Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu nồng độ TNF- α và Il-6 huyết tương ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN ĐỨC LỘC

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ TNF­ α  
VÀ IL­6 HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN 
THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ
Chuyên ngành: NỘI KHOA 
Mã số: 9720107

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học: 
KIỆM 

PGS.TS.   HÀ   HOÀNG 


 

PGS.TS. VŨ XUÂN NGHĨA 

HÀ NỘI – NĂM 2018

LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu mà tôi đã thực hiện, tất cả 
những số liệu do chính tôi thu thập, kết quả trong luận án này là trung thực 

và chưa có ai công bố trong bất cứ một công trình nghiên cứu nào khác. 
Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số  liệu và kết 
quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này. 
Tác giả luận án

NGUYỄN ĐỨC LỘC


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
Danh mục các sơ đồ

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BMI

: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BN

: Bệnh nhân

BTM

: Bệnh thận mạn 

BTMTGĐC

: Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối 

CRRT

: Continuous Renal Replacement Therapy 

 

 (Trị liệu thay thế thận liên tục)

ĐTĐ

: Đái tháo đường

EPO 

: Erythropoietin (Chất kích thích tủy xương tạo hồng cầu)

HD

: Haemodialysis (Thẩm tách máu)

HDF­online 

: Haemodiafiltration online

 

 (Thẩm tách siêu lọc máu bù dịch trực tiếp)

HDL­c

: High density lipoprotein Cholesterol 
 (Lipoprotein Cholesterol có tỷ trọng cao)

HF

: Haemofiltration (Siêu lọc máu)

High – flux HD : Thẩm tách máu bằng màng lọc có hệ số siêu lọc cao
LDL­c 

: Low density lipoprotein Cholesterol 
 (Lipoprotein Cholesterol tỷ trọng thấp)

LMCK 

: Lọc máu chu kỳ

 MIA

: Malnutrution – Inflamation – Artherosclerosis 

 (suy dinh dưỡng – viêm – vữa xơ động mạch)

MLCT

: Mức lọc cầu thận

KDOQI 

: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

 

 (Hội đồng Lượng giá về hiệu quả điều trị bệnh thận)


RR

: Reduction Ratio (Tỷ lệ giảm)

RLLM 

: Rối loạn lipid máu 

SDD

: Suy dinh dưỡng 

STM 

: Suy thận mạn

THA 

: Tăng huyết áp

TNT 

: Thận nhân tạo

TNTCK 

: Thận nhân tạo chu kỳ 

TNF­

: Tumor necrosing factor alpha (Yếu tố hoai t
̣ ử u alpha)

URR 

: Urea Reduction Ratio (Tỷ lệ giảm urê)

XVĐM

: Xơ vữa đông mach
̣
̣

β2 – m 

: β2 – microglobulin


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bản
g 

Tên bảng

Trang


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu 
đồ

Tên biểu đồ

Trang


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang


DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ 

Sơ đồ

Tên sơ đồ

Trang


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tỷ  lệ  bệnh suy thận mạn (STM) trên thế  giới ngày càng gia tăng. 
Mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ  trong điều trị  bảo tồn cũng như  điều trị 
thay thế thận suy. Trong các phương pháp điều trị  thay thế, thận nhân tạo 
chu kỳ (TNTCK) là phổ biến nhất, nhưng tỷ lệ tử vong  ở bệnh nhân (BN) 
thận nhân tạo chu kỳ  vẫn cao, nguyên nhân chủ  yếu là do bệnh tim mạch 
(40­60%) [1]. Những yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống vẫn có ở bệnh 
nhân lọc máu chu kỳ  nhưng không đủ  để  giải thích nguyên nhân tử  vong  
cao. Gần đây người ta nhận thấy ba yếu tố: suy dinh dưỡng ­ viêm ­ vữa 
xơ động mạch (hội chứng MIA) nếu cùng phối hợp trên một bệnh nhân thì 
có liên quan mật thiết với các biến cố tim mạch, số lần nhập viện và tỷ lệ 
tử  vong [1]. Các nghiên cứu cho thấy hội chứng MIA có tương quan chặt 
chẽ với các biến cố tim mạch và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy thận mạn  
giai đoạn cuối [2], [3], [4]. Trong hội chứng MIA yếu tố viêm đóng vai trò 
trung tâm. Viêm gây ra suy dinh dưỡng, giảm albumin máu, tăng dị  hóa cả 
khi nghỉ  ngơi. Viêm gây tổn thương tế  bào nội mạc, gây rối loạn chuyển  
hóa lipid và làm tăng vữa xơ động mạch. Các nghiên cứu cho thấy ở bệnh  
nhân thận nhân tạo chu kỳ luôn có tình trạng viêm mạn tính biểu hiện bằng 
tăng nồng độ các cytokine tiền viêm như IL­6, CRP, TNF­α [5].
Các cytokin viêm được sản sinh là phản ứng bảo vệ của cơ thể, tuy 
nhiên khi các cytokin viêm tăng cao trong máu chúng gây nhiều phản  ứng  
bất lợi như  tổn thương tế  bào nội mạc mạch máu, tăng tính thấm thành  
mạch, tăng vữa xơ động mạch, làm tăng dị  hóa gây suy dinh dưỡng, giảm 

