Y dược THƯỜNG THỨC

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
TYPE 2 VÀ VỊ TRÍ CỦA NHÓM THUỐC MỚI

PGS TS ĐỖ TRUNG QUÂN
PCT HỘI NỘI TIẾT – ĐTĐ VIỆT NAM


Dự đoán gia tăng tỷ lệ bệnh đái tháo
đường: 2007-2025
EUR

NA

53.2 M
64.1 M
20%

28.3 M
40.5 M
43.0%

EMME

SEA

24.5 M
44.5 M
82%

46.5 M
80.3 M

73%

AFR

World
2007=246 M
2025=380 M
54%

SACA
16.2 M
32.7 M
102%

WP
67.0 M
99.4 M
48%

10.4 M
18.7 M
80%

2007
2025
M=million; AFR=Africa; EMME=Eastern Mediterranean and Middle East; EUR=Europe; NA=North America;
SACA=South and Central America; SEA=South-East Asia; WP=Western Pacific.
International Diabetes Federation. Diabetes Atlas. 3rd ed. Available at: />

Mỗi 24 giờ tại Hoa Kỳ

Các cơ chế góp phần làm tăng Glucose
Giảm tác dụng Incretin
Giảm tiết
Insulin

TỤY

Tăng ly
giải
mô mỡ

Tế bào 

Tăng
tái hấp thu
Glucose

TĂNG GLUCOSE HUYẾT

Tăng tiết
Glucagon

Gan tăng
SXG

Giảm thu nạp
Glucose

Rối loạn chức năng
dẫn truyền thần kinh
Đề kháng insulin cũng có thể ảnh hưởng đến não bộ
4


Chức năng tế bào β ở các BN ĐTĐ typ 2 bị suy giảm liên
tục dù được điều trị theo phương pháp nào
Suy giảm liên tục chức năng tế bào β

Sulfonylurea (n=511)
Chế độ ăn (n=110)

xảy ra từ trước khi chẩn đoán

100

Chức năng tế bào β (%)*

Metformin (n=159)
80

60

40

20

0
–5

–4

–3

–2

–1

0

1

2

3

4

5

6

Số năm từ khi được chẩn đoán ĐTĐ
T2DM=type 2 diabetes mellitus
*β-cell function measured by homeostasis model assessment (HOMA)
Adapted from UKPDS Group. Diabetes. 1995; 44: 1249–1258.
5

6


7

Đái tháo đường týp 2 – một căn bệnh diễn tiến không
ngừng: can thiệp sớm là cực kỳ quan trọng

Macrovascular complications

Microvascular complications

b-cell function

Insulin
resistance
Blood
glucose

–10Prevention

IFG/IGT

0
Diagnosis

Treatment

10+ Years

Type 2 diabetes

IFG: impaired fasting glucose
IGT: impaired glucose tolerance
Adapted from DeFronzo RA. Med Clin N Am 2004;88:787–835.
7


Vai trò của Insulin và Glucagon trong cân bằng glucose
nội môi bình thường

–

+

Insulin*

Glucose

Glucagon*

(nồng độ huyết tương)

(nồng độ huyết tương)
–
+

(nồng độ huyết tương)

*Insulin and glucagon secretion are also influenced by other nutrients, hormones, and neural input

Adapted from Berne RM, Levy MN, eds. Physiology. St. Louis, Mo: Mosby, Inc; 1998: 822–847.
8


Tổn thương mô ở nhiều hệ cơ quan dẫn đến các biến
chứng mạn tính nặng ở các BN ĐTĐ typ 2
Mắt
(bệnh võng mạc,
glaucoma, đục TTT)

Não và tuần hoàn não
(đột quị, thiếu mãu não
thoáng qua)

Tim và mạch vành
Thận

(đau thắt ngực, NMCT, suy
tim xung huyết)

(bệnh thận, suy thận
GĐ cuối)

Hệ TK ngoại vi
(bệnh lý TK ngoại vi)

Hệ mạch máu ngoại vi
(bệnh mạch máu ngoại vi, hoại tử
chân, cắt cụt chân)

CHF=congestive heart failure; ESRD=end-stage renal disease; MI=myocardial infarction; TIA=transient ischemic attack; T2DM=type 2 diabetes mellitus
Adapted from International Diabetes Federation. Complications. Available at: Accessed April 14, 2006.
9


10

Sự gia tăng tỷ lệ hiện mắc các biến chứng mạch máu lớn
và mạch máu nhỏ của đái tháo đường
Bệnh nhân (%)
30

Đái tháo đường (+)
Đái tháo đường (-)

