SO SÁNH HIỆU QUẢ CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG tâm một LÒNG và BA LÒNG ở BỆNH NHÂN hồi sức cấp cứu

1

Đặt vấn đề
Trong hồi sức cấp cứu việc đặt một catheter vào tĩnh
mạch trung tâm (TMTT) để kiểm soát chức năng tuần hoàn
là hết sức quan trọng. [14], [15], [2].
Thế giới đã áp dụng rộng rãi việc đặt catheter kiểm soát
tuần hoàn trên tất cả các bệnh nhân nằm hồi sức (ở Mỹ hàng
năm có đến 5- 7 triệu catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC)
đợc sử dụng) [18], trong đó sự ra đời của rất nhiều loại
catheter đợc ứng dụng trên lâm sàng, một lòng hoặc nhiều
lòng, loại catheter một lòng đã đợc sử dụng trong một thời
gian dài và việc lựa chọn loại catheter thòng đợc các nhà lâm
sàng cân nhắc trong những trờng hợp cụ thể, tuy nhiên ngày
nay ngời ta thấy rằng trong những tròng hợp bệnh nhân sốc
có chỉ định truyền dịch với khối lợng lớn, dùng vận mạch liều
cao, cần theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm liên tục thì
việc lựa chọn loại catheter nhiều lòng mang lại những lợi ích
nhất định nh ngời ta có thể theo dõi liên tục áp lực tĩnh
mạch trung tâm (CVP) một cách liên tục và chính xác bằng
một đờng riêng biệt mà không ảnh hởng đến thuốc vận
mạch hay đờng truyền dịch của bệnh nhân, trong khi việc
đo CVP trên loại catheter một lòng thờng gặp những khó
khăn cho việc truyền dịch, vận mạch bị gián đoạn, ảnh hởng
đến hiệu quả điều trị.
Mặt khác, việc đặt một CVC vào tĩnh mạch trung tâm
cũng gây ra những tai biến nhất định. Ước tính ở Mỹ có
đến 250 nghìn CVC liên quan biến chứng catheter tĩnh


2

mạch trung tâm tại các khoa điều trị tích cực (ICU), chiếm
tỷ lệ 5,3/ 1000 bệnh nhân (BN)/ ngày, và tỷ lệ tử vong
chiếm 4%- 35% tại ICU, 12%- 25% tử vong trong bệnh viện.
Cho nên việc áp dụng loại catheter nào có thể thuận lợi trong
việc theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm, truyền vận mạch
và giảm bớt các tai biến
Hiện nay, hầu hết các trung tâm ICU đều sử dụng rộng
rãi catheter ba lòng cho các bệnh nhân sốc nặng, sử dụng
vận mạch liều cao và truyền dịch với khối lợng lớn đã mang lại
những thuận lợi trong việc theo dõi và điều trị, tuy nhiên vẫn
cha có sự thống nhất một cách đồng bộ.
Vì vậy, để giải quyết những khó khăn này qua tham
khảo tài liệu và học tập kỹ thuật lâm sàng, chúng tôi thấy
cần thiết phải nghiên cứu làm sáng tỏ hiệu quả theo dõi áp
lực tĩnh mạch trung tâm của hai loại catheter một lòng và ba
lòng, từ đó lựa chọn loại catheter phù hợp nhất để áp dụng
hiệu quả trong lâm sàng, nhằm tạo sự thuận lợi trong theo dõi
và điều trị, giảm tỷ lệ các biến chứng, giảm thời gian nằm
viện và giảm chi phí điều trị cho ngời bệnh và gia đình.
Nay chúng tôi tiến hành công trình nghiên cứu: So sánh
hiệu quả của catheter tĩnh mạch trung tâm một lòng
và ba lòng ở bệnh nhân hồi sức cấp cứu nhằm hai mục
tiêu:
1. So sánh giá trị áp lực tĩnh mạch trung tâm của
hai loại catheter một lòng và ba lòng, nhận xét về
kỹ thuật của phơng pháp đặt catheter tĩnh mạch
trung tâm ba lòng.

