Tình hình nghiên cứu bệnh tim thiếu máu cục bộ trên cộng hưởng từ tim

1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) là một tình trạng bệnh lý của
ĐMV gây ra bởi sự xơ vữa làm hẹp lòng ĐMV dẫn đến giảm tưới máu cơ tim,
gây mất mất cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu oxy cơ tim. Đây là loại bệnh
nguy hiểm, thường gặp, gây biến chứng và tỷ lệ tử vong cao [1, 2].
BTTMCB là bệnh tim mạch khá phổ biến ở những nước phát triển và
có xu hướng gia tăng ở những nước đang phát triển. Theo ước tính, ở Mỹ có
khoảng 7 triệu người bị bệnh động mạch vành và hàng năm có thêm 350.000
người bị đau thắt ngực mới. Số bệnh nhân tử vong do bệnh mạch vành mỗi
năm ngày càng tăng, ở Anh là 101.000 người, ở Pháp mỗi năm có 176.000
người tử vong do các bệnh tim mạch, trong số đó có 70% là do tổn thương
ĐMV [3].
Do vậy, vấn đề đặt ra là chúng ta cần áp dụng các phương pháp chẩn
đoán bệnh mạch vành sớm với độ tin cậy, chính xác cao, nhằm đề ra các chiến
lược điều trị phù hợp, hạn chế tối đa các biến chứng cho bệnh nhân.
Đến thời điểm hiện nay, có nhiều phương pháp từ kinh điển đến hiện
đại bao gồm cả phương pháp xâm lấn và không xâm lấn để chẩn đoán bệnh
mạch vành như: triệu chứng lâm sàng cơn đau thắt ngực, các biến đổi trên
điện tâm đồ, điện tâm đồ gắng sức, siêu âm tim, siêu âm tim gắng sức, xạ hình
tưới máu cơ tim (SPECT), chụp động mạch vành và cộng hưởng từ tim.
Cùng với sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, các kỹ
thuật tạo ảnh nhanh và các phần mềm kỹ thuật hỗ trợ; cộng hưởng từ tim hiện
nay ngày càng trở nên phát triển và được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới
như một phương pháp đánh giá hình thái và chức năng tim với độ tin cậy và
chính xác cao, an toàn và không gây chiếu xạ như thông tim.

2

2
Chụp cộng hưởng từ có hướng dẫn của điện tâm đồ cho phép đánh giá
động học và chức năng tim qua các thì tâm trương và tâm thu, đặc biệt là sự
vận động thành thất. Cộng hưởng từ tim còn xác định vùng hoại tử, nhồi máu,
đánh giá vùng cơ tim thiếu máu để từ đó hướng tới động mạch vành tổn
thương. Chẩn đoán bệnh nhân có thiếu máu cơ tim là cần thiết nhưng việc xác
định vùng cơ tim nào còn sống là điều quan trọng. Vùng cơ tim mất chức
năng nhưng vẫn còn sống sẽ có khả năng hồi phục sức co bóp sau khi được tái
tưới máu đầy đủ. Vùng sẹo cơ tim là vùng không còn mô sống sót và không
có lợi gì khi được tái thông đồng thời lại còn làm tăng tỷ lệ tai biến sau can
thiệp [4-6]. Do đó, xác định tính sống còn cơ tim sẽ giúp quyết định bệnh
nhân nào cần tái thông mạch vành. Như vậy, chụp cộng hưởng từ tim có ưu
thế trong chẩn đoán, hướng dẫn điều trị và theo dõi bệnh nhân bị bệnh cơ tim
thiếu máu cục bộ [5].
Cùng với sự phát triển của các máy cộng hưởng từ có từ lực cao 1,5
Tesla cho phép chụp cộng hưởng từ tim, thì tại miền Bắc Việt Nam đầu năm
2008 khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh Viện Bạch Mai là cơ sở đầu tiên cho
phép chụp kỹ thuật cộng hưởng tim. Chính vì vậy trong khuôn khổ của tiểu
luận tổng quan này, em xin phép được trình bày phần: “Tình hình nghiên
cứu bệnh tim thiếu máu cục bộ trên cộng hưởng từ tim”.


3

3
NỘI DUNG
I. NHỮNG VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1.1. Giải phẫu cơ tim thất trái và buồng thất trái [7]

1.1.1. Tâm thất trái (ventriculus sinister)
- Hai tâm thất phải và trái có những đặc tính chung sau:
+ Thành của tâm thất rất dày, nhất là thành tâm thất trái, để làm nhiệm
vụ đẩy máu đi nuôi cơ thể.
+ Mặt trong thành các tâm thất sần sùi, có nhiều gờ nổi lên.
+ Từ các tâm thất có các động mạch lớn đi ra, được các van đậy kín.
- Tâm thất trái lớn hơn và có thành dày gấp 3 lần tâm thất phải vì phải
đẩy máu vào động mạch chủ đi nuôi cơ thể.
- Tâm thất trái có hình nón dẹt, gồm hai thành cong: thành trước (hay
trái), thành sau (hay phải), một đáy và một đỉnh góp phần tạo nên đỉnh tim.
- Đáy tâm thất trái có lỗ nhĩ thất trái. Lỗ nhĩ thất trái nhỏ hơn lỗ nhĩ thất
phải, có thể đút lọt 2 đầu ngón tay, hình bầu dục, chu vi khoảng 110mm, được
cấu tạo bởi một vòng mô sợi và được đậy bởi van nhĩ thất trái hay còn gọi là
van mũ ni hay van tăng mạo.
- Lỗ động mạch chủ nằm ở bên phải và phía trước lỗ nhĩ thất trái. Đường
kính của lỗ khoảng 2,5cm, được đậy bởi van động mạch chủ.
- Các bè cơ của thành tâm thất trái nhiều hơn, chúng xen kẽ nhau dày đặc
nhất là ở đỉnh và trên thành sau. Có hai cơ nhú: cơ nhú trước ở đỉnh có thừng
gân của lá van trước và cơ nhú sau có thừng gân từ lá van sau bám vào đỉnh.
1.1.2. Cơ thất trái
- Cơ tim là lớp chính tạo nên bề dày của thành tim. Lớp cơ dày mỏng tùy
từng chỗ, mỏng ở tâm nhĩ, rất dày ở tâm thất và đặc biệt ở thành của tâm thất
trái. Cơ tim gồm các sợi cơ co bóp chiếm đại bộ phận và các sợi cơ kém biệt
hóa mang tính chất thần kinh gọi là hệ thống dẫn truyền của tim.
- Các sợi co bóp của tim bám vào một hệ thống vòng sợi, được coi như
khung xương của tim. Có 4 vòng sợi quây xung quanh 4 lỗ lớn: hai lỗ nhĩ thất
và hai lỗ động mạch và được chia thành hai loại vòng sợi: vòng sợi phải gồm


4

4
hai vòng sợi quanh lỗ nhĩ thất phải và vòng sợi quanh lỗ thân động mạch
phổi. Giữa hai vòng sợi này là một đám mô sợi dày đặc gọi là tam giác sợi
phải. Vòng sợi trái gồm các vòng sợi quanh lỗ nhĩ thất trái và lỗ động mạch
chủ. Giữa chúng có tam giác sợi trái. Ngoài ra còn kể đến một dải gân đi từ
mặt sau phễu động mạch đến động mạch chủ và liên tiếp với phần màng của
vách gian thất, gọi là gân phễu.

