Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị viêm xương tủy xương đường máu trẻ em
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.95 MB, 166 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
THÁI VĂN BÌNH
NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ VIÊM XƯƠNG TỦY
XƯƠNG ĐƯỜNG MÁU TRẺ EM
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
THÁI VĂN BÌNH
NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ VIÊM XƯƠNG TỦY
XƯƠNG ĐƯỜNG MÁU TRẺ EM
Chuyên nghành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
Mã số: 62 72 01 29
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS NGUYỄN NGỌC HƯNG
HÀ NỘI 2018
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của
riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung
thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình
nghiên cứu khoa học nào khác. Nếu có gì sai tôi xin chịu
hoàn toàn trách nhiệm.
Tác giả
THÁI VĂN BÌNH
MỤC LỤC
Trang
Lời cảm đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ
..................................................................................................
1
Chương 1
.........................................................................................................
3
TỔNG QUAN
..................................................................................................
3
1.1. Đặc điểm chung của bệnh viêm xương tủy xương đường máu
........
3
1.1.1. Đại cương
.......................................................................................
3
1.1.2. Sinh bệnh học viêm xương tủy xương đường máu
......................
4
1.1.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh
..............................................................
9
1.1.4. Nguyên nhân gây bệnh viêm xương tủy xương đường máu
12
......
1.1.5. Dịch tễ học bệnh viêm xương tủy xương đường máu
..............
19
1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phân loại, chẩn đoán, biến chứng
của bệnh viêm xương tủy xương đường máu cấp tính
...........................
22
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng
.......................................................................
22
1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
................................................................
27
1.2.3. Các thể lâm sàng và phân chia giai đoạn viêm xương tủy xương
đường máu
..............................................................................................
31
1.2.4. Chẩn đoán viêm xương tuỷ xương đường máu giai đoạn cấp
tính
...........................................................................................................
33
1.2.5. Biến chứng
...................................................................................
36
1.3. Điều trị viêm xương tủy xương đường máu giai đoạn cấp tính
36
.......
1.3.1. Lịch sử điều trị
.............................................................................
36
1.3.2. Nguyên tắc điều trị viêm xương tủy xương đường máu.
..........
38
1.3.3. Điều trị viêm xương tủy xương giai đoạn cấp tính.
..................
39
1.3.4. Điều trị viêm xương tủy xương giai đọan mạn tính.
.................
45
1.3.5. Đánh giá kết quả điều trị viêm xương tủy xương đường máu
46
..
1.4. Các nghiên cứu về bệnh viêm xương tủy xương đường máu
..........
47
1.4.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
...............................................
47
1.4.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam
...............................................
49
Chương 2
.......................................................................................................
53
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
...............................
53
2.1. Đối tượng nghiên cứu.
.......................................................................
53
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
.........................................................
53
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
.......................................................................
54
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán sớm viêm xương tủy xương đường máu
cấp tính
....................................................................................................
54
2.2. Phương pháp nghiên cứu
.....................................................................
54
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
.....................................................................
54
2.2.2. Cở mẫu
.........................................................................................
55
2.2.3. Quy trình nghiên cứu
....................................................................
55
2.3. Nội dung nghiên cứu
...........................................................................
56
2.3.1. Các đặc điểm chung
.....................................................................
56
2.3.2. Đặc điểm lâm sàng
.......................................................................
57
2.3.3. Cận lâm sàng
.................................................................................
58
2.3.4. Điều trị viêm xương tủy xương đường máu
...............................
59
2.4. Phương pháp phẫu thuật điều trị VXTXĐM giai đoạn cấp tính
61
......
2.4.1. Chỉ định phẫu thuật trong VXTXĐM cấp tính.
..........................
62
2.4.2. Chuẩn bị bênh nhân
......................................................................
62
2.4.3. Phương pháp vô cảm
....................................................................
62
2.4.4. Phẫu thuật khoan xương, đặt hệ thống nhỏ giọt kháng sinh liên
tục
...........................................................................................................