27.8
22.9

20

18.9

10

10

9.8

9.1

7.9

6.6

6.1
1.8

2.1

1.1

1.8

0
Bệnh lý
thận*

Tổn thương
võng mạc†

Vấn đề
bàn chân‡

Biến chứng mạch máu nhỏ1

Nhồi máu
cơ tim¶

Bệnh
mạch vành

Suy tim
ứ huyết

Đột quỵ

Biến chứng mạch máu lớn1

*Microalbuminuria (albumin:creatinine ratio >30µg/mg)
†Includes positive response to question, “Have you been told diabetes has affected your eyes/had retinopathy?”. Data for individuals
without diabetes not available
‡Foot/toe amputations, foot lesions, numbness in feet
¶Men with diabetes 1.22 times more likely to have an acute myocardial infarction than women with diabetes (95% CI, 1.18 to 1.25)2
1Adapted

from AACE. State of Diabetes Complications in America Report, 2007. Available at:
(accessed 26.11.08).
2Booth GL, et al. Lancet 2006;368:29–36.
10


11 biến cố
Tác động của việc kiểm soát đường huyết trên các
sức khoẻ ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2:
Kết quả của nghiên cứu mới nhất
UKPDS5
ACCORD4

10-year post-trial

APPROACH*6
BARI-2D7

Glycaemic control
VADT3

RECORD8
ADVANCE2

ORIGIN9

PERISCOPE*1
2007

2008

2009

2010

PERISCOPE: Pioglitazone Effect on Regression of Intravascular Sonographic Coronary Obstruction Prospective Evaluation; ADVANCE: Action in Diabetes and
Vascular Disease: Preterax and Diamicron - MR Controlled Evaluation; VADT: Veterans Affairs Diabetes Trial; ACCORD: Action to Control Cardiovascular Risk in
Diabetes; UKPDS: United Kingdom Prospective Diabetes Study; APPROACH: Assessment on the Prevention of Progression by Rosiglitazone On Atherosclerosis in
diabetes patients with Cardiovascular History; BARI-2D: Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes; RECORD: Rosiglitazone Evaluated for Cardiac
Outcomes and Regulation of glycaemia in Diabetes; ORIGIN: Outcome Reduction with an Initial Glargine Intervention
*Angiographic trials
1 />
(accessed 08.12.08); 2ADVANCE Management Committee. Diabetologia 2001;44:1118–1120; 3Abraira C, et al.
J Diabetes Complications 2003;17:314–322;
Study Group. Am J Cardiol 2007;99(Suppl.):21i–33i; 5Holman R, et al. N Engl J Med 2008;359:1577–1589;

6Ratner RE, et al. Am Heart J 2008;156:1074–1079; 7Sobel BE, et al. Circulation 2003;107:636–642; 8Home PD, et al. Diabetologia 2005;48:1726–1735;
9ORIGIN Trial Investigators. Am Heart J 2008;155:26–32.
11
4ACCORD


Tác động của kiểm soát đường huyết tích cực trên biến chứng
ĐTĐ: tóm lược kết quả của một số thử nghiệm lâm sàng chủ
yếu
Biến chứng

Bệnh

vi mạch

tim mạch

12

Tử vong

DCCT/EDIC1,2
(ĐTĐ týp 1)
UKPDS3,4
(ĐTĐ týp 2)
ACCORD5

(ĐTĐ týp 2)

Kết quả không báo cáo

ADVANCE6
(ĐTĐ týp 2)
VADT7
(ĐTĐ týp 2)
Nghiên cứu ban đâu

1DCCT.

N Engl J Med 1993;329:977–986. 2DCCT/EDIC study. N Engl J Med
3
1998;352:837–853. 4Holman R, et
Theo dõi sau kết thúc nghiên cứu 2005;353:2643–2653. UKPDS Group. Lancet
al. N Engl J Med 2008;359:1577–1589. 5ACCORD Study Group. N Engl J Med
2008;358:2545–2559. 6ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med
2008;358:2560–2572. 7Duckworth W, et al. N Engl J Med 2009;360:129–139.
12


UKPDS 35: Giảm 1% HbA1c trung bình làm giảm có ý
nghĩa các biến chứng của ĐTĐ typ 2
Giảm nguy cơ khi giảm 1% HbA1c sau điều trị

N=3642

P <0.0001

P=0.035

P=0.021

P <0.0001

P <0.0001

14%

12%

16%

19%

21%

NMCT

Đột quỵ

Suy tim

Mổ đục

Tử vong

xung huyết

TTT

liên quan

0

15
37%

43%

30

45

Bệnh

Bệnh mạch

vi mạch máu ngoại biên

đến ĐTĐ

CHF=congestive heart failure; HbA1c=hemoglobin A1c; PVD=peripheral vascular disease; MI=myocardial infarction
Adapted from Stratton IM, et al. BMJ. 2000; 321: 405–412.
13


