Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính và kết quả phẫu thuật điều trị chấn thương sọ não nặng (TT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
------------------

NGUYỄN ĐÌNH HƯNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẮT LỚP VI TÍNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG
Chuyên ngành: Ngoại Thần kinh và sọ não
Mã số: 62 72 01 27

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Tính cấp thiết của đề tài
Chấn thương sọ não (CTSN) được xác định là nặng khi điểm Glasgow
Coma Scale (GCS) ≤ 8 sau khi được xử trí cấp cứu ban đầu, chiếm 28,3%
tổng số CTSN, có tỷ lệ tử vong và di chứng nặng là 36,6 - 80%. Theo thống
kê của bệnh viện Việt Đức, trong 3 năm (1995-1997) tỉ lệ tử vong do CTSN
chiếm 93% trong tổng số tử vong do tai nạn và chiếm 3/4 số tử vong của
toàn viện, năm 2005 tỷ lệ tử vong do CTSN nặng là 64,3%.
Điều trị CTSN nặng với mục đích làm giảm áp lực nội sọ (ALNS) để
duy trì áp lực tưới máu não (ALTMN), giúp cho tổ chức não được cung
cấp đủ ô xy, giảm tử vong và di chứng. Điều trị nội khoa được thực hiện
ngay từ khi bệnh nhân (BN) bị chấn thương nhưng không phải trường hợp

nào cũng đưa được ALNS về giá trị bình thường. Khi điều trị hồi sức tích
cực không thể kiểm soát được tăng ALNS, phẫu thuật giải phóng chèn ép
não (GPCEN) đã được nhiều tác giả thực hiện.
Chỉ định phẫu thuật GPCEN cũng như kỹ thuật mổ, thời điểm phẫu
thuật và các yếu tố tiên lượng ở BN CTSN nặng còn chưa thống nhất. Ở
Việt Nam, từ khi máy chụp cắt lớp vi tính được đưa vào sử dụng năm
1991, chẩn đoán và điều trị CTSN nặng đã đạt được rất nhiều thành tựu so
với trước. Theo đó nhiều nghiên cứu về CTSN nặng đã được thực hiện
nhằm tìm hiểu hiệu quả của phẫu thuật và hồi sức tích cực, vai trò của theo
dõi ALNS, kỹ thuật mở và vá màng cứng. Những yếu tố tiên lượng, yếu tố
nguy cơ của phẫu thuật giải phóng chèn ép não trong CTSN nặng cũng
được nghiên cứu để giúp cho điều trị CTSN nặng được hiệu quả hơn. Tuy
nhiên chưa có nghiên cứu nào thực hiện một cách đầy đủ về phẫu thuật
GPCEN trong CTSN nặng.
2. Mục đích của đề tài
2.1. Mô tả triệu chứng lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính của
CTSN nặng.
2.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật GPCEN ở chấn thương sọ não nặng.
3. Ý nghĩa thực tiễn và những đóng góp mới của đề tài
Ở Việt Nam, đây là công trình nghiên cứu đầu tiên có hệ thống thực
hiện một cách đầy đủ về phẫu thuật GPCEN trong CTSN nặng trong đó
BN được đánh giá đầy đủ về lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính, ALNS và
được theo dõi trước mổ, sau mổ, trước ra viện và sau ra viện.


2
Nghiên cứu đưa ra được một số kết quả có ý nghĩa về mặt thực tiễn:
- Phẫu thuật GPCEN trong CTSN nặng, kết quả nghiên cứu theo dõi
sau mổ 12 tháng, kết quả xấu có đểm GOS 1-3 điểm (BN tử vong, thực vật
hoặc di chứng nặng) chiếm 57,6%, trong đó tỷ lệ tử vong là 18,2%. Kết

quả tốt với điểm GOS 4-5 điểm (di chứng nhẹ và hồi phục tốt) chiếm
42,4%. Phẫu thuật GPCEN có hiệu quả giảm ALNS.
- Các yếu tố tiên lượng kết quả điều trị sau mổ là mức độ hôn mê
theo thang điểm GCS, giãn đồng tử, mất phản xạ ánh sáng, mức độ di lệch
đường giữa, mức độ chèn ép bể đáy. ALNS trước mổ, ALNS sau mổ và
mức độ giảm sau mổ cũng là yếu tố tiên lượng kết quả điều trị.
Qua các kết quả của công trình nghiên cứu giúp cho việc thực hành
lâm sàng được tốt hơn với các hướng: Thứ nhất là phẫu thuật GPCEN cần
được xem xét và chỉ định cho BN CTSN nặng có ALNS tăng cao mà
không kiểm soát được bằng các biện pháp điều trị khác. Tuy nhiên, cần lưu
ý tới các dấu hiệu tiên lượng nặng ở BN. Thứ hai là nên đặt máy đo ALNS
nhằm theo dõi ALNS cho BN CTSN nặng.
4. Cấu trúc của luận án
Luận án được trình bày trong 120 trang, 38 bảng số liệu, 8 biểu đồ và
31 hình minh họa. Nội dung bao gồm: Đặt vấn đề 2 trang; Chương 1: Tổng
quan tài liệu 37 trang; Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
19 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu 23 trang; Chương 4: Bàn luận 36
trang và Kết luận 2 trang; Kiến nghị 1 trang; Danh mục các công trình
nghiên cứu công bố kết quả luận án 1 trang; Tài liệu tham khảo 12 trang
(18 tài liệu tiếng Việt và 118 tài liệu tiếng nước ngoài).
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng chấn thương
sọ não nặng
1.1.1. Tri giác: Theo Sattman dựa vào điểm GCS để phân loại CTSN:
CTSN nặng: Điểm GCS từ 3 đến 8
CTSN vừa: Điểm GCS từ 9 đến 12
CTSN nhẹ: Điểm GCS từ 13 đến 15
1.1.2. Kích thước và phản xạ ánh sáng của đồng tử
Đồng tử bất thường là dấu hiệu thường gặp ở CTSN nặng, Marshall