co bóp cơ  tim và có thể  gây ra sốc phản vệ. Các cytokin viêm tăng trong 
máu ở bệnh nhân suy thận mạn mang ý nghĩa tiêu cực hơn là tích cực, hầu 


hết các tác giả  cho rằng làm giảm được các cytokin viêm sẽ  làm giảm  
được các biến chứng do tăng các cytokin này. Vì vậy đã có nhiều nghiên 
cứu theo hướng làm giảm các cytokin trong huyết tương ở bệnh nhân bệnh  
thận mạn (BTM), để làm giảm các biến chứng đặc biệt là biến chứng tim  
mạch, nâng cao chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống thêm của  
bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ. Các bằng chứng cho thấy kỹ  thuật thận  
nhân tạo (TNT) kích thích sản sinh cytokin viêm do bất tương hợp của  
màng sinh học và dây lọc [6], [7], nên sau lọc nồng độ  các cytokin có thể 
tăng hơn so với trước lọc [1]. Thận nhân tạo chu kỳ chỉ lọc được các chất  
có trọng lượng phân tử nhỏ và nước, chính các chất có trọng lượng phân tử 
trung bình và lớn là một tác nhân kích thích các tế  bào CD14 và CD16 sản  
sinh ra TNF­α  và IL­6. Phương thức thẩm tách siêu lọc máu bù dịch trực 
tiếp (HDF­online) đã được các nghiên cứu chứng minh làm giảm các chất  
có trọng lượng phân tử trung bình và làm giảm các tế tào CD14, CD16, làm 
giảm được TNF­α, IL­6 [8], [9], [10]. Một số nghiên cứu cho thấy lọc máu 
hoàn   toàn   bằng   phương   pháp   HDF­online   sau

 

3 ­6 tháng làm giảm được các cytokin TNF­ α  và IL­6 huyết tương, giảm 
các biến cố  tim mạch. Mặc dù TNF­α và IL­6 là hai chất có trọng lượng 
phân tử   lớn  và phương thức  HDF­online  có thể   lọc  được hai  chất này 
nhưng do thời gian bán hủy quá ngắn đặc biệt là TNF­α nên khả năng này 
có lẽ không lớn. Vấn đề đặt ra trong một cuộc lọc với phương thức HDF­
online các cytokin mà cụ  thể  là TNF­α và IL­6 biến đổi như thế  nào. Vấn 
đề  này còn rất ít được nghiên cứu và chúng tôi chưa thấy nghiên cứu nào 

tại Việt Nam. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này với 2 mục tiêu: 


1. Khảo sát nồng độ  TNF­α và IL­6 huyết tương  ở  bệnh nhân thận  
nhân tạo chu kỳ. Tìm mối liên quan giữa nồng độ  TNF­α  và IL­6 huyết  
tương với một số đặc điểm bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ.
2. Đánh giá biến đổi nồng độ TNF­α và IL­6 sau 1 cuộc lọc sử dụng  
phương thức thẩm tách siêu lọc bù dịch trực tiếp và biến đổi một số  kết  
quả điều trị lọc máu sau 9 tháng. 

