BỘ GIÁO DỤC VÀ
BỘ QUỐC PHÒNG
ĐÀO TẠO
HỌC VIỆN QUÂN Y
NGUYỄN ĐÌNH HƯNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẮT LỚP VI TÍNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
2
HÀ NỘI 2018
BỘ QUỐC PHÒNG
BỘ GIÁO DỤC VÀ
ĐÀO TẠO
HỌC VIỆN QUÂN Y
4
HÀ NỘI 2018
5
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban Giám đốc,
Phòng Sau đại học, Bộ môn Khoa Phẫu thuật Thần kinh và các thầy cô
của Học viện Quân Y đã giành cho tôi sự giúp đỡ tận tình trong thời gian
học tập và nghiên cứu tại Học viện.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám Đốc Bệnh viện Đa
khoa Xanh Pôn đã hết lòng ủng hộ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn
thành luận án, cũng như trong cuộc sống và công tác.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Công
Tô nguyên Phó chủ nhiệm Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội, nguyên
Phó Giám Đốc, nguyên Trưởng khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Đa
khoa Xanh Pôn đã tận tâm giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập nghiên
cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS Vũ Văn Hòe, Chủ nhiệm Bộ
Môn Khoa Phẫu thuật Thần kinh Học viện Quân Y về sự giúp đỡ quý báu
trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy trong Hội đồng chấm luận án
các cấp đã đóng góp những ý kiến sâu sắc và tỉ mỉ cho luận án được hoàn
thiện.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè đồng nghiệp đã đóng góp ý
kiến, trao đổi, hợp tác cho việc hoàn thiện nghiên cứu này và trong công
việc.
Tôi xin cảm ơn tất cả những người bệnh về lòng tin của họ đối với
đội ngũ thầy thuốc. Họ vừa là đối tượng mục tiêu, vừa là động lực cho
mọi nghiên cứu của y học.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, người thân và
bạn bè đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu
này.
Hà Nội, ngày 27 tháng 02 năm 2018
6
Nguyễn Đình Hưng
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi,
do chính tôi thực hiện. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực
và chưa có ai công bố trong công trình nào khác.
Tác giả luận án
Nguyễn Đình Hưng
7
MỤC LỤC
Trang bìa
8
TỪ VIÊT TĂT
́
́
Tiếng Việt
TT
Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
1
ALNS
Áp lực nội sọ
2
ALTMN
Áp lực tưới máu não
3
CLVT
Cắt lớp vi tính
4
CS
Cộng sự
5
CTSN
Chấn thương sọ não
6
DMC
Dưới màng cứng
7
DNT
Dịch não tủy
8
GPCEN
Giải phóng chèn ép não
9
HAĐMTB
Huyết áp động mạch trung
10
NMC
bình
Ngoài màng cứng
11
PXAS
Phản xạ ánh sáng
TT
Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
1
95%CI
95% Confidence Interval
Tiếng Anh
(Khoảng tin cậy 95%)
2
GCS
Glasgow Coma Scale
(Thang điểm đánh giá mức độ
3
GOS
hôn mê)
Glasgow Oucomte Scale
(Thang điểm phân loại kết
quả phục hồi sau điều trị)
9
4
Odds ratio (Tỷ suất chênh)
OR
DANH MỤC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
10
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu
đồ
Tên biểu đồ
Trang
11
DANH MỤC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
12
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương sọ não được xác định là nặng khi điểm Glasgow Coma
Scale ≤ 8 sau khi được xử trí cấp cứu ban đầu, chiếm 28,3% tổng số chấn
thương sọ não, có tỷ lệ tử vong và di chứng nặng là 36,6 80% [1]. Theo
những thống kê của Bệnh viện Việt Đức, trong 3 năm (1995 1997) tỷ lệ
tử vong do chấn thương sọ não chiếm 93% trong tổng số tử vong do tai
nạn và chiếm 3/4 số tử vong của toàn viện, năm 2005 tỷ lệ tử vong do
chấn thương sọ não nặng là 64,3% [2], [3]. Năm 2003 khoa Hồi sức tích
cực Bệnh viện 108 điều trị 147 trường hợp chấn thương sọ não nặng có
kết quả tử vong và tàn phế là 80% [4]. Ở Mỹ, hàng năm có 1,6 triệu bệnh
nhân bị chấn thương sọ não, trong đó có 52 nghìn trường hợp tử vong, 90
nghìn trường hợp mang di chứng suốt đời và hiện tại khoảng 2% dân số
(5,3 triệu) sống với di chứng chấn thương sọ não [5].
Tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não nặng gây nên giảm áp
lực tưới máu não, giảm cung cấp oxy cho tổ chức não là nguyên nhân chính
làm tổn thương não thứ phát dẫn đến tử vong hay di chứng nặng [5]. Điều
trị chấn thương sọ não nặng với mục đích làm giảm áp lực nội sọ để duy
trì áp lực tưới máu não, giúp cho tổ chức não được cung cấp đủ oxy, giảm
tử vong và di chứng. Điều trị nội khoa được thực hiện ngay từ khi bệnh
nhân bị chấn thương nhưng không phải trường hợp nào cũng đưa được áp
lực nội sọ về giá trị bình thường. Khi điều trị hồi sức tích cực không thể
khống chế được tăng áp lực nội sọ, phẫu thuật giải phóng chèn ép não đã
được nhiều tác giả thực hiên, đ
̣ ặc biệt là ở trẻ em [5].
Chỉ định phẫu thuật giải phóng chèn ép não cũng như kỹ thuật mổ,
thời điểm phẫu thuật và các yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân chấn thương
sọ não nặng còn chưa thống nhất [6]. Trên thế giới, nhiều nghiên cứu đa
13
trung tâm được thực hiện để đánh giá hiệu quả điều trị phẫu thuật giải
phóng chèn ép não trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. Những kết
quả thu được khẳng định vai trò quan trọng của sự kết hợp giữa điều trị
ngoại khoa phẫu thuật giải phóng chèn ép não và hồi sức tích cực. Mục tiêu
điều trị đều hướng đến là làm giảm tổn thương não thứ phát và tạo mọi
điều kiện để não phục hồi tối đa. Nhờ có sự tiến bộ của chẩn đoán hình
ảnh và hồi sức tích cực, những cơ chế sinh bệnh học phức tạp trong các
tổn thương khác nhau đã được làm sáng tỏ, kết quả điều trị chấn thương
sọ não nặng tốt hơn nhiều so với những năm trước đây [7]. Theo dõi sát
dấu hiệu sinh tồn, biểu hiện lâm sàng, áp lực nội sọ giúp cho tiên lượng
bệnh, chỉ định điều trị và xác định thời điểm can thiệp, nhờ đó cải thiện
được hiệu quả điều trị [8].
Ở Việt Nam, từ khi máy chụp cắt lớp vi tính được đưa vào sử dụng
năm 1991, chẩn đoán và điều trị chấn thương sọ não nặng đã đạt được rất
nhiều thành tựu so với thời gian trước. Theo đó nhiều nghiên cứu về chấn
thương sọ não nặng đã được thực hiện nhằm tìm hiểu hiệu quả của phẫu
thuật và hồi sức tích cực, vai trò của theo dõi áp lực nội sọ, kỹ thuật mở và
vá màng cứng [3], [9], [10], [11]. Những yếu tố tiên lượng, yếu tố nguy cơ
của phẫu thuật giải phóng chèn ép não trong chấn thương sọ não nặng
cũng được nghiên cứu để giúp cho điều trị chấn thương sọ não nặng được
hiệu quả hơn [12], [13], [14]. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào thực hiện
một cách đầy đủ về phẫu thuật giải phóng chèn ép não trong chấn thương
sọ não nặng.
Xuất phát từ thực tế trên thế giới cũng như ở Việt Nam, chúng tôi thực
hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính và kết quả
phẫu thuật điều trị chấn thương sọ não nặng” với 2 mục tiêu:
14
1. Mô tả triệu chứng lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính của
chấn thương sọ não nặng.
2. Đánh giá kêt qu
́ ả phâu thuât gi
̃
̣ ải phóng chèn ép não ở chân
́
thương so nao năng.