(1991) nghiên cứu cho thấy 33% số trường hợp CTSN nặng có mất PXAS


3
của đồng tử hai bên.
1.1.3. Dấu hiệu liệt vận động
Ở CTSN nặng, liệt vận động phụ thuộc vào thương tổn giải phẫu mà
có các hình thái liệt khác nhau.
1.1.4. Dấu hiệu vỡ nền sọ
*Vỡ nền sọ trước: Dấu hiệu “đeo kính râm”. Có thể thấy chảy máu
kết mạc mắt. Chảy DNT ra mũi sau chấn thương gặp khoảng 2% các
trường hợp CTSN. Có thể kèm liệt các dây thần kinh sọ từ I đến VI.
* Vỡ nền sọ giữa: Máu lẫn DNT chảy qua lỗ ống tai ngoài. Bầm tím,
tụ máu sau vành tai. Liệt dây thần kinh VII ngoại vi: mồm méo lệch sang
bên đối diện. Chảy DNT qua lỗ ống tai ngoài gặp ít hơn.
1.1.5. Dấu hiệu thần kinh thực vật
Khi tổn thương não nặng, tăng ALNS nhiều có thể gặp rối loạn thần
kinh thực vật nặng, mạch chậm 60 - 50 lần/phút, thở chậm và xu hướng
ngừng thở, nhiệt độ cơ thể 390C - 400C, vã mồ hôi, rung cơ, có những cơn
co cứng mất vỏ, duỗi cứng mất não, huyết áp động mạch tăng cao. Khi tổn
thương não mất bù, BN thường tử vong.
1.1.6. Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não trong chấn
thương sọ não nặng
Trên hình ảnh CLVT sọ não có thể phát hiện các thương tổn chảy
máu trong hộp sọ như: máu tụ NMC, máu tụ dưới màng cứng (DMC), máu
tụ trong não, chảy máu màng nhện, chảy máu não thất, ổ giập não. Ngoài
ra trên hình ảnh CLVT sọ nào còn có thể đánh giá mức độ di lệch đường
giữa, chèn ép bể đáy và phù não.
1.1.7. Tăng áp lực nội sọ
Các nguyên nhân ngây tăng ALNS có thể là: phù não, khối choán

chỗ, rối loạn vận mạch (liệt mạch).
Hậu quả của tăng áp lực nội sọ là có thể gây chèn ép gây hiện tượng
thoát vị não, giảm hoặc ngừng dòng máu tới não.
1.2. Phẫu thuật GPCEN trong chấn thương so não nặng
1.2.1. Chỉ định phẫu thuật giải phóng chèn ép não
Chỉ định phẫu thuật GPCEN trong CTSN nặng được thực hiện ở 2
trường hợp:
+ BN CTSN nặng, trên CLVT có khối choán chỗ phải mổ, thường là


4
máu tụ DMC, giập não, máu tụ trong não, sau khi lấy bỏ khối choán chỗ,
tình trạng phù não nhiều, nguy cơ tăng ALNS sau mổ.
+ BN CTSN nặng, trên CLVT không có khối choán chỗ hoặc khối
choán chỗ không đáng kể, chủ yếu tăng ALNS do phù não, đã được điều
trị hồi sức tích cực nhưng không kiểm soát được ALNS.
1.2.2. Kỹ thuật phẫu thuật giải phóng chèn ép não
Kỹ thuật phẫu thuật GPCEN được mô tả với nhiều thay đổi khác nhau
phụ thuộc vào kích thước mảnh xương sọ, phẫu thuật một bên hay hai bên,
mở hay không mở màng cứng, để hở màng cứng hay đóng màng cứng, tạo
hình màng cứng hay không. Vị trí phẫu thuật cũng được bàn tới như phẫu
thuật vùng thái dương một bên, hai bên, trán hai bên, hay mở nửa bán cầu.
1.2.3. Biến chứng phẫu thuật GPCEN ở bệnh nhân chấn thương sọ não
nặng
Biến chứng sau phẫu thuật GPCEN ở BN CTSN nặng gặp khoảng 862%, trong đó các biến chứng có thể gặp là chảy máu sau mổ, khối choán chỗ
bên đối diện tiếp tục to lên, thoát vị não qua ổ khuyết xương sọ, tụ dịch DMC,
giãn não thất, nhiễm khuẩn gây viêm màng não, áp xe não, toác vết mổ.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu 66 BN CTSN nặng được phẫu thuật GPCEN tại khoa Phẫu
thuật thần kinh Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn từ 04/2010 đến 12/2015.
*Tiêu chuẩn lựa chọn:
- BN được chẩn đoán CTSN nặng trước mổ (có điểm GCS ≤ 8), có
chỉ định phẫu thuật GPCEN và được phẫu thuật GPCEN tại khoa Phẫu
thuật thần kinh Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn Hà Nội trong thời gian thực
hiện nghiên cứu.
- BN có hồ sơ bệnh án có đầy đủ thông tin chẩn đoán lâm sàng, hình
ảnh CLVT sọ não.
- Các BN tuân thủ quy trình điều trị và theo dõi sau mổ, tái khám
định kỳ sau mổ.
*Tiêu chuẩn loại trừ:
- BN tuổi cao > 70 tuổi, thể trạng yếu, có nhiều bệnh nội khoa kèm


5
theo ảnh hưởng tới gây mê, hồi sức và đánh giá kết quả sau mổ.
- BN có tình trạng sốc chấn thương, BN đa chấn thương với nhiều
tổn thương nặng ngoài sọ phối hợp với CTSN. Những BN này với thương
tổn ngoài sọ nặng sẽ ảnh hưởng đến kết quả đánh giá và theo dõi sau mổ.
- BN phẫu thuật GPCEN ở nơi khác chuyển đến bệnh viện đa khoa
Xanh Pôn điều trị tiếp.
- BN phẫu thuật GPCEN với bệnh lý sọ não khác.
- BN và người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Là nghiên cứu mô tả tiến cứu có can thiệp không đối chứng. Lựa
chọn BN đủ tiêu chuẩn nghiên cứu vào nghiên cứu. Theo dõi BN trước,
sau phẫu thuật và tái khám sau mổ 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng và trước khi
kết thúc nghiên cứu, được ghi chép rõ ràng vào bệnh án nghiên cứu.

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh trên CLVT, đánh giá kết
quả sau phẫu thuật giải phóng chèn ép não.
2.2.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu được chọn ngẫu nhiên cho tất cả các BN đến khám
và điều trị phẫu thuật GPCEN tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn Hà Nội
trong thời gian nghiên cứu bắt đầu từ tháng 04/2010 đến tháng 12/2015.
Tất cả BN có đủ tiêu chuẩn được lựa chọn vào nghiên cứu. Cỡ mẫu được
tính áp dụng công thức tính cỡ mẫu sau:

n: là số BN
Z1- /2: giá trị giới hạn tính từ phân phối chuẩn ứng với mức ý nghĩa
thống kê hai phía của sai số α đã ấn định.
d: là sai số cho phép khi ước lượng tỷ lệ tử vong, d = 0,1.
p: là tỷ lệ tử vong. Theo nghiên cứu của Yuan (2013), nghiên cứu có
tỷ lệ tử vong sau mổ là 22%. Do đó ta có p = 0,22.
Thay vào công thức ta được cỡ mẫu tối thiểu là là 66 BN.
2.2.3. Nội dung nghiên cứu
2.2.3.1. Đặc điểm lâm sàng