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Hình 2.1. SUY THẬN MẠN VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ  THAY 
THẾ THẬN BẰNG THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ
Hình 2.2. Bệnh thận mạn giai đoạn cuối 
1.1.1.1. Định nghĩa
Bệnh thận mạn giai đoạn cuối tương  ứng với bệnh thận mạn giai  
đoạn 5 (MLCT < 15ml/phút/1,73m2) hoặc bệnh nhân đã được điều trị  thay 
thế   thận.   Trong   trường   hợp   bệnh   nhân   lọc   máu   gọi   là   giai   đoạn   5D 
(Dialyse), trường hợp ghép thận gọi là 5T (Transplantation) [10], [11]. 
1.1.1.2. Điều trị
* Điều trị bảo tồn 
Mục đích của điều trị  bảo tồn là đảm bảo cho BN giữ  được chức  
năng thận còn lại với thời gian dài nhất có thể  được nhờ  vào giữ  được 
hằng định nội môi dù có giảm chức năng thận [12], [13], [14]. 


 Điều trị bảo tồn gồm biện pháp tiết thực và thuốc. Những biện pháp 
này cần thực hiện  ở  giai đoạn sớm nhằm giúp bệnh nhân tránh các biến 
chứng [15], [16], [17]. 

* Điều trị thay thế thận suy 
Hiện nay ta có ba phương pháp để  điều trị  thay thế thận: thận nhân  
tạo, lọc màng bụng và ghép thận. Trong đó thận nhân tạo là phổ biến nhất 
[18], [19], [20], [21]. Chỉ  định TNTCK khi mức lọc cầu thận (MLCT) <15  
ml/phút (NKF­K/DOQI) [22].
Thận nhân tạo có 2 phương pháp: phương pháp TNTCK với màng 
lọc có hệ số siêu lọc thấp hoặc cao và phương pháp HDF­online [23].
1.1.2. Phương pháp thận nhân tạo chu kỳ và HDF­online
1.1.2.1

Phương pháp thận nhân tạo chu kỳ

TNTCK là phương pháp lọc máu ngoài cơ  thể. Khi hệ  thống thận  
nhân tạo hoạt động, máu chảy từ cơ thể người bệnh vào khoang máu theo  
chiều ngược lại với dòng chảy của dịch lọc trong khoang dịch. Quá trình 
vận chuyển các chất tan cùng với nước giữa máu và dịch lọc xuyên qua  
màng bán thấm sẽ tạo nên sự thay đổi về nồng độ các chất tan ở trong máu 
và kết quả là máu được “lọc sạch” và quay trở lại cơ thể người bệnh [23], 
[24], [25]. 
 Tùy vào hệ  số  siêu lọc (Kuf) của màng lọc người ta phân ra làm 2 loại:  
màng lọc có hệ số  siêu lọc thấp (Low­flux) và màng lọc có hệ  số  siêu lọc 
cao (High­flux) [24], [25]. 
­ TNTCK sử  dụng màng lọc có hệ  số  siêu lọc thấp dựa vào cơ  chế 

khuếch tán, chủ  yếu loại bỏ  phân tử  nhỏ  do sự  chênh lệch nồng độ. Lọc  
thận với màng lọc có hệ số siêu lọc thấp có thể lọc được các độc chất ure  
và creatinine, trung hòa điện giải và thằng bằng kiềm toan. 


­ TNTCK sử  dụng màng lọc có hệ  số  siêu lọc cao dựa vào cơ  chế 

khuếch tán với đối lưu tối thiểu,cho phép loại bỏ  phân tử  trung bình. Tuy 
nhiên số  lượng giới hạn. Lọc thận với màng lọc hệ  số  siêu lọc cao ngoài 
ưu điểm như trên thì có thể lọc được một số  chất có trọng lượng phân tử 
trung bình như PTH,  β2 – microglobulin… làm chất lượng cuộc sống bệnh  
nhân tốt hơn và kéo dài đời sống hơn. 
Phương pháp HDF­online sử  dụng màng lọc có hệ  số  siêu lọc cao và 
kỹ thuật dòng đối lưu lớn có thể lọc được các chất có trọng lượng phân tử 
trung bình và lớn. 
1.1.2.2

