ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KHỞI mê PHỐI hợp SEVOFLURAN với PROPOFOL để đặt nội KHÍ QUẢN CHO PHẪU THUẬT cắt AMIDAL và HOẶC nạo VA ở TRẺ EM

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những thập kỷ qua, gây mê nội khí quản (NKQ) trong nhi khoa
đã được thay đổi một cách toàn diện. Nhiều nước trên thế giới đã sử dụng
thuốc mê tĩnh mạch hoặc thuốc mê bốc hơi mà không sử dụng kèm theo thuốc
giãn cơ để đặt NKQ cho trẻ em. Việc khởi mê bằng cách phối hợp các thuốc
đường tĩnh mạch có thể đặt NKQ dễ dàng nhưng trẻ nhỏ thường sợ hãi, không
hợp tác khi đặt ven tĩnh mạch [1], [2].
Sevofluran là một thuốc mê bốc hơi không gây kích thích đường hô
hấp, mùi dễ chịu, ít gây suy tuần hoàn và rối loạn nhịp tim so với halothan, dễ
thực hiện ở trẻ em, khởi mê nhanh, dung nạp tốt [3]. Vì vậy sevofluran đã
thay thế hoàn toàn halothan, được sử dụng đơn thuần hay phối hợp với thuốc
khác để khởi mê đặt NKQ đang được nghiên cứu rộng trên trẻ em [4]. Đã có
rất nhiều nghiên cứu cho thấy rằng khởi mê bằng sevofluran phối hợp với
thuốc giãn cơ, thuốc mê tĩnh mạch hay thuốc nhóm họ morphin làm tăng
nhanh độ mê sâu, giúp đặt NKQ ở trẻ em diễn ra nhanh và dễ dàng hơn, ít
phản ứng phụ. Nhưng nếu dùng sevofluran đơn thuần thì thời gian khởi mê đủ
sâu để đặt được NKQ kéo dài, liều cao dễ gây tụt huyết áp (HA) đặc biệt ở trẻ
lớn, mặt khác có nhiều nghiên cứu thấy xuất hiện các dạng sóng động kinh
trên điện não đồ khi dùng sevofluran đơn thuần liều cao kèm theo tăng thông
khí để đặt NKQ [5], [6], [7], [8].
Phẫu thuật cắt amydal và hoặc kèm nạo VA, đặt ống thông khí ở trẻ em
thường có thời gian phẫu thuật ngắn, nhu cầu dùng giãn cơ không cần nhiều,
vì thế succinylcholine thường xuyên được sử dụng để dễ dàng đặt NKQ.
Nhưng đến nay succinylcholine dần dần không được sử dụng rộng rãi bởi rất
nhiều các tác dụng không mong muốn. Chính vì vậy việc khởi mê không cần
dùng giãn cơ để đặt NKQ sẽ giúp thoát mê nhanh và hoàn toàn trong phẫu
thuật tai mũi họng [9], [10].

2
Trong các phương pháp hỗ trợ sẵn có hiện nay để đặt NKQ bằng
sevofluran ở trẻ em, dùng propofol đường tĩnh mạch một liều duy nhất mang
lại nhiều lợi ích. Đầu tiên, propofol có thời gian khởi phát tác dụng và hết tác
dụng nhanh. Propofol đạt độ mê sâu nhanh do đó tạo điều kiện thuận lợi cho
việc soi thanh quản và đặt NKQ. Thuốc hết dụng nhanh có ý nghĩa rất quan
trọng trong những trường hợp yêu cầu thoát mê nhanh và hoàn toàn. Thứ hai,
khi đã đặt được NKQ, thông khí có thể tiếp tục được duy trì một cách tự
nhiên hoặc có kiểm soát, vì propofol có thời gian tác dụng ngắn và không yêu
cầu dùng thuốc đối kháng. Thứ ba, sự kết hợp giữa sevofluran và propofol
mang lại điều kiện đặt NKQ tối ưu trong những phút đầu tiên của quá trình
gây mê NKQ mà không làm ảnh hưởng tới sự ổn định của huyết động [11].
Trong thực tế, chúng tôi nhận thấy việc sử dụng phối hợp propofol với
sevofluran khá rộng rãi tuy nhiên có rất ít các nghiên cứu trong nước và trên
thế giới về việc phối hợp này. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài: “Đánh giá hiệu quả khởi mê phối hợp sevofluran với propofol để đặt
nội khí quản cho phẫu thuật cắt amidal và hoặc nạo VA ở trẻ em” nhằm
mục đích:
1. Đánh giá hiệu quả đặt NKQ cho trẻ em khi khởi mê sử dụng phối
hợp sevofluran với propofol.
2. Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của từng phương
pháp khởi mê.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý trẻ em liên quan đến gây mê hồi sức.
1.1.1. Hệ thần kinh.

- Ở trẻ sơ sinh não chưa phát triển, các nếp nhăn ở não ít, lớp vỏ
myelin chưa hoàn thiện nên chức năng phát triển chưa đầy đủ, kể cả các sợi
thần kinh tủy sống ở trẻ sơ sinh như cảm giác, vận động lớp vỏ myalin cũng
chưa hoàn thiện (đến 2 tuổi lớp myelin này mới hoàn thiện), nên phản ứng
của não có xu hướng lan tỏa, vì vậy với bất kỳ một kích thích nhỏ nào cũng
có thể gây nên một phản ứng toàn thân [12], [13].
- Nghiên cứu cho thấy trẻ sơ sinh chịu đựng tình trạng thiếu oxy tốt hơn
người lớn (8 phút so với 4 phút) do tế bào thần kinh còn chưa phát triển [6].
- Lưu lượng máu não ở trẻ em từ 3-12 tuổi là 100-120ml/100gam
não/phút, ở người lớn là 58ml/100gam não/phút [1]. Các thuốc mê bốc hơi
làm giảm tiêu thụ oxy não (rõ nhất là halothan), do đó mà thuận lợi cho việc
khởi mê hô hấp nhanh [14].
- Áp lực động mạch trung bình là 60-150mmHg thì não có khả năng tự
điều chỉnh để đảm bảo áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não và lưu lượng máu
não trong giới hạn bình thường [14].
- Thần kinh thực vật trẻ em: hệ phó giao cảm mạnh hơn hệ giao cảm và
hệ phó giao cảm cũng còn chưa phát triển nhất là hệ phó giao cảm vùng thanh
môn nên có thể đặt NKQ khi tỉnh, và phản ứng nôn cũng ít do trung tâm nôn
cũng chưa phát triển [13].
1.1.2. Hệ hô hấp trên.
1.1.2.1. Mũi:
Mũi được cấu tạo bởi hố xương, sụn mũi, các xoang đổ vào mũi và
niêm mạc mũi. Ngoài chức năng là một phần của đường dẫn khí, là một bộ