6
Tuổi, giới, nguyên nhân tai nạn, thời gian từ tai nạn đến khi mổ, tri
giác trước mổ, phản xạ đồng tử với ánh sáng, dấu hiệu vỡ nền sọ.
2.2.3.2. Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não trước mổ và sau mổ
Phân loại chảy máu trong sọ (Máu tụ ngoài màng cứng, máu tụ
DMC, giập não và tiến triển của giập não, máu tụ trong não, chảy máu
màng nhện), tụ dịch dưới màng cứng, giãn não thất, mức độ đè đẩy đường
giữa, mức độ chèn ép bể đáy, bảng điểm Rotterdam.
2.2.3.4. Theo dõi ALNS: Trong nghiên cứu ALNS được đánh giá theo
biến định lượng rời rạc, đơn vị tính là mmHg tại các thời điểm: trước mổ,

sau mở màng cứng, ngay sau mổ, sau mổ 12 giờ và 24 giờ, trước khi rút
máy đo ALNS.
2.2.3.5. Kết quả phẫu thuật
Được đánh giá theo thang điểm Glasgow Outcome Scale (GOS).
2.2.4. Kỹ thuật thu thập thông tin
Thông tin được thu thập qua bệnh án và thăm khám và hỏi bệnh khi
BN đến khám tại phòng khám và khi nhập viện. Các dấu hiệu lâm sàng,
cận lâm sàng trước mổ, diễn biến trong mổ, theo dõi sau mổ và những lần
tái khám sau mổ.
2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu được làm sạch trước khi mã hóa và nhập vào máy tính và xử
lý theo chương trình SPSS 16.0 với các test thống kê y học.
2.2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành có sự đồng ý và cho phép của hội đồng
chấm bài luận dự định nghiên cứu của Học viện Quân Y, Hội đồng khoa học
Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn. Các số liệu thu thập sau nghiên cứu chỉ sử
dụng cho mục đích khoa học và các thông tin liên quan cá nhân sẽ được giữ
bí mật tuyệt đối. Nghiên cứu đảm bảo quyền tự nguyện tham gia của các
đối tượng nghiên cứu.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Chúng tôi nghiên cứu trên 66 trường hợp phẫu thuật GPCEN, có 40
trường hợp trong số này được đặt máy đo và theo dõi ALNS trước, trong
và sau mổ. Tất cả 66 BN được theo dõi và đánh giá kết quả điều trị ở thời
điểm khi ra viện và sau khi ra viện 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng và trước


7
khi kết thúc nghiên cứu.
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Tỷ lệ (%)

15.15
< 20

22.73
40
– 59

20
39
54–.55

7.57
60
- 69

Nhóm tuổi

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu (N=66)
Nhận xét: Độ tuổi từ 20 đến 59 tuổi chiếm số đông (51/66 trường hợp)
chiểm tới 77,28%.
Phân bố theo giới tính
25.76%

Nam

Nữ

74.24%

Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới của mẫu nghiên cứu (N=66)
Nhận xét: Tỷ lệ nam gấp 3 lần nữ, chiếm 74,24%.
3.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng
Tỉ lệ %

3.03%
4

13.64%
5

21.21%
6

18.18%
7

43.94%
8

Điểm GCS trước mổ

Biểu đồ 3.3. Điểm GCS trước mổ (N=66)
Nhận xét: Có 55 trường hợp có điểm GCS 6 - 8 điểm chiếm 83,33%.
Bảng 3.5. Dấu hiệu giãn đồng tử và phản xạ ánh sáng
của đồng tử trước mổ (N=66)
Dấu hiệu lâm sàng của đồng tử
Số BN

Tỷ lệ (%)
Đồng tử 2 bên không giãn và có PXAS
22
33,33
Đồng tử 1 bên giãn và mất PXAS
33
50,00
Đồng tử 2 bên giãn và mất PXAS
11
16,67


8
Nhận xét: 50,00% trường hợp có đồng tử giãn và mất PXAS một bên.
Bảng 3.6. Chẩn đoán vỡ nền sọ (N=66)
Chẩn đoán vỡ nền sọ
Số BN
Tỷ lệ
(%)
Có vỡ nền sọ
26
39,39
Không vỡ nền sọ
40
60,61
Nhận xét: Có 26 trường hợp BN vỡ nền sọ chiếm 39,39%.
Bảng 3.7. Áp lực nội sọ trước mổ (N=40)
Áp lực nội sọ trước mổ
Số BN
Tỉ lệ

(a)
(%)
30 < a < 40 mmHg
6
15,00%
40 ≤ a <50 mmHg
17
42,50%
a ≥ 50 mmHg
17
42,50%
Nhận xét: Đa số BN có ALNS trước mổ ở mức cao từ 40 mmHg trở lên.
3.2.2. Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não
Bảng 3.9. Các loại máu tụ nội sọ có chỉ định phẫu thuật (N=66)
Loại máu tụ nội sọ có chỉ định
Số
Tỷ lệ
mổ GPCEN
BN
(%)
Một loại
Máu tụ DMC
20
30,30
máu tụ
Giập não hoặc máu
23
34,85
tụ trong não
Phối hợp

Cả Máu tụ DMC
23
34,85
cả 2 tổn
kèm giập não hay
thương
máu tụ trong não
Nhận xét: tỷ lệ BN có 1 loại tổn thương là máu tụ DMC hoặc tổn
thương nhu mô não (giập não hoặc máu tụ trong não) chiếm 65,15%.
Bảng 3.10. Chảy máu màng nhện (N=66)
Chảy máu màng nhện
Số Tỷ lệ
BN (%)
Không có chảy máu màng nhện 15 22,73
Có chảy
Chảy máu màng
22 33,33
máu
nhện 1 vị trí
màng
Chảy máu màng
29 43,94
nhện
nhện ≥ 2 vị trí


9
Nhận xét: Đa BN có chảy máu màng nhện, 29 BN có chảy máu nhiều
vị trí.
Bảng 3.11. Mức độ di lệch đường giữa trên phim CLVT sọ não

Mức di lệch đường giữa
Số BN
Tỷ lệ
(d)
(%)
d ≤ 5 mm
7
10,61
5 > d ≤10 mm
18
27,27
10 > d ≤ 15 mm
31
46,97
d > 15 mm
10
15,15
Nhận xét: Đa số có sự di lệch qua đường giữa >10 mm chiếm tỷ lệ 62,12%.
Bảng 3.12. Hình ảnh bể đáy trên phim CLVT sọ não (N=66)
Hình ảnh bể đáy
Số BN
Tỷ lệ
(%)
Bể đáy bình thường
16
24,24
Bể đáy còn nhưng mờ
22
33,34
Xóa bể đáy

28
42,42
Nhận xét: Có 50 trường hợp (75,76%) bể đáy bị chèn ép trong đó có 28
trường hợp (42,42%) có xóa bể đáy hoàn toàn.
Tỷ lệ (%)
50 .0 0 %
40 .0 0 %
30 .0 0 %
20 .0 0 %
10 .0 0 %
0 .0 0 %