Phương pháp HDF­online

HDF­online là kỹ  thuật lọc máu kết hợp hai cơ  chế  khuếch tán và 
đối lưu, sử  dụng màng lọc high­flux với dịch thay thế  được pha chế  bên 
trong máy (không sử dụng dịch thay thế đóng túi như CRRT), từ online với  
hàm ý dịch lấy trực tiếp từ đường dịch lọc [27], [28]. 
So với máy thận nhân tạo kinh điển, máy HDF­online có thêm hệ 
thống lọc nước thứ cấp để tạo ra dịch thay thế siêu tinh khiết với số lượng 
lớn và bơm để kiểm soát lượng dịch xuất nhập. Hệ thống lọc nước gồm 3  
(hoặc 4) quả  lọc lắp nối tiếp nhau để  tạo ra dịch lọc siêu tinh khiết đưa 
trực tiếp vào máu làm dịch thay thế. Do đó, dịch này phải đảm bảo tiêu 
chuẩn nghiêm ngặt về  lý hóa, vi sinh và phải được loại bỏ  gần như  hoàn  
toàn các chất gây viêm. 
Hình 2.3.  Tiêu chuẩn vi sinh của các loại dịch 
Nước RO
Vi sinh vật 
(CFU/ml)
Nội độc tố

Dịch đậm 
đặc

Dịch thẩm tách

Dịch thay thế

< 100

< 1000

< 1000

< 0,1

< 0,25

< 1

< 1

< 0,03


 (UI/ml)
* Nguồn: Theo Võ Anh Khoa (2013) [27]

Máy HDF­online có 2 chế  độ  bù dịch trước màng và sau màng. Căn 
cứ vào việc bù dịch, người ta phân loại ra các phương thức HDF­online [7],  
[8], [27]: 

­ Bù dịch sau màng: có  ưu điểm cho hiệu quả  lọc tối  ưu nhất. Sự 
thanh thải tối đa cả  phân tử  nhỏ  và lớn từ  máu không pha loãng, đặc biệt  
với thể tích trao đổi lớn. Nhược điểm dễ gây tắc màng lọc do cô đặc máu.  
Theo khuyến cáo của nhiều tác giả  phương pháp bù dịch sau màng nên áp 
dụng cho cuộc lọc có thể  tích dịch bù > 15 lít (thể  tích dịch bù được xác 
định bởi máy sau khi cài các thông số  hematocrit, protein máu và thời gian  
cuộc lọc máu của BN)
­ Bù dịch trước màng: dịch bù pha loãng máu trước khi đi qua màng 
lọc và trước khi rút nước của huyết tương bởi siêu lọc, có ưu điểm giảm 
nguy cơ cô đặc máu và được khuyến cáo nên sử dụng phương thức này cho 
các BN có nguy cơ chảy máu mà không sử dụng được kháng đông để giảm 
nguy cơ đông màng lọc. Nhược điểm hiệu quả lọc không đạt được tối ưu 
như bù dịch sau màng. Theo khuyến cáo của nhiều tác giả phương pháp bù 
dịch trước màng nên áp dụng cho cuộc lọc có thể tích dịch bù < 15 lít (thể 
tích dịch bù được xác định bởi máy sau khi cài các thông số  hematocrit, 
protein máu và thời gian cuộc lọc máu của BN)
* Chỉ định HDF­online [29]: HDF­online là phương pháp điều trị thay 
thế  HD thông thường được áp dụng nhiều nơi trên thế  giới đã giúp làm 
giảm tỷ lệ biến chứng nâng cao chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian 
sống thêm của BN TNTCK so với lọc HD thông thường. Tuy nhiên do điều 


kiện kinh tế ở một số nước đang phát triển nên có một số  chỉ định ưu tiên 
sau: 
­ BN có bệnh lý tim mạch và huyết áp không ổn định trong lúc thẩm 
tách máu. 
­ BN có hội chứng thoái hóa tinh bột. 
­ BN cần lọc các chất trọng lượng phân tử  trung bình và lớn như 
PTH, β2M. 
Ở  nước ta do chi phí lọc HDF­online quá cao, bảo hiểm y tế  thanh  

toán 2 lần/3 tháng nên chỉ có một số ít bệnh nhân đủ điều kiện kinh tế để 
lọc xen kẽ. 
Các chất trong máu BN được lọc qua màng lọc, hiệu quả  lọc các 
chất phụ thuộc vào kích thước các chất và loại màng lọc. Phương pháp này 
có  ưu việt là sử  dụng màng lọc có hệ  số  siêu lọc cao và tốc độ  dòng đối  
lưu lớn nên lọc được các chất có phân tử lượng trung bình, một số chất có 
trọng lượng phân tử lớn và một số cytokine [7], [28]. 


