Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng loạn động muộn trên bệnh nhân tâm thần phân liệt do sử dụng thuốc an thần kinh cổ điển và nhận xét hiệu quả điều trị bằng Clozapin và
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.72 MB, 209 trang )
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Văn Ngân
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Sinh Phúc
Những người thầy trực tiếp chỉ dẫn cho tôi trong suốt quá trình học
tập, triển khai nghiên cứu và hoàn thành luận án: "Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng loạn động muộn trên bệnh nhân tâm thần phân liệt do sử dụng
thuốc an thần kinh c ổ điển và nhận xét hiệu quả điều trị bằng Clozapin và
Vitamin E”.
Xin chân thành cảm ơn PGS.TS Cao Tiến Đức, PGS.TS Bùi Quang
Huy, PGS.TS Ngô Ngọc Tản, PGS.TS Nguyễn Văn Nhận…và các thầy
cô Bộ môn Tâm Thần và Tâm lý y học Học viện Quân y đã tận tình chỉ
bảo và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Phòng sau đại học Học viện
Quân y, đã tạo điều kiện cho tôi được học tập, nghiên cứu và hoàn thành
khóa học.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, các bác sĩ và cán bộ viên
chức khoa Tâm Thần Bệnh viện 103, Bệnh viện Tâm Thần Hải Phòng đã
giúp đỡ tôi triển khai nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè, những người thân
và gia đình đã luôn hết lòng tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình
nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Xin trân trọng cảm ơn!
NGHIÊN CỨU SINH
LỜI CAM ĐOAN
Đoàn Hồng Quang
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án trung thực và chính xác.
Tác giả luận án
Đoàn Hồng Quang
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
..................................................................................................
1
LỜI CAM ĐOAN
.............................................................................................
2
MỤC LỤC
........................................................................................................
3
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
...............................................................
7
TT
......................................................................................................................
7
Phần viết tắt
.....................................................................................................
7
Phần viết đầy đủ
..............................................................................................
7
DANH MỤC CÁC BẢNG
................................................................................
9
Kết quả các hình thức rối loạn của loạn động muộn
của nhóm 2 tại thời điểm T0 và T8
..............................................................
11
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
.........................................................................
11
Mô tả giới tính của đối tượng nghiên cứu
....................................................
11
Trình độ học vấn ở đối tượng nghiên cứu
....................................................
11
Rối loạn cảm xúc ở bệnh nhân tâm thần phân liệt
......................................
11
Sử dụng thuốc an thần kinh cổ điển
.............................................................
11
Loạn động muộn xuất hiện liên quan đến số lần tái phát bệnh tâm thần
phân liệt
..........................................................................................................
11
Điểm trung bình thang DISCUS tại mỗi thời điểm của 2 nhóm đối tượng
nghiên cứu
.......................................................................................................
12
DANH MỤC CÁC HÌNH
...............................................................................
13
Giả thuyết tính tăng nhạy cảm của Dopamin theo David Myland Kaufman
(2007)
..............................................................................................................
13
Giả thuyết tăng tính nhạy cảm Dopamin theo Casey D.E., Gerlach J.
(1988)
..............................................................................................................
13
Mối liên hệ giữa GABA và Dopaminergic ở liềm đen và thể vân theo Casey
D.E. và Gerlach J. (1988)
..............................................................................
13
Quy trình quản lý và điều trị LĐM
................................................................
13
ĐẶT VẤN ĐỀ
...................................................................................................
1
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
...................................................................................................
3
1.4.3. Dự phòng loạn động muộn trên bệnh nhân tâm thần phân liệt
.........
45
Hình 1.4. Quy trình quản lý và điều trị loạn động muộn
.............................
48
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
..................................
48
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
.............................................................................
72
Bảng 3.1. Phân nhóm tuổi ở đối tượng nghiên cứu
......................................
72
Bảng 3.2. Các thể bệnh tâm thần phân liệt theo ICD10F (năm 1992)
74
........
Bảng 3.3. Các rối loạn hình thức tư duy ở bệnh nhân tâm thần phân liệt . 74
.
Bảng 3.4. Hoang tưởng ở bệnh nhân tâm thần phân liệt
.............................
75
Bảng 3.5. Rối loạn hoạt động có ý chí ở bệnh nhân tâm thần phân liệt
76
....
Bảng 3.6. Rối loạn hoạt động bản năng ở bệnh nhân tâm thần phân liệt . 77
.
Bảng 3.7. Các triệu chứng rối loạn tâm thần khác ở bệnh nhân
................
77
tâm thần phân liệt
...........................................................................................
77
Bảng 3.8. Thời gian bắt đầu xuất hiện triệu chứng loạn động muộn
........
78
Bảng 3.9. Các triệu chứng loạn động muộn theo thang DISCUS
của nhóm nghiên cứu
......................................................................................
79
Bảng 3.10. Các triệu chứng loạn động muộn theo vùng cơ thể
của nhóm nghiên cứu
......................................................................................
80
Bảng 3.11. Các hình thức rối loạn vận động của loạn động muộn
...........
80
của nhóm nghiên cứu
......................................................................................
80
Bảng 3.12. Khảo sát các triệu chứng lâm sàng loạn động muộn
của 2 nhóm đối tượng nghiên cứu tại thời điểm T0
....................................