19.70%
1.52%

2

3

15.15%

4

40.91%

5

22.72%

6

Điểm Rotterdam

Biểu đồ 3.5. Điểm Rotterdam (N=66)
Nhận xét: Tỷ lệ BN có điểm Rotterdam là 5 hoặc 6 chiếm 63,63%.
3.3. Phẫu thuật và kết quả phẫu thuật
3.3.1. Phẫu thuật
Bảng 3.19. Đường mổ thực hiện phẫu thuật GPCEN (N=66)
Đường mổ
Số BN
Tỷ lệ
(%)
Trán-đỉnh-thái dương
7
10,61
hai bên
Trán-đỉnh-chẩm-thái
59
89,39


10
dương một bên
Nhận xét: Số BN được phẫu thuật với đường mổ một bên chiếm đa số.
Bảng 3.21. Phương pháp xử lý màng cứng trong mổ (N=66)
Cách xử lý màng cứng Số BN
Tỷ lệ
(%)
Vá chùng màng cứng
60

90,91
Không vá được màng
6
9,09
cứng
Nhận xét: Đa phần các BN được vá chùng màng cứng chiếm 90,91%.
Bảng 3.23. Truyền máu trong mổ (N=66)
Truyền máu
Số BN
Tỷ lệ
(%)
Không truyền máu (v)
21
31,82
v < 350 ml
1
1,52
Có
350 ≥ v ≤
38
57,57
truyền
700 ml
máu
v > 700 ml
6
9,09
Nhận xét: Đa số các trường hợp phẫu thuật được truyền máu trong mổ.
3.3.2. Kết quả phẫu thuật GPCE não ở các bệnh nhân CTSN nặng
*Kết quả chung theo điểm GOS

Tỉ lệ các mức điểm GOS ở các thời điểm
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

1.52
30.3

1.52

6.06

Chú thích
6.06

33.33

31.81

36.36
Di chứng nhẹ
4

Hồi phục tốt5
Di chứng nặng
3

40.9

37.88

34.86

31.82

10.61
16.67

9.09
18.18

9.09
18.18

7.58
18.18

khi ra viện

3 tháng

6 tháng

12 tháng

Sống thực vật
2
Tử vong

1

Biểu đồ 3.6. Kết quả theo điểm GOS tại các thời điểm sau mổ (N=66)
Nhận xét: Từ thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật, BN có kết quả điều
trị theo điểm GOS là tương đối ổn định.
Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu tháng 11 năm 2017, chúng tôi
đánh giá được kết quả điều trị theo điểm GOS cho 52/66 BN nghiên cứu.
Tỷ lệ tử vong là 30,77%, có 1 trường hợp (1,29%) BN sống thực vật.


11
*Hiệu quả giảm áp lực nội sọ sau phẫu thuật GPCEN
60.00
50.00
40.00
30.00
20.00
10.00
0.00

4 8.98
16.05

19.25

(mmHg)
21.4 0 ALNS
19.70
15.90

Thờ i g ian

Biểu đồ 3.8. Biểu đồ ALNS trung bình theo từng thời điểm (N=40)
Nhận xét: ALNS sau mở màng cứng ALNS giảm nhiều nhưng ngay
sau mổ, sau mổ 12h, 24h có xu hướng tăng cao hơn nhưng không nhiều.
*Các biến chứng sau mổ GPCEN
Bảng 3.28. Các biến chứng sau mổ (N=66)
Biến chứng
Số BN Tỷ lệ (%)
Không có
31
46,97
Máu tụ NMC
6
9,09
Biến chứng
Máu tụ DMC
1
1,52
gần
Máu tụ trong não,
8
12,12

Có
giập não tiến triển
biến
Nhiễm khuẩn
2
3,03
chứng Biến chứng xa
Giãn não thất
8
12,12
Tụ dịch DMC
23
34,85
Số lượng biến
1 bến chứng
22
33,33
chứng
≥ 2 biến chứng
13
19,70
Nhận xét: Số BN không có các biến chứng khác nhau sau mổ là 31
trường hợp chiếm 46,97%. Số còn lại BN có thể có các biến chứng khác
nhau, trong đó gặp nhiều nhất là tụ dịch DMC chiếm 34,85% tổng số BN.
4/7 trường hợp biến chứng chảy máu sau mổ phải mổ lại (3 trường hợp tụ
máu NMC và 1 trường hợp tụ máu DMC), 4/8 trường hợp giãn não thất
được chỉ định đặt dẫn lưu não thất ổ bụng.
3.4. Liên quan giữa kết quả điều trị và các yếu tố tiên lượng
Theo kết quả nghiên cứu ở mục 3.3.2 ở trên, chúng tôi nhận thấy kết quả
điều trị theo thang điểm GOS ở thời điểm sau ra viên 3 tháng là tương đối ổn

định so với các thời điểm theo dõi tiếp theo, do vậy chúng tôi chọn kết quả ở thời
điểm này để phân tích mối liên quan với các yếu tố tiên lượng ở các BN nghiên
cứu và chúng tôi đã thu được các kết quả như sau:


12
3.4.1. Liên quan giữa kết quả điều trị và các đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.29. Liên quan giữa kết quả GOS sau ra viện 3 tháng với các yếu tố
lâm sàng trước mổ (N=66)
Điểm Điểm
GOS GOS
OR
Các yếu tố lâm sàng
xấu
tốt
p
(CI95%)
(n=43 (n=23
)
)
GCS 4-5 đ (n=11)
10
1
1,51
GCS
0,046 (1,14-2,02)
GCS 6-8 đ (n=55)
33
22
Tuổi > 50 (n=10)

5
5
0,74
Tuổi
0,229 (0,38-1,41)
Tuổi ≤ 50 (n=56)
38
18
Mất PXAS đồng tử 1 hoặc 2
36
8
bên (n=44)
<0,00
9,64
Phản xạ
1
(2,96đồng tử
Còn PXAS đồng tử 2 bên
7
15
31,37)
(n=22)
Thời
Trước ≤ 24h (n=47)
32
15
1,55
điểm
0,431 (0,52-4,65)
Sau > 24h (n=19)

11
8
mổ
Nhận xét: Tỷ lệ điểm GOS xấu ở nhóm BN có điểm GCS thấp và mất
PXAS đồng tử 1 hoặc 2 bên cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm còn lại.
Bảng 3.30. Liên quan giữa kết quả GOS sau ra viện 3 tháng với các yếu tố
lâm sàng trong mổ (N=66)
Điểm GOS
Các yếu tố lâm sàng
P
trung bình
Không truyền hoặc truyền
2,97 ± 1,17
Truyền máu
≤ 350 ml (n= 31)
0,607
trong mổ
Truyền > 350 ml (n=35)
2,86 ± 1,06
Có vá trùng màng cứng
3,00 ± 1,07
(n=60)
Vá màng cứng
0,038
trong mổ
Không vá được màng cứng
2,00 ± 1,09
(n=6)
Trán-đỉnh-thái dương hai
3,43 ± 0,79

bên (n=7)
Đường mổ
0,181
Trán-đỉnh-chẩm-thái
2,85 ± 1,13
dương một bên (n=59)
Nhận xét: Điểm GOS trung bình ở 2 nhóm BN có vá trùng màng
cứng và nhóm không vá màng cứng trong mổ khác nhau có ý nghĩa