Hình 2.4. Khả năng lọc các chất của các loại màng lọc
Loại chất

Low­ High­

Chất tiêu biểu

fux

flux

+

+

+

_

+/­

++

_

+/­

++

­

­

+

Tan trong nước (không gắn protein): 
TLPT thấp 
< 500 Da

urê (60 Da), Creatinine (113 Da)
Gắn protein: P­Cresol (108 Da), 
homocysteine

TLPT trung 
bình 500­

β2 – microglobulin (11,8 kDa)
Hormon tuyến cận giáp (9223 Da)

12.000 Da
TLPT lớn >  Leptin (16 kDa), bổ thể (24 kDa), 

12. 000 Da

HDF

TNF, IL6

* Nguồn: Theo Võ Anh Khoa (2013) [27]

Hình 2.5. VAI TRÒ CỦA VIÊM Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN 
VÀ THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ
1.2.1.Vai trò của hội chứng MIA  ở  bệnh nhân bệnh thận mạn 
và thận nhân tạo chu kỳ 
Mặc dù có nhiều tiến bộ  trong kỹ  thuật TNT, bệnh nhân BTM giai  
đoạn cuối được chăm sóc tốt hơn về  nhiều phương diện nhưng tỷ  lệ  tử 
vong vẫn còn cao, tỷ  lệ  nhập viện tăng và chất lượng sống giảm  ở  đối  
tượng này. Bệnh tim mạch vẫn là nguyên nhân hàng đầu của bệnh tật và tử 
vong  ở  BN TNT. Trong số các yếu tố  nguy cơ  của bệnh tật và tử  vong  ở 
BN BTM giai đoạn cuối, viêm và suy dinh dưỡng (SDD) vẫn là những yếu  
tố hàng đầu. Mặc dù viêm là yếu tố độc lập với SDD hay các bệnh kết hợp  
trong BTM nhưng vẫn không giải thích đầy đủ  được nguyên nhân tỷ  lệ 
nhập  viện   và  tử   vong  cao   ở   đối  tượng   này.   Lý   do  là   vì   ở   người  bình 
thường,

 

tử

 

vong

 

do

 

viêm

 

chỉ

 

chiếm

 


2­3%/năm [30], [31], [32], [33]. Sự giảm nồng độ  albumin máu, yếu tố  dự 
báo nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch, rõ ràng là hậu quả của cả viêm và 
SDD [34]. Nhiều nghiên cứu đã chứng tỏ  có mối liên quan giữa suy dinh 
dưỡng và viêm với xơ vữa động mạch ở  BN BTM giai đoạn cuối [2], [4]. 
Chính   vì   vậy,   thuật   ngữ   hội   chứng   MIC   (Malnutrition­inflammation  
complex: Phức hợp suy dinh dưỡng ­ viêm) được đề ra để khẳng định mối  
liên hệ chặt chẽ giữa viêm với suy dinh dưỡng trong BTM (Sơ đồ 1.1). 

Sơ đồ 1.1. Hội chứng MIC trong bệnh thận mạn 
                                 *Nguồn: Kalantar­Zadeh K. (2003) [32].

Cho đến năm 2008, một nghiên cứu được tiến hành bởi Mulsert R. và 
cộng sự  cho thấy có sự  tương tác lẫn nhau giữa bệnh tim mạch, viêm và 
các chỉ  số  dinh dưỡng  ở  bệnh nhân TNTCK [3]. Xuất phát từ  nghiên cứu  
này, các tác giả đã đưa ra một hội chứng bao gồm suy dinh dưỡng, viêm và 


xơ  vữa động mạch được gọi là hội chứng MIA  ở  bệnh nhân BTM. Các  
nghiên cứu cho thấy BN BTMGĐC có hội chứng MIA thì tăng tần suất  
nhập viện và tử vong (Hình 1.1). Đã có nhiều nghiên về hội chứng MIA và  
đặc biệt là vai trò tiên lượng của hội chứng MIA ở đối tượng này [2], [4]. 

