Luận án tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả điều trị miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể sau dương vật bằng kỹ thuật snodgrass

B

O

V
Ọ

OT O
Ƣ

P

N

N

P Ố

Ồ

MN

MN Ọ T

GIÁ K T QUẢ

M ỆN
T Ể

T

T

N ỆU

ỀU TRỊ

O T ẤP

ỮA V T Ể SAU ƢƠN
ẰN

KỸ T UẬT SNO

VẬT

RASS

Chuyên ngành: Ngoại thận - Tiết niệu
Mã số: 62720126

LUẬN N T

N SĨ

Ọ

Người hướng dẫn khoa học:
P S.TS. LÊ TẤN SƠN

Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2018

i

LỜ

AM OAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết
quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ
công trình nào khác.

Tác giả

Phạm Ngọc Thạch


ii

M CL C
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan ...................................................................................................... i
Danh mục các chữ viết tắt ................................................................................. v
Thuật ngữ đối chiếu Anh - Việt ....................................................................... vi
Danh mục các bảng ......................................................................................... vii
Danh mục các biểu đồ, sơ đồ ......................................................................... viii
Danh mục các hình ........................................................................................... ix
ẶT VẤN Ề .................................................................................................. 1
hƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 4

1.1. Định nghĩa miệng niệu đạo thấp .......................................................... 4
1.2. Phôi thai học và sự hình thành miệng niệu đạo thấp ........................... 4
1.3. Giải phẫu học miệng niệu đạo thấp ..................................................... 5
1.4. Tỷ lệ và bệnh nguyên......................................................................... 12
1.5. Các dị tật phối hợp ............................................................................. 13
1.6. Phân loại giải phẫu miệng niệu đạo thấp ........................................... 13
1.7. Các kỹ thuật điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp ................................ 16
1.8. Ưu khuyết điểm của kỹ thuật Snodgrass ........................................... 35
1.9. Tình hình nghiên cứu trong nước ...................................................... 40
1.10. Áp dụng kỹ thuật Snodgrass tại bệnh viện Nhi Đồng 2 .................. 42
hƣơng 2: Ố TƢ N

V P ƢƠN

P

PN

ÊN ỨU ............. 44

2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 44
2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 44


iii

2.3. Cỡ mẫu ............................................................................................... 45
2.4. Phương pháp chọn mẫu ..................................................................... 45
2.5. Phương pháp thu thập số liệu ............................................................ 46
2.6. Biến số nghiên cứu ............................................................................ 57

2.7. Tóm tắt tiến trình nghiên cứu ............................................................ 62
2.8. Vai trò của người nghiên cứu ............................................................ 63
2.9. Xử lý và phân tích số liệu .................................................................. 63
2.10. Y đức................................................................................................ 64
hƣơng 3: K T QUẢ ................................................................................... 66
3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhi được nghiên cứu ....................................... 66
3.2. Đặc điểm kỹ thuật Snodgrass ............................................................ 73
3.3. Kết quả điều trị với kỹ thuật Snodgrass ............................................ 82
3.4. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ..................................... 87
hƣơng 4:

N LUẬN ................................................................................. 93

4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhi miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể sau .. 93
4.2. Đánh giá kết quả điều trị cong dương vật cho bệnh nhi bị miệng
niệu đạo thấp thể giữa và thể sau .................................................... 103
4.3. Đánh giá kết quả điều trị miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể sau
bằng kỹ thuật Snodgrass ................................................................. 108
4.4. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị tạo hình niệu
đạo ................................................................................................... 121
4.5. Thời gian theo dõi của nghiên cứu .................................................. 126
4.6. Đường cong học tập ......................................................................... 126
4.7. Kinh nghiệm với kỹ thuật Snodgrass .............................................. 127


iv

4.8. Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu ........................................... 127
4.9. Điểm mới và tính ứng dụng của nghiên cứu ................................... 128
K T LUẬN .................................................................................................. 129

KI N NGHỊ ................................................................................................. 131
AN

M

CÁC ÔN

TRÌN

L ÊN QUAN

TÀ L ỆU T AM K ẢO
P

L
Phụ lục 1. Bảng thu thập số liệu
Phụ lục 2. Bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu
Phụ lục 3. Một số hình ảnh minh họa
Phụ lục 4. Danh sách bệnh nhi
Phụ lục 5. Hội đồng Y đức bệnh viện Nhi Đồng 2