4
phận khứu giác, mũi còn tham gia vào quá trình phát âm, quá trình làm ẩm,
làm ấm và làm sạch không khí thở vào [13].
Lỗ mũi trẻ em thường nhỏ (đường kính thường cùng cỡ vòng sụn nhẫn)
nên sức cản hô hấp lớn, do vậy trẻ cần công hô hấp lớn. Cơ miệng hầu yếu,

trẻ em bắt buộc phải thở bằng mũi, niêm mạc mũi dễ tổn thương phù nề nên
dễ nghẹt mũi, trẻ sẽ khó thở. Sự đóng hai lỗ mũi sau do tổ chức VA quá phát
che lấp hoặc do dịch nhầy dễ gây tắc hoàn toàn đường hô hấp của trẻ em, vì
vậy cần chú ý khi gây mê và an thần cho bệnh nhân [16].
1.1.2.2. Miệng.
Miệng là khoang giới hạn: phía trước là hai môi, ở hai bên là má, ở trên
là vòm miệng, ở dưới là nền miệng. Gồm 2 phần chính:
- Tiền đình miệng: là khoang giữa môi, má và hàm răng. Trẻ 6-7 tuổi
là lứa tuổi thay răng vĩnh viễn nên răng sữa lung lay gây khó khăn cho đặt
NKQ và kiểm soát đường thở.
- Ổ miệng chính: gồm vòm miệng và nền miệng.
Lưỡi trẻ em to so với khoang miệng, che lấp vùng hầu họng, đáy lưỡi
dính vào mặt trên sụn nắp thanh quản nên việc hô hấp bằng mask sẽ khó
khăn. Cổ trẻ em thường ngắn, đặc biệt ở những trẻ béo và ụ chẩm thường to,
lồi ra sau có xu hướng làm gập đầu ra trước, nên sau tiền mê an thần dễ tụt
lưỡi, đặc biệt nếu ép chặt vào dưới hàm khi hô hấp bằng mask thì lưỡi sẽ làm
tắc đường hô hấp.
Má trẻ em nhiều mỡ, dễ di động nên cố định ống NKQ dễ tụt [13], [15].
1.1.2.3. Hầu- Màn hầu
Hầu là ngã tư gặp nhau giữa đường hô hấp và tiêu hóa, làm thông
mũi với thanh quản và miệng với thực quản. Gồm 3 phần: tỵ hầu, khẩu hầu
và thanh hầu. Hầu chạy thẳng trước cột sống, hình phễu, rộng ở trên, hẹp ở
dưới [17].
Màn hầu là một vách cân cơ dính ở trên vào bờ sau xương khẩu cái,
liên tiếp ở hai bên với thành hầu, ở dưới thì lơ lửng. Vách này chếch xuống
dưới và ra sau tách miệng khỏi hầu. Bờ dưới của màn hầu gồm có hai trụ ở
hai bên, khi co làm cho màn hầu cử động được, màn hầu đang thẳng sẽ nằm


5

ngang do đó phân cách tỵ hầu với khẩu hầu. Ở giữa màn hầu có lưỡi gà, dài
ngắn tùy từng người. Mỗi bên lưỡi gà có hai trụ: hai trụ trước giới hạn eo
họng chỗ thông với miệng hầu, hai trụ sau giới hạn eo hầu mũi. Nằm giữa
hai trụ của màn hầu là amidal hạnh nhân hay viêm phì đại, có thể che lấp
họng [16], [17].
1.1.2.4. Thanh quản [13], [17].
Thanh quản là một phần quan trọng của đường dẫn khí, đi từ hầu đến
khí quản, đồng thời lại là cơ quan phát âm chính.
Cấu tạo thanh quản gồm các sụn, các cơ vận động và niêm mạc lót ở
mặt trong.
Vận động của thanh quản nhờ vào các cơ khép mở đường thở và căng
trùng các dây thanh âm. Mốc để xác định thanh môn khi soi thanh quản là sụn
nắp thanh quản (sụn thanh thiệt) có cấu tạo hình vợt, cán vợt dính vào góc sụn
giáp đậy lên thanh quản. Mặt trước liên quan phía trên với đáy lưỡi có niêm
mạc phủ. Mặt sau hướng vào thanh quản, có niêm mạc thanh quản phủ. Khi
sụn thanh quản quá mềm hoặc di chuyển kém gây cản trở việc bộc lộ thanh
môn khi đặt NKQ.
Thanh quản trẻ em cao hơn so với người lớn, nơi hẹp nhất là sụn nhẫn,
tổ chức niêm mạc chứa nhiều nước nên dễ phù nề gây tăng sức cản đường hô
hấp. Khi đặt NKQ có thể gây tổn thương thanh quản, phù nề thanh quản.
1.1.2.5. Phân loại hầu họng Mallampati và các yếu tố giải phẫu kinh điển
liên quan đến NKQ khó.
 Tương quan kích thước giữa lưỡi và khoang miệng (phân loại hầu
họng Mallampati) [18], [19]. Mallampati (1983) cho rằng tương quan kích
thước giữa lưỡi và khoang miệng là một yếu tố quan trọng quyết định mức độ
khó khăn khi đặt NKQ khó. Cơ sở giải phẫu sinh lý này dựa trên lý luận: lưỡi
là cấu trúc to nhất trong khoang miệng, do đó nếu lưỡi to một cách không
tương xứng với khoang miệng sẽ che lấp thanh quản và cản trở thao tác khi
soi thanh quản bằng lưỡi đèn nên tiếp cận thanh môn sẽ khó khăn hơn. Mặt
khác, lưỡi to cũng có xu hướng làm giảm khả năng nhìn thấy các trụ họng và

6
phần sau của vòm hầu mềm nơi có lưỡi gà là một mốc tương đối dễ dàng xác
nhận. Vì vậy có thể cho rằng khi khám họng nếu không nhìn thấy trụ họng và
lưỡi gà thì kích thước của nền lưỡi to không tương xứng với kích thích
khoang miệng, do đó đặt NKQ có thể sẽ khó khăn. Cách đánh giá dấu hiệu
này như sau: bệnh nhân ở tư thế ngồi, há miệng và thè lưỡi tối đa, dựa vào
khả năng nhìn thấy các cấu trúc của hầu họng, trong điều kiện ánh sáng đầy
đủ. Samsoon và Young (1987) [20] đã phân loại Mallampati sửa đổi thành 4
mức độ kèm theo hình ảnh dưới đây:
- Độ I: Nhìn thấy màn hầu, lưỡi gà và các cột trụ.
- Độ II: Cột trụ họng bị nền lưỡi che lấp nhưng vẫn nhìn thấy thành
sau của hầu họng ở phía dưới màn hầu.
- Độ III: Chỉ nhìn thấy màn hầu và nền lưỡi gà.
- Độ IV: Không nhìn thấy thành sau của hầu

Hình 1.1: Phân loại cấu trúc hầu họng theo Samsoon và Young
( Mallampati sửa đổi)
Phân loại Mallampati sửa đổi hiện nay được áp dụng rộng rãi trong
thực hành gây mê. Bệnh nhân được coi là có nguy cơ NKQ khó khi có phân
loại Mallampati III, IV.
 Đánh giá mức độ khó soi khi soi thanh quản: Cormack và Lehane
(1984) dựa vào khả năng nhìn thấy các cấu trúc của thanh quản khi soi trực
tiếp bằng đèn Macintosh chia làm 4 mức độ (tương ứng với 4 mức độ
Mallampati sửa đổi) như sau:


7

Hình 1.2:Phân loại mức độ soi thanh quản theo Cormack và Lehane.
 Các yếu tố giải phẫu kinh điển [18]: Cass, Jeam và Lins (1956) đưa
ra 5 yếu tố giải phẫu kinh điển gây ra đặt NKQ khó là:
- Cổ ngắn kèm theo nhiều răng.
- Cằm lẹm với góc xương hàm dưới tù.
- Răng hàm trên vẩu (quá sản xương hàm trên).
- Hạn chế vận động xương hàm dưới.
- Vòm miệng cao dài, miệng bé.
NKQ khó khi bệnh nhân có ít nhất một trong các yếu tố trên.
1.1.2. Hệ thống tuần hoàn
Lưu lượng tim của trẻ sơ sinh hơn gấp 2-3 lần người lớn do yêu cầu
chuyển hóa của trẻ em cao và có sự phân bố đồng đều đến các cơ quan giàu
mạch máu: não, tim, gan, phổi. Vì vậy nồng độ thuốc mê sẽ tăng nhanh trong
máu nên khởi mê nhanh và dễ gây quá liều ở trẻ em [3].
Mặc dù về cơ bản nhịp tim của trẻ em là cao hơn người lớn, nhưng trẻ em có
trương lực phó giao cảm tăng và có xu hướng nghiêng về nhịp chậm nhất là
khi có phối hợp các nguyên nhân gây nhịp chậm (quá liều thuốc mê, thiếu
oxy, kích thích phó giao cảm, soi thanh quản), thuốc mê họ halogen làm cho
nhịp chậm và giảm lưu lượng tim). Nhịp chậm ở trẻ em là dấu hiệu xấu [3].
Phản xạ nhận cảm về áp lực của trẻ em còn chưa phát triển và không tăng
nhịp trước để bù trừ có giới hạn khi huyết áp thấp. Vì vậy, sự suy yếu của cơ
tim rất dễ xảy ra do nhạy cảm với các thuốc mê hô hấp [3].
Bảng 1.1. Bảng các dấu hiệu sinh tồn bình thường ở trẻ em [21]
Tuổi (năm)
Dưới 1

Nhịp thở

Nhịp tim

lần/phút
30-60

lần/phút
120-160

Huyết áp mmHg
Tâm thu
Tâm trương
60-90

35-69


8
1-3
3-5
5-12
12-16

24-40
18-30
18-30
12-16

90-140
75-110
75-100
60-90

95-105
95-110
90-110
112-130

50-65
50-60
57-71
60-80

- Có thể tính huyết áp theo công thức:
HA tâm thu = 80 mmHg + 2 x tuổi ( năm)
- Việc đo huyết áp ở trẻ em một cách chính xác là rất khó vì không có
bao đo đủ cỡ và máy móc phù hợp.
1.2. Các biểu hiện lâm sàng và phân chia độ mê theo Guedel và Gillespie [22].
Thời kỳ I: Giảm đau.
- Tính từ lúc bắt đầu khởi mê đến lúc người bệnh mất tri giác, do
thuốc mê gắn vào trung tâm cao cấp của vỏ não, người bệnh sẽ mất
khả năng nhận biết về không gian thời gian, khoảng 80% bệnh nhân
có cảm giác giảm đau.
- Biểu hiện lâm sàng: cơ thể xoắn vặn nhẹ, đồng tử giãn nhẹ, mạch
tăng, huyết áp giảm nhẹ, nhịp thở chậm.
Thời kỳ II: kích thích.
- Tính từ lúc mất tri giác cho đến khi xuất hiện dạng hô hấp đều đặn
và mất phản xạ mi mắt.
- Do thuốc ức chế các trung tâm vận động của vỏ não làm giải phóng
các trung tâm vận động dưới vỏ, trên lâm sàng biểu hiện các triệu
chứng giẫy dụa, la hét, đồng tử giãn to hơn nhưng phản xạ ánh sáng
vẫn còn, các phản xạ hầu họng (nuốt, đóng nắp thanh quản) mất đi,
phản xạ nôn vẫn còn.

Thời kỳ III: thời kỳ phẫu thuật.
- Thuốc mê ức chế xuống vùng dưới vỏ và tủy sống, thời kỳ này chia
thành 4 độ:
Độ III1: từ lúc phản xạ mi mắt mất và hô hấp trở lên đều dặn cho đến
khi nhãn cầu đứng giữa.
- Tuần hoàn: mạch, huyết áp đạt được mức độ bình thường sau khi
thay đổi ở độ II. Đồng tử co nhẹ, phản xạ giác mạc còn nhưng phản
xạ mi mắt mất, các phản xạ đáp ứng với kích thích da bị giảm


9
Độ III2:
- Hô hấp: có biểu hiện giảm thở.
- Tuần hoàn: mạch, huyết áp ổn định.
- Nhãn cầu: ở trên và ở giữa, không đảo nhãn cầu.
- Đồng tử giãn nhẹ, phản xạ giác mạc chậm chạp.
- Bắt đầu có giãn cơ, phản xạ thành bụng bị mất.
- Các phản xạ ho và da mất.
Độ III3:
- Hô hấp bắt đầu liệt cơ liên sườn, nhưng liệt hoàn toàn ở cuối thời kỳ
III do đó chỉ còn có cơ hoành đảm nhiệm làm giảm thể tích khí lưu
thông, thời gian hít vào yếu hơn thở ra một cách rõ ràng, bệnh nhân
chủ yếu thở bụng.
- Tuần hoàn: mạch có xu hướng tăng, huyết áp giảm.
- Đồng tử giãn lớn hơn, phản xạ giác mạc mất.
Độ III4:
- Hô hấp: hoàn toàn bằng cơ hoành, khi hít vào lồng ngức hạ xuống,
bụng lồi lên.
- Tuần hoàn: mạch, huyết áp giảm nhanh.
- Đồng tử giãn, mất phản xạ ánh sáng.

- Cơ mất trương lực.
Thời kỳ IV: ngừng hô hấp.
Thuốc ngấm vào hành não ức chế trung tâm hô hấp, vận mạch. Thời kỳ này
được tính từ lúc bệnh nhân ngừng thở tự nhiên đến lúc suy tuần hoàn.
1.3. Dược lý học của các thuốc mê
1.3.1. Sevofluran [3], [14], [1].
1.3.1.1. Công thức cấu tạo và phân tử
- Công thức cấu tạo của thuốc mê sevofluran
CF3
I
H- C- O- CH2F
I
CF3
- Công thức phân tử là: CFH2- O- CH [CF3]2


10
1.3.1.2. Lịch sử ra đời và áp dụng lâm sàng
- Sevofluran được tổng hợp đầu tiên vào cuối năm 1960 bởi Drc.
Wallin, Regan và Napoli.
- Năm 1990 sevofluran được sử dụng trên lâm sàng lần đầu tiên tại
Nhật Bản và đến 7-6- 1995 mới được hiệp hội thuốc và an toàn thực
phẩm Mỹ công nhận và được sử dụng rộng rãi tại Mỹ cũng như
nhiều quốc gia khác trên thế giới.
1.3.1.3. Tính chất lý hóa
- Sevofluran là chất lỏng, dễ bốc hơi, không cháy, mùi dễ chịu.
- Tên hóa học: 1.1,1,3.3,3- hexafluoro- 2- fluromethoxy propane.
- Trọng lượng phân tử là 200,05.
- Nhiệt độ sôi ở 760mmHg là 58,6oC.
- Tỷ trọng ở 20oC là 1,520-1,525.

