phæi tr¸i nh×n tõ
p
hÝa sau
H
×nh 1: H×nh ¶nh phæi nh×n tõ c¸c phÝa: tr−íc, sau, ngoµi, tron
g
6



Phæi
p
h¶i nh×n tõ mÆt n

g
oµi
Phæi tr¸i nh×n tõ mÆt n
g
oµi
Phæi
p
h¶i nh×n tõ mÆt tron
g
Phæi tr¸i nh×n tõ mÆt tron
g
7

1.1.5. Cây phế quản
Từ khí quản phân chia 2 phế quản gốc, rồi phân chia tiếp tục cho tới
khoảng 16 - 20 thế hệ. Từ thế hệ thứ nhất đến thế hệ thứ 10 là tầng các phế
quản có sụn, cấu tạo sụn tha dần. Từ thế hệ thứ 14 đến 16 phế quản không có
sụn, thế hệ thứ 16 gọi là tiểu phế quản tận. Sau tiểu phế quản tận còn chia ra 3
thế hệ nữa là các tiểu phế quản thở. Cuối cùng là các ống phế nang và các túi
phế nang. Có khoảng 30.000 tiểu phế quản tận cùng và 300 triệu phế nang với
tổng diện tích phế nang ớc tính rộng 80m
2
.

Hình 2: Đơn vị hô hấp
8

















Hình 3: Cây phế quản
1.2. Một số bệnh lý nhu mô phổi
1.2.1. Bệnh phổi kẽ
Bệnh phổi kẽ gồm nhóm các bệnh có biểu hiện chung là viêm và xơ

vách phế nang, biểu hiện phản ứng của phổi đối với các tổn thơng tùy thuộc
vào các nguyên nhân gây bệnh. Đa số bệnh nhân không tìm thấy nguyên nhân
đặc hiệu.
Sinh bệnh học của phổi trong bệnh phổi lan tỏa là do phổi bị tổn thơng
gây ra viêm vách phế nang, viêm phế nang dai dẳng có thể dẫn đến xơ kẽ
không hồi phục.
9

Thuật ngữ Viêm phổi kẽ thông thờng hoặc Viêm phổi kẽ vô căn
dùng để chỉ các trờng hợp viêm phổi kẽ không tìm thấy nguyên nhân, bệnh tiến
triển chậm, có thể gây tử vong và không có phơng pháp điều trị đặc hiệu [14].
Có nhiều nhóm thuốc có thể gây viêm phổi kẽ và không có sự khác biệt
nào giữa các loại thuốc cũng nh có mi liên quan gia thời điểm bt u s
dng thuc đến khi có biu hin trên lâm sng. Amiodarone, hóa chất chống
ung th, điều trị liều cao Acetylcysteine (1800mg/ngày) là những thuốc
thờng gây viêm phi kẽ [19].
Trong quá trình điều trị một số bệnh khác, bệnh nhân xuất hiện các
triệu chứng phổi cp tính nguyên phát không do nhim trùng, không rõ
nguyên nhân, cn phi xem xét nh l có mi liên quan vi thuc đã và đang
c s dng cho n khi chng minh c l do các nguyên nhân khác.
Viêm phổi kẽ có thể gặp trong nhiều bệnh lý. Tt c các bnh khp (tr
hi chng Sjogren) đều có thể là nguyên nhân gây tổn thơng cấp tính ở phổi
[36], [44]. Một số trờng hợp tổn th
ơng phổi cấp tính có thể là dấu hiệu bắt
đầu của các bệnh lý của khớp (ví dụ nh viêm da cơ [20]. Để tránh bỏ sót chẩn
đoán viêm phổi kẽ cần khai thác kỹ bệnh sử, đặc biệt là quá trình biểu hiện của
các triệu chứng nh ho, khó thở khi gắng sức, sốt, gầy sút cân, đau khớp
Các xét nghiệm bao gồm: Tốc độ lắng máu, kháng thể kháng nhân,
kháng thể kháng DNA, đo chức năng thông khí, khí máu động mạch.
Trên phim chụp HRCT lồng ngực điển hình thấy hình ảnh kính mờ và

tổn thơng kiểu đông đặc ở các mức độ khác nhau. Tuy nhiên, hình ảnh này
không cho phép phân biệt giữa phù phổi, tổn thơng phổi cấp và chảy máu
phế nang. ở giai đoạn mạn tính, tổn thơng chủ yếu là dạng nốt, lới nốt,
dạng tổ ong dới màng phổi, tổn thơng thờng tập trung ở hai đáy phổi và
ở ngoại vi [1], [39], [48] .
Soi phế quản, STXTPQ, RPQPN là những kỹ thuật chẩn đoán hàng
đầu trong hầu hết các trờng hợp bệnh phổi kẽ. Tuy nhiên, vai trò chủ yếu
10