81
Bảng 3.13. Khảo sát các triệu chứng lâm sàng loạn động muộn
theo vùng cơ thể của 2 nhóm đối tượng nghiên cứu tại thời điểm T0
82
.......
Bảng 3.14. Khảo sát các hình thức rối loạn của loạn động muộn
của 2 nhóm đối tượng nghiên cứu tại thời điểm T0
....................................
82
Bảng 3.15. Khảo sát loạn động muộn trên thang DISCUS và AIMS
của nhóm nghiên cứu tại thời điểm T0
.........................................................
83
Bảng 3.16. Tiền sử hội chứng ngoại tháp do thuốc an thần kinh
................
83
Bảng 3.17. Thời gian sử dụng thuốc an thần kinh cổ điển kéo dài
.............
84
Bảng 3.18. Liều lượng thuốc Haloperidol
....................................................
85
Bảng 3.19. Liều lượng thuốc Clorpromazin
.....................................
85
Bảng 3.20. Liều lượng thuốc an thần kinh cổ điển và sự phối hợp thuốc
ở 2 nhóm đối tượng nghiên cứu
....................................................................
86
Bảng 3.21. Thời gian mắc bệnh tâm thần phân liệt
.....................................
87
Bảng 3.22. Giới tính với các triệu chứng loạn động muộn
........................
88
Bảng 3.23. Liên quan giữa tuổi với các triệu chứng loạn động muộn
........
90
Bảng 3.24. Liên quan giữa hội chứng ngoại tháp do thuốc an thần kinh
91
...
với các triệu chứng loạn động muộn
...........................................................
91
Bảng 3.25. Liên quan giữa thời gian sử dụng thuốc an thần kinh cổ điển 92
với các triệu chứng loạn động muộn
............................................................
92
Bảng 3.26. Liều lượng Clozapin đơn thuần sử dụng điều trị loạn động
muộn ở bệnh nhân tâm thần phân liệt
...........................................................
93
Bảng 3.27. Liều lượng Vitamin E kết hợp với liều cố định Clozapin điều
trị loạn động muộn ở bệnh nhân tâm thần phân liệt
....................................
93
Bảng 3.28. Kết quả các triệu chứng lâm sàng loạn động muộn
theo thang DISCUS tại các thời điểm khác nhau
..........................................
94
Bảng 3.29. Kết quả các triệu chứng lâm sàng loạn động muộn
của nhóm 1 tại thời điểm T0 và T8
...............................................................
95
Bảng 3.30. Kết quả các triệu chứng lâm sàng loạn động muộn
của nhóm 2 tại thời điểm T0 và T8
...............................................................
96
Bảng 3.31. Kết quả các triệu chứng lâm sàng loạn động muộn theo
vùng cơ thể tại các thời điểm khác nhau
......................................................
97
Bảng 3.32. Kết quả các triệu chứng lâm sàng loạn động muộn theo vùng
cơ thể của nhóm 1 tại thời điểm T0 và T8
...................................................
98
Bảng 3.33. Kết quả các triệu chứng lâm sàng loạn động muộn theo vùng
cơ thể của nhóm 2 tại thời điểm T0 và T8
...................................................
99
Bảng 3.34. Kết quả một số triệu chứng lâm sàng loạn động muộn
theo vùng cơ thể ở 2 nhóm tại thời điểm T8
..............................................
99
Bảng 3.35. Kết quả các hình thức rối loạn của loạn động muộn
của nhóm nghiên cứu tại các thời điểm khác nhau
.....................................
100
Bảng 3.36. Kết quả các hình thức rối loạn của loạn động muộn
của nhóm 1 tại thời điểm T0 và T8
.............................................................
101
Bảng 3.37. Kết quả các hình thức rối loạn của loạn động muộn
của nhóm 2 tại thời điểm T0 và T8
............................................................
101
Bảng 3.38. Kết quả các hình thức rối loạn của loạn động muộn
ở 2 nhóm đối tượng nghiên cứu tại thời điểm T8
.....................................
102
Bảng 3.39. Kết quả điều trị loạn động muộn
theo điểm số thang DISCUS của nhóm nghiên cứu
...................................
102
Bảng 3.40. Kết quả điều trị loạn động muộn theo điểm số thang AIMS
của nhóm đối tượng nghiên cứu
..................................................................
103
Bảng 3.41. Kết quả điều trị các triệu chứng rối loạn tư duy
....................
105
Bảng 3.42. Kết quả điều trị các triệu chứng rối loạn cảm xúc
.................
106
Bảng 3.43. Kết quả điều trị triệu chứng rối loạn hoạt động
....................
107
Bảng 3.44. Kết quả điều trị các triệu chứng rối loạn tâm thần khác
108
........
Bảng 3.45. Kết quả điều trị bệnh tâm thần phân liệt theo điểm số thang
BPRS của nhóm nghiên cứu
.........................................................................
109
Bảng 3.46 Kết quả điều trị bệnh tâm thần phân liệt theo điểm số thang
BPRS của hai nhóm nghiên cứu
...................................................................
109
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
...................................................................................................
111
KẾT LUẬN
...................................................................................................
153
KIẾN NGHỊ
..................................................................................................
155
DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
..............................................
156
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI
....................................................
156
TÀI LIỆU THAM KHẢO
.............................................................................
158
PHỤ LỤC 1
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
.............................................