- Áp suất hơi bão hòa ở nhệt độ 20oC là 157mmHg
- Hệ số hòa tan ở 37oC:
Nước/khí: 0,36
Máu/khí: 0,63-0,69
Dầu ôliu/khí: 47,2- 53,9
1.3.1.4. Dược động học
- Do đặc điểm là có độ hòa tan thấp trong máu dẫn đến nồng độ thuốc
mê trong phế nang tăng nhanh vào lúc khởi mê và giảm nhanh sau khi ngừng
hít thuốc mê.
- Nồng độ tối thiểu trong phế nang (MAC) của sevofluran thay đổi
theo tuổi. Trẻ em < 3 tuổi nồng độ MAC của sevofluran trong oxy là 3,32,8%. Trẻ em 5-12 tuổi là 2,5%. Người già 80 tuổi: 1,4%.
- Sevofluran bị chuyển hóa dưới 5% ở người. Sự thải trừ của
sevofluran qua phổi làm hạn chế lượng thuốc tham gia chuyển hóa.
- Sevofluran bị khử Fluor nhờ hệ thống men cytochrome P450 (CYP)
2E1 tạo ra chất chuyển hóa hexafluoroisopropanol (HFIP) và giải phóng
fluorid vô cơ và CO2. HFIP sau đó kết hợp nhanh với acid glucoronic và thải
trừ qua nước tiểu.
- Chuyển hóa của sevofluran có thể tăng lên khi phối hợp với các chất
gây cảm ứng CYP2E1 (như isoniazid và rượu) nhưng sevofluran không bị cảm
ứng bởi barbiturate.


11
- Có thể xảy ra tăng nhất thời fluorid vô cơ trong huyết thanh trong
và sau khi gây mê bằng sevofluran, thông thường nồng độ đỉnh của fluorid vô
cơ đạt được trong vòng 2 giờ sau kết thúc mê và trở về mức bình thường
trong vòng 48 giờ.
1.3.1.5. Dược lực học.
1.3.1.5.1. Tác dụng lên thần kinh trung ương.
- Sevofluran có vai trò là yếu tố trung gian bảo vệ não và tế bào não.

Chúng có tác động ức chế NMDA và hệ thống GABA giúp cho giảm hoạt
động của não.
- Sevofluran làm giảm luồng dẫn truyền thần kinh thông qua chất
glutamate đó là sản phẩm chuyển hóa sinh học có thể làm chết tế bào. Chính
vì vậy thuốc mê bốc hơi trong đó có sevofluran có tác động kép vừa tác động
bảo vệ não và trì hoãn nồng độ glutamate thông qua quá trình phân cực và ức
chế receptor NMDA khi mà quá trình giải phóng glutamate xảy ra.
- Tác động trực tiếp làm giãn mạch của thuốc mê bốc hơi như
sevofluran giúp duy trì đủ tưới máu não.
- Tác dụng bảo vệ tế bào thần kinh do:
+ Có thể làm giảm thể tích của vùng thiếu máu sau thiếu máu cục bộ.
+ Giảm kích cỡ vùng tổn thương thiếu máu.
+ Cải thiện chức năng hệ thần kinh.
1.3.1.5.2. Tác dụng lên hô hấp.
- Sevofluran có tác dụng ức chế hô hấp do sự ức chế trung tâm hô hấp
và tương đương với halothan cho đến liều 1,1 MAC.
- Sevofluran không gây kích thích đường hô hấp trên.
- So với halothan, sevofluran ít có biến chứng đường hô hấp hơn.
- Sevofluran có độ dung nạp tốt với bệnh nhân có tiền sử hen phế
quản hoặc phản ứng dị ứng.
1.3.1.5.3. Tác dụng tim mạch.
- Với liều lớn hơn 1 MAC sevofluran không làm tăng nhịp tim. Tránh
được nhịp nhanh nên ngăn cản việc tăng tiêu thụ oxy cơ tim và kéo dài thời
gian cho phép tưới máu cơ tim.
- Sự ức chế chức năng tim phụ thuộc vào nồng độ sử dụng, nó ức chế
cơ tim tương tự isofluran, desfluran nhưng ít hơn halothan.


12
1.3.1.5.4. Tác động lên gan.

Sevofluran được chuyển hóa thông qua hệ thống cytochrom P450 2E 1,
tuy nhiên cấu trúc sinh học của sevofluran là khác biệt với các thuốc thuộc
nhóm halogen khác. Tryfluoroacylhalide vô cơ và trifluoroacetylated là
protein của gan, do đó không tạo ra sản phẩm chuyển hóa cuối cùng và không
gây nên tổn thương gan. Mặc dù sản phẩm tách ra từ sevofluran chính là ion
fluorid (F-) và hexafluoroisopropanol (HFIP) các chất này được gắn với acide
glucoronic tại gan và nhanh chóng đào thải qua nước tiểu.
1.3.1.5.5. Tác động lên thận
- Hiện nay vấn đề có gây độc cho thận bởi các sản phẩm tách ra từ
sevofluran đang còn bàn cãi, chưa có tài liệu nào khẳng định là có gây độc
thận. Sản phẩm gây độc cho thận là ion vô cơ F- được tách ra từ sevofluran
thấp hơn ngưỡng được coi là gây độc cho thận ( nhỏ hơn 50µmol/l).
- Ngoài ra cũng giống như các thuốc mê bốc hơi khác sản phẩm tách
ra từ sevofluran trong môi trường kiềm mạnh. Sodalim hoặc Barilime dùng để
hấp thụ CO2 trong hệ thống thở của máy mê, đó là polyflurorinated
haloalkenes (Compoud A) chất này có thể gây hoại tử ống thận [6].
1.3.2. Propofol [23], [24].
Propofol là một dẫn chất của alkylphenol rất ít tan trong nước, được
đưa vào sử dụng từ năm 1983 bởi bác sỹ Nigl Kay (Oxford), thuốc được sản
xuất dưới dạng dung dịch 1%, có chứa 10% dầu đậu tương với 1,2%
phosphatid của trứng và 2,25% glycerol.
Thời gian tác dụng nhanh kèm theo hồi tỉnh nhanh. Đường biểu diễn
của nồng độ thuốc trong máu có thể phân tích thành 3 pha:
Pha 1(T1/2α) phân phối từ não đến tổ chức, thời gian nửa đời sống
rất ngắn.
Pha 2(T1/2β) tương ứng với độ thanh thải chuyển hóa. Thời gian nửa
đời thải trừ từ 30 phút đến 1 giờ.
Pha 3(T1/2γ) nửa đời sống rất dài (thuốc dự trữ ở các mô mỡ trở lại vào
vòng tuần hoàn máu) thời gian khoảng 300 phút.