của kỹ thuật STXTPQ là để loại trừ các bệnh khác nh: Sarcoidosis, ung th
di căn theo đờng bạch mạch, nhiễm khuẩn, ung th hạch. Kỹ thuật ít có
giá trị trong chẩn đoán xác định viêm phổi kẽ [14].
Tổn thơng mô bệnh học bao gồm sự xen kẽ giữa xơ tổ chức kẽ với
các vùng phổi tơng đối bình thờng, các ổ nguyên bào sợi có dạng là
những đám nhỏ tế bào hình thoi nằm trong chất đệm myxoid, collagen và
rỗ tổ ong.
Do kích thớc các mảnh bệnh phẩm nhỏ nên cần kết hợp giữa triệu
chứng lâm sàng, các tổn thơng trên phim chụp x-quang, phim chụp cắt lớp
ngực độ phân giải cao (HRCT), các tổn thơng mô bệnh học qua STXTPQ
để đa ra chẩn đoán xác định [14], [18].
Năm 2004, Szlubowski A và cộng sự tiến hành STXTPQ thu đợc kết
qủa chẩn đoán dơng tính 65% số bệnh nhân xác định có tổn thơng phổi
kẽ trên phim chụp HRCT lồng ngực [55].
Năm 2006, Berbescu thực hiện STXTPQ trên 21BN có tổn thơng
phổi lan tỏa trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực cho kết quả chẩn đoán 85%.
1.2.2. Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan
Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan là hội chứng đặc trng bởi thâm
nhiễm ngoại vi phổi bởi bạch cầu ái toan. Bệnh đợc phát hiện qua rửa phế
nang hoặc STXTPQ. Bệnh lần đầu tiên đợc Crofton và cộng sự mô tả năm
1952 và chia thành: viêm phổi tăng bạch cầu ái toan đơn giản, viêm phổi

tăng bạch cầu ái toan kéo dài >1 tháng, viêm phổi tăng bạch cầu ái toan
nhiệt đới và viêm phổi tăng bạch cầu ái toan trong hen phế quản [1], [40] .
Nm 1994, Allen v Davies ã mô tả bệnh phi tng bch cu ái toan
với các biểu hiện: khó th, thm chí có th r
t nặng [10]. Trong trng hp
cp tính, khó th xuất hiện đột ngột v thờng nhầm với viêm phổi do
nhiễm trùng nếu không đợc soi phế quản có RPQPN và STXTPQ [57].
11

Có nhiều nguyên nhân gây viêm phổi tăng bạch cầu ái toan, nguyên
nhân thờng gặp bao gồm: viêm phổi tăng bạch cầu ái toan do thuốc, viêm
phổi tăng bạch cầu ái toan do kí sinh trùng, khoảng 1/3 số trờng hợp
không tìm thấy nguyên nhân.
Tổn thơng trên phim X-quang phổi bao gồm: hội chứng đông đặc
nhu mô phổi, tổn thơng thờng gặp ở thùy giữa và thùy dới hai phổi.
Những tổn thơng nh hình ảnh giãn phế quản co kéo và méo mó thùy phổi
ở vùng đông đặc có thể xảy ra ở những trờng hợp mạn tính.
Soi phế quản với STXTPQ có thể chẩn đoán xác định đợc ở hầu hết
các trờng hợp nếu lấy đợc nhiều mảnh bệnh phẩm ở vùng thâm nhiễm.
Đặc điểm giải phẫu bệnh: tăng sản tế bào, bạch cầu a a xít tự do trong
phế nang cùng với các đại thực bào ăn bạch cầu axít và có nhiều fibrin.
Năm 1997, Matsuse H và cộng sự đã tiến hành STXTPQ trên 43 bệnh
nhân có tăng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi và hình ảnh dạng phù phổi
điển hình trên phim chụp X-quang phổi có 64% số BN chẩn đoán xác định
viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính [40].
1.2.3. Ung th phế quản phổi
Ung th phế quản phổi hay ung th phế quản nguyên phát là những
tổn thơng ác tính xuất phát từ phế quản, tiểu phế quản tận, phế nang và
các tuyến phế quản. Bệnh thờng phát triển âm thầm và khi phát hiện đợc
thì thờng đã ở giai đoạn muộn, điều trị ít hiệu quả.