Hình 2.6. Hội chứng MIA trong bệnh thận mạn. 
                                 *Nguồn: Daisuke Sueta (2017) [4].
­ Liên quan giữa các thành tố trong hội chứng MIA: 
+ Liên quan viêm và suy dinh dưỡng trong bệnh thận mạn
• Viêm là nguyên nhân gây suy dinh dưỡng trong bệnh thận mạn
Viêm gây chán ăn: Tỷ lệ bệnh nhân BTM giai đoạn cuối có biểu hiện  
chán ăn chiếm 35­50%. Chán ăn có thể liên quan đến rối loạn các hormone 
điều hòa cảm giác ngon miệng, các cytokin đặc biệt TNF­α, IL­6, IL­1β.  
Ngoài ra, vai trò của tăng urê gây bệnh lý răng miệng, rối loạn dạ dày ruột 
và trầm cảm [35]. Tuy nhiên, trong số các nguyên nhân vừa nêu, viêm vẫn  
đóng vai trò chủ  đạo trong cơ  chế  bệnh sinh suy dinh dưỡng. Các cytokin  
như

 

TNF­α, IL­6, IL­1 sẽ  tác động đến hệ  thống melanocortin vùng dưới đồi, 
một phần của hệ thống thần kinh trung ương, bằng cách gây rối loạn chức  

năng xung động dẫn truyền thần kinh điều hòa cảm giác ngon miệng và tốc 
độ  chuyển hóa.  Ở  bệnh nhân BTM giai đoạn cuối, liên quan giữa chán ăn 
với tăng nồng độ các chỉ điểm viêm đã được khẳng định qua nhiều nghiên  
cứu [36], [37]. Chính vì vậy, những bệnh nhân lọc màng bụng có biểu hiện 
chán ăn và nôn có nồng độ  TNF­α cao hơn so với những bệnh nhân không 
có các biểu hiện này [36]. 
 Viêm làm tăng tiêu hao năng lượng lúc nghỉ: Viêm làm tăng tiêu hao  
năng lượng lúc nghỉ  và tình trạng này vẫn không điều chỉnh được dù đã  
tăng cung cấp năng lượng cho cơ thể [38]. 
 Viêm làm tăng đề kháng insulin: Các nghiên cứu chỉ ra ở BN có tăng 
cytokin thấy có đề kháng insulin, các tác giả cho rằng tăng đề kháng insulin  
ở BN TNTCK liên quan đến tăng thoái biến cơ. Pupim và cộng sự (2005) đã 
chứng tỏ  BN BTM do đái tháo đường điều trị  TNTCK có tăng thoái biến  
protein cơ  xương cao hơn so với BN không do đái tháo đường [39]. Một  
nghiên cứu khác của cùng tác giả trên cho thấy tình trạng mất khối nạc lý 
tưởng tiến triển nhanh hơn  ở  bệnh nhân BTM giai đoạn cuối do đái tháo 
đường so với bệnh nhân không do đái tháo đường trong năm đầu tiên điều 
trị TNTCK [40], [41]. 
  Viêm hoạt hóa con đường ubiquitin ­ proteasome phụ  thuộc ATP:  
Các   cytokin   gây   viêm   (IL­1,   IL­6,   TNF­α)   khởi   phát   sự   thoái   giáng   cơ 
xương qua hoạt hóa con đường ATP­ubiquitin­proteasome. Nghiên cứu thực 
nghiệm cho thấy tiêm TNF­α ở chuột làm tăng thoái giáng cơ xương [38]. 
• Suy dinh dưỡng là nguyên nhân gây viêm  ở  BN bệnh thận mạn: 
Mặc dù suy dinh dưỡng trong BTM đã được chứng tỏ  là hậu quả  của quá 
trình viêm mạn. Tuy nhiên, suy dinh dưỡng lại làm tăng stress oxy hóa, gây 
rối loạn cơ chế miễn dịch làm cho cơ thể dễ bị viêm, nhiễm khuẩn. 


+ Liên quan viêm và xơ vữa động mạch trong bệnh thận mạn
Các quan sát sinh lý bệnh  ở người và động vật đã chứng tỏ  rối loạn  

chức năng nội mạc là hậu quả của quá trình viêm. Tình trạng viêm mạn sẽ 
gây tổn thương nội mạc mạch máu và thúc đẩy nhanh tiến trình xơ  vữa 
động mạch ở bệnh nhân BTM giai đoạn cuối (Sơ đồ 1.2) [2], [4]. 

