BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
HOÀNG QUANG BÌNH
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG THUỐC NHỎ MẮT ATROPIN 0,01%
ĐỐI VỚI SỰ TIẾN TRIỂN CẬN THỊ CỦA HỌC SINH TIỂU HỌC VÀ
TRUNG HỌC CƠ SỞ TẠI THÀNH PHỐ CẦN THƠ
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
======
HOÀNG QUANG BÌNH
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG THUỐC NHỎ MẮT ATROPIN 0,01%
ĐỐI VỚI SỰ TIẾN TRIỂN CẬN THỊ CỦA HỌC SINH TIỂU HỌC VÀ
TRUNG HỌC CƠ SỞ TẠI THÀNH PHỐ CẦN THƠ
Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số : 62720157
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Chí Dũng
2. PGS.TS. Hoàng Thị Phúc
HÀ NỘI – 2018
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận án này, tôi
đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ tận tình, sự đóng góp quý báu, sự động
viên khích lệ từ các thầy cô giáo, bạn bè, đồng nghiệp và gia đình.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô cùng sâu sắc đối với PGS.TS Nguyễn Chí
Dũng và PGS.TS Hoàng Thị Phúc, những người Thầy đã trực tiếp hướng
dẫn, tận tâm chỉ bảo và định hướng, giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu
khoa học và hoàn thành luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành tới Bộ môn
Mắt Trường Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện MắtRăng Hàm Mặt Cần Thơ …
đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành
luận án.
Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm
ơn GS.TS Tôn Thị Kim Thanh, GS.TS Nguyễn Văn Hơn, PGS.TS Phạm Trọng
Văn, PGS.TS Phạm Thị Khánh Vân, TS. Nguyễn Đức Anh … đã đóng góp
những ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này.
Tôi xin cảm ơn sự giúp đỡ quí báu của Ban giám hiệu, các thầy cô
giáo và các em học sinh tại các Trường Tiểu học Trần Hưng Đạo, Trường
Tiểu học An Thới 2, Trường THCS Châu Văn Liêm, trường THCS An Thới
đã hợp tác, giúp đỡ tôi trong thời gian nghiên cứu tại trường.
Cuối cùng, tôi xin chia sẻ thành quả đạt được ngày hôm nay với vợ
con tôi và những người thân trong gia đình đã có những đóng góp, hy sinh
cho sự thành công của luận án này.
Xin trân trọng cảm ơn !
Hoàng Quang Bình
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Hoàng Quang Bình, nghiên cứu sinh khóa 32 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan:
1. Đây là công trình nghiên cứu do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự
hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Chí Dũng và PGS.TS Hoàng Thị Phúc.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 24 tháng 5 năm 2018
Hoàng Quang Bình
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ATOM
Điều trị cận thị bằng atropin
(the Atropin in the Treatment Of Myopia )
BCVA
Thị lực chỉnh kính tốt nhất (Best Corrected Visual Acuity)
CI
Khoảng tin cậy (Confidence Interval)
CT
Cận thị
D
Diop
ĐNT
Đếm ngón tay
HS
Học sinh
LogMar
Lôgarít của góc phân ly tối thiểu
(Logarithm of Minimum Angle of Resolution )
LT
Loạn thị
OR
Tỷ xuất chênh (Odds Ratio)
OLSM
Nghiên cứu cắt dọc về cận thị
(the Orinda Longitudinal Study of Myopia)
PALs
Kính công suất tăng dần (Progressive Aditional Lens)
RCT
Thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (Randomized controlled trials)
SD
Độ lệch chuẩn (Standard Deviation)
SE
Độ cầu tương đương (Spherical Equivalent)
SL
Số lượng
TH
Tiểu học
THCS
Trung học cơ sở
TL
Thị lực
TB
Trung bình
UCVA
Thị lực không kính (Under Corrected Visual Acuity)
VT
Viễn thị
WHO
Tổ chức Y tế Thế giới (The World Health Organisation)
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ
9
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển kinh tế xã hội, quá trình
đô thị hóa và sự thay đổi lối sống trong xã hội hiện đại, tình hình tật khúc xạ
đang có xu hướng ngày càng gia tăng, ảnh hưởng khoảng 2,3 tỷ người trên thế
giới, trong đó có khoảng 153 triệu người mù lòa, chủ yếu sống ở các nước đang
phát triển (1/3 ở châu Phi). Tật khúc xạ chưa được chỉnh kính hiện là nguyên
nhân hàng đầu gây giảm thị lực, đồng thời là nguyên nhân gây mù quan trọng xếp
thứ hai sau bệnh đục thể thủy tinh, đã được Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo
toàn cầu, cần đặc biệt quan tâm nhằm đạt được mục tiêu “Thị giác 2020 ”. Tỷ lệ
tật khúc xạ rất khác nhau ở các nước, Châu Á là nơi có tỷ lệ tật khúc xạ cao
nhất thế giới và có xu hướng gia tăng mạnh trong những năm gần đây, lên tới
80% như ở Trung Quốc, Đài Loan, Hồng Kông và Singapore, trong khi tại Mỹ tỷ
lệ cận thị là 41,6% trong giai đoạn 19992004 [1], [2]. Ước tính riêng châu Á đã
có tới 300 triệu người tật khúc xạ.
Không chỉ tăng nhanh về tỷ lệ, tật khúc xạ ở trẻ em còn thay đổi theo lứa
tuổi, đặc biệt cận thị còn tiến triển ngày càng nặng hơn, ảnh hưởng xấu tới thị
lực, gây biến chứng dẫn tới mù lòa, tăng các chi phí cho gia đình, xã hội và hạn
chế trong lựa chọn nghề nghiệp sau này.