3

2. Tìm hiểu ảnh hởng của việc đo CVP đến kết quả
dùng vận mạch và truyền dịch.


4

Chơng 1
Tổng quan
1.1. Tổng quan về catheter tĩnh mạch trung tâm

1.1.1. lịch sử ra đời và sự phát triển [14], [15], [2],
[12], [17], [4], [6].
Ngay từ năm 1941 Aubaniac, ngời đề xớng phơng pháp
chọc tĩnh mạch dới đòn và thử nghiệm nó trên thơng binh
pháp ở chiến dịch ý Đại Lợi 1943- 1944.[15], [9]
Năm 1945, kỹ thuật này đợc nhà phẩu thuật nhi khoa
dùng lại, nhng phải đến năm 1962 khi Wilson giới thiệu kỹ
thuật này ở Mỹ để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, ông và
nhiều tác giả khác đã nhấn mạnh về tầm quan trọng của việc
sử dụng tĩnh mạch trung tâm để duy trì lu lợng máu vừa ý,
và sự xuất hiện catheter lu thông trên thị truờng.
Về sau một số tác giả các cũng đã đa ra nhiều phuơng
pháp đặt catheter vào tĩnh mạch trung tâm để kiểm soát
tuần hoàn bằng nhiều con đờng khác nhau nh: Hermosura và
cộng sự (năm 1966) nêu ra phuơng pháp đặt catheter vào
tĩnh mạch chủ trên, tiếp đến là Lecky (năm 1968), Craig
(năm 1968), English và cộng sự (năm 1969), liên tiếp nhiều
tác giả khác là: Jernigan, Mostert, Daily (1970), Vaughan

(1973), Boulanger (1976), Rao (1977)...
ở Việt Nam từ những năm 1972 kỹ thuật đặt catheter
tĩnh mạch trung tâm theo phơng pháp Aubaniac đã đợc áp
dụng phổ biến tại các trung tâm hồi sức nh: A9 (Bệnh viện


5

Bạch Mai), Khoa gây mê hồi sức bệnh viện Việt Đức, Viện
quân Y 103, 108...và đã có những nghiên cứu về catheter
tĩnh mạch trung tâm của các tác giả trong nớc nh: Nguyễn Đạt
Nguyên (1979), Phạm Văn Thắng (1982), Đặng Quốc Tuấn
(1986), Nguyễn Văn Tín (1988), Ngô Xuân Sinh, Đỗ Hồng
Anh, Nguyễn Văn Hoà (1997), Lê thị Hà (2005)...
Ngày nay, việc áp dụng catheter tĩnh mạch trung tâm
trong hồi sức cấp cứu phong phú hơn, sự xuất hiện nhiều loại
catheter nhiều lòng thông đã mang lại nhiều hiệu quả nhất
định trong theo dõi và điều trị bệnh nhân nằm hồi sức, cụ
thể là trớc đây các nhà lâm sàng thờng sử dụng loại catheter
tĩnh mạch trung tâm một lòng để theo dõi áp lực tĩnh mạch
trung tâm đã gặp nhiều khó khăn nhất định, thay vào đó
việc sử dụng rộng rãi loaị catheter nhiều lòng hiện nay đã có
nhng u điểm trong việc theo dõi tĩnh mạch trung tâm,
truyền dịch và dùng thuốc cũng nh các biến chứng của nó.
Nghiên cứu của R.T.Gil, A. Cruse, Thill- Baharozian và
R.W.Carlson [42] trên 63 catheter một lòng, 157 catheter ba
lòng trên 145 bệnh nhân thấy rằng tỷ lệ nhiễm trùng trên hai
loại catheter khác nhau không có ý nghĩa thống kê, tuy nhiên
tác giả thấy rằng tỷ lệ nhiểm khuẩn tăng lên 1,5- 10% khi lu
catheter trên 6 ngày, và tỷ lệ này giữa hai loại catheter là nh

nhau.
Nghiên cứu khác của C Powell, PJ Fabri, và KA Kudsk [24]
(1988) về so sánh nguy cơ giữa catheter TMTT loại một lòng
và nhiều lòng ở ngời bệnh đợc nuôi dỡng hoàn toàn bằng đ-