 
 

 


Sơ đồ 1.2. Liên quan giữa xơ vữa động mạch và viêm trong bệnh thận mạn.

                                 *Nguồn: Daisuke Sueta (2017) [4].
Các nghiên cứu cho thấy có tăng tỉ  lệ  vữa xơ  động mạch (VXĐM) ở 
BN TNTCK làm tăng nguy cơ  mắc bệnh tim mạch và tử  vong. Rối loạn 
chức năng nội môi là phổ  biến  ở  BN BTMGĐC do tích lũy các độc chất 
ure, tình trạng viêm, stress oxy hóa. Các cytokin tiền viêm tăng rõ rệt ở BN 
TNTCK gây tổn thương tế bào nội mô [4].
+ Liên quan SDD và VXĐM trong bệnh thận mạn.
Tình trạng SDD và tiến triển ngày càng xấu hơn của tình trạng này  
theo thời gian có liên quan với sự  gia tăng nguy cơ  tử  vong do bệnh tim  
mạch ở bệnh nhân BTM giai đoạn cuối bao gồm cả những BN điều trị bảo  
tồn và điều trị  lọc máu. Cơ  chế  chính xác của SDD có thể  làm gia tăng  
nguy cơ  bệnh tim mạch vẫn còn chưa rõ. Có bằng chứng cho thấy SDD  
phối hợp với sự gia tăng stress oxy hóa làm suy yếu màng trong của mạch 
máu, từ  đó làm giảm lợi ích sinh học của NO. Đây có thể  là cơ  chế  góp 
phần gia tăng bệnh tim mạch ở BN BTM [2]. 
1.2.2.Vai trò của viêm trong bệnh thận mạn và thận nhân tạo 
chu kỳ
1.2.2.1. Nguyên nhân của viêm trong bệnh thận mạn và thận  

nhân tạo chu kỳ


Viêm mãn tính là biểu hiện thường xuyên  ở  BN BTM và TNTCK. 
Barros Ade F. và cộng sự  (2013) đã nghiên cứu mối liên quan giữa tình 
trạng viêm mạn tính và chán ăn  ở  36 BN TNTCK, kết quả  cho thấy BN  
bệnh thận mạn giai đoạn cuối (BTMGĐC) có nồng độ  IL­6, TNF­α, CRP 
tăng và nồng độ acyl­ghrelin giảm (hormone giúp ngon miệng) so với giá trị 
bình  thường  [38].   Daisuke   Sueta   (2017)   nghiên  cứu   5813   BN   TNTCK   ở 
Kumamoto. Các BN được định lượng albumin, CRP, VXĐM thấy 4807 BN 
có SDD và viêm [4]. 
 Nhiều độc tố urê gây ra viêm như p ­resol sulfate và indoxyl sulfate, đã 
được chứng minh qua các nghiên cứu. Ngoài ra còn nhiều yếu tố  khác có  
liên quan đến tình trạng viêm mãn tính  ở  BTMGĐC. Hơn nữa, quá trình 
TNTCK liên quan đến tiếp xúc giữa máu với bề mặt 'ngoại lai' cũng có thể 
là nguồn gây viêm tiềm tàng [32], [33]. 
Hình 2.7. Các yếu tố gây ra phản ứng viêm ở bệnh nhân bệnh thận mạn 
và lọc máu
Các yếu tố gây viêm ở CKD

Các yếu tố liên quan 
đến lọc máu, bổ sung

­ Các độc tố  urê (như p­ sulfol sulfate và indoxyl  ­ Các thành phần không 
sulfate) 

tương   thích   sinh   học 

­ Giảm độ thanh thải của cytokine tiền viêm 

trong   mạch   ngoại   bào 

­ Nhiễm trùng cấp tính và mãn tính 

(màng,   đường   máu, 

­ Tình trạng quá tải dịch 
­ Tăng hemocystein 
­   Bệnh   đi   kèm   (tiểu   đường,   COPD,   suy   tim, 
v.v…)

v.v…)


Nguồn: Theo Carrero J. J.,  Stenvinkel P. (2010) [33]