Ở Việt Nam, tật khúc xạ đang là một vấn đề sức khỏe thời sự được xã hội
đặc biệt quan tâm. Đã có nhiều điều tra, nghiên cứu về tỷ lệ tật khúc xạ ở các
lứa tuổi và một số nghiên cứu về sự thay đổi khúc xạ ở học sinh. Nguyễn Thị
Hồng Hạnh (2009) nghiên cứu sự tiến triển của cận thị trên trẻ em đến khám
bệnh tại bệnh viện Mắt Trung ương cho thấy sự tiến triển của cận thị là 0,69
Diop (D)/năm [3]. Đặng Anh Ngọc (2010) thấy tỷ lệ mắc mới ở vùng nội thành
Hải Phòng là 6,46% cao hơn vùng ngoại thành (1,27 D) [4]. Nguyễn Chí Dũng,
Nguyễn Thị Hạnh (2011) nghiên cứu sự thay đổi khúc xạ của học sinh lớp 6
trong một năm thấy tỷ lệ mắc mới cận thị là 2,0%/ năm với mức độ tiến triển
10
trung bình là 0,4 D/ năm [5]. Các nghiên cứu trên còn giới hạn trong phạm vi như
chỉ nghiên cứu trên những trẻ đến bệnh viện khám hoặc chỉ theo dõi được ở 1
lứa tuổi trong thời gian ngắn. Một số tác giả khác như Hoàng Văn Tiến (2006),
Đặng Anh Ngọc (2010) [4] [6] đã nghiên cứu các giải pháp can thiệp đối với cận
thị như truyền thông phổ biến kiến thức nâng cao thực hành vệ sinh học đường.
Trên thế giới đã có những nghiên cứu can thiệp làm chậm tiến triển cận thị
như chỉnh kính thấp hơn độ cận thị, đeo kính tiếp xúc cứng, kính 2 tiêu cự, đa
tiêu cự, sử dụng pirenzepine … nhưng hầu hết các phương pháp là không hiệu
quả. Cho tới nay, sử dụng atropin nhỏ mắt là một trong 3 phương pháp làm chậm
tiến triển cận thị có hiệu quả, ngoài việc mang kính OrthoK và kính tiếp xúc
mềm đa tiêu cự. Các tác giả Bedrossian, Gostin (1964), Gimbel, Kelly, Dyer,
Sampson, Gruber, Brodstein, Brenner và Yen từ 1973 tới 1989 đã nghiên cứu thấy
sử dụng atropin 1% nhỏ mắt có tác dụng tốt làm ngăn cản sự tiến triển của mắt
cận thị so với các mắt đối chứng. Trong thập niên qua, Shih (1999), Shia (2001),
Chua(2006), Lee (2006), Lu (2010) đã khẳng định tác dụng làm chậm tiến triển
của cận thị bằng thuốc nhỏ mắt atropin với nồng độ thấp hơn như 0,5%, 0,25%,
0,1%, 0,05% [1]. Mới đây, năm 2011 A. Chia tại Singapore đã thông báo thuốc nhỏ
mắt atropin 0,01% cũng có tác dụng rõ rệt làm chậm tiến triển cận thị mà không
có các tác dụng phụ như lóa mắt, viêm kết mạc dị ứng, viêm da mi [7].
Tuy nhiên đến nay, tại thành phố Cần Thơ chưa có các nghiên cứu sâu và
toàn diện về vấn đề này và ở nước ta vẫn chưa có các nghiên cứu đánh giá hiệu
quả biện pháp can thiệp dùng thuốc nhỏ mắt dễ sử dụng như atropin nồng độ
thấp 0,01% để hạn chế sự tiến triển cận thị ở học sinh. Do vậy, chúng tôi tiến
hành đề tài “Đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc nhỏ mắt atropin 0,01% đối
với sự tiến triển cận thị của học sinh tiểu học và trung học cơ sở tại thành
phố Cần Thơ” với các mục tiêu sau:
11
1. Mô tả đặc điểm tật cận thị của học sinh 1 số trường tiểu học và
trung học cơ sở TP. Cần Thơ trong năm học 2013 2014.
2. Đánh giá hiệu quả can thiệp của thuốc nhỏ mắt atropin 0,01% đối với
sự tiến triển cận thị.
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. CƠ SỞ PHÁT SINH TẬT KHÚC XẠ
1.1.1. Quá trình chính thị hóa
Trong suốt quá trình phát triển bình thường của mắt, trục nhãn cầu phải phù
hợp với công suất khúc xạ để đảm bảo hình ảnh võng mạc được hội tụ chính
xác. Nếu mắt phát triển quá nhanh, hình ảnh nằm phía trước võng mạc, hậu quả
là sự phát triển của mắt có khuynh hướng chậm lại. Nếu mắt phát triển quá
chậm, hình ảnh nằm về phía sau và mắt sẽ có khuynh hướng phát triển nhanh
hơn. Quá trình sinh học liên tục này nhằm đảm bảo cân bằng công suất khúc xạ
và phát triển chiều dài trục nhãn cầu gọi là quá trình chính thị hóa
(Emmetropization) (Yackle và Fitzgerald (1999).
Quá trình chính thị hóa xảy ra vào 18 tháng đầu tiên (82% trẻ vào lúc 12
tháng tuổi), chính thị đạt được vào độ tuổi 9 14 và không có sự thay đổi khúc xạ
trên mắt bình thường sau 16 tuổi.
Hai thuyết đối nghịch nhau là cơ chế chủ động (feedback thị giác) và thụ
động (sự phát triển được xác định trước). Theo Saunders (1994) thì chính thị phối
hợp cả quá trình thụ động và chủ động.
Quá trình thụ động: quyết định bởi gen và yếu tố thể chất. Công suất khúc
xạ (dioptric) giảm, tỷ lệ với sự gia tăng của kích thước trục. Khi sự thay đổi này
không tỷ lệ với nhau, bất chính thị phát triển. Trẻ cận thị có thể thủy tinh mỏng hơn
bình thường, điều này cho thấy quan hệ cơ học giữa sự phát triển của mắt và sự bù
12
trừ của thể thủy tinh. Điều này cho thấy đây là quá trình feedback không phải do thị
giác.