6

ờng tĩnh mạch. Tất cả BN này đợc chọn một đờng đặt
catheter duy nhất là đờng dới đòn. Bệnh nhân đợc lấy ngẫu
nhiên và chia thành 2 nhóm: nhóm 1 là loại catheter một lòng,
nhóm 2 là loại catheter 2 lòng. Kết quả cho thấy tỷ lệ nhiễm
trùng của cả hai nhóm là nh nhau (22,7%). Biến chứng cơ học
của catheter 2 lòng là: 9%, một lòng là 22,7%, sự khác nhau
không có ý nghĩa thống kê..
Một nghiên cứu của nhiều tác giả: Eileen Hilton, M.D.
Theresa M. Haslett, Ph.D. Micheal T. Borenstein, Ph.D, Victor
Tucci, M.P.H. Henry D. Isenberng, Ph.D. Carol Singer, M.D [30]
cho thấy rằng catheter tĩnh mạch trung tâm ba lòng đợc sử
dụng nhiều nhất trong các ICU, và đơn vị điều trị tích cực
tim mạch (CCU), trong khi catheter Sawn Ganz chủ yếu dùng
trong CCU, catheter một lòng ít sử dụng hơn.

1.2. Khái quát về catheter tĩnh mạch trung tâm.

Trong HSCC nội khoa, việc đặt một catheter vào tĩnh
mạch trung tâm (CVC) hoặc đờng truyền trung tâm là một
thủ thuật cần thiết và quan trọng, vị trí đặt là các tĩnh
mạch lớn ở cổ, ngực, hoặc ở vùng bẹn nhằm theo dõi liên tục
chức năng tim mạch, đánh giá tình trạng dịch trong tuần

hoàn thừa, thiếu, hoặc đã đủ (thông qua đo đạc CVP). Đồng
thời đảm bảo một đờng truyền dịch và thuốc thoả đáng
[2].
ở Mỹ các nhà lâm sàng đã sử dụng hơn 5 triệu CVC mỗi
năm [18],[26],[24],[28], CVC cho phép đánh giá huyết động
một cách hiệu quả vợt trội hẳn so với các phơng pháp không


7

xâm lấn khác, và cho phép truyền một khối luợng dịch và
thuốc một cách an toàn hơn so với đờng ngoại vi. Tuy nhiên
CVC có những biến chứng nguy hiểm đối với BN và giá thành
cao, có đến hơn 15% trờng hợp có biến chứng từ CVC (trong
đó biến chứng về kỷ thuật chiếm 5- 19%, nhiểm khuẩn
chiếm 5- 26%, và biến chứng tắc mạch chiếm 2- 26%).
1.2.1. Loại catheter tĩnh mạch trung tâm. [12], [26].
[19].
Loại CVC chuẩn dùng trong ICU và cho bệnh nhân bệnh
máu là catheter ba lòng dài 20 cm có chứa kháng sinh chống
nhiểm khuẩn (rifampicine/ minocycline) của CooK.
Các CVC một lòng hoặc ba lòng không chứa thuốc đợc
dùng trong các chuyên khoa không sâu.
Về kích cỡ lòng chảy của hai loại catheter là giống nhau
(cùng đờng kính trong của lòng là 16G) và tốc độ dòng chảy
là khác nhau
Trớc đây việc lựa chọn loại CVC một lòng hoặc ba lòng
đợc đặt ra khi thực sự cần thiết trong việc kiểm soát điều
trị dịch truyền và thuốc.
Hiện nay CVC loại ba lòng đã đợc sử dụng rộng rãi tại các

khoa ICU và đã mang lại những thuận lợi nhất định trong
việc theo dõi và điều trị đối với những bệnh nhân sốc
nặng dùng vận mạch liều cao và truyền dịch với khối lợng lớn.
Catheter TMTT ba lòng cho phép đo CVP, truyền dịch
khối lợng lớn và dùng nhiều thuốc cùng đồng thời bằng các đờng độc lập khác nhau [22], CVP đợc đo đạc một cách đơn