62
2.4.4. Phẫu thuật đục mở cửa sổ xương, nạo xương viêm, dẫn lưu mủ
và nhỏ giọt tưới rửa kháng sinh.
............................................................
66
2.5. Đánh giá kết quả sau mổ
.....................................................................
66
2.5.1. Đánh giá kết quả gần lúc bệnh nhân ra viện
..............................
66
2.5.2. Đánh giá kết quả xa
......................................................................
67
2.6. Thời gian nằm viện.
............................................................................
69
2.7. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu.
.............................................
69
2.8. Biện pháp khống chế sai số
................................................................
70
2.9. Đạo đức của nghiên cứu
.....................................................................
70
Chương
3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
...........................................................................
71
3.1. Đặc điểm chung
..................................................................................
71
3.1.1. Tuổi
...............................................................................................
71
3.1.2. Giới tính (n=92)
............................................................................
71
3.1.3. Địa phương (n=92)
.......................................................................
72
3.1.4. Bệnh nhân vào viện theo tháng trong năm (n=92)
.......................
72
3.1.5. Tình trạng suy dinh dưỡng của bệnh nhân (n=92)
......................
73
3.1.6 Tiền sử trước khi bị bệnh
.............................................................
73
3.1.7. Tiền sử bệnh theo tuổi
.................................................................
74
3.1.8. Chẩn đoán của tuyến trước (bệnh viện huyện)
.........................
74
3.1.9. Điều trị của tuyến trước (bệnh viện huyện)
..............................
75
3.1.10. Thời gian từ khi khởi bệnh đến khi vào viện.
..........................
75
3.1.11. Các triệu chứng khởi phát ở nhà
................................................
76
3.1.12.Triệu chứng sốt khi bệnh nhân đến viện (n=92)
.......................
76
3.1.13. Đau quanh đầu chi bị viêm xương tủy xương đường máu
(n=92)
......................................................................................................
77
3.1.14. Sưng nề (n=92)
...........................................................................
78
3.1.15. Hạn chế vận động (n=92)
..........................................................
79
3.1.16. Xương viêm và vị trí tổn thương xương viêm
..........................
80
3.1.17. Xương viêm theo tuổi
.................................................................
81
3.1.18. Các bệnh phối hợp
.....................................................................
82
3.1.19. Biến chứng
.................................................................................
82
3.1.20. Kết quả xét nghiệm Công thức máu
..........................................
82
3.1.21. Tốc độ máu lắng (n=92)
.............................................................
84
3.1.22. Kết quả cấy máu
........................................................................
84
3.1.23. Kết quả cấy mủ
.........................................................................
85
3.1.24. Kết quả phân lập vi khuẩn
........................................................
85
3.1.25. Phân bố vi khuẩn gây bệnh theo lứa tuổi
..................................
86
3.1.26. Kết quả kháng sinh đồ với tụ cầu vàng
...................................
86
3.1.27. Hình ảnh X quang
.......................................................................
87
3.2. Phương pháp điều trị viêm xương tủy xương đường máu
...............
89
3.2.1. Sử dụng kháng sinh toàn thân.
......................................................
89
3.2.2. Phương pháp điều trị phẫu thuật
.................................................
90
3.3. Kết quả điều trị
...................................................................................
90
3.3.1. Đánh giá kết quả giữa 3 dung dịch kháng sinh tưới rửa ổ viêm 90
3.3.2.Thời gian điều trị
...........................................................................
92
3.3.3. Tình trạng người bệnh ra viện
....................................................
93
3.3.4. Kết quả tái khám sau khi ra viện
.................................................
93
Chương 4
.......................................................................................................
95
BÀN LUẬN
....................................................................................................
95
4.1. Các đặc điểm chung
............................................................................
95
4.1.1. Phân bố bệnh theo tuổi
.................................................................
95
4.1.2. Phân bố bệnh theo giới
.................................................................
96
4.1.3. Địa phương
...................................................................................
97
4.1.4. Mùa mắc bệnh
..............................................................................
98
4.1.5. Nguyên nhân
..................................................................................
98
4.2. Triệu chứng lâm sàng
........................................................................
102
4.2.1. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi vào viện
................................