Quá trình chủ động: quyết định bởi hình ảnh võng mạc. Mắt phân tích số
lượng hình ảnh mờ trên võng mạc và kéo dài trục nhãn cầu cho đến khi hình ảnh
trên võng mạc rõ nét. Đây là cơ chế feedback thị giác từ hình ảnh võng mạc. Có
nhiều bằng chứng ủng hộ cho giả thuyết này như hiện tượng các bệnh lý đục
giác mạc, đục thể thủy tinh, hẹp khe mi, xuất huyết dịch kính và bệnh lý võng
mạc trẻ sinh non (Retinopathy of Prematurity (ROP) làm cho mắt kéo dài ra. Một
nghiên cứu trên trẻ sinh đôi cho thấy mắt bị đục môi trường quang học một bên
sẽ có trục nhãn cầu dài hơn mắt lành 2 mm, tương đương 6 D.
Kết quả thực nghiệm đã chỉ ra rằng quá trình kiểm soát chính thị hóa này
nằm ở vùng ngoại biên của mắt (Wildsoet (1988), Wallman (1997), Smith (2009)
…) cho thấy ngay cả khi cắt thần kinh thị, sự phát triển của mắt vẫn tiếp tục tại
vùng kích thích trên võng mạc. Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy sự thay đổi
tương phản hình ảnh võng mạc, ví dụ như che, hoặc dùng thấu kính làm lệch
tiêu tại 1 vùng võng mạc khu trú, tác động lên sự phát triển nhãn cầu chỉ duy nhất
tại vùng đó (Wildsoet (1998), Smith (2009)...)
Hình 1.1. Lệch tiêu cận thị và viễn thị (nguồn:Hung, 2010 [8])
1.1.2. Mô hình thực nghiệm
Wiesel (1977) nhận thấy khâu mắt khỉ gây ra cận thị. Kết quả quan trọng
này thúc đẩy nghiên cứu thực nghiệm trên một số loài để tìm hiểu bản chất
13
quang học và sinh học của cận thị. Giữa thập niên 1970, nhiều mô hình động vật
đã được phát triển (Sherman (1977), Wallman (1978)…) với việc tìm ra có 3 loài
đóng vai trò quan trọng [9].
1.1.2.1. Đối tượng thực nghiệm
Young (1961) nhận thấy cận thị ở khỉ gia tăng trong môi trường không gian
bị giới hạn. Loại gặm nhấm như chuột ít biến dị và có độ khúc xạ lớn, phát triển
cận thị nhanh, chỉ 12 14 ngày. Cấu trúc củng mạc và các nguyên bào sợi có tất
cả năm loại thụ thể muscarinic như người . Gà nuôi là mô hình thông dụng nhất,
giá rẻ và sẵn có [10]. Có thể gây độ khúc xạ 5 D tới 10 D trong 5 7 ngày, trong
tự nhiên không phát triển cận thị.
1.1.2.2.
Mô hình
Cận thị do ức chế thị giác (Form deprivation Myopia ) (FDM): sử dụng
kính che mờ trên mắt động vật, làm cường độ ánh sáng, chi tiết vật và độ tương
phản giảm. Thị giác không bị che hoàn toàn. Mắt sẽ dừng phát triển đến khi kính
mờ được tháo bỏ.
Cận thị do mang kính phân kỳ (Negative lens Induces Myopia) (LIM): mắt
sẽ phát triển đến kích thước phù hợp độ khúc xạ gây ra bởi kính . Theo Irving
(1992), Smith (1999), mô hình LIM cho thấy tính tương quan rất chặt giữa chiều
dài và công suất kính, ví dụ gà được mang kính 7 D trong 10 ngày sẽ có độ khúc
xạ 10 D khi bỏ kính ra.
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
2 cơ chế phát sinh cận thị:
* Thuyết điều tiết non độ (Accommodative lag theory): thuyết này dựa trên
giả thiết là ảnh võng mạc mờ ở mắt viễn thị do điều tiết non độ trong các hoạt
động nhìn gần là nguyên nhân gây ra sự phát triển bất thường của trục nhãn cầu.
Cơ sở của thuyết này là các mắt cận thị có đáp ứng điều tiết yếu hơn so với mắt
chính thị, Do đó khi ảnh võng mạc mờ thì đáp ứng điều tiết của mắt không đủ để
14
cho nhìn rõ. Vai trò của lệch tiêu viễn thị được xác nhận bởi quan sát rằng những
mắt của động vật còn nhỏ khi cho đeo kính trừ thì mắt đáp ứng bằng sự dài ra
nhanh hơn của trục nhãn cầu. Tuy nhiên, các giai đoạn ngắn mắt nhìn rõ (khi
nhìn vật ở xa) sẽ khử hoàn toàn tín hiệu “tăng chiều dài trục nhãn cầu” (“grow
signal”) gây ra bởi ảnh võng mạc mờ ở mắt viễn thị khi nhìn gần. Những kết
quả nghiên cứu ở động vật đã cho thấy là lệch tiêu viễn thị do điều tiết non độ
trong khi làm việc nhìn gần chưa chắc đã phải là yếu tố làm tăng trục nhãn cầu.
Ngoài ra các ý kiến còn chưa thống nhất là lệch tiêu viễn thị có xảy ra trước khi
xuất hiện cận thị không và điều tiết non độ có liên quan đến sự tiến triển cận thị
hay không.