8

giản trong các trờng hợp rối loạn huyêt động, không mất nhiều
thời gian trong việc lắp đặt hệ thống khoá dây truyền,
trong khi catheter tĩnh mạch trung tâm một lòng không giải
quyết đợc những vấn đề này [36]. Thấy rằng, trong 1998
các nhà lâm sàng thuộc trung tâm ICU của Đức đã sử dụng
CVP để đánh giá thể tích lòng mạch và chức năng thất phải
[22].
Một nghiên cứu khác bằng việc theo dõi CVP và độ bão
hoà oxy máu trên tĩnh mạch chủ trên đã đạt sự tối u về
huyết động đã giảm tỷ lệ tử vong đến 16% đối với bệnh
nhân sốc nhiểm khuẩn.[27]
Gần đây, mốt số hớng dẫn quốc tế đã khuyến cáo đã
sử dụng CVP trong các cấp cứu hồi sinh tim phổi ban đầu và
các bệnh nhân sốc nhiểm khuẩn nặng [44].
Việc đo CVP đợc tiến hành ở đầu Distal đối với
catheter 3 lòng [37], một nghiên cứu trớc đây cho thấy rằng
khi đo CVP tại Proximal không mang lại hiệu quả và sai số, bởi
vì tốc độ dịch chảy qua đầu này có thể biến đổi qua một
khoảng rất lớn nên làm sai số giá trị đo đạc, tuy nhiên truyền
dich khối lợng lớn qua đờng này thờng mang lại hiệu quả [27].
[34].

9

Proximal (đầu gần)

Middle

(đầu giữa)

18
G
16 G

18
G
16 G

Distal (đầu xa)
Catheter một lòng

Catheter ba

lòng
Hình 1: Thiết diện cắt ngang catheter TMTT một lòng và ba
lòng
1.2.2 Catheter tĩnh mạch trung tâm một lòng
- Đặc điểm chung:
+ Ký hiệu: Carafix
+ Hãng B- Braun

+ Dài 32 cm
+ Tốc độ máu: 44ml/ phút
+ Đờng kính 16G
- Thành phần cấu tạo:
+ Catheter một lòng dài 32cm


10

+ Trong lòng có sẵn một lòng dẫn làm bằng nhựa
tổng hợp mềm, dễ uốn
+ Xilanh nhựa 5ml
+ Kim sắt và ống thông bằng nhựa
+ Panh cỡ 11
1.2.3. Catheter tĩnh mạch trung tâm ba lòng
- Đặc điểm chung:
+ Ký hiệu Certofix
+ Hãng B- Braun
+ Dài 20 cm
+ Đờng kính 16G
+ Tốc độ máu:
- Đầu xa: ký hiệu là Distal: 48ml/ phút
- Đầu giữa: ký hiệu là Middle: 31ml/ phút
- Đầu gần: ký hiệu là Proximal: 35ml/ phút
- Thành phần cấu tạo:
+ Catheter tĩnh mạch trung tâm của hãng B- Braun gồm
ba lòng tơng ứng với ba ký hiệu đã ghi sẵn: đầu xa (Distal),
đầu giữa (Middle), đầu gần (Proximal), với màu sắc khác
nhau
+ Bơm tiêm Seldinger (S), hoặc bơm tiêm có van (V).

+ Một nòng dẫn bằng kim loại đợc ấn định chiều dài và
lồng vào ống chử J đầu tù làm bằng chất dẻo.


11

+ Panh cỡ 11
+ Catheter 3 nòng đợc làm bằng nhựa tổng hợp đầu tù
mềm, dễ uốn, có van cong, trên catheter đợc đánh dấu các
vị trí theo các mốc, các đầu kết nối đợc làm bằng các màu
sắc khác nhau, có hãm gắn chặt catheter chắc chặn vào vị
trí đặt.
+ Xi lanh có khoá hình bán nguyệt kết nối chắc chắn
với một bơm tiêm
+ Kẹp gắn cố định
1.2.4. Vị trí đặt catheter tĩnh mạch trung tâm [5],
[26].[19]
Có rất nhiều vị trí đặt CVC mà nhiều tác giả trên thế
giới đã từng nhắc đến nh: đờng dới đòn, đờng tĩnh mạch
cảnh trong, và tĩnh mạch bẹn và tỷ lệ thành công cũng nh
biến chứng cũng đã đợc chứng minh.
Tuy nhiên đờng dới đòn là vị trí a dùng cho các BN ổn
định thông thờng, sau đó là đờng tĩnh mạch cảnh trong.
Đờng tĩnh mạch bẹn đợc u tiên khi:
- Đờng truyền tĩnh mạch bị hạn chế (bỏng, truớc đó đã
đặt nhiều đờng TMTT).
- Đờng ngực đợc coi là nhiều nguy cơ:
Suy hô hấp nặng do bất kỳ nguyên nhân nào.
Trờng phổi nở rộng (hen nặng, bệnh phổi bong
bóng).