13
thống kê.
Bảng 3.31. So sánh hiệu quả giảm ALNS theo đường mổ trán-đỉnh-thái
dương 2 bên và đường mổ trán - đỉnh - chẩm - thái dương 1 bên (N=40)
Mổ trán Mổ trán - đỉnh - thái dương
đỉnh - chẩm ALNS
p
2 bên (N=6)
thái dương 1
(mmHg)
bên (N=34)
0,86
Trước mổ
48,33 ± 7,17
49,09 ± 10,01
1
0,19
Ngay sau mổ
15,00 ± 5,97
20,00 ± 7,75

6
Hiệu quả
0,05
33,33 ± 3,27
29,09 ± 9,60
giảm ALNS
7
Nhận xét: Không có sự khác biệt về ALNS trước mổ và sau mổ và hiệu
quả giảm ALNS ở 2 nhóm BN được mổ theo các đường khác nhau.
Bảng 3.32. Liên quan giữa ALNS ngay sau mổ với các yếu tố lâm sàng
trước và trong mổ (N=40)
ALNS
P
sau mổ
Các yếu tố lâm sàng
(mmHg)
Tuổi > 50 (n=5)
15,20 ± 6,02
Tuổi
Tuổi ≤ 50 (n=35)
19,83 ± 7,76 0,12
4
Mất phản xạ 1 hoặc 2 bên 20,93 ± 8,16
Phản xạ đồng
(n=28)
0,03
tử
Còn phản xạ 2 bên (n=12) 15,33 ± 4,56 2
Truyền > 350 ml (n=20)
20,30 ± 8,85

Truyền máu
Không hoặc truyền ≤ 350 18,20 ± 6,31 0,39
trong mổ
3
ml (n=20)
Có vá chùng màng cứng
18,00 ± 6,49
(n=36)
0,00
Vá màng
cứng
Không vá được màng
30,50 ± 9,15 9
cứng (n=4)
Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có PXAS đồng tử 2 bên và có vá được
màng cứng trong mổ có ALNS thấp hơn có có ý nghĩa thống kê so với


14
nhóm còn lại.


15
3.4.2. Liên quan giữa kết quả điều trị và hình ảnh CLVT sọ não
Bảng 3.33. Liên quan giữa kết quả GOS sau ra viện 3 tháng với hình ảnh
CLVT sọ não trước mổ (N=66)
GOS GOS
xấu
tốt
Hình ảnh CLVT sọ

p
OR (CI95%)
(n=43 (n=23
não
)
)
Di lệch đường giữa
3,46
34
12
0,023
≥ 10 mm
(1,15-10,40)
<0,00
9,23
Bể đáy xóa
25
3
1
(2,39-35,94)
3,78
Rotterdam ≥ 5 điểm
32
10
0,013
(1,26-11,05)
Có chảy máu màng
0,61
32
19

0,449
nhện
(0,17-2,19)
1,81
Có vỡ nền sọ
19
7
0,276
(0,62-5,29)
Nhận xét: Tỉ lệ BN có GOS xấu ở nhóm có di lệch đường giữa ≥
10mm cao hơn nhóm di lệch đường giữa < 10 mm là 3,63 lần, sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê với p = 0,023. Tỷ lệ GOS xấu ở nhóm BN có xóa bể
đáy cao hơn 9,23 lần nhóm chưa xóa bể đáy với p < 0,001. Tỷ lệ BN có
GOS xấu ở nhóm có điểm Rotterdam ≥ 5 cao hơn so với nhóm BN có
điểm Rotterdam < 5 (p =0 ,013).
Bảng 3.35. Liên quan giữa ALNS ngay sau mổ với hình ảnh CLVT trước mổ
(N=40)
ALNS sau
Hình ảnh CLVT trước mổ
p
mổ (mmHg)
Bể đáy không xóa
16,78 ± 5,64 0,01
(n=23)
Bể đáy
6
Bể đáy xóa (n=17) 22,59 ± 8,87
Lệch đường giữa <
17,27 ± 7,16
Di lệch

10 mm (n=11)
0,33
đường
1
Lệch đường giữa ≥
giữa
20,00 ± 7,83
10 mm (n=29)
Điểm Rotterdam < 5 (n=13) 16,54 ± 5,33
0,25
Rotterda Rotterdam ≥ 5 (n=27)
8
20,56 ± 8,34
m
Nhận xét: ALNS ngay sau mổ ở nhóm BN có bể đáy xóa cao hơn


16
nhóm không có bể đáy xóa có ý nghĩa thống kê với p = 0,016.
3.4.3 Liên quan giữa kết quả điều trị và áp lực nội sọ
Bảng 3.36. Liên quan giũa ALNS trước mổ và kết quả GOS sau ra viện 3
tháng (N=40)
Điểm GOS
ALNS trung bình
sau ra viện 3 trước mổ (mmHg)
p
tháng
GOS tốt
44,54 ± 7,79
(n=13)

0,04
GOS xấu
51,11 ± 9,72
(n=27)
Nhận xét: ALNS trung bình trước mổ ở nhóm BN có điểm GOS xấu
cao hơn có ý nghĩa thống kê với ALNS trung bình trước mổ của nhóm có
GOS tốt với p = 0,04.
Bảng 3.37. Liên quan giữa ALNS ngay sau mổ và điểm GOS sau ra viện 3
tháng (N=40)
GOS
GOS
p
Áp lực nội sọ
tốt
xấu
ngay sau mổ
(N=13 (N=27
)
)
ALNS sau mổ <
13
12
20 mmHg
<0,00
1
ALNS sau mổ ≥ 20
0
15
mmHg
Nhận xét: Tỷ lệ BN có điểm GOS tốt ở nhóm có ALNS < 20mmHg

cao hơn ở nhóm có ALNS ≥ 20 mmHg có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
Bảng 3.38. Liên quan giữa ALTMN trước mổ và điểm GOS sau ra viện 3
tháng (N=40)
Điểm GOS
Áp lực tưới máu
sau ra viện 3
p
não (mmHg)
tháng
GOS xấu
34,69 ± 12,96
(n=27)
0,003
GOS tốt
48,15 ± 11,08
(n=13)
Nhận xét: ALTMN trước mổ ở nhóm BN có GOS tốt cao hơn so với