Tiếp cận điều trị ĐTĐ typ 2 chuẩn: Điều trị tích cực tăng
dần

Insulin
Thuốc uống + Insulin

Phối hợp các thuốc uống

+

+
+

CĐ ăn, tập luyên, đơn trị liệu thuốc uống

Adapted from Riddle MC. Endocrinol Metab Clin North Am. 2005; 34: 77–98.
14


Giải đồ điều trị ĐTĐ typ 2 của ADA và EASD
Bậc 1

Các liệu pháp có nhiều chứng cứ

Lối sống
+
met

Lối sống và
met + SUa

Bước 1
Bậc 2:

Lối sống và met +
insulin tích cực

Lối sống và
met + insulin nền

Lúc
chẩn đoán:

Bước 2

Bước 3

Các liệu pháp có ít chứng cứ
Lối sống và met + pio
Không hạ ĐH
Phù/ suy tim xun huyết
Mất xương

Lối sống và met
+ GLP-1 agonistb
Không hạ ĐH, giảm cân
Buồn nôn/ Nôn

Lối sống và met
+ pio + SUa

Lối sống và
met + insulin nền

Tăng cường can thiệp lối sống tại tất cả các lần khám và kiểm tra HbA1C mỗi 3 tháng cho tới
khí HbA1C <7% và sau đó kiểm tra ít nhất mỗi 6 tháng.

Cần cân thiệp nếu HbA1C ≥7%
aSUs

other than glybenclamide (glyburide) or chlorpropamide. bInsufficient clinical use to be confident regarding safety.
Met=metformin; Pio=pioglitazone; SU=sulfonylurea
Nathan et al., Diabetes Care 2008 [Epub]

15


IDF 2011 />
16


17


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2 THEO IDC 2011
Mục tiêu ĐH

A1C < 7%

A1C 7-8,9%

Quản lý bệnh
- Giáo dục về bệnh ĐTĐ
- Kiểm soát ĐH, điều chỉnh chế
độ ăn, luyện tập và điều chỉnh thuốc

ĐH đói 150200mg/dL

ĐH bất kỳ 200
-300mg/dL
Dùng Metformin
Nếu A1C ≥6,5%

ĐH đói 70-120mg/dl

Áp dụng chế độ dinh dưỡng và luyện tập
- Giảm A1C 1-2%
- Tư vấn CK Dinh dưỡng
- Đi bộ 30 phút/ngày x 5 ngày/tuần

Metformin

Giáo dục tinh thần
- Hỗ trợ về tinh thần
- Tránh lo âu / trầm cảm

Nếu không dung nạp/ có CCĐ thì lựa chọn khởi đầu bằng phác đồ kết hợp hai thuốc

Kết hợp hai thuốc
Thiếu hụt insulin

Thiếu hụt incretin

Kháng insulin

A1C 9-11%
ĐH đói 201300mg/dL
ĐH bất kỳ 301

-350mg/dL

Kết hợp SU (Glimepiride/
Glipizide XL)
Nguy cơ hạ ĐH
Gây tăng cân
Kiểm soát ĐH nhanh
Giá thành rẻ

Kết hợp ức chế DPP-4 (Sitagliptin,
Saxagliptin, Linagliptin)
Không gây hạ ĐH
Không ảnh hưởng đến cân nặng
Dung nạp thuốc tốt, dùng đường uống
Giá thành đắt

Kết hợp chủ vận GLP-1
(Exenatide/Liraglutide)
Không gây hạ ĐH
Gây giảm cân
Tác dụng phụ đường tiêu hoá
-buồn nôn
Dùng đường tiêm
Giá thành đắt

Kết hợp TZD
(Pioglitazone)
Không gây hạ ĐH
Gây tăng cân, phù, gãy xương
Giảm kháng insulin

Cải thiện tình trạng lipid máu
Giá thành đắt

Kết hợp ba thuốc
A1C >11%
ĐH đói >300
ĐH bất kỳ >
350mg/dL
Bắt đầu dùng
insulin

Kết hợp insulin nền/ TZD, DDP-4, GLP-1

Kết hợp insulin nền/ TZD/ SU

Kết hợp insulin nền/ SU, DPP-4, GLP-1

Phác đồ tiêm nhiều mũi insulin/ngày
Insulin nền + Insulin trước bữa ăn (bữa chính) ± Thuốc không phải insulin