13
Đậm độ cần thiết để làm mất đáp ứng ở 50% bệnh nhân (EC 50) là
2,07µm/ml, đối với phản xạ mi mắt là 3,4µg/ml để gây ngủ.
- Tác dụng lên hệ thần kinh trung ương: chủ yếu gây ngủ, làm mất tri
giác rất nhanh và ngắn, song song với tốc độ tiêm. Tỉnh rất nhanh và chất
lượng tốt. Giảm áp lực nội sọ, giảm lưu lượng máu não, giảm áp lực tưới máu
não, giảm áp lực nội nhãn.
- Tác dụng lên tim mạch: gây hạ huyết áp do vừa ức chế cơ tim vừa
làm giảm trương lực mạch máu cả hệ động, tĩnh mạch. Gần như không thay
đổi tần số tim. Trên người khi khởi mê bằng propofol làm giảm huyết áp
khoảng 20-30%. Sự phục hồi huyết áp tùy thuộc vào từng cá thể và tuổi.
Không gây rối loạn nhịp tim, làm giảm lưu lượng mạch vành và tiêu thụ oxy
cơ tim giảm.
- Tác dụng trên hô hấp: gây giảm tần số thở và thể tích khí lưu thông,
với liều 2,5mg/kg gây ức chế hô hấp kéo dài, nó còn tồn tại ngay cả khi đã
tỉnh hoàn toàn. Ngừng thở do propofol gặp nhiều hơn so với các thuốc mê
tĩnh mạch khác. Không có tác dụng co thắt phế quản khi khởi mê bằng
propofol. Thuốc không có tác dụng trên trương lực phế quản và không làm co
thắt phế quản do giải phóng histamin. Thuốc làm giảm kích thích thanh quản.
Thuốc cho phép đặt NKQ mà không cần giãn cơ.
- Tác dụng lên cơ quan khác: không làm chậm nhu động ruột, không
làm rối loạn chức năng gan. Thuốc không làm biến đổi tác dụng của thuốc
giãn cơ, không làm thay đổi sự lưu thông ruột, có tác dụng chống nôn.
1.3.3. Fentanyl [25].
Là dẫn xuất họ morphin có tác dụng giảm đau trung ương. Rất dễ tan
trong mỡ, có pKa và trọng lượng phân tử gần bằng morphin.
1.3.3.1. Dược động học.
Sau khi tiêm vào tĩnh mạch thuốc được phân phối dưới dạng 3 thì. Hai
thì đầu ngắn tương ứng giai đoạn phân tán thuốc vào các tổ chức giàu mạch

máu. Thì thứ 3 thải trừ kéo dài vào khoảng 3-7 giờ, trẻ em khoảng 2 giờ. Hòa


14
tan trong mỡ cao, qua hàng rào máu não theo cả hai hướng vào và ra.
Fentanyl có thể gây ức chế hô hấp thứ phát do hiện tượng tái phân bố, có thể
xảy ra với bất kỳ liều lượng nào.
Thuốc chuyển hóa ở gan 70-80% nhờ hệ thống mono oxygenases tạo
thành các sản phẩm chuyển hóa không hoạt tính norfentanyl, despropionyl
fentanyl…
Thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hóa không hoạt
động và 6% dưới dạng không thay đổi. Một phần qua mật.
1.3.3.2. Dược lực học.
- Là thuốc giảm đau trung ương mạnh, fentanyl tác dụng mạnh hơn
morphin 50 lần, tác dụng giảm đau xảy ra sau khi tiêm tĩnh mạch 30 giây, tác
dụng tối đa sau 2-3 phút và kéo dài 30 phút. Không gây ngủ gà, tuy nhiên
fentanyl có thể làm tăng tác dụng gây ngủ của các loại thuốc mê khác.
- Thuốc ít ảnh hưởng lên tim mạch ngay cả khi dùng liều cao
(75µm/kg), huyết áp ổn định, không gây tụt huyết áp khi khởi mê. Không giải
phóng histamin. Ức chế thần kinh giao cảm trung ương gây tụt huyết áp ở
người thiếu khối lượng tuần hoàn. Gây chậm nhịp xoang.
- Gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm hô hấp, làm
giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao. Thường gặp
hiện tượng co cứng cơ, ức chế hô hấp thứ phát nếu dùng liều cao và nhắc lại
nhiều lần.
- Gây nôn, buồn nôn, tăng áp lực đường mật. Gây táo bón, bí đái và
giảm ho.
1.3.4. Rocuronium bromide (Esmeron) [26], [27].
1.3.4.1. Dược lực học.
Là thuốc giãn cơ không khử cực, có cấu trúc aminosteroid, khởi phát

tác dụng nhanh, thời gian tác dụng trung bình, tích lũy tối thiểu, đáp ứng
tương quan với liều điều trị.


15
Thuốc gắn với thụ thể cholinergic ở màng sau sinap, do đó thuốc phong
bế cạnh tranh tác dụng dẫn truyền của acetylcholin ở bản vận động của cơ
vân, làm liệt cơ ở nhiều mức độ khác nhau tùy theo liều sử dụng. Liều đặt
NKQ càng cao thì thời gian tác động càng dài. Với liều 0,3mg/kg thì có thể
đặt được NKQ sau 2-3 phút và tác dụng kéo dài 15 phút, liều 0,6mg/kg thì đặt
NKQ sau 1-1,5 phút và kéo dài 30-40 phút.
1.3.4.2. Dược động học
Thời gian bán thải trung bình ở người lớn từ 66- 80 phút.
Đào thải qua gan là chính. Tốc độ chuyển hóa và thải trừ ảnh hưởng
quan trọng đến thời gian tác dụng của thuốc. Nó quyết định đến tốc độ giảm
đậm độ thuốc trong máu và trong khe sinap thần kinh- cơ.
1.3.4.3.Tương tác thuốc.
Tác dụng của thuốc giãn cơ không khử cực tăng lên nếu trước đó có
dùng thuốc giãn cơ khử cực succinylcholin, hoặc dùng đồng thời hai thuốc
không khử cực sẽ cho tác dụng cộng hoặc tác dụng hiệp đồng.
Với các thuốc mê bốc hơi họ halogen làm tăng hiệu lực, giảm nhu cầu
và kéo dài thời gian hồi phục của các thuốc giãn cơ không khử cực.
1.4. Đặc điểm của gây mê trong phẫu thuật cắt amydal, nạo VA [15], [28].
Phẫu thuật tai mũi họng là một trong các phẫu thuật hay gặp ở các
tuyến bệnh viện từ trung ương đến địa phương. Thời gian phẫu thuật thường
ngắn, nhưng lại ẩn chứa nhiều tai biến, biến chứng nếu chúng ta không nghiên
cứu và tìm hiểu kỹ về đặc điểm gây mê trong phẫu thuật này. Sự hợp tác và
trao đổi về tình trạng bệnh nhân giữa các bác sỹ phẫu thuật và bác sỹ gây mê
hồi sức rất quan trọng. Thiết lập, duy trì và bảo vệ đường thở đối với những
trường hợp có giải phẫu bất thường và các can thiệp trực tiếp vào đường thở