Hình 1: Giải phẫu tâm thất trái [8]
- Cấu trúc cơ của tim bao gồm các sợi ngang và sợi dọc và được phân
thành hai loại cơ: các sợi cơ của tâm nhĩ và các sợi cơ của tâm thất. Các sợi
cơ tâm thất gồm hai lớp nông và sâu.
+ Lớp nông có ba loại sợi: Các sợi từ gân phễu, bắt chéo mặt hoành chạy
sang trái qua rãnh gian thất trước vòng qua đỉnh tim, tiếp tục chạy lên trên tận
hết ở các cơ nhú của tâm thất trái. Các sợi từ vòng sợi lỗ nhĩ thất phải chạy
chéo qua mặt hoành tới mặt ức sườn của thất phải bắt rãnh gian thất trước,
vòng qua đỉnh tim tận hết ở cơ nhú sau của tâm thất trái. Các sợi từ vòng sợi
lỗ nhĩ thất trái bắt chéo rãnh gian thất sau tới tâm thất phải, tận hết ở các cơ
nhú của tâm thất phải.
+ Lớp sâu gồm các bó sợi đi từ cơ nhú của tâm thất này chạy cong hình
chữ S qua rãnh gian thất và tận hết ở các cơ nhú của tâm thất bên kia.


5

5
1.2. Phân chia phân vùng thất trái và phân vùng cấp máu theo động
mạch vành
1.2.1. Hướng của tim và tên các mặt phẳng tim

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh nên định hướng và hiển thị
hướng tim sử dụng mặt cắt dọc trục thất trái và lựa chọn mặt phẳng ngang
vuông góc với trục dọc của thất trái từ mỏm tim tới vị trí van hai lá. Danh
pháp sử dụng trục ngắn, trục dài hướng dọc và trục dài hướng ngang đã được
dùng trong chụp nhấp nháy phóng xạ (SPECT), PET, cắt lớp vi tính tim và
chụp cộng hưởng từ tim [9]. Trên siêu âm tim 2D qua thành ngực, một hệ
thống mặt phẳng tim 900 đã được công bố và sử dụng rộng rãi. Trên hệ thống
siêu âm tim, mặt phẳng trục ngắn cạnh ức tương ứng với mặt phẳng trục ngắn
trên các phương pháp khác. Mặt cắt hai buồng mỏm tim (apical 2-chamber
view) trên siêu âm tim tương ứng với mặt phẳng trục dài hướng dọc. Mặt cắt
bốn buồng mỏm tim (apical 4-chamber view) trên siêu âm tương ứng với mặt
phẳng theo trục dài hướng ngang [10-14]
1.2.2. Số lượng các phân đoạn
Cơ tim và buồng thất trái được chia thành các phân đoạn khác nhau.
Siêu âm tim 2D và chụp nhấp nháy phóng xạ đã phát triển và ấn định hệ
thống phân loại phân đoạn dựa trên ứng dụng lâm sàng và thế mạnh cũng như
hạn chế của từng phương pháp[10, 11, 13]. Trên cộng hưởng từ và cắt lớp vi
tính tim, cơ tim và buồng thất trái cũng được chia thành nhiều phân đoạn khác
nhau (48 tới 144 phân đoạn) [15]. Trên cộng hưởng từ tim, chín phân đoạn đã
được sử dụng trên lâm sàng và trên 400 phân đoạn sử dụng trong nghiên cứu.
Một số nghiên cứu trên giải phẫu bệnh đã cung cấp dữ liệu chính xác
về kích thước và khối lượng cơ tim, và điều này sẽ là cơ sở để phân chia các
phân đoạn của tim [16]. Trong 102 người trưởng thành không có bệnh lý tim
mạch, thất trái được chia thành ba vùng gồm vùng mỏm, giữa và đáy tim


6

6
vuông góc với trục dài của thất trái, và khối lượng của từng vùng trên tương

ứng đo được là 42% vùng đáy, 36% vùng giữa và 21% vùng mỏm tim[16].
Cách phân chia 17 phân vùng, như trên hình số 18, dựa trên tỷ lệ tương ứng
35%, 35% và 30% cho vùng đáy, giữa và mỏm tim; cũng gần tương tự như dữ
liệu trên giải phẫu bệnh.
Khuyến nghị cho số lượng phân đoạn trên siêu âm tim nguyên thủy
được chia 20 phân đoạn, nhưng sau đó giảm xuống 16 phân đoạn [11, 14]. Cả
hệ thống phân chia 20 hay 16 phân đoạn được phát triển dựa chủ yếu để đánh
giá vận động thất trái từng vùng và không bao gồm vùng mỏm thực của thất
trái. Với sự phát triển của siêu âm tim có chất tương phản để đánh giá tưới
máu cơ tim, phân đoạn mỏm tim hoặc vùng mỏm tim phía dưới buồng thất
mới được làm sáng tỏ và hệ thống 17 phân đoạn trở thành hệ thống phù hợp
hơn để đánh giá không những vận động vùng mà cả tưới máu cơ tim trên siêu
âm tim.
Nghiên cứu chụp nhấp nháy phóng xạ tim có thể sử dụng hệ thống 17
hoặc 20 phân đoạn. Hệ thống 20 phân đoạn chia buồng thất ra thành vùng
đáy, giữa và mỏm tim thành ba vùng bằng nhau và bao gồm hai phân đoạn
vùng mỏm thực. Hệ thống này được chia thành 30% vùng đáy, 30% vùng
giữa và 40% vùng mỏm và mỏm thực [10]. Hệ thống 20 phân đoạn đánh giá
nhiều hơn vùng mỏm khi so sánh với dữ liệu giải phẫu [16]. Do vậy hệ thống
17 phân đoạn cung cấp sự đồng thuận cao với dữ liệu giải phẫu đã được chấp
nhận và cũng là phương pháp phù hợp nhất giữa siêu âm tim và chụp nhấp
nháy phóng xạ tim.
1.2.3. Lựa chọn độ dày lớp cắt đánh giá
Để đánh giá chức năng vận động vùng của thất trái cũng như đánh giá
tưới máu cơ tim, buồng thất trái nên được chia thành 3 vùng bằng nhau vuông
góc với trục dài của tim. Như vậy, thất trái sẽ được chia thành ba vùng đáy,