174
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TT
Phần viết
Phần viết đầy đủ
1
tắt
AIMS
2
3
4
(Thang đánh giá động tác không tự chủ bất thường)
ATK
An thần kinh
BN Bệnh nhân
BPRS Brief Psychiatric Rating Scale
Abnormal Ivoluntary Movement Scale
5
6
(Thang đánh giá tâm thần rút gọn)
cs Cộng sự
DISCUS Dyskinesia Identification System Condensed Use
Scale
(Thang sử dụng hệ thống nhận dạng loạn động
7
muộn cô đọng)
DSMIV Diagnostic and statistical manual of mental disorders
– 4th Edition
(Tài liệu chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm
8
ICD10
thần xuất bản lần thứ 4)
International classification of diseases – 10th revision
9
10
LĐM
MRI
(Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10)
Loạn động muộn
Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng
SL
TCYTTG
TL
TTPL
từ)
Số lượng
Tổ chức Y tế Thế giới
Tỷ lệ
Tâm thần phân liệt
11
12
13
14
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bản
Tên bảng
Trang
g
3.1.
3.2.
Phân nhóm tuổi ở đối tượng nghiên cứu
Các thể bệnh tâm thần phân liệt theo ICD10F (năm
64
66
3.3.
1992)
Các rối loạn hình thức tư duy ở bệnh nhân tâm thần phân
66
3.4.
3.5.
liệt
Hoang tưởng ở bệnh nhân tâm thần phân liệt
Rối loạn hoạt động có ý chí ở bệnh nhân tâm thần phân
67
68
3.6.
liệt
Rối loạn hoạt động bản năng ở bệnh nhân tâm thần phân
69
3.7.
liệt
Các triệu chứng rối loạn tâm thần khác ở bệnh nhân tâm
69
3.8.
3.9.
thần phân liệt
Thời gian bắt đầu xuất hiện triệu chứng loạn động muộn
Các triệu chứng loạn động muộn theo thang DISCUS
70
71
3.10.
của nhóm nghiên cứu
Các triệu chứng loạn động muộn theo vùng cơ thể của
72
3.11.
nhóm nghiên cứu
Các hình thức rối loạn vận động của loạn động muộn
72
3.12.
của nhóm nghiên cứu
Khảo sát các triệu chứng lâm sàng loạn động muộn của
73
3.13.
2 nhóm đối tượng nghiên cứu tại thời điểm T0
Khảo sát các triệu chứng lâm sàng loạn động muộn theo
74
3.14.
vùng cơ thể của 2 nhóm đối tượng nghiên cứu
Khảo sát các hình thức rối loạn của loạn động muộn của
74
3.15.
2 nhóm đối tượng nghiên cứu
Khảo sát loạn động muộn trên thang DISCUS và AIMS
75
3.16.
3.17.
của nhóm nghiên cứu tại thời điểm T0
Tiền sử hội chứng ngoại tháp do thuốc an thần kinh
Thời gian sử dụng thuốc an thần kinh cổ điển kéo dài
75
76
Bản
Tên bảng
Trang
g
3.18.
3.19.
3.20.
Liều lượng thuốc Haloperidol
Liều lượng thuốc Clorpromazin
Liều lượng thuốc an thần kinh cổ điển và sự phối hợp
77
77
78
3.21.
3.22.
3.23.
3.24.
thuốc ở 2 nhóm đối tượng nghiên cứu
Thời gian mắc bệnh tâm thần phân liệt
Giới tính với các triệu chứng loạn động muộn
Liên quan giữa tuổi với các triệu chứng loạn động muộn
Liên quan giữa hội chứng ngoại tháp do thuốc an thần
78
80
81
82
3.25.
kinh với các triệu chứng loạn động muộn
Liên quan giữa thời gian sử dụng thuốc an thần kinh cổ
83
3.26.
điển với các triệu chứng loạn động muộn
Liều lượng Clozapin đơn thuần sử dụng điều trị loạn
84
3.27.
động muộn ở bệnh nhân tâm thần phân liệt
Liều lượng Vitamin E kết hợp với liều cố định Clozapin
84
3.28.
điều trị loạn động muộn ở bệnh nhân tâm thần phân liệt
Kết quả các triệu chứng lâm sàng loạn động muộn theo
85
3.29.
thang DISCUS tại các thời điểm khác nhau
Kết quả các triệu chứng lâm sàng loạn động muộn
86
3.30.
của nhóm 1 tại thời điểm T0 và T8
Kết quả các triệu chứng lâm sàng loạn động muộn
87
3.31.
của nhóm 2 tại thời điểm T0 và T8
Kết quả các triệu chứng lâm sàng loạn động muộn theo
88
3.32.
vùng cơ thể tại các thời điểm khác nhau
Kết quả các triệu chứng lâm sàng loạn động muộn theo
89
3.33.
vùng cơ thể của nhóm 1 tại thời điểm T0 và T8
Kết quả các triệu chứng lâm sàng loạn động muộn theo
90
3.34.
vùng cơ thể của nhóm 2 tại thời điểm T0 và T8
Kết quả một số triệu chứng lâm sàng loạn động muộn
91
3.35.
theo vùng cơ thể ở 2 nhóm tại thời điểm T8
Kết quả các hình thức rối loạn của loạn động muộn tại
91
Bản
g
3.36.
Tên bảng
các thời điểm khác nhau
Kết quả các hình thức rối loạn của loạn động muộn
Trang
91
của nhóm 1 tại thời điểm T0 và T8
3.37.