17
nhóm có kết quả GOS xấu có ý nghĩa thống kê với p = 0,003.
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. Kết quả phẫu thuật GPCEN ở CTNS nặng
* Kết quả theo thang điểm GOS
Nghiên cứu của chúng tôi (biểu đồ 3.6) tỷ lệ tử vong trong quá trình
điều trị và sau khi ra viện 3 tháng là 18,2%; sống thực vật và di chứng
nặng là 47,0%. Những BN tử vong thường có biểu hiện lâm sàng nặng
trước mổ như điểm GCS thấp, giãn đồng tử hai bên, mất PXAS.
Huang (2013) nghiên cứu 201 CTNS được phẫu thuật GPCEN có tỷ lệ

tử vong là 26,4% và 90% tử vong trong vòng 14 ngày đầu sau mổ. Nguyên
nhân tử vong theo tác giả chủ yếu là do phù não, chiếm 69,8%.
* Hiệu quả giảm ALNS sau phẫu thuật GPCEN
CTSN nặng tăng ALNS không kiểm soát được bằng điều trị hồi sức
nội khoa tích cực, phẫu thuật GPCEN đã giúp nhanh chóng giảm ALNS,
tăng ALTMN, tăng nồng độ ôxy tổ chức não giúp hạn chế thiếu máu não.
Olivecrona (2007) thực hiện nghiên cứu bệnh chứng cho thấy có hiệu quả
rõ rệt giảm ALNS sau mổ GPCEN so với nhóm chứng. Ngay sau mổ
ALNS giảm từ 36,4 mmHg xuống còn 12,6 mmHg. Trong 12 giờ đầu tiên
ALNS có tăng nhưng thấp hơn nhiều so với trước mổ.
 Giảm ALNS sau mở màng cứng
Trong nghiên cứu của chúng tôi (biểu đồ 3.8 và bảng 3.26), ALNS
trung bình trước mổ là 48,98 ± 9,56 mmHg giảm rõ rệt còn 16,05 ± 6,15
mmHg sau mở màng cứng, mức giảm ALNS trung bình là 32,47 ± 9,62
mmHg (giảm 65,86%) là rất có ý nghĩa thống kê khi so sánh theo cặp với p
< 0,001. Như vậy sau khi mở xương hộp sọ đủ rộng, ALNS có giảm nhưng
vẫn còn cao hơn giá trị bình thường. Nếu chỉ dừng lại ở bước này, hiệu quả
giảm ALNS của phẫu thuật GPCEN là chưa đủ, ALNS vẫn cao.
 Giảm ALNS sau mổ
Theo nghiên cứu của chúng tôi (biểu đồ 3.8 và bảng 3.26), ngay sau
mổ ALNS giảm từ 48,98 ± 9,56 mmHg xuống còn 19,25 ± 7,66 mmHg
(giảm 60,65% so với trước mổ); mức giảm này rất có ý nhĩa khi so sánh
theo cặp (p < 0,001). Sau mổ 12 giờ, ALNS có tăng nhẹ và giảm dần sau đó
và thường được duy trì, kiểm soát bằng điều trị hồi sức nội khoa tương đối
ổn định cho tới khi rút máy đo. Vì vậy, theo dõi sát ALNS sau mổ là cần


18
thiết, đặc biệt trong 48 giờ đầu tiên, kịp thời phát hiện tăng ALNS để chỉ
định điều trị phù hợp.

Howard (2008) nghiên cứu 40 trường hợp phẫu thuật GPCEN trong
đó 24 trường hợp phẫu thuật GPCEN sớm cùng với lấy bỏ khối choán chỗ
và 16 trường hợp phẫu thuật GPCEN do phù não, sau hồi sức tích cực
không kiểm soát được tăng ALNS. Kết quả cho thấy ALNS trước mổ là
35,0 ± 13,1mmHg so với sau mổ là 14,6 ± 8,7 mmHg (p = 0,005).
* Biến chứng sau mổ
 Chảy máu sau mổ
Chảy máu là biến chứng xảy ra rất sớm sau phẫu thuật GPCEN, chảy
máu có thể ở cùng bên, ngay dưới chỗ mổ hoặc ở bên đối diện. Theo
nghiên cứu của Yang (2008) biến chứng này gặp khoảng 7% và thường
gặp trong 24 giờ đầu và hay gặp hơn ở trường hợp có đường vỡ xương sọ
bên đối diện. Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.28) có 1 trường hợp
máu tụ DMC, 6 trường hợp máu tụ ngoài màng cứng sau mổ, 4 trường hợp
phải mổ lại lấy máu tụ.
 Tụ dịch dưới màng cứng
Tụ dịch DMC trong CTSN kín gặp 7-12% và tỷ lệ này tăng cao ở
những trường hợp có phẫu thuật GPCEN. Trong nghiên cứu của chúng tôi
(bảng 3.28) gặp 23 trường hợp (34,85%), không có trường hợp nào có biểu
hiện tăng ALNS phải phẫu thuật lại. Nguyên nhân tụ dịch DMC do sự thay
đổi lưu thông dịch não tủy, biến chứng này hay gặp tuần đầu sau mổ với tỷ
lệ 14-50%. Aarabi (2006) nghiên cứu 50 trường hợp thấy tụ dịch DMC gặp
50% trong 8 ngày sau mổ GPCEN và hầu hết tự hấp thu trong những tuần
đầu.
 Giãn não thất sau mổ
Giãn não thất sau mổ gặp 9,3%, là nguyên nhân tình trạng lâm sàng
nặng lên, được chẩn đoán xác định bằng chụp CLVT sọ não. Các yếu tố
thuận lợi gây giãn não thất sau phẫu thuật GPCEN là tuổi cao, chảy máu
màng não, chảy máu não thất, nhiễm khuẩn dịch não tủy, điểm GCS thấp
và kích thước mở hộp sọ quá lớn. Trong nghiên cứu chúng tôi (bảng 3.28)
gặp 8 trường hợp (12,12%) có giãn não thất. Chúng tôi tiến hành tạo hình

hộp sọ trước, sau đó theo dõi thấy 4 trường hợp có biểu hiện tăng ALNS,
não thất bên giãn tiến triển và phải phẫu thuật dẫn lưu não thất ổ bụng.
 Nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn gặp trong khoảng từ 2-6% tùy từng nghiên cứu, thường