7

7
giữa và mỏm tim theo trục ngắn. Đối với siêu âm tim, 1/3 vùng đáy tim được
xác định từ mặt phẳng qua van hai lá tới đỉnh của cơ nhú thất trái vào cuối thì
tâm trương. Vùng giữa tim được xác định là phân vùng bao gồm chiều dài của
cơ nhú thất trái. Vùng mỏm tim theo trục ngắn là mặt phẳng từ vị trí sau của
cơ nhú thất trái tới vị trí ngay trước khi buồng tim tận hết. Vùng mỏm thực là
phân vùng cơ tim phía sau của buồng thất trái.
Đối với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác, độ dày lớp cắt theo
ba hướng nên được tạo dựng và xem xét. Độ dày lớp cắt nên dưới 10mm,
nhưng tốt hơn là độ dày mỏng hơn 3 đến 6mm. Do sự pha trộn phức tạp của
cơ tim và mô liên kết tại vùng đáy tim, chỉ các lát cắt chứa cơ tim trong diện
360 độ nên được lựa chọn. Lớp cắt đại diện theo hướng trục ngắn qua đáy,
giữa và mỏm tim được lựa chọn để phân tích. Vùng mỏm thực được xác định
trên mặt phẳng theo trục dài hướng dọc và hướng ngang đối với tất cả các kỹ
thuật hình ảnh khác nhau.
1.2.4. Danh pháp và vị tri
Phân đoạn cơ tim nên được đặt tên và xác định vị trí trên cả trục dài và
trục ngắn với diện đánh giá 360 độ theo chu vi. Sử dụng các tên như vùng đáy,
vùng giữa và vùng mỏm tim xác định trên lớp cắt theo trục dài. Đánh giá vị trí
phân đoạn phân bố dạng hình tia theo chu vi, vùng đáy và vùng giữa được chia
thành 6 phân đoạn, cách nhau 60 độ (như trên hình 2). Điểm tiếp xúc giữa
thành thất phải và thất trái được sử dụng để phân tách vách liên thất với thành
trước và thành dưới. Hình 3 chỉ ra vị trí cũng như tên gọi của 17 phân đoạn trên
hình biểu diễn dạng bia bắn. Tên gọi đáy tim, giữa tim và mỏm tim được xác
định trên ảnh trục dài của thất trái. Vị trí theo chu vi qua vùng đáy và giữa tim
bao gồm: thành trước, trước vách, dưới vách, thành dưới, thành dưới bên và
trước bên (ngược chiều kim đồng hồ tính từ phía trước).


8

8
Sử dụng hệ thống này, phân đoạn số 1 và số 7 được xác định là thành
trước qua vùng đáy và giữa tim. Tên gọi phù hợp là phân đoạn đáy trước và
giữa trước. Vùng vách liên thất được xác định bởi sự tiếp xúc với thất phải,
được chia ra các phân đoạn trước và dưới vách. Phân đoạn số 2 và số 3 có tên
gọi là đáy trước vách và đáy dưới vách. Tiếp tục với cách phân chia này, phân
đoạn số 4 là đáy dưới, phân đoạn số 5 là đáy dưới bên, phân đoạn số 6 là đáy
trước bên. Tương tự như vậy vùng giữa tim, tính từ phân đoạn số 7 tới 12,
cũng có tên gọi tương tự như vùng đáy tim chỉ khác là thay tên gọi đáy tim là
giữa tim, chẳng hạn phân đoạn số 7 là giữa trước, phân đoạn số 8 là giữa
trước vách. Vùng mỏm tim thất trái thuôn nhỏ lại tới tận vị trí mỏm thực do
vậy vùng mỏm tim thay vì chia thành 6 phân đoạn như vùng đáy và giữa tim,
sẽ được chia thành 4 phân đoạn. Tên gọi các phân đoạn từ 13 tới 16 lần lượt là
mỏm trước, mỏm vách, mỏm dưới và mỏm bên. Vùng mỏm thực tại vị trí tận
của thất trái nơi không có buồng tim hiện diện, được xác định là phân đoạn 17
gọi là phân đoạn mỏm.
Mặc dù trên siêu âm thuật ngữ thành sau đôi khi được sử dụng, tuy
nhiên thuật ngữ thành dưới nên được khuyến cáo sử dụng một cách chung
nhất cho tất cả các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh [11].
Hình 2: Hiển thị, sơ đồ theo
chu vi, định danh phân vùng
thất trái theo 17 phân đoạn
1: Đáy trước, 2: đáy trước
vách, 3: đáy dưới vách, 4: đáy
dưới, 5: đáy dưới bên, 6: đáy
trước bên, 7: giữa trước, 8:
giữa trước vách, 9: giữa dưới
vách, 10: giữa dưới, 11: giữa
dưới bên, 12: giữa trước bên,

13: mỏm trước, 14: mỏm vách,
15: mỏm dưới, 16: mỏm bên,
17: mỏm [17]


9

9
1.2.5. Phân vùng cấp máu theo vùng chi phối của động mạch vành
Mặc dù có sự biến đổi giải phẫu rất đa dạng của hệ động mạch vành tới
vùng cấp máu trên các phân đoạn cơ tim, tuy nhiên việc đặt từng phân đoạn
riêng lẻ cho vùng chi phối của động mạch vành nào là cần thiết [18]. Phân vùng
17 phân đoạn cơ tim theo 1 trong 3 nhánh động mạch vành chính được trình
bày ở hình 21. Biến thể nhiều nhất của vùng chi phối cơ tim xuất hiện ở vùng
mỏm thực, phân đoạn 17, vị trí có thể được cấp máu bởi cả 1 trong 3 động
mạch vành chính. Phân đoạn 1, 2, 7, 8, 13, 14 và 17 thuộc phân vùng cấp máu
của động mạch liên thất trước. Phân đoạn 3, 4, 9, 10 và 15 thuộc phân vùng cấp
máu của động mạch vành phải (khi ưu năng động mạch vành phải). Phân đoạn
5, 6, 11, 12 và 16 thuộc phân vùng cấp máu của động mạch mũ.
1.3. Hình ảnh cộng hưởng từ tim, mặt phẳng và phân đoạn cấp máu cơ
tim [11, 17, 19-21]
Thông thường, các cấu trúc trong cơ thể được mô tả trong mối quan hệ
với vị trí giải phẫu (đối tượng ở tư thế đứng thẳng, đối diện với người quan
sát). Vì vậy, đối với các hình ảnh cắt ngang (cộng hưởng từ và cắt lớp vi tính),
hình ảnh quan sát được từ người nhìn sẽ đối diện với đối tượng khảo sát (ví
dụ: bên phải của đối tượng khảo sát là bên trái của hình ảnh). Nguyên tắc này
giúp mô tả vị trí giải phẫu trong không gian của cấu trúc trong cơ thể với các
thuật ngữ phải/trái, trên/dưới, trong/ngoài, và giúp các bác sĩ lâm sàng có thể
điều trị được trực tiếp, đặc biệt khi yêu cầu phẫu thuật đặt ra. Vị trí giải phẫu
theo không gian được chia thành ba mặt phẳng: mặt phẳng đứng dọc