Bệnh lý đông máu.


12

- Ngời làm cha đủ kinh nghiệm, phải đặt gấp không có
ngời giám sát.

TM dới đòn

TM cảnh
trong

TM bẹn

Hình 2: Các vị trí đặt catheter tĩnh mạch trung tâm


13

1.2.5. Chỉ định và chống chỉ định đặt catheter
tĩnh mạch trung tâm
1.2.5.1. Ch nh t catheter tnh mch trung tâm [1],
[4], [6], [5]
- Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP).
- Truyền dịch, truyền thuốc vận mạch
- Đo và theo dõi các trị số áp lực đổ đầy ( Swan- Ganz).
- Đo cung lợng tim bằng phơng pháp hoà loãng nhiệt.
- Theo dõi độ bão hoà oxy trong máu tĩnh mạch trộn
SvO2.

- Khi cần nuôi dỡng tĩnh mạch dài ngày
- Tạo nhp tim.
- Ghi điện thế bó His.
- Lọc máu, lọc huyết tơng
- Không đặt đợc đờng truyền tĩnh mạch ngoại biên.
1.2.5.2. Chống chỉ định t catheter tnh mch trung
tâm [1], [4], [6], [5]
- Tắc hoàn toàn tĩnh mạch sâu do huyết khối.
- Nhiễm trùng da tại chỗ vùng định đặt catheter TMTT.
- Rối loạn đông máu (chống chỉ định tơng đối).


14

1.2.6. Kỹ thụât đặt catheter tĩnh mạch trung tâm ba
lòng (áp dụng cho đờng cao và đờng dới đòn theo phơng
pháp Seldinger) [1], [4], [6], [5]
1.2.6.1. Chuẩn bị dụng cụ
+ Catheter tĩnh mạch trung tâm ba lòng
+ Dung dịch cần truyền (thờng là NaCL 0,9%)
+ Khăn vô khuẩn có lỗ 40x 60 cm để phủ chổ chọc
+ Các dụng cụ sát khuẩn (cồn iod hoặc dung dịch
bêtadine)
+ Bơm tiêm nhựa 5ml và kim dài 5cm để gây tê
+ Bơm tiêm nhựa 5ml
+ Kim tiêm tĩnh mạch dài 5cm làm kim chọc thăm dò
+ Chạc ba
+ Chỉ khâu 2.0 có gắn sẵn kim khâu da
+ Kéo nhỏ hoặc dao cắt
+ Xylocain 2% để gây tê tại chổ

+ Dụng cụ và thuốc cấp cứu gồm:
o Bộ chống sốc phản vệ
o Bộ cấp cứu ngừng tuần hoàn (bóng ambu và mask,
bơm tiêm nhựa và adrenalin).
1.2.6.2. Chuẩn bị thầy thuốc
Thầy thuốc là Bác sĩ chuyên khoa hồi sức cấp cứu rửa
tay, mặc áo phẩu thuật, đội mũ và đeo khẩu trang vô
khuẩn, đi găng vô khuẩn, làm đầy lòng catheter bằng dung
dịch NaCl 0,9% (với catheter 3 nòng)
1.2.6.3. Chuẩn bị bệnh nhân


15

+ Giải thích thủ thuật cho BN nếu tỉnh
+ Báo cho gia đình và yêu cầu viết giấy cam đoan
nếu BN hôn mê
+ Cho BN nằm đầu thấp (t thế Trendelenberg 20- 30
độ)
+ Quay đầu 45 độ sang bên đối diện
+ Thuốc:
o Diazepam hoặc Midazolam 0,1mg/ kg tĩnh mạch
hoặc tiêm bắp nếu BN kích thích
o Atropin 1/4mg tĩnh mạch nếu phản xạ xoang cảnh
quá mạnh (đặc biệt là đờng cao)
1.2.6.4. Kỹ thuật đặt catheter đờng cao theo phơng
pháp Seldinger
+ Sát trùng vùng cần chọc
+ Điểm chọc: (Hình 3)
o Bờ trên của sụn giáp

o Bờ trớc của cơ ức đòn chũm
o Xác định động mạch cảnh gốc
+ Hớng kim: Bờ ngoài động mạch cảnh và 30- 45 độ so
với mặt da
+ Chân không trong tay cho đến khi thấy máu đen,
xác định hớng kim và độ sâu.
+ Thay bằng kim của bộ catheter và đẩy vào theo hớng
kim và độ sâu trên.
+ Đẩy dây dẫn bằng kim loại vào lòng kim thẳng vào
tĩnh mạch