102
4.2.2. Các triệu chứng khởi phát tại gia đình
......................................
103
4.2.3. Triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân đến viện
.........................
103
4.3. Triệu chứng cận lâm sàng
.................................................................
106
4.3.1. Bạch cầu và tốc độ máu lắng
....................................................
106
4.3.2. Chẩn đoán hình ảnh trong VXTXĐM cấp tính
.........................
107
4.3.3. Hình ảnh CT và MRI.
.................................................................
109
4.3.4. Vi khuẩn gây bệnh
....................................................................
109
4.4. Chẩn đoán bệnh VXTXĐM giai đoạn cấp tính.
..............................
110
4.6. Kết quả điều trị
.................................................................................
116
4.6.1. Đánh giá kết quả giữa hai loại dung dịch kháng sinh nhỏ giọt 116
4.6.2. Ưu nhược điểm của phương pháp khoan xương và tưới rửa
kháng sinh liên tục
................................................................................
117
4.7. Thời gian dùng kháng sinh điều trị VXTXĐM
.................................
119
4.8. Tỷ lệ rò mủ tái phát sau mổ
..............................................................
119
4.9. Thời gian nằm viện
...........................................................................
120
4.10. Biến chứng
......................................................................................
120
4.11. Di chứng sau điều trị 6 tháng
..........................................................
121
KẾT LUẬN
..................................................................................................
124
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ
...........................................
1
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA LUẬN ÁN
................................................
1
TÀI LIỆU THAM KHẢO
..............................................................................
2
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH SÁCH BỆNH NHÂN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
TT
1
2
3
4
5
6
7
Phần viết tắt
BN
BVSNNA
CTCH Bỏng
CT , CT Scanner
HST
MRI
NCS
Phần viết đầy đủ
Bệnh nhân
Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An
Chấn thương Chỉnh hình Bỏng
Chụp cắt lớp vi tinh
Huyết sắc tố
Chụp cộng hưởng từ
Nghiên cứu sinh
8
9
10
11
SDD
VXTX
VXTXĐM
XQ
Suy dinh dưỡng
Viêm xương tủy xương
Viêm xương tủy xương đường máu
X.quang
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU TIẾNG NƯỚC NGOÀI
VÀ TIẾNG VIỆT TRONG LUẬN ÁN
TT
1
2
3
4
5
6
7
Tiếng nước ngoài
Metaphyse
Physis
Staphylococcus aureus
Streptococus
Epiphysis
Salmonella
S.pneumoniae
Tiếng Việt
Hành xương
Sụn tiếp hơp
Tụ cầu vàng sinh mủ
Liên cầu
Vùng đầu xương
Trực khuẩn thương hàn
Phế cầu
8
9
10
11
E.Coli
Hemophilus Influenza.
Trực khuẩn ruột
Trực khuẩn gram âm
Trực khuẩn gram âm (hầu,
Kingella kingae
Enterobacteriaceae
họng)
họ Vi khuẩn đường ruột
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
Bảng 1.1. Kết quả nghiên cứu về sự liên quan giữa vi khuẩn gây bệnh
VXTXĐM giai đoạn cấp tính theo một số tác giả
...................................
16
Bảng 1.2. Độ tuổi của trẻ mắc VXTXĐM
..............................................
19
Bảng 1.3. Tỷ lệ nam/nữ trong mắc bệnh VXTX đường máu.
..............
21
Bảng 1.4. Khuyến cáo sử dụng kháng sinh trong điều trị VXTXĐM
[97]
..................................................................................................................
37
Bảng 1.5. Phác đồ điều trị kháng sinh trong VXTXĐM. [110]
..............
38
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n=92)
.............................
71
Bảng 3.2. Tiền sử trước khi bị bệnh (n=92)
............................................
73
Bảng 3.3. Phân bố tiền sử trước khi bị bệnh theo tuổi (n=92)
.............
74
Bảng 3.4. Chẩn đoán của tuyến trước (n=92)
.........................................
74
Bảng 3.5. Điều trị của tuyến trước (n=92)
..............................................