Bệnh thờng gặp ở nam giới, có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào kéo dài.
Các biểu hiện thờng gặp bao gồm: ho kéo dài, có thể ho máu, đau ngực, khó
thở, gầy sút cân, hội chứng cận ung th, hội chứng nhiễm trùng phổi cấp.
Hình ảnh X-quang và/hoặc chụp cắt lớp vi tính lồng ngực thờng gặp
là: đám mờ, nốt mờ, hình xẹp phổi, một số trờng hợp có tổn thơng dạng
lới nốt lan tỏa do các tế bào ung th
xâm lấn vào mạng lới bạch mạch ở
nhu mô phổi, hình ảnh viêm bạch mạch do ung th.
12

Nội soi phế quản và các phơng pháp lấy bệnh phẩm khác nhau cho
phép lấy đợc bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh học, tế bào học có tế
bào ung th là tiêu chuẩn vàng để xác định chẩn đoán. STXTPQ qua NSPQ
là một trong số các kỹ thuật lấy bệnh phẩm hỗ trợ cho sinh thiết PQ chẩn
đoán [50], [58], [61],.
Năm 2004, Szlubowski A và cộng sự thực hiện kỹ thuật STXTPQ trên
65 bệnh nhân có tổn thơng ngoại biên trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có
kích thớc từ 2,5 đến 6 cm cho kết quả chẩn đoán ung th đạt 60% [54].
1.2.4. Xơ phổi vô căn
Bệnh đợc đặc trng bởi tình trạng xơ hóa nhu mô phổi tiến triển.
Thờng gặp ở tuổi trung niên và ngời già. Bệnh không có nguyên nhân rõ
ràng. Các triệu chứng lâm sàng thờng gặp bao gồm: Ho khan, khó thở khi
gắng sức, nghe phổi có ran nổ nhỏ hạt. Chụp X-quang phổi có tổn thơng
dạng thâm nhiễm khoảng kẽ và thờng ở hai đáy phổi. Trên phim chụp
HRCT lồng ngực có biểu hiện tổn thơng xơ kẽ dới màng phổi, có hình rỗ
tổ ong và thờng tập trung thùy dới. Chức năng thông khí có rối loạn
thông khí hạn chế, giảm oxy máu khi gắng sức.
Nội soi phế quản thờng không thấy tổn thơng.
Chẩn đoán bệnh xơ phổi vô căn thờng dựa trên biểu hiện lâm sàng,
tổn thơng trên phim chụp X-quang phổi, phim chụp HRCT lồng ngực, kết

quả RPQPN và sinh thiết phổi [48]. Cần lu ý loại trừ các nguyên nhân
khác trớc khi có chẩn đoán xơ phổi vô căn.
Xét nghiệm mô học do STXTPQ phát hiện có sự kết hợp của thâm
nhiễm tế bào và xơ vách phế nang [1].
1.2.5. Chảy máu phế nang lan tỏa do nguyên nhân miễn dịch
Nguyên nhân của chảy máu phế nang trong các rối loạn miễn dịch
đợc xếp loại nh bệnh kháng thể màng chống màng đáy (hội chứng
Goodpasture), bệnh mạch tạo keo, viêm mạch (lupus ban đỏ hệ thống và
13

các bệnh khác) và viêm cầu thận tiến triển nhanh tự phát. Bệnh do các
kháng thể màng chống lại màng đáy cầu thận phát hiện bằng phơng pháp
miễn dịch huỳnh quang.
Triệu chứng lâm sàng thờng gặp: ho ra máu, thiếu máu, khó thở và
đôi khi có sốt.
Xquang phổi chuẩn và phim chụp CLVT lồng ngực: Tổn thơng phổi
dạng kính mờ hoặc dạng đông đặc.
Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán: kháng thể kháng nhân, kháng thể
tự miễn kháng bạch cầu trung tính trong bào tơng, kháng thể kháng màng
tiểu cầu.
Soi phế quản thấy: dịch rửa phế quản có màu hồng hoặc đỏ.
Chảy máu phế nang lan tỏa do nguồn gốc miễn dịch có thể đợc chẩn
đoán qua STXTPQ, cho thấy các thực bào ăn hemosiderin laden trong phế
nang, kèm theo sự có mặt của fibrin, viêm phổi tổ chức hóa, viêm mao
mạch và viêm mạch hoại tử [1], [39].
1.2.6. Lao phổi
Chẩn đoán lao phổi không khó nếu bệnh nhân có triệu chứng lâm
sàng điển hình nh: mệt, sút cân, sốt, ra mồ hôi ban đêm, ho khan hoặc có
đờm kéo dài, ho máu. X-quang phổi có hình thâm nhiễm, phản ứng
Mantoux dơng tính trong hầu hết các trờng hợp, soi đờm trực tiếp có trực