TNTCK dẫn đến tăng cảm ứng của hệ thống bổ thể và làm tăng kích  
thích sản sinh các cytokine tiền viêm, chẳng hạn như TNF­α, IL­1β, IL­6 và 
IL­8 và các thụ  thể  chemokine. Quá trình viêm mãn tính dẫn đến xơ  vữa  
động mạch và các bệnh tim mạch là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh  
nhân TNTCK [33]. 
1.2.2.2. Một số chất chỉ điểm viêm trong bệnh thận mạn: 
Các nghiên cứu cho thấy rằng viêm xảy ra giống nhau cho dù nguyên 
nhân ban đầu khác nhau gợi ý có thể có một con đường sinh lý bệnh chung 
nhất cho tất cả các quá trình bệnh lý này. Ngày càng nhiều các bằng chứng 
ủng hộ cho giả thuyết này. Đó là sự sản xuất các cytokine, các phân tử bám 
dính, các chất trung gian vận mạch và các gốc tự do ôxy hóa trong tiến trình  
đáp ứng miễn dịch ­ viêm [30], [31]. 
Một số  các cytokine đóng vai trò quan trọng trong cơ  chế  bệnh sinh 
của   viêm   là   TNF­α,   interleukin   (IL­1,   IL­8,   IL­6,   IL­10,   IL­4,   IL­13),  

interferon γ và yếu tố phát triển chuyển dạng β (transforming growth factor  
β). Có mối tương quan giữa nồng độ  lưu hành của các cytokine như  TNF­
α,   IL­1   β,   IL­6,   IL­8   và   IL­10   với   chất   lượng   cuộc   sống,   mức   độ   tổn 
thương các cơ quan và tỷ lệ tử vong ở BN mắc bệnh cấp tính và mạn tính 
[32], [33], [34]. 
Hình 2.8. Một số chất chỉ điểm viêm trong bệnh thận mạn 
Phản ứng pha cấp dương
1. Các cytokin tiền viêm 

Phản ứng pha cấp âm
1. Chất chỉ điểm dinh dưỡng 

a. IL­6 

a. Albumin 

b. TNF­α 

b. Transferrin


c. IL­1β 
2. Các chất chỉ điểm pha cấp khác 

c. Prealbumin 
d. Cholesterol

a. CRP 
b. Amyloid A 
c. Ferritin 

d. Fibrinogen, haptoglobin
* Nguồn: Theo Kalantar­Zadeh K. (2003)[32]

1.2.2.3. Biểu hiện viêm ở bệnh nhân bệnh thận mạn và thận  
nhân tạo chu kỳ
BN BTM thường có biểu hiện viêm do các nguyên nhân đã nêu trên: 
do giảm mức lọc cầu thận, do nhiễm trùng cấp tính hoặc mạn tính, do độc  
chất ure,… Theo tác giả Daunousi E. và cộng sự (2012) đã nghiên cứu nồng 
độ các cytokine tiền viêm như TNF­α, và IL­6, fibrinogen và CRP ở 152 BN 
bệnh thận mạn tính giai đoạn 1­4 (mức lọc cầu thận từ 29­76 mml/phút). 
Kết quả  cho thấy nồng độ  các chất này tăng trong máu và liên quan đến 
quá trình tế bào chết theo chương trình ở nhóm BN này [43]. 
Có sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh XVĐM ở BN TNTCK góp phần tăng  
nguy cơ  mắc bệnh tim mạch và tử  vong, nguyên nhân có thể  do lưu giữ 
độc   tố   ure,   tình   trạng   viêm,   stress   oxy   hóa,   sự   quá   tải   dịch,…   Ở   BN 
TNTCK có tăng nồng độ  các cytokin tiền viêm gây viêm vi mô gây tổn  
thương tế bào nội mô [9]. Theo Jia P. và cộng sự (2016) nghiên cứu 20 BN  
TNTCK theo 2 phương pháp HDF­online và HD và kết luận DHF­online có 
lợi trên rối loạn nội mô ở BN STMGĐC, loại bỏ tốt hơn các chất có TLPT 
trung bình cũng như cải thiện tình trạng viêm tốt hơn[9]. Một tác giả khác, 
Carracedo J. nghiên cứu trên 31 BN lọc máu theo phương pháp HDF­online