Kết quả các hình thức rối loạn của loạn động muộn
92
3.38.
của nhóm 2 tại thời điểm T0 và T8
Kết quả các hình thức rối loạn của loạn động muộn
92
3.39.
ở 2 nhóm đối tượng nghiên cứu tại thời điểm T8
Kết quả điều trị loạn động muộn theo điểm số thang
93
3.40.
DISCUS của nhóm nghiên cứu
Kết quả điều trị loạn động muộn theo điểm số thang
94
3.41.
3.42.
3.43.
3.44.
3.45.
AIMS của nhóm đối tượng nghiên cứu
Kết quả điều trị các triệu chứng rối loạn tư duy
Kết quả điều trị các triệu chứng rối loạn cảm xúc
Kết quả điều trị triệu chứng rối loạn hoạt động
Kết quả điều trị các triệu chứng rối loạn tâm thần khác
Kết quả điều trị bệnh tâm thần phân liệt theo điểm số
96
97
98
98
99
3.46.
thang BPRS của nhóm nghiên cứu
Kết quả điều trị bệnh tâm thần phân liệt theo điểm số
100
thang BPRS của hai nhóm nghiên cứu
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu
Tên biểu đồ
đồ
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
Mô tả giới tính của đối tượng nghiên cứu
Trình độ học vấn ở đối tượng nghiên cứu
Rối loạn cảm xúc ở bệnh nhân tâm thần phân liệt
Sử dụng thuốc an thần kinh cổ điển
Loạn động muộn xuất hiện liên quan đến số lần
tái phát bệnh tâm thần phân liệt
Trang
64
65
68
76
79
Biểu
Tên biểu đồ
đồ
3.6.
Điểm trung bình thang DISCUS tại mỗi thời điểm
93
3.7.
của 2 nhóm đối tượng nghiên cứu
Điểm trung bình thang AIMS tại mỗi thời điểm của 2
95
nhóm đối tượng nghiên cứu
Trang
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình
1.1.
Tên hình
Giả thuyết tính tăng nhạy cảm của Dopamin theo
Trang
21
1.2.
David Myland Kaufman (2007)
Giả thuyết tăng tính nhạy cảm Dopamin theo
22
1.3.
Casey D.E., Gerlach J. (1988)
Mối liên hệ giữa GABA và Dopaminergic ở liềm
25
1.4.
đen và thể vân theo Casey D.E. và Gerlach J. (1988)
Quy trình quản lý và điều trị LĐM
42
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tâm thần phân liệt (Schizophrenia) là một bệnh loạn thần nặng,
chiếm tỷ lệ 0,31,5% dân số thế giới và khoảng 0,47% dân số ở Việt Nam.
Tỷ lệ mới mắc hàng năm trong cộng đồng dân cư là 2,55/10.000 dân. Số
bệnh nhân tâm thần phân liệt điều trị nội trú trong các bệnh viện chuyên
khoa và khoa tâm thần của bệnh viện đa khoa chiếm tỷ lệ từ 24,161,2 %
[4].
Cho đến nay, bệnh sinh bệnh tâm thần phân liệt vẫn chưa được làm
sáng tỏ nên chưa có liệu pháp điều trị đặc hiệu. Tuy nhiên, dưới sự phát
triển của hoá dược trị liệu đặc biệt việc điều trị bệnh tâm thần phân liệt
bằng các thuốc an thần kinh đã mang lại hiệu quả tích cực [10]. Nhưng bên
cạnh đó, vẫn đang tồn tại một vấn đề nan giải là loạn động muộn do tác
dụng phụ của thuốc an thần kinh gây ra, loạn động muộn nếu không được
điều trị sớm và hợp lý sẽ khó hồi phục và để lại những di chứng nặng nề.
Loạn động muộn (Tardive Dyskinesia) được mô tả như những vận
động, động tác bất thường, không tự chủ có xu hướng lặp đi lặp lại của
các cơ vùng mặt, mắt, lưỡi, thân mình và các chi... xảy ra khi sử dụng
thuốc an thần kinh cổ điển kéo dài (thường từ 3 tháng trở lên). Tất cả các
an thần kinh cổ điển như Haloperidol, Clorpromazin, Nozinan... đều có thể
gây ra loạn động muộn. Bệnh cảnh lâm sàng và tần suất xuất hiện loạn
động muộn không giống nhau ở mỗi bệnh nhân. Loạn động muộn thường
được coi là rối loạn vận động nặng nhất do an thần kinh gây ra bởi tỷ lệ
cao và khuynh hướng tồn tại bền vững [122]. Loạn động muộn không
những làm người bệnh vận động khó khăn, cản trở sinh hoạt và giao tiếp
hàng ngày mà còn làm ảnh hưởng sâu sắc tới chất lượng cuộc sống [30].
2
Loạn động muộn hạn chế khả năng học tập lao động và phục hồi chức
năng tái hòa nhập cộng đồng [95].