N LUẬN N


v

DANH M C CÁC CHỮ VI T TẮT

BN

: Bệnh nhân

BS

: Bác sỹ

CDV

: Cong dương vật

DV

: Dương vật

KT

: Kỹ thuật

MNĐ

: Miệng niệu đạo

MNĐT

: Miệng niệu đạo thấp

NC

: Nghiên cứu

NĐ

: Niệu đạo

PT

: Phẫu thuật

SNĐ

: Sàn niệu đạo

THA

: Tinh hoàn ẩn

TLT

: Tiền liệt tuyến

TSM

: Tầng sinh môn

TVB

: Thoát vị bẹn


vi

THUẬT NGỮ ỐI CHI U ANH - VIỆT
Tiếng Anh

Tiếng Việt

Artificial erection test

Tạo cương nhân tạo

Buck’s fascia

Mạc sâu

Chordee

Cong dương vật

Corporal body disproportion

Mất cân đối thể hang

Corpus cavernosum

Thể hang

Corpus spongiosum

Thể xốp

Dartos fascia

Mạc nông

Dorsal tunica albuginea plication

Khâu gấp bao trắng vùng lưng

Hypospadias

MNĐT

Middle hypospadias

MNĐT thể giữa

Penoscrotal transposition

Chuyển vị dương vật bìu

Posterior hypospadias

MNĐT thể sau

Preputial Dartos flap

Mảnh mô dưới bao quy đầu

Reflux

Ngược dòng

Transverse preputial island flap

Vạt úp

Tubularized incised plate

Kỹ thuật cuộn ống có rạch SNĐ

Tubularized preputial island flap

Vạt ống

Tunica albuginea

Bao trắng

Tunica vaginalis

Tinh mạc

Tunica vaginalis flap

Mảnh tinh mạc

Urethral plate

Sàn niệu đạo

vii

DANH M C CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1. Mối liên quan giữa các nhóm tuổi và thể giải phẫu ....................... 67
Bảng 3.2. Tình trạng rãnh niệu đạo ................................................................. 70
Bảng 3.3: Tương quan độ tuổi và mức cong dương vật ................................. 74
Bảng 3.4. Các phương pháp điều trị cong dương vật ..................................... 75
Bảng 3.5. Mối liên quan kích thước SNĐ trước và sau thủ thuật Snodgrass . 75
Bảng 3.6. Mối liên quan chiều dài niệu đạo tạo hình giữa các thể giải phẫu . 76
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật và các thể giải phẫu ........ 77
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật và số lượng trường hợp
mổ .................................................................................................................... 79
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa thời gian lưu thông tiểu và các thể giải phẫu .. 80
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa thời gian nằm viện và các thể giải phẫu ........ 81
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa biến chứng sớm và các thể giải phẫu ............ 83
Bảng 3.12. Kết quả điều trị cong dương vật ................................................... 85
Bảng 3.13. Kết quả điều trị tạo hình niệu đạo theo phương pháp Snodgrass . 85
Bảng 3.14. Điều trị các biến chứng và kết quả ............................................... 86
Bảng 3.15. Các yếu tố liên quan đến biến chứng phẫu thuật .......................... 87
Bảng 3.16. Các yếu tố liên quan đến biến chứng rò niệu đạo ........................ 89
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa biến chứng sớm và rò niệu đạo ..................... 91
Bảng 4.1. Kích thước ống tạo hình niệu đạo và chu vi thật sự ....................... 98
Bảng 4.2. Đối chiếu kết quả tạo hình niệu đạo của một số tác giả khác ...... 117
Bảng 4.3. Kết quả một số nghiên cứu về kỹ thuật Snodgrass ....................... 119
Bảng 4.4. So sánh biến chứng của các kỹ thuật khác với Snodgrass tại nơi
nghiên cứu ..................................................................................................... 120

viii

DANH M C CÁC BIỂU Ồ, SƠ Ồ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi. ............................................................................... 66
Biểu đồ 3.2. Phân bố địa dư. ........................................................................... 68
Biểu đồ 3.3. Phân bố thể giải phẫu. ................................................................ 69
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ cong dương vật. ................................................................. 70
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ cong dương vật trong từng thể giải phẫu. ......................... 71
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ cong dương vật theo vị trí miệng niệu đạo. ...................... 71
Biểu đồ 3.7. Các dị tật phối hợp...................................................................... 72
Biểu đồ 3.8. Phân bố mức độ cong dương vật. ............................................... 73
Biểu đồ 3.9. Phân bố tỷ lệ vật liệu khâu phủ niệu đạo .................................... 77
Biểu đồ 3.10. Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật theo trình tự các
trường hợp phẫu thuật. .................................................................................... 78
Biểu đồ 3.11. Biến chứng sớm trong thời gian nằm viện. .............................. 82
Biểu đồ 3.12. Các biến chứng muộn sau phẫu thuật tạo hình niệu đạo. ......... 84
Biều đồ 3.13: Tỉ lệ biến chứng theo lần lượt số trường hợp mổ ..................... 92