75
Bảng 3.6. Phân bố thời gian bị bệnh ở nhà (n=92)
.................................
75
Bảng 3.7. Phân bố các triệu chứng khởi phát ( n=92)
.............................
76
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa triệu chứng sốt
.........................................
77
và thời gian bệnh nhân đến viện điều trị (n=92)
....................................
77
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa triệu chứng đau và
...................................
78
thời gian bệnh nhân đến viện điều trị (n=92)
.........................................
78
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa triệu chứng sưng nề
..............................
79
và thời gian bệnh nhân đến viện (n=92)
...................................................
79
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa triệu chứng hạn chế vận động
............
80
và thời gian bệnh nhân vào viện (n=92)
....................................................
80
Bảng 3.12. Phân bố viêm xương tủy xương ở các xương (n=92)
.........
80
Bảng 3.13. Vị trí tổn thương xương ở bệnh nhân viêm xương tủy
xương đùi và cẳng chân (n=64)
...................................................................
80
Bảng 3.14. Phân bố xương viêm theo tuổi (n=92)
....................................
81
Bảng 3.15. Các bệnh phối hợp với VXTXĐM (n=92)
.............................
82
Bảng 3.16. Biến chứng viêm mủ khớp theo vị trí xương viêm (n=19)
82
..
Bảng 3.17. Phân bố tần suất của huyết sắc tố trong VXTXĐM
..........
83
Bảng 3.18. Kết quả cấy máu (n=92)
..........................................................
84
Bảng 3.19. Phân bố vi khuẩn gây bệnh (n=52).
.......................................
85
Bảng 3.20. Kết quả cấy mủ (n=71)
...........................................................
85
Bảng 3.21. Phân bố vi khuẩn gây bệnh (n=34)
........................................
85
Bảng 3.22. Phân bố vi khuẩn gây bệnh theo tuổi (n=34)
........................
86
Bảng 3.23. Kết quả kháng sinh đồ với tụ cầu vàng (n=31)
...................
86
Bảng 3.24. Hình ảnh tổn thương trên Xquang
.......................................
87
lúc bệnh nhân vào viện (n=92)
....................................................................
87
Bảng 3.25. Thời gian xuất hiện hình ảnh tổn thương trên Xquang
(n=92)
..............................................................................................................
87
Bảng 3.26. Tỷ lệ các loại kháng sinh điều trị (n=92)
..............................
89
Bảng 3.27. Số ngày dùng kháng sinh điều trị viêm xương tủy xương
đường máu (n=92)
........................................................................................
89
Bảng 3.28. Phương pháp điều trị viêm xương tủy xương đường máu
90
.........................................................................................................................
Bảng 3.29. So sánh kết quả giữa 3 dung dịch kháng sinh tưới rửa
90
......
Bảng 3.30. Kết quả điều trị phẫu thuật lúc ra viện (n=68)
..................
92
Bảng 3.31. Thời gian điều trị viêm xương tủy xương đường máu
(n=92)
..............................................................................................................
92
Bảng 3.32. Kết quả tái khám bệnh nhân sau 3 tháng (n=61)
.................
93
Bảng 3.33. Kết quả tái khám bệnh nhân sau 6 tháng (n=52)
.................
93
Bảng 3.34. Di chứng sau điều trị 6 tháng
..................................................
94
Bảng 4.1. Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi của một số tác giả
.......................
96
Bảng 4.2. Tỷ lệ mắc bệnh Nam / nữ theo một số tác giả
......................
97
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh theo giới
.........................................................
72
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh theo địa phương
...........................................
72
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân vào viện theo tháng trong năm
..............
73
Biểu đồ 3.4. Tình trạng suy dinh dưỡng của bệnh nhân
.......................
73
Biểu đồ 3.5. Phân bố tỷ lệ sốt
...................................................................
76
Biểu đồ 3.6. Phân bố tỷ lệ đau
..................................................................
77
Biểu đồ 3.7. Phân bố tỷ lệ sưng nề
..........................................................
78
Biểu đồ 3.8. Phân bố tỷ lệ hạn chế vận động
........................................