khuẩn kháng cồn kháng toan.
Đôi khi lao phổi khó xác định đợc do dấu hiệu lâm sàng không điển
hình, hình ảnh X-quang không đặc hiệu nh: hội chứng thùy giữa, tổn
thơng kê, không tìm thấy vi khuẩn kháng cồn kháng toan trong đờm,
phản ứng Mantoux âm tính. Soi phế quản không có tổn thơng trong lòng
phế quản. Trong trờng hợp này STXTPQ cho hiệu quả chẩn đoán cao
[54] [61], [62].
14

1.2.7. Sarcoidosis
Bệnh sarcoidosis là một bệnh tổn thơng nhiều cơ quan, nguyên nhân
cho đến nay còn cha rõ, đặc trng bởi thâm nhiễm u hạt ở phổi. Các u hạt
này có đặc điểm không có hoại tử bã đậu và có thể có mặt ở một số cơ
quan: hạch ngoại vi, hạch trung thất, mắt, da, gan
Triệu chứng lâm sàng: kinh điển thờng ngời bệnh không có triệu
chứng lâm sàng nhng khi chụp X-quang phổi thờng qui có hình ảnh bất
thờng (hạch cạnh khí quản, hạch rốn phổi cả hai bên có tính đối xứng).
Dấu hiệu lâm sàng mà bệnh nhân thờng gặp: khó thở khi gắng sức hoặc
khi nghỉ ngơi, sốt, ho khan, đau ngực không điển hình.
Xét nghiệm cận lâm sàng nghèo nàn: có thể thấy giảm bạch cầu, tăng
bạch cầu ái toan, canxi máu và canxi niệu tăng, men gan tăng, tăng
gammaglobuline. Đo chức năng thông khí phổi thờng có rối loạn thông
khí hạn chế. Hình ảnh X-quang phổi điển hình của bệnh là hạch rốn phổi
hai bên đối xứng, có hoặc không thâm nhiễm nhu mô phổi kèm theo phụ
thuộc vào giai đoạn bệnh. Thâm nhiễm nhu mô phổi có thể ở khoảng kẽ,
phế nang hoặc cả hai nhng thờng tổn thơng phần trên của phổi.
Hình ảnh nội soi phế quản có thể thấy các cựa khí phế quản phù nề
giãn rộng, đôi khi có thể thấy thâm nhiễm sarcoid nội phế quản. Tuy nhiên,
hiếm gặp hoặc hình ảnh nội soi hoàn toàn bình thờng nếu hạch to ít và tổn
thơng ở nhu mô phổi.

Chẩn đoán xác định dựa vào mô bệnh học: có tế bào khổng lồ, tế bào
bán liên nhng không có hoại tử bã đậu.
STXTPQ đợc lựa chọn đầu tiên khi có tổn thơng nhu mô phổi.
Vùng sinh thiết đợc định vị dựa vào phim X quang và phim chụp cắt lớp vi
tính phổi.
Nghiên cứu của tác giả Leonard C và cộng sự năm 1997 cho thấy
58% bệnh nhân có chẩn đoán sarcoidosis giai đoạn I và II dựa trên các triệu
15

chứng lâm sàng và X-quang phù hợp với kết quả mô bệnh học qua STXTPQ
[37], [1], [39].
1.3. Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm chẩn đoán qua nội soi phế
quản
1.3.1. Rửa phế quản phế nang
Rửa phế quản phế nang là kỹ thuật thờng đợc áp dụng trong soi phế
quản. Đây là phơng pháp đơn giản, ít nguy hiểm, cho phép lấy đợc các tế
bào bong ra trong lòng phế quản. Kỹ thuật RPQPN đợc áp dụng từ khi
phát minh ra ống soi mềm và đợc thực hiện lần đầu bởi Reynolds và
Newball năm 1974 và trở thành kỹ thuật áp dụng thờng xuyên trong
NSPQOM tìm nấm, virus (Cytomegalovirus, Herpes simplex), Mycobacteria, vi
khuẩn thông thờng. Xét nghiệm tế bào trong một số bệnh: sarcoidose, viêm bạch
mạch do ung th, bệnh phổi kẽ, lao [37], [39], [50], [52], [28].
1.3.2. Chải phế quản
Chải phế quản là thủ thuật lấy bệnh phẩm bề mặt niêm mạc để xét
nghiệm tế bào học, vi khuẩn học ở bệnh nhân nghi tổn thơng ác tính hay
nhiễm khuẩn phế quản phổi [6], [32], [61].
Chải phế quản đợc áp dụng nhiều trong những tổn thơng ung th
dới dạng thâm nhiễm (nhất là ung th tế bào nhỏ), hoặc phế quản bị hẹp
do chèn ép của khối u từ bên ngoài. Arroliga và cộng sự nghiên cứu về dịch
tễ học ung th, thống kê thấy tỷ lệ chẩn đoán do chải phế quản trong trờng