̣ ̃ ̣
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Triệu chứng lâm sàng chấn thương sọ não nặng
1.1.1. Tri giác
Đánh giá tri giác là việc quan trọng trong chấn thương sọ não
(CTSN), dựa vào triệu chứng này để phân loại mức độ CTSN và từ đó đưa
ra chỉ định điều trị từ sơ cứu, cấp cứu cũng như điều trị thực thụ. Dấu hiệu
tri giác cần phải theo dõi sát, liên tục, nó đánh giá sự tiến triển của bệnh
tốt lên hay xấu đi. Dựa vào sự thay đổi tri giác để chỉ định chụp cắt lớp vi
tính (CLVT) kiểm tra hay các chỉ định điều trị tích cực như hồi sức, phẫu
thuật. Năm 1973, Teasdale G. và Jennet B. ở Glasgow đã đưa ra bảng điểm
đánh giá và theo dõi tri giác, gọi là bảng điểm Glasgow coma scale (GCS).
Thang điểm GCS được đánh giá dựa vào đáp ứng của mắt, ngôn ngữ, vận
động với các kích thích tự nhiên, gọi hỏi, hay kích thích đau. Tương ứng
mỗi đáp ứng của bệnh nhân sẽ cho một điểm nhất định, tổng điểm là từ 3
đến 15, điểm càng thấp bệnh nhân càng mê sâu [15]. Theo Bordini A.L. và
cs (2010) đây là thang điểm hàng đầu được sử dụng rộng dãi trên toàn thế
giới để đánh giá mức độ hôn mê cũng như tiên lượng của bệnh nhân CTSN
[16]. Đánh giá hôn mê theo GCS là bước thăm khám đầu tiên trong CTSN.
Thang điểm GCS có rất nhiều ưu điểm như dễ sử dụng, có độ chính xác
cao, có giá trị tiên lượng và hướng dẫn xử trí ban đầu cũng như điều trị
15
thực thụ [17]. Tuy nhiên GCS khó đánh giá trong một số trường hợp như
bệnh nhân được đặt nội khí quản, chấn thương hàm mặt, phù nề quanh
mắt, chấn thương cột sống cổ có liệt tủy, dùng thuốc an thần. Theo dõi
bệnh nhân CTSN cần phải đánh giá GCS phải liên tục, diễn biến điểm
GCS nói lên diễn biến tổn thương nội sọ của bệnh nhân CTSN. Nếu điểm
GCS tăng, bệnh nhân đang tốt lên, đáp ứng tốt với điều trị. Khi điểm GCS
không tăng, cần lưu ý xem xét lại phương pháp điều trị có phù hợp với
chẩn đoán. Nếu điểm GCS giảm hơn một điểm là mức giảm có ý nghĩa,
bệnh nhân diễn biến nặng, cần can thiệp điều trị gấp như hồi sức tích cực,
phẫu thuật lấy bỏ khối choán chỗ, GPCEN.
Theo Sattman và cs (2008) dựa vào điểm GCS để phân loại CTSN
[18]:
CTSN nặng: Điểm GCS từ 3 đến 8
CTSN vừa: Điểm GCS từ 9 đến12
CTSN nhẹ: Điểm GCS từ 13 đến 15
Điểm GCS có giá trị tiên lượng bệnh, khi điểm GCS càng cao, tiên
lượng tốt, khi điểm GCS thấp, tiên lượng xấu. Trong thang điểm này, điểm
vận động có giá trị nhất, một số tác giả nghiên cứu cho thấy điểm vận
động có giá trị tiên lượng bệnh [19].
1.1.2. Kích thước và phản xạ ánh sáng của đồng tử
Sự co giãn đồng tử và phản xạ ánh sáng (PXAS) của đồng tử do dây
thần kinh III chi phối. Nhân dây thần kinh III xuất phát từ một nhân ở trung
não dài 1 cm cạnh cống Sylvius, ngang củ não sinh tư trước, qua bó dọc sau,
nhân đỏ, liềm đen để ra ngoài ở bờ khoang thủng sau, ra trước trong thành
ngoài xoang tĩnh mạch hang. Khi tới khe bướm dây thần kinh này chia làm
hai nhánh chui qua vòng Zinn vào ổ mắt vận động các cơ mắt và tách một
nhánh cho hạch phó giao cảm mắt làm co đồng tử, chi phối cơ thể mi, tham
16
gia vào điều chỉnh tiêu cự khi nhìn xa gần. Đồng tử bình thường có hình
tròn, đường kính nhỏ nhất là 1,5 mm và lớn nhất là 8 mm, phụ thuộc vào
tuổi và cường độ ánh sáng. Người bình thường đồng tử hai mắt đều nhau về
kích thước khoảng 2 3 mm, đồng tử giãn to gặp trong tổn thương dây thần
kinh sọ số III. Ðồng tử co nhỏ do tổn thương giao cảm cổ (hội chứng
Claude Bernard Horner), ngộ độc morphine, phốt pho hữu cơ, pilocarpine
[11].