Hình 1.2. Lệch tiêu viễn thị
* Thuyết sức căng cơ học (mechanical tension theory):
Thuyết này được đưa ra dựa vào dữ liệu về sự phát triển của nhãn cầu ở
trẻ chính thị và viễn thị. Thuyết này khẳng định rằng sức căng cơ học tạo ra bởi
thể thủy tinh hoặc thể mi làm hạn chế sự giãn ra của nhãn cầu ở vùng xích đạo,
làm cho trục nhãn cầu dài ra nhiều hơn. Thuyết này cho rằng có nhiều yếu tố
làm cho kích thước nhãn cầu lớn hơn bình thường ở những trẻ có nguy cơ cận
thị. Sức căng thể mihắc mạc ở phần trước nhãn cầu đạt đến điểm tới hạn mà
nhãn cầu không thể giãn ra tương ứng trong quá trình phát triển của mắt. Cận thị
xảy ra do sự dài ra quá mức không thể bù trừ được, vì thể thủy tinh không thể
15
giảm công suất hơn nữa bằng cách dẹt hơn và căng ra hơn. Một hậu quả khác
của sự đạt điểm tới hạn là sức căng dẫn đến tăng lực điều tiết cần thiết, do đó
làm cho điều tiết non độ và tỉ số AC/A càng tăng thêm. Theo thuyết này thì điều
tiết non độ chỉ là một sản phẩm phụ của cận thị và nó liên quan với tiến triển
cận thị nhưng không phải là nguyên nhân của tiến triển cận thị [11]. Thuyết này
cũng phù hợp với sự biến dạng nhãn cầu xảy ra ở mắt cận thị.
Sơ đồ 1.1. Thuyết sức căng cơ học và điều tiết non độ (Berntsen, 2010 [11])
Như vậy, hiện nay có 2 thuyết về cơ chế phát sinh cận thị, đưa đến việc
giải thích và hướng điều trị cận thị cũng khác nhau.
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ mắc tật khúc xạ
Nguyên nhân phát sinh cận thị là sự kết hợp nhiều yếu tố nguy cơ, trong đó
quan trọng nhất là yếu tố gen và yếu tố môi trường. Nói một cách khác, hiện tại
có 2 thuyết: thuyết sử dụng và lạm dụng sự căng thẳng điều tiết (The use and
16
abuse theory accomadative stress) và thuyết sinh học về cận thị (The biological
theory of myopia).
1.1.4.1. Yếu tố di truyền
Độ dài trục nhãn cầu góp phần lớn nhất quyết định tật khúc xạ. Tính di
truyền đối với độ dài trục khoảng từ 40% tới 94%, độ sâu tiền phòng từ 70%
94%, độ dày của thể thủy tinh từ 90,3% tới 93% (Lyhne, 2001). Cá nhân có gen
có khuynh hướng phát sinh cận thị khi tiếp xúc yếu tố môi trường nào đó.
Yếu tố chủng tộc
Khảo sát xem xét dinh dưỡng và sức khỏe quốc gia (The National Health and
Nutrition Examination Survey (NHANES) (1971 1972) cho thấy tỷ lệ cận thị cao
ở nữ và người da trắng. Các tác giả Wang (1994), Rajan (1994) cho kết quả
tương tự. Người châu Á và người Do Thái có tỷ lệ cận thị cao. Zylbermann
(1993) cho thấy trẻ nam ở các trường Do Thái chính thống có tỷ lệ cận thị
(81,3%) cao hơn so với các trường Do Thái thông thường (27,4%) [12]. Tại Đài
Loan, tỷ lệ cận thị ở người bản địa là 13% so với 30% ở người Trung quốc [13].
Theo Wu (2001), tỷ lệ cận thị người bản địa (82,2% ) cao so với người gốc Ấn
Độ (68,7%) và gốc Mã Lai (65,0%). Chủng tộc thể hiện về cấu trúc gen và thể
hiện tính nhạy cảm mạnh đối với bệnh nào đó (Mann, 1966). Wedner (2002)
nhận thấy học sinh gốc Phi có tỷ lệ thấp hơn (4,7%) so với trẻ không phải gốc
Phi (13,4%) và người gốc Nam Á (17,0%), với p < 0,001.
Tiền sử gia đình
Nghiên cứu về di truyền tiến hành chủ yếu trên các trẻ sinh đôi, phả hệ và
gia đình. Sorby (1996) và Keller (1973) cho thấy mối liên quan có ý nghĩa giữa cha
mẹ và trẻ. Zadnik (1994) nhận thấy học sinh cận thị có cha mẹ cận thị thì trục
nhãn cầu dài hơn, gợi ý cho một khả năng di truyền. Cả hai cha mẹ bị cận thị thì
33 60% trẻ cận thị, nếu 1 trong hai cha mẹ cận thị thì có 23 40% trẻ cận thị,
không có ai trong cha mẹ cận thị thì chỉ có 6 15%. Wedner (2002), Mehdizadeh
17
(2006), Khader (2006) [14]…cũng cho kết quả tương tự. Sự khác nhau về tỷ lệ
cận thị liên quan đến cận thị cha mẹ có thể biểu hiện ngay trong những năm đầu
đi học [13] [15]. Vai trò của di truyền được thừa nhận ở cận thị nặng. Ashton
(1985) nhận thấy trẻ cận thị dưới 1 D có 15% cha mẹ bị cận thị, trẻ cận thị nặng
hơn 7 D có 55% cha, mẹ bị cận thị. Ashton (1985) nghiên cứu tiến hành ở Hawai
trên 185 gia đình có cha mẹ tổ tiên là người Nhật và trên 192 gia đình có cha mẹ
tổ tiên là người châu Âu cho thấy có bằng chứng về mô hình di truyền gen theo
thuyết của Mendel [13].
Nghiên cứu trẻ sinh đôi không xác định được mô hình di truyền nhưng cung
cấp bằng chứng cận thị có thể di truyền. Trong một nghiên cứu các cặp sinh đôi
cùng trứng có thói quen nhìn gần gần giống nhau (khác nhau ít hơn 1 giờ/ ngày về
học tập và đọc) so với các cặp sinh đôi cùng trứng (79,3%) có thói quen không
giống nhau, các tác giả cho thấy sự kết hợp tăng thêm có ý nghĩa giữa sinh đôi
cùng trứng với công việc nhìn gần [16].