Loạn động muộn chiếm một tỷ lệ khá cao ở những bệnh nhân rối
loạn tâm thần nói chung và tâm thần phân liệt nói riêng được điều trị bằng
an thần kinh cổ điển. Theo nghiên cứu của một số tác giả thì tỷ lệ loạn
động muộn gặp ở Mỹ khoảng 1520%; ở Úc 1525%; ở châu Âu khoảng
20% và ở châu Á khoảng 21,5%. Đáng chú ý là tỷ lệ loạn động muộn tăng
lên ở người cao tuổi (khoảng từ 5070%). Tần suất của loạn động muộn
phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố khác nhau như loại an thần kinh cổ điển
được sử dụng, thời gian điều trị ngắn hay dài, liều lượng thuốc an thần
kinh cổ điển sử dụng cao hay thấp, lứa tuổi của bệnh nhân trẻ hay già, giới
tính nam hay nữ... [39], [47].
Việc điều trị loạn động muộn còn gặp rất nhiều khó khăn, chưa có
thuốc điều trị đặc hiệu và có nhiều ý kiến khác nhau. Một số tác giả như
Adler L.A. (1998), Barak Y. (1998), Egan M. F. (1997) ,Tufan A. E. (2013)
…thấy rằng Clozapin và Vitamin E có tác dụng điều trị, làm thuyên giảm
các triệu chứng lâm sàng của loạn động muộn [23], [29], [58], [127].
Ở Việt Nam, tuy đã có một số nghiên cứu về lâm sàng, dịch tễ học,
các yếu tố liên quan phát sinh loạn động muộn nhưng chưa có một nghiên
cứu nào tỷ mỉ và có hệ thống đi sâu xem xét, đánh giá về các triệu chứng
lâm sàng và các yếu tố liên quan cũng như các phương pháp dự phòng và
điều trị loạn động muộn. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu
đặc điểm lâm sàng loạn động muộn trên bệnh nhân tâm thần phân liệt do
sử dụng thuốc an thần kinh cổ điển và nhận xét hiệu quả điều trị bằng
Clozapin và Vitamin E” nhằm các mục tiêu sau:
3
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng loạn động muộn do sử dụng thuốc an
thần kinh cổ điển kéo dài trên bệnh nhân tâm thần phân liệt.
2. Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ liên quan tới loạn động muộn do
sử dụng thuốc an thần kinh cổ điển kéo dài trên bệnh nhân tâm thần phân
liệt.
3. Nhận xét hiệu quả điều trị loạn động muộn do sử dụng thuốc an
thần kinh cổ điển kéo dài bằng Clozapin và Vitamin E trên bệnh nhân tâm
thần phân liệt.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. TÂM THẦN PHÂN LIỆT VÀ LOẠN ĐỘNG MUỘN
1.1.1. Khái niệm về bệnh tâm thần phân liệt
Bệnh tâm thần phân liệt (TTPL) đã có từ hàng nghìn năm nay, nhưng
tới Thế kỷ XVIII mới được mô tả trong y văn. Sự hiểu biết về bệnh TTPL
bắt đầu bằng quan niệm “Sự mất trí tiên phát” của Griessinger. Năm 1874,
Vogel đã mô tả hội chứng Paranoid và ông gọi là “lý trí bị lầm lạc ” năm
1857, Morel B. mô tả một loại bệnh tâm thần ở người trẻ tuổi gọi là “mất
trí sớm”. Năm 1882, Kandinsky V.K. khởi thảo bảng phân loại tâm thần
trong đó đã xác định bệnh “tâm thần tư duy” (Ideophrenia) mà các triệu
chứng phù hợp với bệnh TTPL hiện nay. Năm 1911, quan điểm của Bleuler
cho rằng TTPL không phải là một bệnh mà là một nhóm bệnh kết hợp các
triệu chứng phân liệt trong tâm thần. Các tác giả khác như: Langfeldt A.G.
(1937), Schneider K. (1939), Snheznevsky A.V. (1966)... cũng đưa ra các
triệu chứng hoặc nhóm triệu chứng điển hình của TTPL [4].
Năm 1992, Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) công bố bảng phân loại
bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD10F). Sau đó năm 1994, Hội tâm thần học
4
Hoa Kỳ cho ra đời tài liệu chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần
(DSMIV) và DSM – V (năm 2013) trong đó bệnh TTPL được mô tả kỹ các
triệu chứng và có các tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh và thể bệnh. Các tài
liệu này được sử dụng rộng rãi trong tâm thần học hiện nay [4], [7].
Bệnh TTPL là một bệnh loạn thần nặng, căn nguyên chưa rõ, tiến
triển theo khuynh hướng mãn tính và tiên lượng rất khác nhau giữa các thể
lâm sàng, khởi phát ở lứa tuổi trẻ từ 1525 tuổi [10]. Nhiều yếu tố được
cho là có liên quan đến bệnh nguyên và bệnh sinh của bệnh TTPL, trong đó
nổi bật là các yếu tố di truyền, rối loạn chuyển hoá các chất trung gian hoá
học thần kinh, sự bất thường trong cấu trúc của hệ thần kinh trung ương,
các yếu tố tâm lý xã hội… Hiện nay, nhiều tác giả cho rằng bệnh TTPL
không phải chỉ do một nguyên nhân duy nhất mà là kết quả tác động qua
lại của nhiều yếu tố cả sinh học lẫn môi trường gây ra [10], [109].
1.1.2. Khái niệm về loạn động muộn
Thuật ngữ “loạn động” (Dyskinesia) được mô tả là những cử động
ngoài ý muốn bao gồm múa giật (chorea), múa vờn (athetosis) và loạn
trương lực cơ (dystonia). Loại trừ những biểu hiện không phải là loạn
động như chứng đứng ngồi không yên, vận động thụ động và định hình,
ngôn ngữ và điệu bộ thiếu hoà hợp và có triệu chứng tic [39].