Phản xạ ánh sáng của đồng tử là khi chiếu ánh sáng vào mắt, đồng
tử co nhỏ lại và khi tắt ánh sáng đồng tử giãn ra. Dùng ánh sáng đèn pin soi
từ phía thái dương vào tới đồng tử bệnh nhân rồi quan sát phản ứng co nhỏ
của đồng tử, khi có tổn thương dây III phản xạ này giảm hoặc mất [11].
Trong CTSN tổn thương dây thần kinh số III có thể do tổn thương nhân
của dây thần kinh này ở thân não, thường gặp hơn là do tổn thương chèn ép
dây thần kinh do tụt kẹt thùy thái dương qua lều tiểu não do tăng áp lực nội sọ
(ALNS). Tổn thương dây thần kinh sọ số III có thể gặp trong chấn thương trực
tiếp gây giãn đồng tử, mất phản xạ với ánh sáng mà không liên quan tới tăng
ALNS [11].
Đồng tử được đánh giá về PXAS, kích thước và phải so sánh hai bên.
Bình thường kích thước hai đồng tử đều và phản xạ co đồng tử nhanh với
ánh sáng. Kích thước đồng tử hai bên chênh lệch nhau hơn 1 mm là hai
đồng tử không đều, khi kích thước lớn hơn 4 mm được coi là giãn đồng tử.
Biểu hiện bệnh lý hay gặp khi khám đồng tử là kích thước hai bên không
đều và phản xạ hai bên không giống nhau. Khi giãn đồng tử hai bên, mất
PXAS cả hai bên là dấu hiệu rất nặng, thường do tụt kẹt trung tâm, tỷ lệ
tử vong rất cao [20]. Đồng tử bất thường là dấu hiệu thường gặp ở CTSN
nặng, Marshall L.F. và cs (1991) nghiên cứu cho thấy 33% số trường hợp
CTSN nặng có mất PXAS của đồng tử hai bên và có tỷ lệ tử vong, sống
17
thực vật là 74% [21].
1.1.3. Dấu hiệu liệt vận động
Ở chấn thương sọ não nặng, liệt vận động phụ thuộc vào thương
tổn giải phẫu mà có các hình thái liệt khác nhau. Khi CTSN có máu tụ ngoài
màng cứng (MNC) hố thái dương có thể gây tụt kẹt thùy thái dương qua
lều tiểu não, liệt hoàn toàn nửa người bên đối diện. Khi có giập não ở vỏ
não sẽ gây ra kiểu liệt vỏ não, bệnh nhân sẽ liệt bên đối diện, không đồng
đều, liệt chân nhiều hay tay nhiều phụ thuộc vị trí thương tổn, nếu giập
não vùng vận động gần đường giữa sẽ liệt chân nhiều hơn tay. Khi có giập
não sâu vùng bao trong hay tụ máu bao trong sẽ có kiểu liệt do tổn thương
bao trong, liệt hoàn toàn bên đối diện. Khi tổn thương sâu hơn nữa như ở
phần thân não, nếu trên chỗ bắt chéo bó tháp sẽ liệt đối bên, còn thương
tổn dưới chỗ bắt chéo bó tháp sẽ gây liệt cùng bên. Khi bệnh nhân mê sâu
đã có dấu hiệu co cứng mất vỏ hay duỗi cứng mất não, hoặc không đáp
ứng với mọi kích thích, coi như tổn thương vận động hoàn toàn cả hai chân
và hai tay [11].
1.1.4. Dấu hiệu vỡ nền sọ
*Vỡ nền sọ trước:
Máu lẫn dịch não tủy (DNT) chảy ra mũi, máu loãng, không đông. Dấu
hiệu “đeo kính râm” vài ngày sau chấn thương 2 mắt quầng thâm là do máu
chảy vào tổ chức lỏng lẻo hậu nhãn cầu. Có thể thấy chảy máu kết mạc mắt
[11].