1.1.4.2. Yếu tố môi trường
Tỷ lệ cận thị khác nhau giữa các vùng, các quốc gia và giữa các thế hệ. Tỷ
lệ cận thị phát sinh ở thế hệ sau là manh mối quan trọng cho nguyên nhân gây
cận thị ở cộng đồng người trẻ tuổi. Di truyền và môi trường cùng đóng vai trò
trong sự phát sinh cận thị. Tuy nhiên, khi sự thay đổi xảy ra trong một giai đoạn
ngắn, nguyên nhân thường là do ảnh hưởng của môi trường. Thay đổi lớn trong
lối sống của người Trung Quốc trong ba hoặc bốn thế kỷ qua cho thấy các yếu
tố về cách sống có thể ảnh hưởng tới cận thị [17].
Giáo dục và sự hiểu biết
Nghiên cứu ở Đan Mạch, Israel, Mỹ, Phần Lan, Singapore cho thấy tỷ lệ
cận thị cao hơn trong cá nhân với trình độ học vấn cao. Sato (1993) thấy tỷ lệ
cận thị mắc mới cao hơn trong số người tốt nghiệp đại học ở Mỹ. Tay (1992)
thấy tỷ lệ cận thị gia tăng cùng với sự học tập. Dayan (2005) nhận thấy tỷ lệ
18
cận thị tỷ lệ thuận với trình độ học vấn, thể hiện qua số năm học tập tại trường:
nhóm học vấn từ lớp 8 trở xuống có 4,7% cận thị nhẹ, 1,7% cận trung bình và
0,7% cận nặng; nhóm học vấn từ lớp 12 trở lên có 16,0% cận thị nhẹ, 7,7% cận
trung bình và 2,2% cận nặng. Ashton (1985) nhận thấy không có liên quan giữa
cận thị và công việc nhìn gần, nhưng mối liên quan thành tích tại trường và cận
thị đã được ghi nhận. Hirsch (1959) lưu ý rằng trẻ thông minh thường đọc sách
và bị cận thị nhiều hơn. Mức độ giáo dục và thông minh quan hệ mạnh với công
việc nhìn gần.
Công việc nhìn gần
+ Các nghiên cứu cho rằng công việc nhìn gần ảnh hưởng tới cận thị
Nghiên cứu SMS (The Sydney Myopia Study: nghiên cứu cận thị Sydney)
[18] cho thấy trẻ em đọc liên tục hơn 30 phút có nhiều khả năng phát triển cận
thị so với trẻ đọc liên tục dưới 30 phút, nhìn gần dưới 30 cm có khả năng cận thị
gấp 2,5 lần so với khoảng cách xa hơn. Nghiên cứu SCORM tại Singapore (The
Singapore Cohort Study of the Risk Factors for Myopia) cho thấy trẻ đọc nhiều
hơn 2 cuốn sách một tuần có nguy cơ cao hơn gấp 3,05 lần đối với cận thị cao
độ (ít nhất trên 3 D) so với trẻ đọc dưới 2 cuốn một tuần. Đọc hơn 2 giờ/ ngày
có khả năng bị cận thị cao hơn 1,5 lần so với những người đọc ít hơn 2 giờ,
nhưng điều này không có ý nghĩa. Mỗi tuần đọc nhiều hơn 1 cuốn sách kèm theo
với sự kéo dài trục nhãn cầu thêm 0,04 mm, đọc nhiều hơn 2 cuốn sách mỗi tuần
có chiều dài trục nhãn cầu hơn 0,17 mm [19]. Nghiên cứu OLSM (the Orinda
Longitudinal Study of Myopia: nghiên cứu cắt dọc về cận thị) [20] đã phát hiện ra
rằng OR = 1,02 cho mỗi giờ làm việc nhìn gần một tuần. Nghiên cứu cắt dọc
của You (2016) tại Thượng Hải cho thấy đọc, viết, xem tivi, ánh sáng không đủ
và làm việc liên tục hơn 30 40 phút sẽ làm thay đổi thông số khúc xạ và chiều
dài sinh học nhãn cầu. Li (2015) cũng kết luận công việc nhìn gần liên quan tới
yếu tố đọc liên tục, khoảng cách đọc gần, xem tivi gần, nghiêng đầu khi viết,
19
dùng đèn huỳnh quang. Các nghiên cứu của Hsu (2016) cũng cho kết quả tương
tự.
+ Thuyết sinh học đối với công việc nhìn gần
Gia tăng áp lực ở phần phía trước do điều tiết gây quá sức chịu đựng cho
củng mạc, dẫn đến sự gia tăng trục thị giác. Tuy nhiên sự gia tăng áp lực chưa
được ghi nhận. Dẫu sao, sự điều tiết khiếm khuyết làm hình ảnh không hội tụ trên
võng mạc đang ngày càng được xem là yếu tố chìa khóa trong phát sinh cận thị.
Young (1961) thực nghiệm trên khỉ, thị giác bị giới hạn trong 18 inch (46cm) bởi màn
che thì mắt đó sẽ trở nên cận thị đã cho thấy mối liên quan công việc nhìn gần với
sự gia tăng điều tiết và cận thị. Raviola (1978) cho thấy khỉ bị phẫu thuật làm hẹp
mi mắt một bên trong môi trường được chiếu sáng đã phát sinh cận thị trục ở mắt
bị làm hẹp khe mi.
+ Các nghiên cứu cho rằng nhìn gần không có mối quan hệ với cận thị
Một số tác giả khác như Saw (2002) [21], Lu (2009), Low (2010) [22], Jones
Jordan (2012) [23] cho rằng nhìn gần không có mối quan hệ với cận thị [24].