Insulin hỗn hợp ± Thuốc không phải insulin

Insulin nền + Insulin trước bữa ăn (tất cả các bữa) ± Thuốc không phải insulin

18


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2 THEO IDC 2011

Kiểm tra chức năng thận và chức năng gan trước khi điều trị bằng

thuốc hạ đường huyết không phải insulin.
Pioglitazone được ưa dùng hơn rosiglitazone do rosiglitazone làm
tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch.
Insulin tác dụng kéo dài (detemir và glargine) làm giảm nguy cơ hạ
đường huyết ban đêm hơn insulin tác dụng trung gian (NPH);
một số bệnh nhân kiểm soát đường huyết tốt khi dùng hai mũi
insulin tác dụng kéo dài mỗi ngày.
Nếu A1C > 11% mà tình trạng bệnh nhân ổn định và sử dụng quá
nhiều đồ ngọt thì có thể điều trị bằng thuốc viên, sau đó đánh
giá lại sau 1 – 2 tuần.
Có thể kết hợp pramlintide cùng với insulin trước mỗi bữa ăn.
Phác đồ insulin nền + insulin trước mỗi bữa ăn là dễ điều chỉnh và
sinh lý nhất.

19


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2 THEO IDC 2011
Nếu BMI > 26kg/m2 thì cần giảm cân.
Điều chỉnh chế độ ăn, giảm bớt đồ ngọt, ăn ít nhất 3 bữa/ngày (45g carbonhydrate/
bữa).
Tập luyện thể dục 150 phút/tuần, ví dụ 30 phút/ngày x 5 ngày/tuần.
Nếu điều trị bằng metformin mà ĐH đói vẫn tăng cao dai dẳng thì cân nhắc kết hợp
thêm insulin nền.
Các nhóm thuốc hạ đường huyết không phải insulin:
a) Dùng ức chế alpha glucosidase nếu A1C gần mức mục tiêu và ĐH sau ăn
cao.
b) Dùng nateglinide hoặc repaglinide khi ĐH sau ăn cao và điều chỉnh liều
thuốc và thời gian dùng thuốc theo bữa ăn.
Các phương pháp giáo dục: hiểu biết về bệnh ĐTĐ, kiểm soát ĐH, kỹ thuật

tiêm thuốc và cách xử lý thông thường khi có sự thay đổi ĐH hàng ngày.

20


NEW!

21


22


Các cơ chế tác dụng của các thuốc hiện dùng để điều trị
ĐTĐ typ 2
GLP-1 analogues: Cải thiện độ nhạy của tiểu
đảo tụy với insulin, làm chậm trống dạ dày,
cảm giác chóng no

Ức chế DPP-4
Kéo dài tác dụng của GLP-1 để cải thiện
độ nhạy của tiểu đảo tụy với glucose,
tăng thu nhận glucose

Thiazolidinediones
Giảm ly giải mỡ từ các mô
mỡ, tăng thu nhận glucose
tại cơ vân và giảm sản
xuất glucose tại gan
Sulfonylureas

Kích thích tế bào b tụy
tăng tiết insulin
Glinides
Kích thích tế bào b tụy tăng
tiết insulin
DDP-4=dipeptidyl peptidase-4; GLP-1=glucagon-like peptide-1; T2DM=type 2 diabetes mellitus
Adapted from Cheng AY, Fantus IG. CMAJ. 2005; 172: 213–226.
Ahrén B, Foley JE. Int J Clin Pract 2008; 62: 8-14.

Ức chế -glucosidase
Làm chậm hấp thu carbohydrate
tại ruột

23


UKPDS: Kiểm soát ĐH kém dần theo thời gian

9

Thường quy (n=200)

Insulin (n=199)

Glibenclamide (n=148)

Chlorpropamide (n=129)

HbA1c trung bình (%)

Metformin (n=181)

8

7

Mục tiêu theo ADA (7.0%)

Giới hạn trên của bình thường (6.2%)

6

0
0

2

4
6
8
10
Thời gian từ khi chia ngẫu nhiên vào các nhóm điều trị (năm)

ADA=American Diabetes Association; HbA1c=hemoglobin A1c
Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998; 352: 854–865.
24


Đa phần các BN ĐTĐ typ 2 không đạt mục tiêu HbA1c
Tỷ lệ BN người lớn đạt HbA1c <7.0% trong NHANES III (1988–

1994) và NHANES 1999–2000

60

NHANES III (n=1218)

44.3%

US Adults (%)

50

NHANES 1999–2000 (n=404)

37.0%

40
30
20
10
0
HbA1c <7.0%

HbA1c=hemoglobin A1c
Adapted from Saydah SH, et al. JAMA. 2004; 291: 335–342.
25