16

+ Rút kim của bộ catheter ra đồng thời giữ chắc dây
dẫn
+ Nong bằng ống nhựa (nếu cần)
+ Đẩy catheter vào tĩnh mạch theo hớng dẫn của dây
dẫn
+ Rút dây dẫn và đẩy catheter vào trong tĩnh mạch
+ Lắp catheter với đờng truyền dịch
+ Hạ chai kiểm tra máu lu thông
+ Khâu cố định và phủ vị trí chọc bằng opsite.

Hình 3: Điểm chọc đối với kỹ thuật đặt catheter TMTT đờng cao

1.2.6.5. Kỹ thuật đặt catheter dới đòn theo phơng
pháp Seldinger
+ Sát trùng vùng cần chọc

17

+ Điểm chọc: (hình 4 )
- Dới xơng đòn một khoát ngón tay
- 1/3 trong và 2/3 ngoài của xơng đòn
+ Gây tê tại chổ theo lớp (hút máu kiểm tra trớc khi tiêm
thuốc tê)
+ Hớng kim chọc: mỏm cùng vai bên đối diện
+ Chân không trong tay cho đến khi thấy máu đen
trào ra, xác định hớng kim và độ sâu, nếu BN thở máy có
thể giảm bớt thể tích khí lu thông
+ Hớng chiều cong của nòng dẫn xuống dới (hớng về tim).
+ Khi nòng dẫn đã luồn vào lòng mạch đến gần khu vực
hội lu Pirogoff (6- 8cm), nhấc nhẹ vai cùng bên lên trên và tiếp
tục đẩy nòng dẫn.
+ Nong bằng ống nhựa
+ Rút ống nong và luồn catheter theo nòng dẫn
+ Cố định catheter
+ Rút nòng dẫn và lắp catheter với đờng truyền dịch
+ Hạ chai kiểm tra máu lu thông
+ Khâu cố định, sát khuẩn, băng dính chân catheter
bằng opsite.


18

Hình 4: Điểm chọc đối với kỹ thuật đặt catheter TMTT dới
đòn
1.2.7. Theo dõi và duy trì catheter [5]

+ Thay đổi hệ thống truyền tĩnh mạch thờng quy 5
ngày/ lần
+ Hàng ngày kiểm tra vị trí đặt và thăm khám lâm
sàng để phát hiện nhiễm trùng.
+ CVC đợc để tại chổ miễn là lâm sàng còn chỉ định
và đợc thay khi:
- Có bằng chứng của nhiểm trùng toàn thân (mới
sốt không giải thích đợc, tăng bạch cầu không giải thích đợc,
suy tạng, cấy máu dơng tính bằng chọc tĩnh mạch cho kết
quả vi sinh vật có khả năng cao nh: tụ cầu, candida, hoặc:


19

- Có bằng chứng viêm nhiểm tại chổ tại vị trí đặt.
+ Không nên thay đổi CVC bằng dây dẫn, chỉ định
khi:
- Có vấn đề cơ giới về CVC (thủng, xoắn)
- Khó hoặc hạn chế đi đờng trung tâm
+ Duy trì thông suốt CVC:
- Các CVC: nếu cha dùng đợc tráng lòng bằng 1ml
dung dịch muối pha heparin 8h/ lần.
- Thông lòng CVC: 8h/ lần
1.2.8. Các biến chứng của đặt catheter tnh mạch
trung tâm [1], [4], [6], [5], [26], [35], [19].
- Chọc phải động mạch cảnh chung.
- Tràn khí hay tràn máu màng phổi.
- Tràn máu trung thất.
- Tụ máu tại chỗ nơi đặt catheter.
- Thủng màng phổi, trung thất, tim gây ra do đầu

catheter.
- Tổn thơng thần kinh (hạch sao với hội chứng Claude
Bernard Hornet)
- Chọc vào ống ngực (bên trái)
- Nhiễm khuẩn nơi chọc và nhiễm khuẩn huyết.
- Tắc mạch do hơi: Do không khí lọt vào ống thông.
- Dò động mạch, tĩnh mạch.
- Đứt catheter ở trong lòng mạch máu.
1.3. áp lực tĩnh mạch trung tâm

1.3.1. Khái niệm [43]


20

- Tiền gánh: Đợc xác định khi tế bào cơ tim bắt đầu
giãn trớc khi bắt đầu co lại, liên quan đến sự kéo dài tế bào
cơ tim hay nói cách khác tiền gánh phản ánh thể tích và áp
lực cuối thì tâm trơng của tâm thất.