79
Biểu đồ 3.9. Phân bố tỷ lệ bạch cầu
........................................................
83
Biểu đồ 3.10. Phân bố tỷ lệ tốc độ máu lắng
.........................................
84
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
Hình 1.1. Cơ chế hình thành ổ mủ dưới màng xương trong
..................
7
Hình 1.2. Phân loại tổn thương VXTXĐM
..............................................
10
Hình 1.3. Hình ảnh minh họa xương bình thường và VXTX mãn tính 11
Hình 1.4. Hình ảnh tụ cầu vàng
.................................................................
14
Hình 2.1. Hình ảnh bất động bằng bột sau mổ VXTX chày T Bệnh
nhân
...............................................................................................................
61
Phan Trọng Nh. 21th, số BA 14106350, mổ ngày 08/09/2014.
.................
61
Hinh 2.2. Hình ảnh mô phỏng khoan xương tưới rửa kháng sinh
........
63
Hình 2.2. Hình ảnh X quang các lỗ khoan thân xương chày
..................
65
Hình 2.3. Hình ảnh các lỗ khoan trên thân xương chày
..........................
65
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh viêm xương tủy xương đường máu (VXTXĐM) được định
nghĩa là tình trạng nhiễm khuẩn sinh mủ các thành phần của xương do vi
khuẩn, bắt đầu ở hành xương (metaphyis) sau đó lan rộng đến toàn bộ
xương. Bệnh đã được phát hiện từ 4000 năm về trước bởi Hyppocrates
nhưng tên gọi viêm xương tủy xương như ngày nay bắt đầu được Nelaton
dùng từ năm 1844. Các vi khuẩn gây bệnh có thể xâm nhập vào và khu trú
ở một vị trí nào đó của tổ chức xương ho ặc có mặt ở nhiều khu vực có liên
quan với nhau, chẳng hạn như tủy xương, màng xương và ở mô mềm xung
quanh.
Bệnh VXTXĐM cấp tính chủ yếu gặp ở trẻ em với tổn thương đầu
tiên thường ở các đầu xương dài. Vi khuẩn gây bệnh thường gặp là
S.aureus và Streptococus có nguồn gốc từ một ổ viêm nhiễm trong cơ thể
như mụn nhọt, viêm Amydan, sâu răng, viêm mủ thận...vi khuẩn vào máu
rồi tập trung gây viêm mủ ở các thành phần của xương, tổ chức xương,
bản chất bản đầu của bệnh là một nhiễm khuẩn máu [ 1], [1], [40]. Bệnh
VXTXĐM thường chỉ xảy ra ở một xương và thường gặp là các xương dài
như xương chày, xương đùi, hoặc xương cánh tay… Yếu tố thuận lợi cho
phát sinh bệnh VXTXĐM là: suy dinh dưỡng, sức đề kháng kém…
Chẩn đoán sớm VXTXĐM ngay từ giai đoạn cấp tính, khi mới có
các dấu hiệu về lâm sàng nhưng chưa có biểu hiện tổn thương trên phim
Xquang thường là rất khó khăn. Điều trị VXTXĐM không tốt, không kịp
thời có thể gặp nhiều biến chứng nguy hiểm như: gãy xương bệnh lý,
khớp giả, viêm mủ khớp, sai khớp bệnh lý…gây tàn phế thậm chí nguy
hiểm đến tính mạng.
2
Chìa khóa để đạt điều trị thành công là việc chẩn đoán sớm kết hợp
giữa can thiệp điều trị phẫu thuật và kháng sinh một cách hợp lý. Điều trị
VXTXĐM giai đoạn cấp tính cần kết hợp điều trị nội khoa và phẫu thuật
để dẫn lưu mủ từ ổ áp xe, giảm áp lưc tủy xương và loại bỏ tất cả các mô
đã hoại tử rõ hoặc không còn khả năng sống một cách kịp thời nhằm nhanh
chóng ổn định tình trạng toàn thân, tại chỗ của bệnh, hạn chế tối đa các
biến chứng, tránh tái phát, không để lại di chứng.