(sagittal), đứng ngang (coronal) và ngang (axial). Ở mặt phẳng đứng dọc, cấu
trúc được mô tả nằm ở trước (gần với xương ức) hoặc ở sau (gần với cột
sống). Ở mặt phẳng đứng ngang, cấu trúc được mô tả nằm giữa hoặc ở bên
liên quan với đường giữa/mặt phẳng giữa; hoặc cấu trúc được mô tả ở trên
(gần với đầu) và dưới (gần với chân).


10

10

Cấu trúc tim trong cơ thể lại không theo nguyên tắc trên, với cấu trúc
giải phẫu tim theo trục của tim chứ không theo trục của cơ thể theo các
nghiên cứu của các nhà giải phẫu và giải phẫu bệnh. Theo trục của cơ thể, giải
phẫu tim được mô tả quả tim dựng đứng trên mỏm tim ở dưới, trục dài của
tim theo mặt phẳng đứng dọc và đứng ngang (phương pháp Valentine). Do đó,
đối với tim Valentine, nhĩ phải và thất phải nằm ở phía bên phải, trong khi nhĩ
trái và thất trái nằm ở bên trái. Tuy nhiên, tất cả các nhà can thiệp tim mạch
đều biết trục tim theo Valentine là không chính xác và trên thực tế tim người
quay và hướng trục theo góc với mỏm tim nằm bên trái. Do đó, khi nhìn theo
mặt phẳng trán (theo hướng trước-sau), buồng tim phải bị chồng lấp với
buồng tim trái, với các buồng nhĩ nằm phía sau và bên phải với các buồng
thất [19].

Hình 3: Giải phẫu quy ước và
cách phân chia theo không
gian. A: axial (mặt phẳng
ngang), C: coronal (mặt phẳng
đứng ngang), S: sagittal (mặt
phẳng đứng dọc) [19]

Hình 4: Hướng tim “Valentine”. 1: Thất
phải, 2: Nhĩ phải, 3: Tiểu nhĩ phải, 4: Nhĩ
trái, 5: Tĩnh mạch chủ trên, 6: ĐM chủ, 7:
ĐM phổi, 8: Thất trái, 9: Tiểu nhĩ trái, 10:
tĩnh mạch phổi trái trên[19]

1.3.1. Mặt phẳng hình ảnh theo cấu trúc tim [11, 17, 20, 21]
1.3.1.1. Theo trục cơ thể (body axes)


11

11

Mặt phẳng ngang có giá trị trong đánh giá hình thái và mối quan hệ của
bốn buồng tim và màng ngoài tim. Mặt phẳng đứng dọc có vai trò trong đánh
giá mối liên hệ giữa các buồng thất và đại động mạch, trong khi mặt phẳng
đứng ngang có vai trò trong khảo sát đường ra thất trái, nhĩ trái và các tĩnh
mạch phổi. Mặt phẳng thích hợp còn tùy thuộc vào vị trí tổng thể của tim
trong lồng ngực, với người trẻ tim có xu hướng nằm dọc trong đó người già
có xu hướng nằm ngang theo cơ hoành. Theo trục cơ thể chỉ giúp đánh giá
hình thái, không có vai trò trong đo độ dày thành thất, kích thước buồng tim
và dữ liệu về chức năng tim do mặt phẳng không vuông góc với thành của
buồng tim.
Hình 5: Mặt phẳng ngang qua
phần giữa lồng ngực. Lưu y
buồng thất phải (RV) nằm trước
so với thất trái (LV) nằm sau.
Buồng nhĩ phải (RA) nằm ở mặt

phẳng này, nhưng buồng nhĩ trái
nằm trên sau, và thường không
nhìn thấy ở cùng mặt phẳng
ngang so với nhĩ phải[20]
1.3.1.2. Theo trục của tim (cardiac axes)
Để có hình ảnh theo trục của tim, một lớp cắt ngang hoặc hình định vị
ngang mức thất trái sẽ được chụp. Từ hình trên, một mặt phẳng mới được cắt
từ mỏm của buồng thất trái và đi qua giữa buồng nhĩ thất trái, qua van hai lá;
được gọi là mặt phẳng theo trục dài hướng dọc (vertical long – axis). Từ mặt
phẳng này, lớp cắt đi qua giữa mỏm thất trái và giữa của vòng van hai lá,
được mặt phẳng theo trục dài hướng ngang (horizontal long-axis). Trục ngắn
(short-axis) được tạo bởi lớp cắt vuông góc với trục dài hướng dọc và hướng
ngang. Từ mặt phẳng theo trục ngắn ngang vị trí van hai lá, cho đường cắt qua
phần trên van hai lá, cột cơ nhú trước bên tới góc dưới thất phải, được mặt


12

12

phẳng bốn buồng tim. Lúc này cắt vuông góc qua mặt phẳng bốn buồng tim
sẽ được lớp cắt thực sự theo trục ngắn.

Hình 6 từ ae. Hình ảnh trục của thất trái sử dụng chuỗi xung SSFP. Lớp
cắt trục dài hướng dọc (b) được định vị từ ảnh cắt ngang (a) qua van hai lá và
mỏm thất trái. Mặt phẳng theo trục dài hướng ngang (c) được định vị từ mặt
phẳng trục dài hướng dọc qua van hai lá và mỏm thất trái. Mặt phẳng theo
trục ngắn (d) được định vị từ lớp cắt vuông góc qua cả hai mặt phẳng trục dài
hướng dọc và hướng ngang. Mặt phẳng 4 buồng được định vị từ mặt phẳng
trục ngắn qua phần trước cột cơ nhú van hai lá và mỏm thất phải [20]

Bên cạnh các mặt phẳng cắt chuẩn theo trục của tim, một số mặt cắt
đặc biệt có thể được lựa chọn tùy thuộc tình trạng bệnh lý. Đối với bệnh lý
tim bẩm sinh, cần thiết phải sử dụng nhiều mặt cắt khác nhau, không theo mặt
phẳng tiêu chuẩn như đã trình bày ở trên để đạt được chẩn đoán tốt.