đòi hỏi các bác sỹ gây mê phải có hiểu biết về giải phẫu, các kỹ năng lâm
sàng tốt. Phẫu thuật cắt amydal, nạo VA là một trong những phẫu thuật can


16
thiệp trực tiếp vào đường thở, có thể gây ra những biến chứng nguy hiểm nếu
không được chuẩn bị một cách chu đáo trước mổ. Mặt khác cả bác sỹ gây mê
và phẫu thuật đều thực hiện trên đường thở, chính vì vậy các bác sỹ gây mê
cần thảo luận với bác sỹ phẫu thuật để vừa đủ phẫu trường, vừa đảm bảo về
hô hấp cho bệnh nhân.Việc sử dụng các thuốc giãn cơ tạo điều kiện cho phẫu
thuật viên thực hiện các kỹ thuật tốt nhất, nhưng không phải nhất thiết cần
phải có giãn cơ mới thực hiện được các cuộc phẫu thuật, mặt khác thời gian
thực hiện các phẫu thuật này thường ngắn (10-60 phút tùy theo kinh nghiệm
của từng phẫu thuật viên), cần bệnh nhân tỉnh hoàn toàn sau mổ. Trong quá
trình phẫu thuật thời điểm đặt NKQ và đặt phương tiện phẫu thuật BoyleDavis là những thời điểm kích thích nhất đòi hỏi bệnh nhân được gây mê sâu
và giảm đau tốt. Vì vậy nếu đặt NKQ thuận lợi thì việc đặt dụng cụ phẫu thuật
cũng dễ dàng hơn. Biến chứng chảy máu sau mổ cắt amydal, nạo VA cần
được theo dõi phát hiện xử lý kịp thời. Nếu bệnh nhân sau mổ chưa tỉnh táo sẽ
có thể chảy vào đường thở, gây suy hô hấp đặc biệt ở trẻ em. Chính từ những
lý do trên mà hiện nay ở nhiều nước trên thế giới trong phẫu thuật cắt amydal,
nạo VA ở trẻ em xu hướng không sử dụng giãn cơ đã được nghiên cứu và áp
dụng rộng rãi [29], [30].
1.5. Tóm tắt một số nghiên cứu về phương pháp khởi mê không dùng
giãn cơ ở trẻ em để đặt NKQ.
Việc sử dụng giãn cơ để đặt NKQ được đưa ra tại hội thảo về thái độ
xử trí đường hô hấp trên năm 2002, đã đề cập đến vấn đề có thể đặt NKQ
không có giãn cơ nếu giãn cơ trong mổ không cần thiết [2]. Chính vì vậy
trong nhưng năm gần đây đã có rất nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới
về việc không sử dụng giãn cơ để đặt NKQ cho trẻ em. Các tác giả đã sử dụng
thuốc mê tĩnh mạch propofol phối hợp với thuốc nhóm họ morphin như

fentanyl, alfentanyl cho thấy kết quả đặt được NKQ không cao, đạt 21/40


17
bệnh nhi tuổi từ 3-12 tuổi [9] và đặc biệt gần đây sử dụng phối hợp với
remifentanil cho thấy kết quả đặt NKQ thành công cao như nghiên cứu của
Morgan và cộng sự (2007) trên 65 bệnh nhi: tỷ lệ đặt được NKQ ở nhóm
propofol phối hợp succinylcholine là 100% (30/30), còn nhóm propofol phối
hợp remifentanil là 90% (27/30), có 5 bệnh nhân loại ra khỏi nghiên cứu trong
đó có 2 bệnh nhân phải dùng thuốc mê bốc hơi để đặt được đường truyền tĩnh
mạch [31]. Vì thế đối với gây mê trẻ em, thuốc mê bốc hơi chiếm ưu thế,
được sử dụng nhiều hơn vừa để khởi mê, vừa tiến hành đặt đường truyền tĩnh
mạch cho bệnh nhi. Sevofluran là thuốc được lựa chọn đầu tiên để khởi mê
đường hô hấp, thuốc dung nạp rất tốt với tim mạch, hô hấp ngay cả với nồng
độ khởi mê cao 7-8%, mê nhanh, làm mất phản xạ mi mắt dưới 60 giây [32].
Agnor và cộng sự (1998) thấy rằng dùng sevofluran để khởi mê ở trẻ em dễ
chấp nhận hơn, nhanh hơn halothan và ít rối loạn nhịp tim hơn. Nồng độ
sevofluran cuối thì thở ra có thể đặt được NKQ cho 95% bệnh nhân từ 2-8
tuổi là 4,68% (CI 95%, 3,91-12,74) [33].
Theo Taguchi M và cộng sự, để đặt được NKQ thì phải sau 20 phút
khởi mê đạt được nồng độ sevofluran cuối thì thở ra (Et sevofluran) là 2,83 ±
0,34% và một nghiên cứu khác là sau 15 phút đạt Et sevofluran là 2,69% [34],
[35]. Nhưng hầu hết các bác sỹ gây mê đều thích khởi mê nhanh bằng hít
sevofluran nồng độ cao hơn là khởi mê chậm bằng hít sevofluran nồng độ
thấp. Sau 150 giây khởi mê bằng sevofluran 8% trong N2O và oxy, Thwaites
và cộng sự nhận thấy kết quả 100% đặt được NKQ tương đương so với nhóm
sử dụng propofol phối hợp với succinylcholine [36].
Một nghiên cứu đa trung tâm khác ở Pháp (2002) cho thấy 62,6% các
bác sỹ gây mê nhi khoa đã lựa chọn khởi mê bằng sevofluran nồng độ cao (Et
5,9 ± 1.5%) với thời gian khởi mê trên 4 phút không sử dụng giãn cơ để đặt

NKQ [29]. Nhưng ngay sau đó người ta thấy rằng ở nồng độ sevofluran trong
phế nang cao có hiện tượng xuất hiện các dạng sóng động kinh trên điện não