19
biểu hiện bằng sốt cao sau mổ, vết mổ nề đỏ hoặc toác vết mổ. Stiver (2009)
cho rằng khi bộc lộ xuống vùng thái dương nền làm tổn thương động mạch
thái dương hay sử dụng vật liệu vá tạo hình màng cứng hoặc để hở màng cứng
là yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn. Khi mở cửa sổ xương rộng qua xoang
trán hay xương chũm cũng tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. BN bị chấn thương có
tổn thương da và tổ chức phần mềm hay có vết thương hở cũng là yêu tố nguy
cơ được tính đến. Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.28) có 2 trường hợp
(3,03%) nhiễm khuẩn nông, không có trường hợp nào nhiễn khuẩn sâu gây
viêm màng não hoặc áp xe não.
4.2. Liên quan giữa kết quả điều trị và các yếu tố tiên lượng
4.2.1. Liên quan giữa kết quả điều trị và đặc điểm lâm sàng trước mổ
* Tuổi
Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng độ tuổi trung bình của nhóm có kết quả
tốt sau phẫu thuật GPCEN ở CTSN nặng thấp hơn nhiều so với nhóm có
kết quả xấu. Chibbaro (2008) nghiên cứu 80 trường hợp có độ tuổi từ 16
đến 61, độ tuổi trung bình của nhóm có kết quả tốt là 29 tuổi so với nhóm
có kết quả xấu là 48 tuổi (p < 0,0005). Williams (2009) nghiên cứu 171
trường hợp có độ tuổi từ 15 đến 90 cho thấy độ tuổi trung bình nhóm có
kết quả tốt là 26 so với nhóm có kết quả xấu là 43 (p = 0,0028).
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có sự liên quan giữa độ tuổi
với kết quả điều trị theo điểm GOS. Giải thích cho sự khác biệt này có thể
do trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 10 BN trên 50 tuổi.
* Điểm GCS trước mổ

Hầu hết các tác giả đều thống nhất điểm GCS trước mổ là yếu tố có ý
nghĩa tiên lượng, liên quan đến tỷ lệ tử vong và di chứng nặng sau mổ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.29), ở thời điểm sau ra viện 3
tháng, tỷ lệ BN có điểm GOS xấu ở nhóm có điểm GCS 4-5 điểm cao hơn
có ý nghĩa thống kê với nhóm có điểm GCS là 6-8 điểm (p = 0,046).
Kung (2010) nghiên cứu trên 27625 trường hợp CTSN nặng tại Đài
Loan cho kết quả tỷ lệ tử vong liên quan mật thiết với thang điểm GCS,
hay điểm vận động trong thang điểm, khi điểm càng thấp, tỷ lệ tử vong
càng cao và ngược lại (p < 0,001).
* Phản xạ đồng tử với ánh sáng trước mổ
Theo nhiều tác giả, mất PXAS, giãn đồng tử 2 bên hoặc đồng tử
không đều là yếu tố tiên lượng xấu. Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng
3.29), sau ra viện 3 tháng, tỷ lệ BN có kết quả GOS xấu ở nhóm mất


20
PXAS đồng tử 1 hoặc 2 bên cao hơn 9,64 lần nhóm còn PXAS đồng tử 2
bên có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
Marmarou (2007) nghiên cứu 8721 trường hợp CTSN vừa và nặng
cho thấy giãn đồng tử một bên hoặc hai bên là yếu tố tiên lượng nặng, ảnh
hưởng đến kết quả điều trị (p < 0,0001). Chieregato (2010) cho rằng PXAS
quan trọng hơn so với điểm GCS trong việc quyết định điều trị trong giai
đoạn đầu của BN CTSN nặng bằng manitol hay tăng thông khí nhân tạo.
4.2.2. Liên quan giữa kết quả điều trị và hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não
* Mức độ đè đẩy đường giữa
Mức độ di lệch đường giữa được hầu hết các tác giả công nhận là một
yếu tố tiên lượng nặng trong CTSN. Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng
3.33) ở thời điểm sau ra viện 3 tháng, tỷ lệ BN có điểm GOS xấu ở nhóm có
di lệch đường giữa ≥ 10mm cao hơn 3,46 lần nhóm BN có di lệch đường
giữa < 10 mm, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,023. Như vậy,

theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi mức độ di lệch đường giữa rất có
nghĩa tiên lượng kết quả điều trị sau ra viện 3 tháng theo điểm GOS.
Lemcke (2010) có kết luận rằng di lệch qua đường giữa là một yếu tố
tiên lượng nặng, kết quả nghiên cứu 131 trường hợp phẫu thuật GPCEN đã
chỉ ra rằng ở nhóm BN có kết quả xấu có mức độ di lệch đường giữa trung
bình là 9,8 ± 6,7 mm, trong khi đó nhóm BN có kết quả tốt thì mức độ di
lệch đường giữa trung bình là 6,7 ± 5,0 mm.
* Mức độ chèn ép bể đáy
Theo Lemcke (2010), chèn ép bể đáy cũng là một trong những dấu hiệu
chỉ điểm CTSN nặng. Theo nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.33), sau ra viện
3 tháng, tỷ lệ BN điểm GOS xấu ở nhóm có xóa bể đáy cao hơn ở nhóm
không có hình ảnh xóa bể đáy, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001
và OR(CI95%) = 9,23(2,39-35,94). Mức độ chèn ép bể đáy thể hiện BN có
phù não nhiều, ALNS tăng cao. Sau mổ GPCEN nếu ALNS giảm xuống tốt,
mức độ chèn ép bể đáy và di lệch đường giữa sẽ giảm đi nhiều.
*Điểm Rotterdam
Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.33), tỷ lệ BN có điểm điểm
GOS xấu ở nhóm có điểm Rotterdam ≥ 5 cao hơn so với ở nhóm BN có
điểm Rotterdam < 5 với p = 0,013.
Huang (2012) nghiên cứu 127 trường hợp CTNS nặng được phẫu
thuật GPCEN tại Đài Loan cho thấy điểm Rotterdam là một yếu tố tiên
lượng trong CTNS nặng. Kết quả nghiên cứu của tác giả cho thấy khi điểm


21
này càng cao, tỷ lệ tử vong và di chứng nặng càng cao. Khi điểm Rotterdam
là 6, tỷ lệ tử vong là 66,7% và tỷ lệ xấu là 91,7%.
* Chảy máu màng nhện
Theo kết quả bảng 3.33, không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
về điểm GOS sau ra viện 3 tháng ở nhóm không có xuất huyết dưới nhện