13

13
Hình 7: Hình định vị lớp cắt
theo trục ngắn để phân tich thể
tich thất trái, lớp cắt đáy tim
qua van hai lá (giữa rãnh nhĩ
thất trước và sau), vuông góc
với vách liên thất [20]

1.3.2. Phân đoạn của thất trái trên cộng hưởng từ tim
Đối với hình ảnh thất trái, cần thiết phải có sự chuẩn hóa về các phương
tiện chẩn đoán hình ảnh để đảm bảo có sự so sánh giữa các phương pháp khác
nhau trong việc chẩn đoán cũng như nghiên cứu (tim mạch y học hạt nhân,
siêu âm tim, cộng hưởng từ tim, cắt lớp vi tính tim mạch và chụp buồng tim).
Phải có sự thống nhât để so sánh giữa các kỹ thuật cộng hưởng từ tim với các
phương pháp chẩn đoán hình ảnh tim mạch khác. Do đó, rối loạn vận động
vùng trong một số phân đoạn riêng trên cộng hưởng từ tim cần phải được liên
kết với hình ảnh của các phân đoạn tương ứng trên hình tưới máu và/hoặc
hình ngấm thuốc muộn cơ tim.
Hệ thống phân chia theo 17 phân đoạn được sử dụng như phương pháp
chuẩn về danh pháp [17]. Thất trái được chia 3 đoạn trên ảnh trục ngắn dọc
theo trục dài hướng dọc gồm: vùng đáy, giữa và mỏm tim. Ba lớp cắt theo
trục ngắn sau đó được chia theo chu vi hình tròn gồm 6 phân đoạn qua đáy và

giữa tim và 4 phân đoạn qua mỏm tim, phân đoạn 17 là phân đoạn mỏm tim
và được thấy trên ảnh theo trục dài hướng dọc và trục dài hướng ngang. Hệ
thống phân đoạn hình tia theo chu vi bắt đầu từ vị trí nối buồng nhĩ trái - thất
trái ở phía trước trên hình ảnh trục ngắn và được đánh số ngược chiều kim
đồng hồ với các phân đoạn kích thước bằng nhau xung quanh buồng thất trái.
Do vậy phân đoạn đáy trước là phân đoạn số 1 và phân đoạn mỏm bên là phân


14

14

đoạn 16. Cần lưu ý với độ dày lớp cắt 6-10mm, số lượng chia phân đoạn trên
ảnh trục ngắn cộng hưởng từ qua cách chia theo trục dài thất trái là ba phân
đoạn. Do vậy, trên thực hành lâm sàng, cột cơ nhú thất trái được sử dụng như
cột mốc giải phẫu chuẩn để phân biệt lớp cắt trục ngắn qua giữa tim với vùng
mỏm và đáy tim. Cách phân chia theo 17 phân đoạn có thể được phân bố trên
một hình ảnh sử dụng hình dạng bia bắn [21]. Hơn nữa, các phân đoạn còn
liên quan với phân bố giải phẫu động mạch vành trong đánh giá mối liên quan
về rối loạn vận động vùng, tưới máu cơ tim và/hoặc đánh giá ngấm thuốc
muộn cơ tim theo vùng chi phối của động mạch [11, 21].

Hình 8: Phân chia vùng thất trái theo trục ngắn thành vùng đáy, giữa và
mỏm tim trên hình ảnh 4 buồng tim và trục dài hướng dọc. Phân đoạn 17,
phân đoạn mỏm tim, thấy trên ảnh trục dài phía trên [20]

Hình 9: Cách phân chia các phân đoạn theo trục ngắn thành 6 phân
đoạn đáy tim, 6 phân đoạn giữa tim và 4 phân đoạn mỏm tim và phân đoạn
17 thuộc về mỏm tim trên hình ảnh trục dài. Đáy tim: 1, trước; 2, trước

15

15

vách, 3, dưới vách; 4, dưới; 5, dưới bên; 6, trước bên. Giữa tim: 7, trước;
8, trước vách; 9, dưới vách; 10, dưới; 11, dưới bên; 12, trước bên. Mỏm
tim: 13, trước; 14, vách; 15, dưới; 16, bên [20]
1.4. Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ tim
Sự chuyển động hầu như liên tục của tim là trở ngại lớn đối với kỹ
thuật khảo sát tim và mạch máu lớn bằng CHT. Những năm gần đây nhờ
những tiến bộ vượt bậc về các phần mềm khảo sát CHT, những trở ngại này
đã được khắc phục tốt
1.4.1. Kỹ thuật đặt cổng điện tâm đồ (Cardiac gating)
Hoạt động co bóp tim qua các thì tâm thu và tâm trương tuy là một hoạt
động chức năng nhưng lại làm thay đổi cả về vị trí giải phẫu lẫn hình thái của
tim và các mạch máu lớn. Trong một chu kỳ co bóp của tim, những thay đổi
về mặt giải phẫu này hầu như xảy ra liên tục. Như vậy một hình chụp qua một
mặt cắt nếu có thời gian ghi nhận dữ liệu kéo dài, nghĩa là thời gian chụp khá
lâu sẽ chỉ là một hình ảnh chồng chéo của nhiều cầu trúc giải phẫu đã chạy
ngang qua mặt cắt đó trong thời gian ghi nhận dữ liệu.
Muốn chụp một “khoảnh khắc” của tim, chúng ta không thể ghi đủ dữ
liệu của khoảnh khắc đó trong một lần ghi, dù rằng hiện tại có những kỹ thuật
ghi rất nhanh. Bù lại, do hoạt động co bóp của tim xảy ra có quy luật, mỗi chu
kỳ tim đều có một khoảnh khắc tương tự. Thay vì ghi một lần tất cả dữ liệu
cần thiết để chụp một khoảnh khắc, chúng ta sẽ ghi nhận dữ liệu từ nhiều
khoảnh khắc tương tự trong các chu kỳ tim khác nhau. Khi này, tập hợp dữ
liệu thu được qua các khoảnh khắc tương tự sẽ cùng nhau tạo ra hình ảnh
chung của các khoảnh khắc đó trong mỗi chu kỳ tim.
Với cách làm như vậy, mọi kỹ thuật chụp hình tim cần phải xác định