Chảy DNT ra mũi sau chấn thương gặp khoảng 2% các trường hợp
CTSN. Sau vài ngày, hầu hết các trường hợp chảy DNT tự khỏi. Khi rò
DNT kéo dài, điều trị bằng biện pháp nội khoa không kết quả thì phải can
thiệp phẫu thuật để bít đường rò.
* Vỡ nền sọ giữa:
18
Máu lẫn DNT chảy qua lỗ ống tai ngoài, máu loãng, không đông. Một
số ít trường hợp có cả tổ chức não giập chảy ra. Bầm tím, tụ máu sau vành
tai. Liệt dây thần kinh VII ngoại vi: mồm méo lệch sang đối bên, có dấu
hiệu Charles Bell (+) [11].
Chảy DNT qua lỗ ống tai ngoài gặp ít hơn chảy DNT ra mũi và hầu
hết sau điều trị vài ngày là tự khỏi. Trong thường hợp có liệt dây thần kinh
VII có thể phẫu thuật giải phóng chèn ép dây thần kinh VII hay ghép nối
thần kinh dưới kính vi phẫu.
1.1.5. Dấu hiệu thần kinh thực vật
Biểu hiện rối loạn thần kinh thực vật thông qua rối loạn hô hấp, tim
mạch và thân nhiệt. Khi tổn thương mức độ vừa phải, ALNS tăng không
nhiều, rối loạn thần kinh thực vật không nặng. Mạch nhanh vừa phải 90
100 lần/phút, huyết áp động mạch tăng nhẹ do phù não, thở nhanh 25 30
lần/phút. Khi tổn thương não nặng, tăng ALNS nhiều có thể gặp rối loạn
thần kinh thực vật nặng, mạch chậm 60 50 lần/phút, thở chậm và xu
hướng ngừng thở, nhiệt độ cơ thể 390C 400C, vã mồ hôi, rung cơ, có
những cơn co cứng mất vỏ, duỗi cứng mất não, huyết áp động mạch tăng
cao. Khi tổn thương não mất bù, mạch sẽ nhanh, nhỏ, yếu, huyết áp động
mạch tụt thấp và không đo được, bệnh nhân thường tử vong [11].
1.2. Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não trong chấn thương sọ não nặng
Chẩn đoán hình ảnh CTSN nói chung và CTSN nặng nói riêng cho đến
nay vẫn dựa chủ yếu vào CLVT sọ não. Đây là phương pháp chẩn đoán
nhanh, cho kết quả chính xác các thương tổn nội sọ, quyết định thái độ xử
trí và tiên lượng bệnh. Trên hình ảnh CLVT sọ não có thể phát hiện các
thương tổn chảy máu trong hộp sọ như: máu tụ NMC, máu tụ dưới màng
cứng (DMC), máu tụ trong não, chảy máu màng nhện, chảy máu não thất, ổ
giập não, mức độ phù não, sự đè đẩy đường giữa, mức độ chèn ép bể đáy.
19
Ngoài ra trên hình ảnh CLVT sọ nào còn có thể đánh giá mức độ di lệch
đường giữa, chèn ép bể đáy và phù não, đây là những yếu tố quan trọng
trong tiên lượng bệnh [11].
1.2.1. Hình ảnh chảy máu trong sọ
Máu tụ NMC là khối tăng tỷ trọng từ 50 80 đơn vị Hounsfield nằm sát
xương có hình thấu kính 2 mặt lồi, thường do chảy máu của động mạch màng
não giữa hay từ đường vỡ xương sọ, màng cứng bị tách ra khỏi xương sọ, máu
tụ lại giữa xương và màng cứng. Vị trí máu tụ hay gặp ở vùng thái dương [11].
Hình 1.1. Máu tụ ngoài màng cứng do vỡ xương sọ vùng chẩm.
*Nguồn: theo Kim J. và Gean A. (2011) [22]
Máu tụ DMC cấp tính có hình ảnh là vùng tăng tỷ trọng hình liềm,
mặt lõm hướng vào trong hoặc hình một mặt phẳng, một mặt lồi, mặt
trong có thể có hình lượn sóng hoặc răng cưa. Vị trí có thể gặp ở mọi nơi,
hay gặp nhất ở trên lều vùng thái dương, trán, đỉnh [11].