+ Hạn chế của các nghiên cứu công việc nhìn gần:
Hầu hết các nghiên cứu là mô tả cắt ngang, hoạt động nhìn gần và cận thị
được xác định trong cùng một thời điểm nên không thể kiểm tra quan hệ nguyên
nhân kết quả [25] [16]. Ngoài ra, thông tin do cha mẹ báo cáo nên sai lệch có thể
xảy ra. Cần phương pháp chặt chẽ hơn để định lượng công việc nhìn gần. Một
số biến thể của công việc nhìn gần như tư thế đọc, giải lao, ánh sáng cần được
nghiên cứu để thay đổi thái độ hành vi [26].
Công việc hoạt động ngoài trời
+ Các nghiên cứu cho thấy tác dụng bảo vệ của hoạt động ngoài trời với cận
thị:
Mutti (2007) đầu tiên báo cáo hoạt động ngoài trời và khả năng làm giảm
khả năng cận thị [12], tác động đó được báo cáo trong các nghiên cứu của Rose
(2008) [27], JonesJordan (2010) [23], Guggenheim (2012)… Nghiên cứu SMS
20
(The Sydney Myopia Study: nghiên cứu cận thị Sydney) tìm thấy học sinh có mức
nhìn gần cao, mà hoạt động ngoài trời thấp có mức khúc xạ trung bình viễn thị
thấp. Thời gian ngoài trời ít và nhìn gần nhiều có khả năng làm tăng tỷ lệ cận thị
tới 2 3 lần. Dirani (2009) [28] cho thấy mỗi giờ gia tăng hoạt động ngoài trời, độ
cầu tương đương tăng + 0,17 D và độ dài trục nhãn cầu giảm 0,06 mm. Jones
(2007) [12] trên dữ liệu OLSM thấy trẻ em trở thành cận thị khi dành ít thời gian
thể thao và hoạt động ngoài trời so với những người không bị cận thị (7,98 ± 6,54
giờ so với 11,65 ± 6,97 giờ). Nghiên cứu cận thị tại Sydney [27] cho thấy hoạt
động ngoài trời có tác động lên khúc xạ của mắt và là yếu tố bảo vệ chống cận
thị.
Có lẽ ngưỡng 10 14 giờ hoạt động ngoài trời/ tuần giúp ngăn cận thị [29].
Verkicharla (2016) cho rằng hoạt động ngoài trời khoảng 3 giờ/ ngày có tác dụng
bảo vệ chống lại cận thị. Thử nghiệm trên trẻ Trung Quốc thấy hoạt động ngoài
trời 40 phút/ ngày giảm khởi phát cận thị 9% sau 3 năm. Tại Đài Loan, hoạt động
ngoài trời 80 phút/ ngày giảm khởi phát cận thị 9% sau 1 năm. Tác giả Shah
(2017) kết luận rằng bổ xung hoạt động ngoài trời có tác động lớn trên khởi phát
và phát triển cận thị ở lứa tuổi 5 8. He (2015) cho rằng 45 phút hoạt động ngoài
trời có thể ngăn ngừa cận thị.
Xiong (2017) [30] phân tích metaanalysis trên 25 nghiên cứu, kết luận hoạt
động ngoài trời ngăn cản phát triển cận thị, nhưng không làm chậm tiến triển
cận thị trong các đối tượng đã bị cận thị. Cohen (2011) nghiên cứu trên gà con cho
thấy cường độ ánh sáng điều chỉnh các quá trình chính thị hóa và cường độ thấp
của ánh sáng vào ban đêm là một yếu tố nguy cơ cho phát triển cận thị.
+ Cơ chế sinh học
Theo Morgan, 3 thuyết được đưa ra để giải thích giá trị của hoạt động ngoài
trời: 1/ánh sáng về phía cuối dải tia cực tím làm chậm phát triển của mắt và cận
thị 2/ thuyết không gian dioptric (Flitcroft) 3/ thuyết “ánh sángdopamine”
21
(Morgan): ánh sáng ngoài trời làm co đồng tử, làm tăng độ sâu thị trường và giảm
độ mờ của ảnh. Dopamine phóng thích từ võng mạc khi bị kích thích bởi ánh
sáng, sẽ ức chế các chất dẫn truyền thần kinh làm ức chế sự phát triển tại mắt.
Ashby (2010) cho gà con tiếp xúc với cường độ chiếu sáng cao (15 000 lux) trong
5 giờ mỗi ngày sẽ bù trừ có ý nghĩa cho việc đồng thời mang kính phân kỳ khi so
sánh với những cá thể chiếu sáng dưới 500 lux. Charman (2011) giả thuyết mối
quan hệ giữa hình ảnh không đều trên võng mạc là điều kiện thuận lợi để phát
triển quá trình chính thị hóa dựa trên võng mạc ngoại vi. Tình trạng này được
thỏa mãn bởi hoạt động ngoài trời, vì kích thích quang học không thay đổi nhiều
tại mỗi vùng trên thị trường.
+ Bằng chứng không có mối quan hệ:
Một số tác giả khác như Lu (2009), Low (2010) [22] không thấy mối quan
hệ hoạt động ngoài trời và cận thị. Tuy nhiên, cũng có thể do thời gian hoạt động
ngoài trời còn ít, còn dưới ngưỡng bảo vệ. Hai nghiên cứu đầu tiên của
Singapore (Saw 2001, 2006) báo cáo không có mối liên quan, tuy nhiên những
nghiên cứu gần đây hơn như của Dirani (2009) [28] lại thấy mối quan hệ có ý
nghĩa.
1.1.4.3. Các yếu tố khác
Có các bằng chứng rõ ràng cho mối liên kết giữa trẻ đẻ non, cân nặng khi
sinh thấp và cận thị, nhưng chưa có bằng chứng thuyết phục đối với mối liên hệ
giữa cận thị và chiều cao, cá tính, hoặc suy dinh dưỡng. Không có bằng chứng
rằng các thiếu hụt vitamin đặc biệt có liên kết với cận thị. Bằng chứng về dinh
dưỡng gây ra sự phát sinh cận thị không có tính thuyết phục.