thời điểm chụp và ghi hình dữ liệu dựa vào các mốc thời gian trong một nhịp


16

16

đập của tim. Các phương pháp sử dụng chu kỳ tim để xác định thời điểm chụp
và ghi dữ liệu được gọi chung là kỹ thuật gác tim (cardiac gating).
Trong kỹ thuật gác tim, người ta có thể dùng điện tâm đồ (ECG:
electrocardiography) hoặc mạch đập ngoại biên làm mốc chuẩn cho mỗi nhịp
đập. Trong thực tế, phương pháp mạch đập ngoại biên ít được sử dụng vì
chúng ta phải mất một thời gian nhất định kể từ lúc co bóp đến lúc có được tín
hiệu mạch đập. Theo phương pháp gác tim ECG, sóng R của phức hợp QRS
được dùng làm tín hiệu kích hoạt. Khoảng cách R-R là một nhịp đập (một chu
kỳ tim). Trong khoảng thời gian R-R, chúng ta có thể dùng một hoặc nhiều
xung kích thích, mỗi xung tương ứng với một lần thu tín hiệu phản hồi và
điền một hàng dữ liệu vào k- không gian. Nếu mỗi nhịp đập chỉ phát một
xung kích thích (R-R= TR), thời gian chụp sẽ rất lâu bởi vì chúng ta phải mất
nhiều nhịp đập để ghi đủ dữ liệu cho một mặt cắt và cần phải có nhiều mặt cắt
đẻ khảo sát toàn bộ tim. Các kỹ thuật hiện nay đều phát nhiều xung kích thích
trong một nhịp đập (TR nhỏ hơn nhiều so với R-R) theo một trong hai chế độ:
- Với thể thức nhiều mặt, một thì (multisection, single-phase mode) sau
khi phát xung kích thích (một hoặc nhiều lần) rồi đo tín hiệu cho một mặt cắt,
người ta lại tiếp tục kích thích và đo tín hiệu của các mặt cắt khác ngay trong
một nhịp đập. Tên gọi nhiều mặt, một thì thật ra không chính xác bởi vì thể
thức này mặc dù cho phép khảo sát toàn bộ cấu trúc giải phẫu của tim qua
nhiều mặt cắt nhưng mỗi mặt cắt đều được khảo sát tại những thời điểm khác
nhau (nhiều thì) trong chu kỳ tim chứ không phải một thì.
- Với thể thức một mặt, nhiều thì (single-section, multiphase mode),

một mặt cắt được chụp nhiều lần qua suốt chu kỳ tim, cho thấy nhiều cấu trúc
chạy ngang qua mặt cắt trong khoảng thời gian đó. Nếu số lượng hình chụp
đủ nhiều và liên tục, loạt hình tại những thời điểm khác nhau của mặt cắt khi
được chiếu khá nhanh, sẽ tạo ra một đoạn phim xi-nê, cho phép khảo sát tình


17

17

trạng động (chức năng) của tim và các mạch máu lớn. Cách chụp như thế
được gọi là chụp cộng hưởng từ xi-nê (Cine CHT).
1.4.2. Nhóm chuỗi xung dùng trong cộng hưởng từ tim
Nhìn chung có hai nhóm chuỗi xung được sử dụng trong cộng hưởng từ
tim: một cho thấy rõ cấu trúc giải phẫu và một cho phép đánh giá hoạt động
co bóp của tim (chức năng) và các mạch máu lớn.
1.4.2.1. Đánh giá hình thái
- Chuỗi xung T1W Spin echo (SE) theo điện tâm đồ (ĐTĐ) cho các
hình ảnh với độ phân giải không gian và độ tương phản cao giúp đánh giá
được cấu trúc tim và các mạch máu trong lồng ngực. Tuy nhiên các hình ảnh thu
được bởi chuỗi xung này có thể bị nhiễu do thở, ngay cả khi thu nhiều tín hiệu và
với thời gian phản hồi dài tức là chấp nhận thời gian thu tín hiệu dài hơn.
- Chuỗi xung Fast SE và Turbo SE giảm thời gian thu tín hiệu đáng kể
nhưng vẫn dễ bị ảnh hưởng bởi nhiễu do cử động. Chuỗi xung “máu đen –
black blood” Turbo SE thường kết hợp với chuỗi xung Turbo SE có nín thở.
Các chuỗi xung nhanh đủ mạnh để giảm nhiễu do cử động vì thời gian thu tín
hiệu ngắn. Từ khi có sự phát triển chuỗi xung nhanh với thời gian tiến động
ổn định, nó có thể cho phép thu nhận một chuỗi ảnh với thời gian nín thở ngắn
cung cấp thông tin giải phẫu chi tiết và đo đạc tim và các mạch máu lớn.
1.4.2.2. Đánh giá chức năng

Các chuỗi xung theo ĐTĐ có thể áp dụng trên bất kỳ mặt phẳng chếch
nào dọc theo buồng tim và các mạch máu lớn tương tự hình ảnh siêu âm tim
nhưng với độ phân giải không gian cao hơn và không hạn chế mặt cắt. Thông
thường, đánh giá chức năng vận động thành tim dựa vào chuỗi xung Gradientecho theo ĐTĐ hoặc chuỗi xung Gradient-echo nhanh. Kết quả của nhiều pha
máu trắng mô tả hoạt động tim theo các chuỗi ảnh qua các chu kỳ. Các hình
ảnh động cũng cung cấp thêm thông tin về dạng dòng máu qua các van tim,


18

18

biến dạng các mạch máu lớn, do có dòng trào ngược hay rối loạn dòng chảy
gây ra nhưng vùng trống tín hiệu do đảo pha. Các chuỗi xung “siêu nhanh”
được phát triển gần đây có độ phân giải thời gian cao cho phép thu nhận rất
nhanh các hình ảnh của tim và các mạch máu lớn theo ĐTĐ.
1.4.2.3. Chụp mạch cộng hưởng từ có tiêm thuốc đối quang từ
Với sự phát triển của các thế hệ máy CHT và khả năng thu các hình ảnh
CHT 3D trong thời gian nín thở ngắn (hoặc ngay trong giai đoạn bơm thuốc
đối quang từ đầu tiên), chụp CHT mạch máu đang dần được chọn lựa để đánh
giá các mạch máu lớn trong ngực và bụng. Các thông số hình ảnh và độ phân
giải cần thiết lập cẩn thận để đạt được đơn vị thể tích nhỏ nhất có thể trong
khi cho phép độ phân giải không gian đủ bao phủ mạch máu cần khảo sát
trong một lần nín thở.