18
đồ (đặc biệt ở những trẻ có tiền sử động kinh), nguy cơ tụt huyết áp ở trẻ lớn
[7], [8]. Vì vậy để giảm nồng độ sevofluran và thời gian khởi mê người ta có
thể phối hợp thêm một liều duy nhất propofol. Propofol đã làm giãn cơ vùng
họng miệng, gây mê sâu nhanh giúp quá trình đặt NKQ ở trẻ em diễn ra
nhanh hơn mà bệnh nhân vẫn có thể tự thở hoặc được hô hấp hỗ trợ. Một
nghiên cứu khác năm 2012 thăm dò các bác sỹ gây mê nhi khoa ở Pháp, trên
50% các bác sỹ khi khởi mê bằng sevofluran đã phối hợp thêm một liều duy
nhất propofol, có 8% bác sỹ phối hợp sevofluran với giãn cơ [30].
Năm 2009, Lerman và cộng sự là người đầu tiên đã tiến hành nghiên
cứu xác định liều dùng propofol tối ưu khi gây mê NKQ ở trẻ em phối hợp
với khởi mê bằng sevofluran 8% và 70% N2O tạo điều kiện thuận lợi cho việc
đặt NKQ mà không kéo dài thời gian ngừng thở. Tác giả sử dụng propofol
ngay khi đường truyền tĩnh mạch được thiết lập nhằm rút ngắn thời gian kiểm
soát đường thở và hạn chế nồng độ sevofluran. Thời gian trung bình từ khi bắt
đầu sử dụng sevofluran cho tới khi đặt NKQ là 3 phút, nồng độ Et sevofluran
trung bình ở thời điểm này là 3,2%, vượt quá 2,6% là nồng độ tối thiểu để đạt
hiệu quả đặt NKQ 95%. Kết quả cho thấy sự kết hợp với 3mg/kg propofol
giúp cho đặt NKQ dễ dàng hơn, ảnh hưởng về huyết động không nhiều nhưng
chưa xác định được liều tối ưu của propofol vì cỡ mẫu nhỏ [11]. Tiếp theo đó
đã có một số nghiên cứu khác nhau để tìm liều propofol tối ưu kết hợp với
khởi mê bằng sevofluran.
Năm 2011, Siddik-Sayyid và cộng sự đã so sánh hiệu quả giữa liều
2mg/kg và 1mg/kg propofol phối hợp sevofluran 8% khởi mê để đặt được
NKQ cho trẻ em. Kết quả cho thấy tỷ lệ đặt thành công ở nhóm 2mg/kg
propofol (92%) cao hơn nhóm 1mg/kg propofol (56%) [37]. Nghiên cứu của

Jo và cộng sự tìm liều propofol tối ưu phối hợp sau khi khởi mê bằng
sevofluran để đặt được NKQ cho trẻ em không sử dụng giãn cơ. Kết quả cho
thấy có thể đặt NKQ trong điều kiện xuất sắc với liều propofol 1,5-2mg/kg


19
phối hợp với khởi mê Et sevofluran 3-4% [38]. Nghiên cứu của Kim và cộng
sự cũng đã tìm được liều tối ưu ED95 với CI= 95% là 2,3mg/kg propofol phối
hợp với khởi mê bằng sevofluran 5% và 60% N2O [39].

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
- Bệnh nhân tuổi từ 4-7 tuổi, ASA I và II
- Bệnh nhân có chỉ định cắt amidal và hoặc nạo VA.
- Chia vào ba nhóm ngẫu nhiên nhóm SE (sevofluran + 3mg/kg
esmeron), nhóm SP1 (sevofluran + 1,5mg/kg propofol) và nhóm SP2
(sevofluran + 2mg/kg propofol).
- Bệnh nhân loại khỏi nghiên cứu:










Viêm họng, viêm thanh quản cấp.

Có tiền sử ngừng thở khi ngủ.
Có bệnh lý tim mạch.
Béo phì (>50% cân nặng lý tưởng)
Có tiền sử dị ứng với các thuốc nghiên cứu.
Tiên lượng đặt NKQ khó.
Ăn uống trước phẫu thuật.
Tiền sử sốt cao ác tính, có bệnh nhược cơ.
Những biến cố không mong muốn xảy ra trong quá trình nghiên
cứu (đặt NKQ khó, sốc phản vệ, tai biến phẫu thuật…).

2.2. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa phẫu thuật gây mê hồi sức của
bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ tháng 12/2013 đến tháng 8/2014.
Cỡ mẫu: 120 bệnh nhân chia đều ngẫu nhiên vào 3 nhóm.


20
Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu lâm sàng, ngẫu nhiên có đối chứng.
2.3. Các phương tiện, dụng cụ, máy móc và thuốc dùng trong nghiên cứu:
 Máy mê BleaseFocus (Anh): có các loại dây dẫn khí, bóng thích
hợp với bệnh nhân, bình bốc hơi sevofluran của hãng Abbot.
 Máy monitoring Datex- OHMEDA : theo dõi tự động ECG, nhịp
tim, huyết áp, SpO2, nhịp thở, nồng độ CO2 cuối thì thở ra (EtCO2), nồng độ
khí mê sevofluran cuối thì thở ra (Et), nồng độ khí mê sevofluran khi hít vào
(Fi), nồng độ tối thiểu khí mê sevofluran trong phế nang (MAC).
 Ống nội khí quản có cuff các cỡ phù hợp bệnh nhân.
 Các phương tiện đặt nội khí quản: đèn Machitos, bóng ambu, mask
các loại, oxy, máy hút, dây hút nhớt.
 Kim luồn, dây truyền dịch, băng dính cố định, bơm kim tiêm các loại.
Hình 2.1.Các phương tiện theo dõi trong nghiên cứu.

 Thuốc cần chuẩn bị gồm:
- Dịch truyền Ringer Lactat chai 250ml.
- Propofol 0,5% ống 100mg/20ml của hãng BBraun.
- Esmeron lọ 25mg/2,5ml của hãng Organon.
- Fentanyl ống 0,1mg/2ml của Polfa S. A, Ba Lan.
- Sevofluran (bình bốc hơi) của Abbot, Mỹ.
- Atropin ống 0,25mg/1ml; Ephedrin ống 30mg/1ml; Solu Medrol lọ
40mg/1ml; Midazolam ống 5mg/1ml.
2.4. Kỹ thuật tiến hành
2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân
- Tất cả các bệnh nhân được khám kỹ toàn thân trước ngày mổ và
trước khi gây mê, loại trừ các bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn ra khỏi nghiên
cứu.
- Làm thân với các trẻ em và người thân các em để các em tin cậy, sẵn
sàng nghe lời và hợp tác. Giải thích cho người thân của bệnh nhân các nguy
cơ về gây mê phẫu thuật.


21
- Chuẩn bị 120 lá thăm đánh số từ 1, 2, 3 mỗi loại 40 lá gấp kín. Trước
khi bệnh nhân lên bàn mổ sẽ bốc thăm ngẫu nhiên xem bệnh nhân ở nhóm nào.
2.4.2. Chuẩn bị các phương tiện nghiên cứu
Tất cả máy móc phương tiện đều phải được kiểm tra lại đảm bảo ở trạng thái
hoạt động tốt, phù hợp với từng bệnh nhân.
 Máy mê BleaseFocus (Anh): vận hành kiểm tra nguồn oxy, độ kín
của máy, lựa chọn dây dẫn khí bóng thích hợp với bệnh nhân, test máy mê,
màu sắc và chất lượng của vôi Soda, bình bốc hơi sevofluran.
 Máy monitoring Datex- OHMEDA : theo dõi tự động các thông số
nghiên cứu.
 Ống nội khí quản có cuff các cỡ phù hợp bệnh nhân được chuẩn bị