Những năm gần đây ở Việt nam, cách tiếp cận điều trị bệnh theo
nhiều hướng như trên đã được thực hiện và sự phối hợp giữa bác sĩ chuyên
khoa phẫu thuật chỉnh hình, bác sỹ chuyên khoa truyền nhiễm và chuyên
khoa nhi đã góp phần giảm tỷ lệ tử vong và tàn phế ở trẻ mắc bệnh. Đã có
các công trình nghiên cứu về VXTXĐM trên thế giới cũng như ở Việt Nam.
Nhưng việc tìm hiểu các đặc điểm về nguyên nhân, thăm khám lâm sàng,
cận lâm sàng của bệnh ở giai đoạn sớm, để chẩn đoán bệnh được sớm và
đúng ngay từ giai đoạn cấp tính, nhất là tuyến tỉnh đang là vấn đề cần
nghiên cứu. Thời gian điều trị kháng sinh dài hay ngắn cũng là vấn đề còn
nhiều tranh luận Đồng thời với chẩn đoán sớm thì điều trị kịp thời bằng
bảo tồn hay phẫu thuật kết hợp kháng sinh nhằm làm tỷ lệ VXTXĐM cấp
tính. Nhằm nghiên cứu một cách toàn diện về chẩn đoán và điều trị
VXTXĐM ở trẻ em giai đoạn cấp tính tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu điều trị viêm xương
tủy xương đường máu trẻ em" Nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm xương tủy
xương đường máu giai đoạn cấp tính ở trẻ em tại bệnh viện Sản Nhi
Nghệ An.
3
2. Xác định chỉ định điều trị phẫu thuật và kết quả điều trị viêm
xương tủy xương đường máu giai đoạn cấp tính ở trẻ em tại bệnh viện
Sản Nhi Nghệ An.
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm chung của bệnh viêm xương tủy xương đường máu
1.1.1. Đại cương
Viêm xương tủy xương đường máu (VXTXĐM) là tình trạng viêm
mủ ở tất cả các thành phần của xương bao gồm: tủy xương, vỏ xương cứng
và màng xương [1], [1]. Bệnh là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính hay mạn
tính ở xương thường gặp ở trẻ em. Nguyên nhân do vi khuẩn (thường là tụ
cầu vàng gây bệnh và liên cầu trùng tan máu) từ một ổ viêm nào đó trong
cơ thể như mụn nhọt, viêm Amidan, viêm thận vào máu rồi tập trung vào
xương gây VXTXĐM [1], [1], [1].
Vi khuẩn gây viêm xương đến vùng hành xương bằng đường máu do
nhiễm khuẩn huyết hoặc vãng khuẩn huyết nên được gọi là VXTXĐM. Vi
khuẩn gây bệnh thường gặp là S.aureus và Streptococus , đầu tiên xâm
nhập vào máu sau đó đến khu trú ở xương, thực chất của VXTXĐM, trước
tiên là một nhiễm khuẩn huyết [1], [43].
4
1.1.2. Sinh bệnh học viêm xương tủy xương đường máu
Năm 1894 Lexer E. gây bệnh trên thực ở 150 thỏ non bằng cách lấy
canh thang nuôi tụ cầu tiêm liều nhỏ vào mạch máu ở chi thỏ đã được gây
chấn thương. Kết quả cho thấy các ổ viêm xuất hiện chủ yếu ở đầu
xương và hành xương của thỏ [21].
Lý thuyết của Lexer E. (1894) cho rằng cơ sở của bệnh là một nhiễm
khuẩn mủ huyết. Sự lưu thông máu chậm lại ở vùng đầu xương được coi
là yếu tố thuận lợi có sẵn để các vi khuẩn ứ đọng lại tại vùng hành xương
gây nghẽn mạch và gây nhiễm khuẩn. Ngày nay lý thuyết này không giải
thích được mọi vấn đề về bệnh sinh của VXTX[21].