Hình 10. Chuỗi xung máu đen “black-blood” theo mặt phẳng ngang [22]

Hình 11. Chuỗi xung máu trắng định vị 2 buồng (hình bên trái) và hình 4
buồng (hình bên phải) [22]
1.4.3. Các chuỗi xung thực hiện trong bệnh tim thiếu máu cục bộ

19

19

- Chuỗi xung định vị nhiều mặt cắt: nhiều mặt phẳng để cắt với các mặt
phẳng ngang, tim 2 buồng, tim 4 buồng, tim 3 buồng, trục ngắn gồm 10 lát cắt
từ mặt phẳng tim 2 buồng và tim 4 buồng, vuông góc với trục dài thất trái.
- Chuỗi xung đánh giá phù nề tại thành tim: mặt phẳng trục ngắn gồm
nhiều lát cắt từ đỉnh đến đáy tim sử dụng chuỗi xung T2 máu đen.
- Chuỗi xung đánh giá chức năng thất trái: mặt phẳng cine trục ngắn
gồm 10 lắt cắt từ mặt phẳng tim 2 buồng và 4 buồng, vuông góc với trục dài
thất trái, mặt phẳng cine 4 buồng, 2 buồng, 3 buồng.
- Chuỗi xung gắng sức bằng Dobutamine hoặc Adenosine: trục dài
nghỉ/ gắng sức: các mặt cắt 2,3,4 buồng. Trục ngắn theo 2,3,4 buồng từ đỉnh,
giữa và đáy tim.
- Chuỗi xung gắng sức động học: Test động học: sử dụng chuỗi xung
khôi phục đảo ngược TurboFLASH, yêu cầu 3 lát cắt ở đỉnh, đáy và giữa tim,
1 trục dài đánh giá 5 chỉ số. Động học đánh giá 50 chỉ số.
- Chuỗi xung động học lúc nghỉ.
- Đánh giá ngấm thuốc muộn: TI Scout *: là hình ảnh tốt nhất đánh giá
cơ tim bình thường hay đã chết, lát cắt ở giữa thất theo trục ngắn, trục ngắn
muộn: gồm 10 slice với kỹ thuật TrueFISP, khôi phục đảo ngược đơn. 4
buồng muộn, 2 buồng muộn, 3D, TI Scout, mặt phẳng 3D trục ngắn muộn.
1.4.4. Cộng hưởng từ đánh giá chức năng thất trái và rối loạn vận động vùng
Trong bệnh tim thiếu máu cục bộ, cộng hưởng từ tim luôn đóng một vai
trò quan trọng trong giúp chẩn đoán, tiên lượng cũng như hướng dẫn điều trị.
Trong một số trường hợp kết quả trên CHT tim giữ vai trò quyết định việc điều
trị bệnh mạch vành theo hướng can thiệp mạch vành hay điều trị nội khoa. Ngoài

khả năng đánh giá sống còn cơ tim sau NMCT thì vai trò CHT tim trong đánh
giá các kích thước và chức năng thất trái cũng rất quan trọng và thường được coi
là phương pháp đánh giá chính xác nhất. Trong bệnh NMCT, thông thường sẽ có


20

20

hiện tượng biến dạng thất trái và/hoặc có rối loạn vận động vùng. Do đó việc
đánh giá trên siêu âm gặp khá nhiều khó khăn, ảnh hưởng tới độ chính xác của
các kết quả. Trên CHT tim, các hạn chế trên đã được giải quyết thỏa đáng nhờ
khả năng quan sát cấu trúc tim không giới hạn đồng thời có thể tái lập hình ảnh
3D các cấu trúc tim dựa vào hình ảnh xi-nê chuỗi xung máu trắng theo trục
ngắn, trục dài của tim. Nhờ đó trong nhiều nghiên cứu, CHT tim thường được
coi là phương pháp chuẩn để đánh giá các phương pháp khác trong thăm khám
tim trên các bệnh nhân NMCT (thông thường là các phương pháp siêu âm tim
khác nhau…) [23, 24].

Hình 12. Minh họa đặc điểm vận động thành tim trên cộng hưởng từ chuỗi
xung cine theo trục ngắn
Bệnh nhân nữ, 44 tuổi, giảm vận động thành tim vùng vách (không dày lên ở thì
tâm thu). Hình bên trái: thì tâm thu, hình bên phải: thì tâm trương [22]
- Trong đánh giá thể tích và chức năng thất trái:
Nhờ kỹ thuật hình ảnh động xi-nê, máy sẽ khảo sát 9 – 12 lát cắt (thông
thường là 10 lát) theo trục ngắn từ nền tới mỏm tim, khoảng cách mỗi lát cắt là
10mm với nhiều chu kỳ tim. Từ kết quả này, với phần mềm xử lý chuyên biệt
cho CHT tim tích hợp sẵn trong máy, máy sẽ tự động vẽ đường viền nội mạc (có
kết hợp với điều chỉnh của người đọc) các lát cắt ngang qua thất trái từ đó tự
động tính ra Vd, Vs và EF theo phương pháp Simpson.

21

21

A
B
C
Hình 13. Đánh giá chức năng tâm thu thất trái bằng phần mềm Argus trên
hệ thống máy Avanto 1,5Tesla, Siemens
(A) Thể tích thất trái trong thì tâm trương. (B) Thể tích thất trái trong thì tâm
thu. (C) Số liệu thu được khi tính toán bằng phần mềm Argus [22]
- Trong khảo sát rối loạn vận động vùng:
Với khả năng quan sát rộng cả hình ảnh tĩnh và hình ảnh động CHT tim là
phương pháp tốt nhất trong đánh giá rối loạn vận động vùng, một trong những yếu
tố quan trọng khi thăm khám một bệnh nhân NMCT. Với các chuỗi xung cắt
ngang qua thất trái, 4 buồng và 2 buồng từ mỏm; trên CHT tim thì rối loạn vận
động vùng thất trái được đánh giá trên 17 vùng (theo hội tim mạch Hoa Kỳ) với
16 vùng (từ vùng 1 – 16) được quan sát trên 3 trục ngắn (qua van 2 lá, qua cột cơ
và qua vùng mỏm tim), riêng vùng 17 (tận mỏm) được quan sát trên trục dọc 2
buồng và 4 buồng từ mỏm. Cách cho điểm các vùng cũng như tính chỉ số vận
động vùng được áp dụng như trên siêu âm tim.
Phân vùng cơ tim thất trái
Theo Cerqueira và cộng sự [17] phân chia thất trái thành 17 vùng trên
cơ sở các lát cắt qua toàn bộ thất trái đi từ đáy tim đến đỉnh tim trong qui trình
khảo sát CHT, với sơ đồ phân bố của ĐMV theo các vùng như sau:


22

22

ĐÁY

GIỮA

MỎM

Hình 14. Sơ đồ phân vùng cấp máu

Hình 15. Sơ đồ phân vùng cấp máu

của thất trái

của thất trái từ đáy đến mỏm tim

Trong đó vùng đáy tim chia: 1. Trước,
2. Trước vách, 3. Dưới vách, 4. Dưới, 5.
Dưới bên, 6. Trước bên; Vùng giữa tim
chia: 7. Trước, 8. Trước vách, 9. Dưới
vách, 10. Dưới, 11. Dưới bên, 12. Trước
bên. Vùng mỏm tim chia: 13. Trước, 14:
Vách, 15: Dưới, 16. Bên, 17. Đỉnh.
- Đánh giá kết quả: Sử dụng phân vùng thất trái của hội Tim Mạch Mỹ.
Các vị trí vùng bình thường và bị bệnh được so sánh để xác định vùng thiếu
máu của động mạch theo các nhánh chính. LAD: gồm các vùng trước, trước
vách và vùng vách (1,2,7,8,13,14,17). RCA: gồm vùng dưới và dưới vách
(3,4,9,10,15). LCX: gồm vùng trước bên và sau bên (5,6,11,12,16).
- Đánh giá bất thường vận động thành tim [25]. Cần chụp ở tất cả các

mức độ gắng sức để đánh giá co bóp cơ tim theo vùng, bao gồm cả pha nghỉ
và pha sau gắng sức. Vận động thành bình thường đáp ứng với Dobutamin
được định nghĩa là tăng vận động thành hoặc giữ nguyên sự co bóp như khi
nghỉ. Đáp ứng khi có bệnh được xác định bởi vùng vận động bất bình thường
ít nhất 1 vùng mà xác định là bình thường trong pha nghỉ. Vận động thành
theo vùng:


23

23

+

Tăng vận động: nội tâm mạc di chuyển vào trong hoặc dày thành lên
trong thì tâm thu.