1.1. TÌNH HÌNH CẬN THỊ VÀ SỰ TIẾN TRIỂN CỦA CẬN THỊ
1.1.1. Tình hình cận thị trên thế giới và tại Việt Nam
22
Tỷ lệ cận thị rất khác nhau ở các nước trên thế giới, nhất là tỷ lệ TKX không
được chỉnh kính thích hợp dẫn đến tăng tỷ lệ mù loà. Đây là một vấn đề mà tổ chức
Y tế thế giới đã khuyến cáo cần phải đặc biệt quan tâm đến TKX như là một loại
mù loà có thể dễ dàng phòng tránh được với các biện pháp đơn giản nhất và rẻ tiền
nhất.
Trên Thế giới, cận thị học đường chiếm tỷ lệ cao ở các quốc gia, nhất là ở
Châu Á. Tỷ lệ cận thị ở một số nước như Singapore, Hồng Kông, Đài Loan, tỷ lệ
lên tới 80 90% ở tuổi 17 18 [13].
Tại Việt Nam, Năm 1999, Bộ Y tế công bố chính thức tỷ lệ cận thị ở cấp
tiểu học là 0,65%, THCS 1,6%, THPT lên tới 8,12% [31], theo điều tra của các
nhà nghiên cứu tại nhiều tỉnh, thành phố thì trong những năm gần đây tỷ lệ cận
thị gia tăng rất nhanh. Tại Hà Nội, năm 2000, theo điều tra của Hà Huy Tiến, tỷ
lệ cận thị của học sinh nội thành Hà Nội là 31,95%, ngoại thành là 11,75%. Năm
2009, Trịnh Thị Bích Ngọc cho thấy tỷ lệ cận thị ở học sinh tiểu học là 18%;
trung học cơ sở là 25,5% và trung học phổ thông là 49,7% [32]. Tại thành phố Hồ
Chí Minh, Lê Thị Thanh Xuyên cho thấy tỷ lệ cận thị đang có xu hướng gia tăng
một cách báo động. Năm 1994, tỷ lệ cận thị là 8,65%, năm 2002 tăng lên 17,2% và
đến năm 2006 là 38,88% [33].
1.1.2. Tình hình cận thị tại các tỉnh Đồng bằng sông Cửu Long
Đồng bằng sông Cửu Long bao gồm 1 thành phố trực thuộc Trung ương là
thành phố Cần Thơ và 12 tỉnh. Thành phố Cần Thơ có tổng diện tích tự nhiên là
1.409,0 km², chiếm 3,49% diện tích toàn vùng và dân số vào khoảng 1.400.200
người.
Khảo sát tật khúc xạ học sinh đầu cấp và cuối cấp tiểu học tại thành phố
Long Xuyên An Giang (2013), cho thấy tỷ lệ tật khúc xạ trẻ em 6 tuổi và 10 tuổi
là 13,1% và 19,8%. Cận thị 12,7% và 19,6%. Tại Cần Thơ, qua khảo sát trên chín
lớp với 419 học sinh khối lớp 6 của một trường THCS n ội thành trên địa bàn TP
Cần Thơ, trong đó chọn ngẫu nhiên và khám mắt thực tế cho 172 em, tỉ lệ học
23
sinh mắc tật cận thị chiếm tới 45,34%. Theo kết quả nghiên cứu của Trần Thanh
Quang tại quận Ô Môn, một quận ngoại thành TP. Cần Thơ (2011) thì tỷ lệ cận
thị là 9,2%.
Các biện pháp điều trị chủ yếu là tuyên truyền và sủ dụng kính đúng độ. Năm
2016, nhờ sự phối hợp với tổ chức HKI, Sở Giáo dục và Đào tạo thành phố Cần
Thơ, chương trình khám sàng lọc thị lực cho 13.918 học sinh tại các trường THCS
tại quận Ninh Kiều (quận trung tâm) đã được tiến hành, qua khảo sát thì tỷ lệ cận
thị là 20%.
1.1.5. Các nghiên cứu về tỷ lệ mắc mới tự nhiên và sự tiến triển cận thị
trên thế giới
1.1.5.1. Các nghiên cứu so sánh
Lin (2004) [34] đánh giá 5 cuộc khảo sát tại Đài Loan (1983 2000), tỷ lệ
cận thị tăng từ 14% đối với trẻ từ 16 đến 18 tuổi và 26,2% với trẻ 7 tuổi. Vitale
(2009) [2] đánh giá tỷ lệ cận thị tại Hoa Kỳ ở học sinh tuổi từ 1217 thấy tăng từ
12,0% (giữa năm 1971 1972 ) tới 31,2% (từ năm 1999 đến 2004). Pan (2012) [35]
thấy tỷ lệ cận thị trong người nhập cư thế hệ đầu tiên thấp hơn so với người
nhập cư thế hệ thứ hai (cận thị: 23,4% so với 30,2%, cận thị cao 2,5% so với
4,8%).
Tuy nhiên, tỷ lệ cận thị không thấy tăng trong một số nghiên cứu. Ở Phần
Lan, tỷ lệ cận thị trẻ em tuổi từ 7 8 trong hơn 20 năm gần đây là không đổi,
trong khi đó tỷ lệ cận tăng gần gấp đôi ở trẻ em 14 15 tuổi. Ngược lại, một
nghiên cứu so sánh các tỷ lệ cận thị của lính nghĩa vụ ở Đan Mạch trong những
năm 1882, 1964 và 2004 cho thấy tỷ lệ cận thị giảm đáng kể theo thời gian, mặc
dù sự so sánh có thể là khập khiễng vì có sự khác biệt trong phương pháp nghiên
cứu ở những năm khác nhau [24]
1.1.5.2. Các nghiên cứu thuần tập tiến cứu
Chỉ có ít nghiên cứu theo dõi nhiều năm trên cùng một quần thể đối tượng,
nhằm đánh giá tỷ lệ mới mắc bệnh và tiến triển của cận thị. Cho đến nay, dữ
24
liệu liên quan tới tỷ lệ mắc mới từ các nghiên cứu thuần tập tiến cứu còn ít.