Về sinh hóa đã thấy có sự khác biệt giữa VXTXĐM và VXTX do
chấn thương: bệnh VXTXĐM lượng 17 cetosteroide trong nước tiểu 24 giờ
giảm; Bệnh VXTX do chấn thương thì lượng 17 cetosteroide trong nước
tiểu bình thường. Nên có ý kiến cho rằng điều trị sớm VXTXĐM cần dùng
corticoide kết hợp với kháng sinh liều cao ngay từ đầu [33].
Sự xâm nhập của các vi khuẩn gây bệnh vào xương kết hợp với một
số yếu tố khác như chấn thương tại chỗ, bệnh mãn tính kéo dài, suy dinh
dưỡng và suy giảm miễn dịch…
Nhiều trường hợp nguyên nhân chính xác của bệnh chưa được xác
định rõ. Ở trẻ em, nhiễm khuẩn thường phát triển bắt đầu từ vùng hành
xương (metaphyse) của các xương dài. Các vi khuẩn gây bệnh gây ra phản
ứng viêm dẫn đến hoại tử xương do thiếu máu và tiếp theo đó là hình thành
ổ áp xe. Ổ áp xe lan rộng ra làm tăng áp lực trong tủy xương dẫn đến thiếu
máu ở vỏ xương, và mủ từ trong tủy xương chảy ra dưới màng xương và
hình thành ổ áp xe dưới màng xương.
5
Vi khuẩn cư trú ở đầu xương là nơi được tưới máu tốt, ở đó ít có đại
thực bào, mạng lưới xoang tĩnh mạch làm chậm lưu lượng máu, và các lỗ
trên mao mạch cho phép vi khuẩn thoát vào khoảng ngoại mạch. Do cấu
tạo mạch máu thay đổi theo tuổi, nhiễm khuẩn theo đường máu ở xương
dài ít gặp ở người trưởng thành, nếu có thường gặp viêm ở thân xương
Neil E. Grren [92] đã chứng minh vùng bị chấn thương liên quan chặt
chẽ với khu vực bị VXTX. Bằng cách gây chấn thương đầu chi ở thỏ và
tiêm trực tiếp vi khuẩn vào nơi chấn thương cho thấy nơi chấn thương đã
hình thành ổ nhiễm khuẩn. Tỷ lệ ổ nhiễm khuẩn ở chi có chấn thương
nhiều hơn so với chi không bị chấn thương.
Bệnh VXTXĐM do các yếu tố thuận lợi là: chấn thương, thiếu máu,
giảm khả năng miễn dịch làm tăng nguy cơ xâm nhập của vi khuẩn vào
xương. Quá trình thực bào đã giải phóng ra men hủy xương. Vi khuẩn trong
mủ lan vào trong các mạch máu làm tăng áp suất trong xương và làm
giảmlưu lượng máu chảy; các ổ nhiễm khuẩn không được điều trị trở nên
mạn tính, xương bị hoại tử do thiếu máu nuôi dưỡng, tạo thành các mảnh
xương chết. Khi mủ vượt qua vỏ xương sẽ tạo thành ápxe dưới màng
xương hoặc mô mềm. Vi khuẩn thoát khỏi sự phòng vệ của vật chủ bằng
cách bám chặt vào xương bị tổn thương, xâm nhập tự bao phủ và nằm bên
dưới bề mặt phủ lớp màng sinh học giàu polysaccharid.
Ở trẻ em sự cấp máu cho đầu xương bị gián cách bởi sụn tiếp hợp
(Physis) do máu từ hành xương tới, sự phân nhánh cuối cùng của động mạch
tới hành xương rồi quay xuống đổ vào hệ tĩnh mạch xoang lớn, tại đây tốc độ
dòng máu giảm rõ rệt. Hệ thống tĩnh mạch lại có dạng gấp nếp nên làm hạn
chế tốc độ dòng máu. Khi xuất hiện tình trạng viêm, các tiểu động mạch, tiểu
tĩnh mạch giãn rộng, phản ứng xung huyết sẽ làm tăng nhanh sự phát triển
của vi khuẩn.