Loạn động là một hội chứng chung của nhiều rối loạn vận động.
Biểu hiện là những vận động ngắt quãng hoặc chòng chành. Run là một
trong những biểu hiện của loạn động. Có nhiều nguyên nhân gây loạn
động như bệnh Parkinson, những chấn thương sọ não, các bệnh tự miễn,
các bệnh nhiễm khuẩn, các bệnh mang tính di truyền trong gia đình... Trong
nhiều thập kỷ qua, loạn động được mô tả như những vận động ngẫu
nhiên, dị thường được xếp chung vào hội chứng ngoại tháp (Extra
5
Pyramidal Syndrome EPS). Nhưng thực chất loạn động là những rối loạn
vận động bao gồm vận động chậm (Bradykinesia) và tăng động
(Hyperkinesia). Phân loại vận động chậm và tăng động dựa vào sự quan sát
bệnh lý và biểu hiện về hình dáng cơ thể [39]:
Giảm vận động được mô tả bởi sự cứng nhắc (chậm chạp dị
thường) khó khăn khi bắt đầu và kết thúc hoạt động và được che đậy bởi
vẻ mặt của người bệnh Parkinson.
Tăng động là những vận động không tự chủ bao gồm chứng đứng
ngồi không yên, múa giật, loạn trương lực, giật rung cơ, tic, múa vờn và
múa vung.
1.1.3. Lược sử về loạn động muộn do thuốc an thần kinh
Năm 1952, khi Clorpromazin lần đầu tiên được áp dụng trong lâm sàng
tâm thần cũng đồng thời xuất hiện khái niệm về “loạn động muộn”
(Tardive Dyskinesia). Năm 1957, một số nhà tâm thần học và dược lý lâm
sàng học đầu tiên mô tả những triệu chứng cụ thể của chứng LĐM [39],
[50].
Năm 1964, thuật ngữ “loạn động muộn” mới chính thức được sử
dụng để mô tả những động tác bất thường, không tự chủ và có xu hướng
lặp đi, lặp lại của các nhóm cơ trong cơ thể [47].
Năm 1968, các tác giả mô tả chứng loạn động muộn(LĐM) là những
triệu chứng gây ra do sử dụng thuốc an thần kinh (ATK) kéo dài và xảy ra
muộn trong điều trị khi cắt, giảm liều thuốc ATK đột ngột. LĐM có thể
tồn tại trong vài ngày, vài tuần hoặc hàng tháng, thậm chí hàng năm có liên
quan tới liệu trình điều trị [47].
Casey D.E. và Gerlach J. (1988) đưa ra một số giả thuyết về bệnh
nguyên và bệnh sinh về LĐM do sử dụng ATK cổ điển kéo dài [47].
6
Năm 1994, Hiệp hội tâm thần Mỹ đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán xác
định LĐM [26].
1.2. LOẠN ĐỘNG MUỘN DO SỬ DỤNG THUỐC AN THẦN KINH
CỔ ĐIỂN KÉO DÀI TRÊN BỆNH NHÂN TÂM THẦN PHÂN
LIỆT
1.2.1. Các nghiên cứu lâm sàng bệnh tâm thần phân liệt
1.2.1.1. Triệu chứng lâm sàng bệnh tâm thần phân liệt
Triệu chứng lâm sàng của bệnh TTPL vô cùng phức tạp, phong phú,
luôn luôn thay đổi và được phân chia thành 2 nhóm triệu chứng dương tính
và âm tính:
Triệu chứng âm tính của bệnh TTPL thể hiện sự tiêu hao, mất mát,
mất tính toàn vẹn và thống nhất trong các mặt hoạt động tâm thần vốn có.
Bleuler P.E. (1911), cho rằng triệu chứng âm tính là nền tảng của quá trình
phân liệt thể hiện bằng tính thiếu hòa hợp trong các hoạt động tâm thần, tự
kỷ và giảm sút thế năng tâm thần [4], [16], [109].
+ Tính thiếu hoà hợp biểu hiện bằng tính hai chiều trái ngược, tính dị
kỳ khó hiểu, tính khó thâm nhập, tính phủ định và tính tự động. Tính thiếu
hoà hợp thể hiện trong toàn bộ các hoạt động tâm thần của người bệnh
nhưng rõ nét nhất trong 3 mặt hoạt động tâm thần chính là tư duy, cảm xúc
và hành vi tác phong.
+ Tính tự kỷ cũng mang những tính chất trên nhưng ở mức độ cao
hơn, nổi bật là tính dị kỳ khó hiểu và khó thâm nhập. Người bệnh tự kỷ đi
vào thế giới nội tâm, theo đuổi, xây dựng thế giới của riêng mình, đảo lộn
các quy luật tự nhiên và xã hội dẫn đến hành vi kỳ dị không ai có thể hiểu
được.
7
+ Các triệu chứng giảm sút thế năng tâm thần được biểu hiện bằng
giảm tính năng động, linh hoạt, mềm dẻo trong các hoạt động tâm thần,
cảm xúc cùn mòn, khô lạnh, tư duy nghèo nàn, ý chí suy đồi, hoạt động ngày
càng suy giảm, dần dần không thích ứng được trong giao tiếp, thực hành xã
hội [4], [7].