Zhao J (1999) nghiên cứu trên 5.884 trẻ em ở Shunyi Trung Quốc phát hiện tỷ
lệ mới mắc cận, tính trong suốt một thời kỳ 28,5 tháng là 14,1%, với tốc độ tiến triển
cận trung bình là 0,42 D. Saw (2005) [36] thấy tỷ lệ mắc mới tích lũy (cumulative
incidence rates) trong năm là 47,7%, 38,4% và 32,4% tương ứng với trẻ 7, 8 và 9
tuổi. Fan (2004) [37] thấy tỷ lệ mắc mới cận thị hàng năm là 144,1 2,31 trên
1.000 học sinh tiểu học với tỷ lệ cao nhất ở trẻ 11 tuổi. French (2013) nghiên cứu
trên trẻ Úc tuổi từ 12 17 cho biết tỷ lệ mắc mới cận thị hằng năm là 2,2% ở người
trẻ và 4,1% ở người lớn tuổi. Tỷ lệ mắc mới hằng năm ở trẻ em Đông Á (6,9% ở
trẻ nhỏ tuổi, 7,3% ở trẻ lớn) cao hơn nhiều so với tỷ lệ này ở trẻ em da trắng
châu Âu (1,3% ở trẻ nhỏ tuổi và 2,9% trẻ lớn). Donovan (2012 [38] phân tích
metaanalysis cho thấy tiến triển cận thị trung bình là 0,55 D/ năm trẻ châu Âu
và 0,82 D trẻ châu Á.
1.1.5.3. Các nghiên cứu can thiệp lâm sàng làm chậm tiến triển cận thị
Gwiazda (2003) [39] trong thử nghiệm COMET (U.S.based Correction of
Myopia Evaluation Trial: Thử nghiệm đánh giá chỉnh cận thị ở Hoa Kỳ) thấy mức
độ tiến triển của cận thị tích lũy trong 3 năm là 1 ,48 ± 0,06 D ở nhóm mang kính
gọng. Một thử nghiệm lâm sàng khác ở Singapore thấy tốc độ tiến triển của cận
thị là 0,63 D mỗi năm.
1.1.6. Các nghiên cứu về tỷ lệ mắc mới tự nhiên và sự tiến triển cận thị ở
Việt Nam
Có rất ít những nghiên cứu về tỷ lệ mắc mới tật khúc xạ, đặc biệt là
nghiên cứu ở cộng đồng. Hà Huy Tài (2009) [40] cho thấy cận thị tiến triển trung
bình 0,69 D/ năm. Đặng Anh Ngọc (20022004) [4] thấy tỷ lệ mắc mới cận thị
của học sinh nội thành Hải Phòng cấp tiểu học là 2,77% (p = 0,015) và học sinh
trường THCS là 14,64% (p < 0,001) cao hơn ngoại thành. Tuy nhiên, đo khúc xạ
không làm liệt điều tiết nên kết quả chưa hoàn toàn chính xác. Nguyễn Thị Hạnh
và Nguyễn Chí Dũng (2010) [5] cho thấy tỷ lệ mắc mới tật khúc xạ là 13,5%,
25
tiến triển trung bình là 0,4 ± 0,8 D/ năm.Tuy nhiên, thời gian nghiên cứu còn ngắn
(trong 1 năm), đối tượng nghiên cứu còn ít (chỉ học sinh lớp 6).
1.2. CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP HẠN CHẾ SỰ TIẾN TRIỂN CẬN THỊ
1.2.1. Đeo kính gọng
1.2.1.1. Kính gọng chỉnh đủ số, thấp và cao hơn độ cận thị
Kính gọng đơn tiêu chỉnh đủ số
Không loại bỏ được hiện tượng lệch tiêu kiểu viễn thị (hyperopic defocus)
nên không làm chậm được sự tiến triển của cận thị. Sankaridurg (2010) [41] sử
dụng kính MyoVision được thiết kế để đảo ngược viễn thị ngoại vi ở trẻ em
cận thị (lên đến 4,00 D) cho thấy hiệu quả, nhưng duy nhất trên trẻ 6 12 tuổi
có cha mẹ cận thị, tiến triển cận thị giảm 0,29 D (30%) trong một năm.
Kính gọng chỉnh thấp hơn độ cận thị
Chung (2002) [42], VasudevanB (2014) [43] cho thấy mang kính gọng chỉnh
thấp hơn độ cận thị gây tiến triển cận thị lớn hơn so với mang kính đủ độ, phát
hiện này tương tự với gần như tất cả các nghiên cứu trước đó ở người. Adler
(2006), Li (2015) lại cho thấy không có sự khác biệt giữa 2 nhóm. Tuy nhiên phân
tích hồi quy cho thấy có sự giảm tiến triển cận thị có ý nghĩa khi giảm số D iop
nhiều hơn. Kết quả này ủng hộ cho mô hình feedback, cho rằng giảm đủ công
suất kính sẽ giảm đáng kể tiến triển cận thị. Các nghiên cứu hiện nay chỉ ra rằng
đeo kính thấp hơn độ cận thị có thể có lợi ích hạn chế.
Kính gọng chỉnh cao hơn độ cận thị
Goss (1984) [44] cho thấy tốc độ tiến triển cận thị không khác biệt đáng kể.
Các kết quả nghiên cứu không ủng hộ cho giả thuyết rằng mang kính cao hơn độ
cận thị có tỷ lệ tiến triển cận thị thấp hơn người cận thị mang kính gọng thông
thường.
Kính đeo liên tục
Ong (1999) [45] cho thấy kiểu đeo kinh
́ không ảnh hưởng đêń triển cận thị
giữa 4 nhóm: (1) đeo kinh
́ toàn bộ thời gian (2) đeo kinh
́ nhìn xa sau đó chuyển