hợp soi phế quản có u trong lòng phế quản đạt 62 72%.
Ngoài ra, chải phế quản còn đợc ứng dụng để tìm vi khuẩn, nấm và
các tác nhân gây bệnh khác.
1.3.3. Chọc hút xuyên thành khí phế quản
Chọc hút xuyên thành khí phế quản bằng kim nhỏ đợc áp dụng để
chẩn đoán các tổn thơng u phổi ở ngoại vi hoặc khi nghi có u đè ép phế quản
từ bên ngoài và các hạch lympho trong trung thất hoặc ở rốn phổi. Kỹ thuật
này nâng cao khả năng chẩn đoán và đánh giá giai đoạn của ung th phổi
16

(49%) [3], [8], [52] cũng nh góp phần chẩn đoán sarcoidosis trung thất và
rốn phổi (82,76%) [50].
1.3.4. Sinh thiết xuyên thành phế quản
Trên thế giới đã có một số phơng pháp mới nh: STXTPQ qua
NSPQ dới hớng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng, qua siêu âm nội soi
phế quản cho kết quả chính xác và an toàn hơn. Tuy nhiên, các thiết bị này
phức tạp và đắt tiền, vì vậy kỹ thuật STXTPQ qua NSPQOM không có
hớng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng còn gọi là STXTPQ mù vẫn
đợc áp dụng rộng rãi [50] .
1.3.4.1. Chỉ định
Sinh thiết xuyên thành phế quản qua nội soi phế quản đợc chỉ định
cho tất cả những bệnh nhân có tổn thơng nhu mô phổi lan tỏa và khu trú ở
ngoại vi phổi cha rõ nguyên nhân.
Các xét nghiệm cần làm trớc khi tiến hành nội soi phế quản
+ Hỏi thông tin về hành chính.
+ Xét nghiệm máu: đông máu cơ bản, tiểu cầu.
+ Xét nghiệm đờm: cấy đờm, tìm trực khuẩn kháng cồn, kháng toan
trong đờm.
+ Đo chức năng hô hấp.
+ Chụp X quang hoặc nếu có điều kiện chụp HRCT ngực.

+ Xét nghiệm dịch màng phổi (nếu có tràn dịch màng phổi).
1.3.4.2 Chống chỉ định
Có rất ít chống chỉ định với nội soi phế quản thờng quy, chỉ có một số các
chống chỉ định với STXTPQ.
- Các chống chỉ định tuyệt đối bao gồm:
+ Bệnh nhân không hợp tác.
+ Rối loạn đông máu
+ Bệnh nhân có dị ứng với thuốc tê.
+ Tình trạng huyết động không ổn định.
+ Hen phế quản cha kiểm soát đợc cơn.
17

+ FEV1<1 lít vì thiếu ô xy máu nặng sẽ tiến triển xấu đi khi nội soi và
sinh thiết.
- Các chống chỉ định tơng đối:
+ Suy thận tiến triển.
+ Giảm ô xy máu nặng.
+ Nhiều bóng khí gần vùng phổi định sinh thiết.

Hình 4. STXTPQ qua nội soi phế quản [35]
1.4. Tai biến của kỹ thuật
Tai biến thờng gặp sau STXTPQ là tràn khí màng phổi và chảy máu.
Theo McDougall tần xuất tràn khí màng phổi sau STXTPQ qua
NSPQOM gặp dới 1% và chảy máu với số lợng nhiều >50ml gặp 1%-
4% [41].
Theo Deslee G, tần xuất TKMP sau STXTPQ qua NSPQOM gặp dới 5
% và dới 10% dới NSPQOC [66].