Triệu chứng dương tính là các triệu chứng xuất hiện thêm trong quá
trình bị bệnh có tính chất đa dạng, phức tạp và luôn thay đổi, xuất hiện,
mất đi hoặc được thay thế bằng các triệu chứng dương tính khác. Triệu
chứng dương tính thường có trong giai đoạn đầu và giảm dần ở giai đoạn
sau của bệnh [4], [6], [7].
Các triệu chứng âm tính và dương tính trong tâm thần phân liệt đều
biểu hiện trong các mặt của hoạt động tâm thần. Mối liên quan giữa các
triệu chứng âm tính và dương tính phụ thuộc vào tiến triển của bệnh. Các
thể tiến triển càng nặng thì các triệu chứng âm tính càng chiếm ưu thế.
Theo Nguyễn Văn Thọ (2010), đặc điểm các rối loạn chức năng tâm
thần trong bệnh TTPL như rối loạn cảm xúc chiếm tỉ lệ cao nhất
(88,34%); rối loạn ý thức chiếm tỉ lệ thấp nhất (0,39%). Các triệu chứng
hoang tưởng và ảo giác rất đa dạng, trong đó hoang tưởng tự cao (18,9%),
hoang tưởng tự buộc tội (12,54%), hoang tưởng bị hại (10,97%), các ảo
giác như ảo thanh thô sơ (16,94%), ảo thanh ra lệnh (4,2%), giảm vận động
(45,15%), tăng vận động (24,58%), các cơn xung động (21,25%), xung động
đi lang thang (4,21%), không ăn (3,04%), rối loạn tình dục (3,82%) và các
rối loạn khác ít gặp [15].
Theo một số tác giả các hoang tưởng tự buộc tội và bị truy hại là
nguyên nhân gây nên các hành vi nguy hiểm đến bản thân người bệnh và xã
hội.
8
1.2.1.2. Chẩn đoán bệnh và các thể lâm sàng tâm thần phân liệt
Chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt:
+ Chẩn đoán bệnh TTPL theo tiêu chuẩn của TCYTTG (ICD10) năm
1992, mục F20F29 [17].
+ Chẩn đoán bệnh TTPL theo tiêu chuẩn của của hiệp hội tâm thần
học Hoa Kỳ lần thứ 5 (DSMV) năm 2013, mục 333.40 295.90 [27].
Các thể lâm sàng bệnh TTPL:
Theo ICD10F (1992), TTPL chia ra các thể được mã hóa F20.x (x 0
9), ví dụ : F20.0: thể paranoid; F20.1: thể thanh xuân; F20.2: thể căng
trương lực; F20.3: thể không biệt định; F20.4: thể trầm cảm sau phân liệt;
F20.5: thể di chứng... [17].
1.2.2. Loạn động muộn trên bệnh nhân tâm thần phân liệt
1.2.2.1. Triệu chứng lâm sàng loạn động muộn
Đặc điểm lâm sàng của LĐM rất đa dạng và phong phú. Nhiều tác giả
nhận định triệu chứng chính của LĐM là sự vận động ngẫu nhiên và liên
tục ở lưỡi, miệng, và mặt, đôi khi gặp ở chân tay và thân mình, ít khi gặp ở
các cơ vùng hô hấp, nếu có gặp thì sẽ gây ra những tiếng kêu “ủn ỉn”,
thậm chí bệnh nhân hít vào rất khó khăn. Đôi khi gặp ở các chi, nhất là chi
dưới, bàn chân có thể bị tác động nhiều nên việc đi lại rất khó khăn [39],
[47].
Crane G.E. (1973) và các tác giả khác đã mô tả LĐM là những triệu
chứng xuất hiện muộn do sử dụng thuốc ATK cổ điển kéo dài hoặc cắt
hoặc giảm liều thuốc ATK đột ngột. Loạn động muộn có thể tồn tại trong
vài ngày, vài tháng hoặc thậm chí hàng năm. Các triệu chứng LĐM chỉ tồn
tại ban ngày và mất đi khi ngủ. Loạn động muộn được đặc trưng bằng các
vận động bất thường, không tự chủ ở mắt, môi, lưỡi, cơ hàm dưới. Cụ thể
9
như động tác nhai tóp tép, mấp máy môi, run giật môi, nhấp nháy mi mắt
liên tục, thè thụt lưỡi, lắc lư lưỡi sang 2 bên, múa vờn của cánh tay, giật
rung ở bàn và ngón tay, các động tác lắc cổ chân, giậm bàn chân, gõ các ngón
chân, lưng và cổ có thể bị xoắn vặn [50].
Loạn động muộn được Waln O. và Jankovic J. (2013) mô tả là đặc trưng
của các động tác bất thường ở vùng mắt, miệng, lưỡi như múa giật, run, tic...
Bệnh nhân có LĐM có thể có biểu hiện khác thường khác như: bồn chồn, nói
không tự chủ và cảm giác đau [130].
Một số tác giả khác còn nhận thấy LĐM là những động tác bất
thường, không tự chủ, lặp đi lặp lại gồm: động tác múa vờn, múa giật ở
thân mình và các chi. Loạn động muộn có thể biểu hiện bằng triệu chứng
rối loạn về nuốt, về thở như chứng nuốt hơi, ợ hơi, rối loạn nhịp th ở...
các triệu chứng này có thể tồn tại hàng tháng hoặc hàng năm [45], [84].