+

Mất vận động tạm thời: nội tâm mạc không di chuyển vào trong và
không dầy lên trong thì tâm thu.

+

Rối loạn vận động: nếu vùng đó vận động ra ngoài trong thì tâm thu
hoặc thành tim mỏng đi.

Thành thất trái được chia làm 16 vùng. Do vậy, tổng số điểm vận động
vùng của quả tim bình thường là 16 điểm.
Tùy tình trạng vận động của từng vùng, ta cho điểm mỗi vùng, sau đó

lấy số điểm chia cho tổng số vùng. Như vậy, chỉ số vận động của một trái tim
hoạt động bình thường sẽ là 1.
Nếu có rối loạn vận động vùng thì chỉ số vận động thành tim sẽ thay đổi.
Chỉ số vận động thành càng cao chứng tỏ có rối loạn vận động càng nhiều.
Nếu không có vùng nào vận động bất thường: không có hẹp ĐMV.
Đánh giá độ dày thành tim: So sánh giữa các vùng thành tim theo vùng
cấp máu động mạch, đánh giá mỏng thành tim nếu thành tim mỏng hơn 6 mm
đo ở cuối thì tâm trương [25, 26].
1.4.5. Cộng hưởng từ gắng sức đánh giá rối loạn vận động vùng thất trái
Chụp CHT gắng sức đánh giá rối loạn vận động vùng thường được tiến
hành ở trung tâm chuyên sâu về tim mạch. Có một số thuốc được dùng là
Dobutamin hoặc Dipyridamol hoặc Adenosin. Dobutamin là thuốc kích thích
β1 giao cảm, làm tăng co bóp cơ tim, và tăng nhu cầu oxi của tim. Adenosine
làm giãn các vi mạch của hệ thống mạch vành nên nếu có hẹp một nhánh
mạch vành thì các nhánh còn lại giãn ra lấy hết máu của nhánh đó gây ra hiện
tượng thiếu máu cơ tim tương ứng với nhánh mạch vành bị hẹp (hiện tượng
ăn cắp máu). Tuy nhiên Dobutamine là hoạt chất thường được sử dụng nhất
trong đánh giá rối loạn vận động vùng.


24

24

1.4.6. Cộng hưởng từ tưới máu cơ tim
1.4.6.1. Mục đich khảo sát tưới máu
Khảo sát tưới máu để chẩn đoán nhiều bệnh lý (thiếu máu, viêm, khối
u…) của nhiều cơ quan trong cơ thể (não, gan, tim…) Có thể áp dụng với
nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác nhau như xạ hình, siêu âm, cắt
lớp vi tính, cộng hưởng từ. Trong lĩnh vực tim mạch, khảo sát tưới máu nhằm

mục đích chẩn đoán thiếu máu cơ tim.
1.4.6.2. Nguyên lý khảo sát tưới máu cơ tim trên cộng hưởng từ tim
Giúp khảo sát sự phân bố của chất đánh dấu đi qua vùng mô cơ thể.
Chất đánh dấu có thể là chất phóng xạ, thuốc cản âm, thuốc cản quang, thuốc
đối quang từ gốc Gadolinium. Sự phân bố của chất đánh dấu chính là nồng độ
theo thời gian hay cường độ tín hiệu theo thời gian.
Khảo sát tưới máu trên cộng hưởng từ tiến hành khi bơm thuốc đối quang
từ (thường sử dụng Gadolinium) vào tĩnh mạch, tới buồng tim phảiphổitim
tráiđộng mạch vànhphân bố khắp cơ tim. Tiến hành chụp một lớp cắt tại một
vị trí liên tục theo thời gian để thấy sự thay đổi cường độ tín hiệu của cơ tim. Sau
khi thuốc đến cơ tim sau đó vào hệ tuần hoàn rồi tiếp tục trở lại cơ tim, lúc đó
không còn phản ánh tưới máu, do đó chỉ khảo sát giai đoạn thuốc đến cơ tim đầu
tiên (first – pass perfusion). Vùng cơ tim được tưới máu bình thường sẽ tăng tín
hiệu (sáng lên), trong đó vùng cơ tim bị thiếu máu cục bộ sẽ không hoặc chậm
tăng tín hiệu (đen hoặc sáng chậm).


25

25

Hình 16. Bắt thuốc thì đầu trong khảo sát tưới máu cơ tim trên CHT
Hình ảnh minh họa bắt thuốc thì đầu [27]
1.4.6.3. Yêu cầu về kỹ thuật và các chuỗi xung chinh thực hiện trong khảo
sát tưới máu cơ tim
- Nguyên tắc cơ bản trong khảo sát tưới máu cơ tim là phải khảo sát
được toàn bộ cơ tim (cắt nhiều lớp theo trục ngắn) thường cắt 3 lớp đại diện
vị trí đáy tim, giữa tim và mỏm tim. Lưu ý đối với lớp cắt ở đáy tim không
được sát vị trí lá van và với lớp cắt qua mỏm tim không được quá sát vị trí
mỏm thực sẽ không đại diện được cho phân vùng qua mỏm,

- Khảo sát đầy đủ toàn bộ giai đoạn thuốc đến tim: phải chụp tại 1 vị trí
40-60 lần.
- Sử dụng xung chụp nhanh
Có thể tiến hành gắng sức vật lý bằng thân thể hay bằng thuốc. Thuốc
được dùng thường là Dobutamine hoặc Dipyridamol hoặc Adenosine.
Dobutamine là thuốc kích thích β1 giao cảm, làm tăng co bóp cơ tim, và tăng
nhu cầu oxi của tim. Adenosine làm giãn các vi mạch của hệ thống mạch
vành, tăng lưu lượng vành qua động mạch vành bình thường (có thể tăng lên
tới 4-5 lần); nếu có hẹp một nhánh mạch vành thì các nhánh còn lại giãn ra