20
Hình 1.2. Máu tụ DMC cấp tính, bán cầu phải chèn ép não qua đường giữa
*Nguồn: theo Flint A.C. và cs (2008) [23]
Máu tụ trong não có hình ảnh là khối tăng tỷ trọng trong nhu mô não,
bờ không đều xung quanh thường có vùng giảm tỷ trọng do phù não [11].
Hình 1.3. Hình ảnh máu tụ trong não vùng thái dương trái sau chấn thương
*Nguồn: theo Kim J. và Gean A. (2011) [22 ]
Máu tụ phối hợp có thể phối hợp 2 hoặc cả 3 hình thái tổn như máu
tụ DMC, giập não, máu tụ trong não hay chảy máu màng não [11].
21
Hình 1.4. Hình ảnh máu tụ dưới màng cứng bán cầu bên phải kèm theo có
máu tụ trong não, chảy máu màng nhện
*Nguồn: theo Marshall L.F. và cs (1991) [21]
Giập não là các ổ tổn thương trong nhu mô não có kích thước to nhỏ
không đều, có vùng tăng, giảm tỷ trọng do tổn thương các mạch máu trong
não và từ đó gây chảy máu. Chụp CLVT có khi bỏ sót những ổ giập não
nhỏ vùng đỉnh do không cắt tới hoặc bề dày các lớp cắt không đủ mỏng
nên không cắt qua tổn thương [11].
Hình 1.5. Hình ảnh giập não chảy máu vùng trán nền 2 bên kèm theo chảy
máu màng nhện ở rãnh Sylvian bên phải
*Nguồn: theo Kim J. và Gean A. (2011) [22 ]
Chảy máu não thất trên CLVT có hình ảnh là khối tăng tỷ trọng
trong não thất, có nguy cơ gây giãn não thất [ 11 ].
22
Chảy máu màng nhện do chấn thương gặp khoảng 26 53% trong
CTSN, trên CLVT có hình ảnh tăng tỷ trọng ở các bể DNT hay rãnh vỏ não.
Chảy máu màng nhện là yếu tố có giá trị tiên lượng, khi có chảy máu màng
nhện, tỷ lệ tử vong tăng cao [24], [25]. Chảy máu màng nhện được phân làm
7 vị trí: hai bên bán cầu trái và phải, rãnh Sylvius trái và phải, nền sọ trái và
phải và khe liên bán cầu. Ví trí chảy máu màng nhện có liên quan tới tiên
lượng, chảy máu màng nhện ở nền sọ tiên lượng bệnh nhân nặng hơn ở bán
cầu [26].
Hình 1.6. Hình ảnh chảy máu màng nhện thái dương trái sau chấn thương
*Nguồn: theo Stiver S.I. (2009) [27]
1.2.2. Mức độ di lệch đường giữa, đè đẩy não thất
Có mối tương quan tuyến tính chặt chẽ giữa chèn ép não qua đường
giữa (tính bằng mức độ di lệch của vách trong suốt so với đường giữa:
hình minh họa 1.9) và tiên lượng kết quả ở bệnh nhân chấn thương sọ não
nặng. Chỉ số này được đưa vào nhiều nghiên cứu để tiên lượng mức độ
nặng của tổn thương. Dự liệu bệnh nhân sẽ càng xấu nếu như mức độ di
lệch qua đường giữa càng lớn. Theo phân loại hình ảnh học chấn thương
23
sọ não của ngân hàng dữ liệu hôn mê do chấn thương (Traumatic coma data
bank), ngưỡng nguy hiểm là khi di lệch qua đường giữa trên 5 mm.
Hình 1.7. Hình ảnh di lệch đường giữa trên phim CLVT sọ não
*nguồn: theo Pieter E.V. và Ramon D.A. (2015) [28]
Chú thích: Mức độ di lệch qua đường giữa được xác định dựa vào mức độ dịch
chuyển sang bên của vách trong suốt. Vạch màu đỏ bên phải: Đường giữa hay đường
liên bán cầu) là đường thẳng nối liền mào gà của xương trán và đỉnh của ụ chẩm
trong. Y : là khoảng cách từ vách trong suốt đến đường liên bán cầu (hay đường giữa).