Loạn động muộn tăng trong trường hợp tăng cảm xúc, kích động và giảm
khi được nghỉ ngơi, ngủ hoặc do cố gắng của bản thân [44], [47].
1.2.2.2. Loạn động muộn do sử dụng thuốc an thần kinh cổ điển kéo
dài
Casey D. (1988) và Rey J.M. và cs (1981), cũng như một số tác giả
khác nhận thấy sự phối hợp thuốc ATK, đặc biệt là các thuốc kháng
Dopamin có nguy cơ gây LĐM nhiều hơn là sử dụng một thuốc riêng lẻ
[47], [106].
Casey D.E. và Gerlach J. (1988) cho rằng LĐM gặp ở 1520% số bệnh
nhân được điều trị bằng thuốc ATK là các thuốc kháng Dopaminergic như
thuốc có ưu thế trên hệ Dopamin D2. Liều thuốc ATK càng cao và thời
gian sử dụng càng dài thì nguy cơ gây LĐM càng tăng. Ví dụ như liều
10
Haloperidol 0,05mg/kg và Clorpromazin 1mg/kg cân nặng có thể gây ra
LĐM [47].
Hiệp hội tâm thần học Hoa Kỳ (DSMIV năm 1994) đã đưa ra các tiêu
chuẩn chẩn đoán LĐM và được bổ sung cho hoàn chỉnh bởi DSMV (2013)
[26], [27].
Theo Kaplan H. I. và Sadock B. J. (1996) và Sadock B.J., Sadock V. A.
(2005), Loạn động muộn là những rối loạn vận động biểu hiện bằng các
động tác bất thường, không tự chủ, có xu hướng lặp đi lặp lại của các cơ
vùng mặt, lưỡi, thân mình và các chi. Trên lâm sàng có thể gặp những động
tác múa vờn, múa giật hoặc những động tác mang tính chất định hình và
nhịp điệu xảy ra do rất nhiều nguyên nhân khác nhau [83], [113].
Theo Jankelowitz S. K. (2013), LĐM xuất hiện 20 40% bệnh nhân
điều trị bằng ATK cổ điển. Có thể dao động từ khoảng 26% sau năm thứ
nhất, 52% sau năm thứ hai và 60% sau năm thứ ba khi điều trị ATK cổ điển
[74].
Brasic J. R. và cs (2015) cho rằng khi bệnh nhân được điều trị bằng
ATK có thể có cả 2 biểu hiện loạn động cấp và LĐM. Bệnh nhân có đồng
thời chứng đứng ngồi không yên và Tic khi điều trị bằng thuốc ATK kéo
dài [39].
1.2.2.3. Loạn động muộn theo từng vùng cơ thể do sử dụng thuốc an
thần kinh cổ điển kéo dài
Theo Sachdev P. (2004) cho thấy các triệu chứng LĐM hay gặp nhất ở
vùng lưỡi, mặt, mắt [112].
Theo Glazer W.M. và cs (2000) nhận thấy LĐM đặc trưng vùng mặt,
mắt và đầu chi [67]. Còn theo Rey J.M. và cs (1981) nhận thấy LĐM ở
vùng môi là 48,3%, lưỡi 34,5%, hàm 37,9% và chi dưới là 44,8% [106].
11
Casey D.E. (1998) và một số tác giả khác nhận thấy có tới từ 5053%
trường hợp LĐM có những rối loạn vận động ở chi trên [47], [68].
DSM – IV (1994) thấy có 25% LĐM thường gặp ở vùng đầu, cổ và
thân mình. Loạn động muộn biểu hiện dưới 3 hình thức: múa vờn, múa
giật và các động tác định hình [26]:
Múa giật (Choreiform): có biểu hiện nhanh, giật cục, không lặp lại.
Múa vờn (Athetosis): có biểu hiện chậm chạp, uốn éo và liên tục.
Các động tác nhịp điệu thì mang tính chất định hình.
1.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán loạn động muộn do sử dụng an thần kinh
cổ điển trên bệnh nhân tâm thần phân liệt
1.2.3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán loạn động muộn theo DSM IV (1994)
Theo Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ, đã chẩn đoán LĐM do sử dụng
thuốc ATK kéo dài đã xác định ở mục 333.82: Loạn động muộn là các cử
động (động tác) bất thường, không tự chủ, có nhịp điệu của lưỡi, hàm, thân
mình và các chi có liên quan với việc sử dụng thuốc ATK kéo dài.
A. Các động tác không tự chủ của lưỡi, hàm dưới, thân mình và các
chi có liên quan tới việc sử dụng thuốc ATK.
B. Các động tác không tự chủ xuất hiện trong giai đoạn ít nhất 4 tuần,
có thể gồm các kiểu sau:
1. Các động tác múa giật (Choreiform) nhanh, giật cục, không lặp lại.
2. Các động tác múa vờn (Athetosis) xuất hiện chậm, uốn éo và liên tục.
3. Các động tác có nhịp điệu (mang tính chất định hình).
C. Các động tác ở tiêu chuẩn A và B xuất hiện sau khi sử dụng thuốc
ATK hoặc sau 4 tuần khi sử dụng thuốc ATK (hoặc 8 tu ần sau khi đang sử
dụng thuốc ATK chậm).