sẵn, kiểm tra cuff trước khi đặt: cỡ ống có cuff = (tuổi BN/ 4) +3 (theo
nghiên cứu của Khine HH và cộng sự [40].
 Các phương tiện đặt nội khí quản: đèn Machitos, bóng ambu, mask
cỡ phù hợp với bệnh nhân, oxy, máy hút, dây hút nhớt.
 Kim luồn, đường truyền dịch, băng dính cố định.
 Chuẩn bị thuốc gây mê.
2.4.3. Kỹ thuật tiến hành
- Khởi mê tại phòng mổ tự thở qua máy mê BleaseFocus với hệ thống
vòng kín có vôi soda và mở van một phần cho CO 2 thoát ra, hệ thống
dây, bóng dùng cho trẻ em. Bệnh nhân được theo dõi nhịp tim, huyết
áp, nhịp thở, SpO2, EtCO2, Fi, Et, MAC của sevofluran trên monitoring
Datex- OHMEDA.
Hình 2.2. Chuẩn bị trước khi tiến hành khởi mê
- Bệnh nhân được úp mask tự hít sevofluran 8% với oxy 6lít/phút cho
đến khi nằm yên, mất phản xạ mi mắt, đồng tử cố định ở giữa, nhịp thở
ổn định đều đặn (tương ứng giai đoạn III 1 của gây mê theo Gueden), hạ
sevofluran xuống 5% rồi tiến hành lập đường truyền tĩnh mạch với


22
dung dịch Ringer Lactat. Ngay sau khi lập đường truyền tĩnh mạch,
propofol và esmeron được tiêm ngay và sử dụng máy thở để thông khí
hỗ trợ với tần số thở 16-18 lần/phút và thể tích khí lưu thông là 1012ml/kg cân nặng.
- Nhóm SE: tiến hành tiêm liều esmeron 0,3mg/kg cân nặng rồi đến
fentanyl 3µg/kg sau 180 giây tính từ khi tiêm xong esmeron thì tiến
hành đặt NKQ.
- Nhóm SP1: tiến hành tiêm liều propofol 1,5mg/kg cân nặng rồi đến
fentanyl 3µg/kg sau 60 giây tính từ khi tiêm xong propofol thì tiến hành
đặt NKQ.
- Nhóm SP2: tiến hành tiêm liều propofol 2mg/kg cân nặng rồi đến

fentanyl 3µg/kg sau 60 giây tính từ khi tiêm xong propofol thì tiến hành
đặt NKQ.
- Tiếp tục duy trì ở cả ba nhóm nồng độ sevofluran 3-4% với FGF
1lít/phút với FiO2 40-50% ở cả ba nhóm.
2.5. Các chỉ số đánh giá
2.5.1. Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, cân nặng.
2.5.2. Mức độ hợp tác của bệnh nhân khi úp mask sevofluran.
- Mức độ 1: trẻ hợp tác chấp nhận mask dễ dàng.
- Mức độ 2: trẻ sợ hãi khi úp mask, nhưng dễ trấn an.
- Mức độ 3: trẻ hoảng sợ, la hét chống đối khi úp mask cần phải giữ.


23
2.5.3. Các chỉ số theo dõi và đánh giá:
- Đánh giá điều kiện đặt NKQ theo tiêu chuẩn của Viby-Mogenssen đối
với từng bệnh nhân [41], [42].
Bảng 2.1: Điều kiện đặt NKQ theo Viby-Mogenssen

Bộc lộ dây thanh bằng đèn
Dây thanh âm
Vị trí

Xuất sắc
Dễ dàng

Điều kiện đặt NKQ
Tốt
Trung bình

Kém

Khó khăn

Mở hoàn toàn

Mở trung bình

Đóng kín

Không

Có

Bị đóng kín

Cử động tay

Không có

Nhẹ

Rất mạnh

Ho

Không có

Di động cơ

Trên 10 giây

Cử động
Cử động khi đưa ống qua
thanh quản và bơm cuff

hoành
Điều kiện đặt NKQ xuất sắc và tốt được coi như trên lâm sàng có thể
đặt được NKQ. Còn điều kiện đặt NKQ kém coi như không đặt được NKQ.
2.5.4. Một số thông số và định nghĩa
- T0 là thời điểm trước khi khởi mê.
- Thời gian T1 là tính thời gian từ khi úp mask sevofluran đến khi BN
mất ý thức, đồng tử cố định ở giữa có thể tiến hành lập đường truyền
tĩnh mạch.
- Thời gian T2 là tính từ khi úp mask sevofluran đến khi đặt NKQ .
- Thời gian T3, T4 và T5 tương ứng với các thời điểm sau khi đặt NKQ 1
phút, 3 phút và 5 phút.
2.5.5. Theo dõi thường xuyên trong khi khởi mê ở các thời điểm T1, T2, T3
T4 và T5


24
Theo dõi nhịp tim, huyết áp (HA), nhịp thở, độ bão hòa oxy
(SpO2), nồng độ CO 2 cuối thì thở ra (EtCO 2), nồng độ khí mê sevofluran
khi hít vào (Fi), cuối thì thở ra (Et) và nồng độ tối thiểu trong phế nang
(MAC) của cả ba nhóm.
2.5.6. Theo dõi các tác dụng không mong muốn và biến chứng trong khi
đặt NKQ:
+ Các biến chứng tuần hoàn: nhịp tim chậm, ngừng tim, tụt huyết áp,
tăng huyết áp.
+ Các biến chứng về hô hấp sẽ được đánh giá trong khi úp mask
sevofluran và khi đặt ống NKQ [43]:

* Tắc nghẽn hô hấp (tụt lưỡi hoặc ứ đọng đờm rãi).
1. Không tắc nghẽn.
2. Tắc nghẽn: phải hút dịch và đặt canuyn Mayo.
* Co thắt thanh quản có 4 mức độ.
1. Không co thắt.
2. Co thắt nhẹ: không giảm SpO2.
3. Co thắt vừa: giảm SpO2, nhưng SpO2> 90%.
4. Co thắt nặng: giảm SpO2 < 90% hoặc phải dùng
succinylcholin.
*Ho có 4 mức độ.
1. Không ho.
2. Ho nhẹ
lần.
3. Ho vừa > 3 lần. không có giảm SpO2.
4. Ho nặng: ho nhiều, có giảm SpO2 < 90%, phải xử trí.
*Nín thở có 4 mức độ.
1. Không nín thở.
2. Nín thở nhẹ

10 giây.
3. Nín thở vừa: >10 giây, không giảm SpO2.
4. Nín thở lâu: > 10 giây, có giảm SpO2 < 90% phải xử trí.


25
*Tăng tiết dịch có 4 mức độ.
1.
2.
3.
4.

Không tăng tiết dịch.
Tăng tiết dịch nhẹ.
Tăng tiết dịch vừa cần phải hút.
Tăng tiết dịch nhiều gây cản trở hô hấp phải hút.

*Nấc.
2.6. Xử lý số liệu trên chương trình SPSS:
Tất cả các số liệu thu được trong quá trình nghiên cứu được xử lý bằng
phần mềm SPSS 16.0:
- Các biến định tính được biểu diễn bằng tỷ lệ %
- Các biến định lượng được biểu diễn bằng ± sd
- Dùng kiểm định 2 để so sánh các tỷ lệ.
- Dùng kiểm định T- student (T-test), test ANOVA để so sánh các giá trị
trung bình.
- Với giá trị p< 0,05 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.