6
Nhiểm khuẩn khởi phát trong nội mạc tĩnh mạch và lan đi gây nên
tình trạng huyết khối thứ phát trong động mạch. Biến đổi sinh hóa tại chỗ
với thoái biến dở dang của Globulin đã tạo nên một loạt dẫn chất như
Bradikinin, Histamin, Kalidin…. Những thành phẩm này sẽ thúc đẩy nhanh
hiện tương tăng thấm thành mạch làm tăng áp lực trong tủy xương và khi
đạt tới 200 – 300 mm H20 sẽ làm cho tổ chức bị chèn ép và tình trạng thiếu
máu trở lên trấm trọng dẫn đến hoại tử xương và hình thành mủ.
Quá trình viêm tại chỗ tạo thành một quá trình khép kín, ngày càng
nặng thêm. Nhiểm khuẩn lan rộng qua hệ thống ống Haver và Volkmann
tới khu vực cốt mạc, nâng cốt mạc gần sát với sụn tiếp hợp. Đặc điểm cốt
mạc trẻ em tuy dày nhưng lại rất lỏng lẻo làm mủ có thể dễ dáng lan rộng
lên trên hoặc xuống dưới thân xương, ôm vòng quanh vỏ xương cứng. Khi
màng xương hoại tử tạo thành lỗ thủng làm cho mủ thoát ra phần mềm; ở
những vị trí hành xương nằm trong bao khớp như cổ xương đùi, cổ xương
cánh tay thì mủ sẽ đi vào khớp gây viêm mủ khớp.
Tình trạng huyết khối gây nên thiếu máu và hoại tử phần xương chịu
sự cấp máu và từ đó hình thành xương chết (sequestrum). Mảnh x ương
chết được tách ra biệt lập với xương lành, quá trình bồi đắp xương ở lớp
dưới màng xương, hình thành tổ chức xương tân tạo bọc quanh mảnh
xương chết và cuối cùng tạo lỗ rò ra ngoài. Hai quá trình bồi đắp và phá
hủy xương luôn song song tồn tại trong VXTX, cho dù là ở giai đoạn nào
của bệnh. Đây là đặc điểm cần luôn được chú ý để có chỉ định điều trị
phù hợp với từng giai đoạn.
Vùng hành xương có các đặc điểm: các mạch máu giãn thành xoang
có tốc độ dòng máu chậm; Dưới sụn phát triển có nhiều tế bào non hay tạo
cốt bào; Ở hành xương hiện tượng thực bào yếu; Nếu bị chấn thương ở
vùng này thường gây bầm dập, tụ máu nhiều. Trong cơ thể, đầu dưới
xương đùi phát triển mạnh nhất, rồi đến đầu trên xương chày vì thế
7
VXTXĐM thường gặp ở hai nơi này. Ổ viêm xương ban đầu khu trú ở
vùng hành xương trong một khoang cứng gây tăng áp lực đến một lúc khi
áp lực tăng cao quá sẽ gây chèn ép mô tại chỗ dẫn đến hoại tử tổ chức.
Quá trình viêm như vậy thường không vượt qua sụn tiếp hợp, và như vậy
không lan đến đầu xương nên hầu hết nằm ở ngoài khớp (ống tủy,
xương).
Hình 1.1. Cơ chế hình thành ổ mủ dưới màng xương trong
VXTXĐM giai đoạn cấp tính. (Nguồn: Canale S.T., Beaty J.H) [40].
Như vậy sự xâm nhập của các vi khuẩn gây bệnh dẫn đến phản ứng
viêm gây ra tình trạng hoại tử xương do thiếu máu và hình thành các mảnh
xương chết và tiếp sau đó là hình thành ổ áp xe. Sự phát triển rộng ra của ổ
áp xe dẫn đến tăng áp lực trong ống tủy, hậu quả là gãy thiếu máu một
vùng vỏ xương, từ đó mủ thoát qua vỏ xương ra ngoài hình thành áp xe
dưới màng xương.
Theo Canale và Beaty [40 ], nếu điều trị VXTXĐM giai đoạn cấp
tính không đúng , ổ áp xe sẽ phát triển hình thành những vùng xương hoại
tử rộng và bệnh diễn biến thành VXTX mạn tính.