Mức độ di lệch đường giữa có giá tri tiên lượng bệnh, khi đè đẩy
đường giữa nhiều, tỷ lệ tử vong và di chứng nặng cao [19]. Đường giữa đè
đẩy nhiều đồng thời với đè đẩy não thất, não thất cùng bên bị xẹp, não thất
bên đối diện giãn rộng [20].
1.2.3. Xóa bể đáy
Một trong những đặc điểm cắt lớp vi tính quan trọng có vai trò tiên
lượng rất đáng tin cậy ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng là tình trạng
bể đáy (basal cisterns). Thuật ngữ bể quanh não giữa (perimesencephalic
cisterns) thường được sử dụng để chỉ bể đáy (basal cisterns) (hình minh
24
họa 1.8). Tuy nhiên chưa có định nghĩa chính xác về ranh giới giải phẫu
học của bể đáy.
Hình 1.8. Hình ảnh bể đáy trên phim CLVT sọ não
*nguồn: theo Pieter E.V. và Ramon D.A. (2015) [28]
Chú thích : a – Phim cắt lớp sọ não bình thường của 1 bệnh nhân 46 tuổi chấn thương
sọ não nhẹ. 1 – Não thất IV, 2 khoang trước cầu não; b – phim CT bình thường: 3 –
khoang trên yên, 4 – khoang quanh cuống bên phải, 5 – khoang quanh củ não sinh tư; c –
phim CT bình thường: ở lát cắt cao hơn, có thể quan sát được não thất bên và vách
trong suốt; d – thoát vị não và phù não trên lều, chèn ép não thất IV và khoang trước cầu
não; e – phù não lan tỏa và chép não, bể đáy không quan sát được. f – máu tụ dưới
màng cứng bán cầu trái, xuất huyết dưới nhện và di lệch sang phải của thân não do
thoát vị hồi hải mã vào khe Bichard, hình ảnh chèn ép khoang quanh cuống bên đối diện
và mở rộng khoang quanh cuống cùng bên (bên trái) với khối máu tụ.
Bể đáy bị xóa mờ một phần hoặc hoàn toàn là một dấu hiệu chỉ điểm
của tăng áp lực nội sọ. Những trường hợp có chèn ép bể đáy có nguy cơ tử
vong cao hơn gấp 2 – 4 lần so với nhóm bệnh nhân có hình ảnh bể đáy bình
thường. Liên quan đến hình ảnh riêng biệt của các khoang trong bể đáy, đã
25
có những đánh giá hệ thống về vai trò của từng khoang riêng rẽ, nghiên cứu
cho thấy chèn ép 1 phần hoặc hoàn toàn khoang quanh cầu và não thất IV có
tính tin cậy cao đồng thời tương quan chặt chẽ với tỷ lệ tử vong và kết quả
xấu cao.
Xóa bể đáy thường gặp trong CTSN nặng có phù não nhiều và tăng
ALNS là dấu hiệu có giá trị tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong cao [22].
1.2.4. Hình ảnh phù não
Trên hình ảnh CLVT, phù não là vùng giảm tỷ trọng, bơ không rõ nh
̀
ư
nhồi máu não, các rãnh cuộn não bị xóa mờ ở một thùy não, một bán cầu hay
cả hai bán cầu. Chụp có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch thì vùng này có bắt
thuốc cản quang do rối loạn hàng rào máu não. Phù não lan tỏa thể hiện
bằng giảm tỷ trọng ở hai bán cầu đại não, chủ yếu ở chất xám vỏ não và
chất trắng ở trung tâm bầu dục, các nhân xám trung tâm và tiểu não có vẻ
như tăng tỷ trọng tương đối, toàn bộ hệ thống não thất co nhỏ lại và thường
kèm theo xóa bể đáy. Phù não là tổn thương thứ phát, khi phù não lan tỏa,
ALNS tăng cao nếu không có biện pháp điều trị kịp thời bệnh nhân dễ rơi
vào vòng xoắn bệnh lý, phù não tiếp tục tăng gây tăng ALNS, giảm áp lực
tưới máu não (ALTMN) gây thiếu máu não, hoại tử tổ chức não dẫn tới tử
vong hoặc di chứng nặng. Phù não lan tỏa là một dấu hiệu tiên lượng nặng
[22].