Cơ nhĩ
tăng co
bóp

Tăng độ
giãn tâm
thất

Giảm
nhịp tim

Tăng đổ
đầy thất
(preload)
Tăng áp lực
tâm nhĩ
Tăng CVP

Giảm độ
Tăng thể
giãn tĩnh
tích máu
mạch
lồng ngực
Hình 5: Các yếu tố liên quan đến tiền gánh [43]
- Sự đổ đầy thất phải và tăng lên của tiền gánh
trong trờng hợp:[26]
+ Tăng lên của áp lực tĩnh mạch trung tâm hậu quả của
tăng sức cản tĩnh mạch hoặc tăng thể tích máu trong lồng
ngực.
+ Tăng độ giãn nở thất phải
+ Tăng sự đổ đầy nhĩ phải hoặc là tăng tính kích
thích tâm nhĩ phải do các nguyên nhân.


21

+ Nhịp tim chậm làm kéo dài thời gian đổ đầy thất
phải.
+ Tăng áp lực động mạch chủ cùng với việc tăng hậu
gánh của tâm thất dẫn đến tăng thể tích cuối thì tâm

thu.
+ Suy tim tâm thu và các van tim.
- Tiền gánh giảm trong các trờng hợp:[43]
+ Sự tăng lên áp lực máu tĩnh mạch do các nguyên nhân
+ Giảm sự co bóp cơ tâm nhĩ thờng gặp trong các rối
loạn nhịp trên thất nh rung nhĩ.
+ Tăng nhịp tim (nhịp nhanh nhĩ), giảm thời gian đổ
đầy thất.
+ Giảm hậu gánh tâm thất do các nguyên nhân.
+ Suy tim tâm trơng và các bệnh lý hẹp van tim
* Trầm quan trọng của việc theo dõi áp lực tĩnh mạch
trung tâm (CVP). [25],[21], [39].
- CVP là một chỉ số đánh giá tơng đối chính xác áp lực
nhĩ phải và sự đổ đầy thất phải trong cuối thì tâm
trơng, hay còn gọi là tiền gánh của thất phải (preload of
the right ventricle). Tiền gánh là giai đoạn nghĩ của cơ
tim (thời kỳ tâm trơng của tâm thất).
- Nh vậy, áp lực nhĩ phải (CVP) phản ánh:
+ Chức năng của tim
+ áp lực tĩnh mạch trở về của tim.
-

Đây là hai biến số rất quan trọng liên quan đến CVP,

tuy nhiên khi khảo

sát trên ngời bệnh ngời ta thấy một

số chỉ số khác liên quan đến CVP.

22

Nh chúng ta biết liên quan đến cung lợng tim (CO) liên quan
đến áp lực nhĩ phải thông qua các biến số:
+ Tiền gánh
+ Hậu gánh
+ Nhịp tim
+ Sự co bóp cơ tim
- Trong khi áp lực nhĩ phải không đổi, thì cung lợng tim
sẽ thay đổi khi một trong ba yếu tố trên thay đổi,
chính vì vậy áp lực tĩnh mạch trung tâm sẽ không bị
ảnh hởng nhiều của sức co bóp cơ tim, nhịp tim, và sức
cản mạch.
- Vì vậy CVP là thông số khá tin cậy phản ánh tình trạng
huyết động và áp lực đổ đầy tim phải trên ngời bệnh,
trên ngời khoẻ mạnh hoặc không có các rối loạn chức
năng tim, phổi thì CVP đánh giá rất tốt chức năng tim
và cơ quan gần tim.
1.3.2. ý nghĩa của việc theo dõi CVP [36], [45].
+ CVP có vai trò hết sức quan trọng trong việc đánh giá
chức năng tim phải và thể tích tuần hoàn, đặc biệt trong có
ý nghĩa đối với bệnh nhân sốc, tụt huyết áp do các nguyên
nhân (sốc giảm thể tích, sốc nhiểm khuẩn, sốc phản vệ hay
sốc tim...)
+ Giá trị bình thờng của CVP: 5- 10 cmH20, bất cứ một
tình trạng nào làm thay đổi sự trở về máu tĩnh mạch, thể
tích tuần hoàn, hiệu quả làm việc cơ tim đều ảnh hởng
đến CVP, trong trờng hợp tăng thể tích tuần hoàn dẫn đến