và ở nhóm BN có xuất huyết dưới nhện. Nhưng theo nghiên cứu của nhiều
tác giả khác, chảy máu màng nhện là một yếu tố tiên lượng nặng.
4.2.3. Liên quan giữa kết quả điều trị và áp lực nội sọ
* Áp lực nội sọ trước mổ
Theo nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.36) ALNS trung bình trước
mổ ở nhóm bệnh nhân GOS xấu sau ra viện 3 tháng là 51,11 ± 9,72 mmHg
cao hơn so với nhóm GOS tốt là 44,54 ± 7,79 mmHg, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê p = 0,04. Các bệnh nhân có ALNS cao trước mổ thường là
những trường hợp có điểm GCS thấp, giãn đồng tử hai bên. Đặc biệt, ở
nhóm tử vong và di chứng nặng, ALNS sau mổ có thể vẫn duy trì cao trên
mức 20 mmHg. Theo kết quả bảng 3.37 tỷ lệ BN có điểm GOS tốt sau ra
viện 3 tháng ở nhóm ALNS ngay sau mổ < 20mmHg cao hơn có ý nghĩa
thống kê với nhóm có ALNS sau mổ ≥ 20mmHg với p < 0,001.
Marmarou (1991) nghiên cứu cho thấy mối liên hệ chặt chẽ giữa kết
quả điều trị với thời gian tăng ALNS hơn 20 mmHg và việc kiểm soát tốt
ALNS sau điều trị. Chính vì lý do này mà một số tác giả chỉ định phẫu
thuật GPCEN sớm hơn, khi ALNS trên 25 mmHg mặc dù đã điều trị nội
khoa tích cực.
* Áp lực tưới máu não
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.38) ALTMN ước
tính của BN tại thời điểm ngay trước mổ có ý nghĩa tiên lượng đối với kết
quả điều trị theo điểm GOS. Nhóm BN sau ra viện 3 tháng có điểm GOS
tốt có ALTMN trung bình ước tính là 48,15 ± 11,08 mmHg cao hơn có ý
nghĩa thống kê với nhóm BN có điểm GOS xấu (34,69 ± 12,96 mmHg)
với p = 0,003. Tăng ALNS làm ảnh hưởng tới ALTMN và ảnh hưởng trực
tiếp tới lưu lượng máu não, qua đó làm nặng thêm các tổn thương thứ
phát và phù não.


22

KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 66 trường hợp CTSN nặng được phẫu thuật GPCEN
tại bệnh viện Xanh Pôn từ tháng 04/2010 đến tháng 12/2015:
1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính của
chấn thương sọ não nặng.
- Tuổi trung bình là 32,94 ± 14,01; thấp nhất là 16 tuổi, cao nhất là
68 tuổi. Có 46/66 bệnh nhân dưới 40 tuổi chiếm tới 69,70%, 51 bệnh nhân
trong độ tuổi lao động từ 20 đến 59 tuổi chiếm 77,28%.
- Có 11 trường hợp (16,67%) có GCS là 4-5 điểm, 29 bệnh nhân
(43,94%) GCS là 8 điểm. Có 22 trường hợp (33,33%) đồng tử hai bền đều,
còn phản xạ ánh sáng, 33 trường hợp (50,00%) bị mất phản xạ ánh sáng
một bên, 11 trường hợp (16,67%) đồng tử hai bên giãn và mất phản xạ ánh
sáng.
- Chụp cắt lớp vi tính cho phép chẩn đoán thương tổn nội sọ: Số
bệnh nhân có máu tụ DMC là 43 trường hợp chiếm 65,15%, 46 trường hợp
có giập não hay máu tụ trong não chiếm 69,70%. Có 65,15% trường hợp
chỉ có 1 loại máu tụ nội sọ (máu tụ dưới màng cứng, giập não hoặc máu tụ
trong não), 23 trường hợp (34,85%) có tổn thương phối hợp máu tụ DMC
với giập não hoặc máu tụ trong não. Đường giữa bị đè đẩy với nhiều mức
độ khác nhau, 41 trường hợp (62,12%) đè đẩy đường giữa > 10 mm. Có 50
trường hợp (75,76%) bể đáy bị chèn ép các mức độ khác nhau, bể đáy xóa
hoàn toàn chiếm 42,42%, 16 trường hợp (24,24%) có bể đáy bình thường.
2. Kết quả điều trị, các yếu tố tiên lượng của phẫu thuật giải phóng chèn
ép ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng.
- Phẫu thuật GPCEN trong CTSN nặng, kết quả nghiên cứu theo dõi
sau mổ 12 tháng, kết quả xấu có 38 bệnh nhân với đểm GOS 1-3 điểm
(bệnh nhân tử vong, thực vật hoặc di chứng nặng) chiếm 57,6%, trong đó
tử vong là 12 trường hợp (18,2%). Kết quả tốt với điểm GOS 4-5 điểm
(di chứng nhẹ và hồi phục tốt) là 28 trường hợp chiếm 42,4%. Biến chứng
sau mổ có thể gặp là: 6 trường hợp tụ máu NMC (9,09%), 1 trường hợp

tụ máu DMC (1,52%), giập não - máu tụ trong não tiến triển có 8 trường
hợp (12,12%), nhiễm trùng vết mổ 2 trường hợp (3,03%), tụ dịch DMC


23
23 trường hợp (34,85%), giãn não thất 8 trường hợp (12,12%).
- Phẫu thuật GPCEN có hiệu quả giảm ALNS. ALNS ngay sau mổ
giảm khoảng 60,65% so với trước mổ, hiệu quả giảm ALNS là rõ rệt và rất
có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
- ALNS giảm và hiệu quả giảm ALNS được duy trì những ngày sau
mổ cho đến khi rút máy đo. Mặc dù có sự biến đổi về ALNS ở các thời
điểm khác nhau sau mổ nhưng sự biến đổi này < 20% và được điều trị
kiểm soát bằng điều trị nội khoa sau mổ. Những trường hợp ALNS ngay
sau mổ cao ≥ 20 mmHg có tiên lượng kết quả điều trị xấu theo điểm GOS
sau mổ (đánh giá ở thời điểm sau ra viện 3 tháng).
- Các yếu tố tiên lượng kết quả điều trị sau mổ là mức độ hôn mê
theo thang điểm GCS, giãn đồng tử, mất phản xạ ánh sáng, mức độ di lệch
đường giữa, mức độ chèn ép bể đáy. ALNS trước mổ, ALNS sau mổ và
mức độ giảm sau mổ cũng là yếu tố tiên lượng kết quả điều trị.
- Theo dõi ALNS trong CTSN nặng là rất quan trọng, rất có ý nghĩa
trong chỉ định điều trị giúp làm giảm tỷ lệ tử vong, di chứng nặng ở BN
CTSN nặng.


DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI
1.

Nguyễn Đình Hưng, Nguyễn Công Tô, Vũ Văn Hòe và cộng sự
(2017), "Kết quả sau ra viện 3 tháng và các yếu tố tiên lượng của

phẫu thuật giải ép trong chấn thương sọ não nặng", Tạp chí Y học
Việt Nam, 458 (1), tr.168-171.

2.

Nguyễn Đình Hưng, Nguyễn Công Tô, Vũ Văn Hòe và cộng sự
(2017), "Giá trị tiên lượng của theo dõi áp lực nội sọ trong phẫu
thuật giải phóng chèn ép não ở chấn thương sọ não nặng", Tạp chí
Y dược học Quân sự. 5 (1), tr.85-88.