23

tăng áp lực máu trở về tim thì CVP tăng, ngợc lại trong trờng
hợp giảm thể tích tuần hoàn dẫn đến giảm áp lực máu trở
về tim thì CVP giảm.
+ Đơn vị: centimet nớc (cmH20) hoặc milimet thuỷ
ngân (mmHg).
+ CVP tăng trong các trờng hợp: [25] ,[21], [41], [39].
o Tình trạng quá tải thể tích tuần hoàn cùng với tăng
áp lực tĩnh mạch trở về.
o Cung lợng tim giảm, suy tim, hẹp van tim
o Co thắt tĩnh mạch
o Thay đổi t thế cơ thể từ đứng sang nằm
o Tăng áp lực động mạch, giãn động mạch
o Thở ra gắng sức, thở áp lực dơng (thông khí áp lực
dơng)
o Sự co cơ (co cơ bụng, cơ liên sờn)
+ CVP giảm trong các trờng hợp:[25] ,[21], [41], [39].
o Sốc do mất máu, mất dịch và mất nớc
o Thở áp lực âm (thông khí áp lực âm)
+ Đối với ngời trởng thành CVP giảm khoảng 0,5 cmH20
cho 100ml máu mất đi khỏi cơ thể [11].
+ Trên thực tế lâm sàng ngời thầy thuốc luôn phối hợp
CVP, mạch, huyết áp, nớc tiểu, áp lực mao mạch phổi bít
(PCWP) để theo dõi huyết động (đặc biệt trên bệnh nhân
sốc, tụt huyết áp, phù phổi cấp, suy tim...).
1.3.3. Phơng pháp theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm
(Hình 7) [36], [45].

24

+ Để theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm, các bác sĩ
lâm sàng cần phải đặt catheter vào tĩnh mạch trung tâm
sao cho đầu mút catheter gần sát với nhĩ phải, tại vị trí này
áp lực máu không bị ảnh hởng sự co bóp cơ tim, van tim, vì
vậy áp lực cuối thì tâm trơng sẽ đổ đầy catheter và cho ta
một giá trị CVP khi đo lờng.
+ Có 2 phơng pháp đo CVP thờng đợc dùng:
o Đo bằng áp kế.
o Đo bằng cột nuớc
+ Kỹ thuật đo CVP bằng cột nớc:
o Dụng cụ:
Chai dịch truyền NaCl 0,9%
Bộ dây truyền
Thớc đo CVP
o Tiến hành:
Bệnh nhân nằm đầu bằng
Dừng các đờng truyền tĩnh mạch (đối với CVC
một lòng)
Đặt chai dịch truyền vào cột cao khoảng 1m so
với mặt giờng, cắm dây truyền nối với đầu đo
CVP của catheter tĩnh mạch trung tâm
Đặt thớc đo vào côt truyền sao cho mức 0
ngang với mõm vai bệnh nhân (tơng ứng với mức
tim).


25

Tiến hành rút đầu dây truyền khỏi chai truyền
để dịch chảy tự do trong bộ dây truyền cho
đến khi cột nớc ngừng chảy và dừng lại.
Mức nớc dừng lại ở vạch nào trên thớc đo thì đó
là giá trị CVP so với mức 0.
Chú ý: cột nớc phải luôn luôn di động theo nhịp
thở khi ở giá trị CVP (có thể bỏ máy thở trong
giai đoạn này để đo chính xác nếu bệnh nhân
thở máy).
+ Việc theo dõi CVP liên tục giúp đánh giá chức năng
tim, thể tích máu trở về tim, gián tiếp đánh giá khả năng
bơm máu của tim.[28], [29].

Hình 7: Phơng pháp theo dõi CVP