Sơ đồ 1.1. Cây phả hệ các mốc lịch sử điều trị miệng niệu đạo thấp ............. 21
Sơ đồ 1.2. Cách tiếp cận làm thẳng dương vật theo Snodgrass. ..................... 22
Sơ đồ 2.1. Các bước triển khai nghiên cứu. .................................................... 62


ix

DANH M C CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Sự hình thành bộ phận sinh dục ngoài nam. ..................................... 4
Hình 1.2. Vị trí miệng niệu đạo tương ứng các thời điểm gián đoạn trong

quá trình phôi thai từ tuần thứ 8 đến tuần thứ 16. ............................................. 6
Hình 1.3. Cong dương vật thai ở tuần lễ thứ 16,5 tuần và hết ở tuần lễ 24. ..... 7
Hình 1.4. Cắt mô xơ dưới mặt bụng dương vật. ............................................... 7
Hình 1.5. Hình ảnh mô học sàn niệu đạo với mô liên kết, mạch máu bình
thường, cơ mềm mại. ........................................................................................ 8
Hình 1.6. Các nguyên nhân gây cong dương vật ở MNĐT. ............................. 9
Hình 1.7. Da mặt lưng lùng nhùng và thiếu da mặt bụng dương vật.............. 10
Hình 1.8. Chuyển vị dương vật bìu ở MNĐT. ................................................ 11
Hình 1.9. Phân loại miệng niệu đạo thấp. ....................................................... 14
Hình 1.10. Tần suất MNĐT theo phân loại giải phẫu..................................... 15
Hình 1.11. Các hình thái điều trị miệng niệu đạo thấp. .................................. 18
Hình 1.12. Kỹ thuật Nesbit. ............................................................................ 23
Hình 1.13. Kỹ thuật tách sàn niệu đạo của Mollard. ...................................... 23
Hình 1.14. Kỹ thuật Devin và Horton. ............................................................ 24
Hình 1.15. Kỹ thuật Mathieu. ......................................................................... 25
Hình 1.16. Kỹ thuật Duplay. ........................................................................... 26
Hình 1.17. Kỹ thuật Snodgrass. ...................................................................... 28
Hình 1.18. Hình thái miệng niệu đạo sau mổ theo kỹ thuật Snodgrass. ......... 29
Hình 1.19. Kỹ thuật Snodgrass cho thể giữa và sau MNĐT. ......................... 29
Hình 1.20. Thủ thuật Snodgrass trên sàn niệu đạo đã tách khỏi thể hang. ..... 30
Hình 1.21. Khâu phủ niệu đạo mới với mảnh tinh mạc. ................................. 31
Hình 1.22. Kỹ thuật vạt da úp có cuống mạch. ............................................... 32
Hình 1.23. Kỹ thuật Duckett cuộn ống. .......................................................... 33


x

Hình 1.24. Kỹ thuật hai thì với da niêm bao quy đầu (Byar flap). ................. 34
Hình 1.25. Kỹ thuật hai thì với kỹ thuật Bracka. ............................................ 35
Hình 1.26. Hình ảnh niệu đạo lành tốt trong nội soi niệu đạo kiểm tra

sau mổ của kỹ thuật Snodgrass. ...................................................................... 37
Hình 2.1. Các dụng cụ phẫu thuật. .................................................................. 47
Hình 2.2. Đính chỉ quy đầu để kéo. ................................................................ 48
Hình 2.3. Vẽ đường rạch da hình chữ U quanh sàn niệu đạo. ........................ 48
Hình 2.4. Vẽ đường vòng quanh cách rãnh quy đầu 5mm. ............................ 49
Hình 2.5. Bóc tách da thân dương vật ra khỏi dương vật. .............................. 49
Hình 2.6. Đo độ cong dương vật. .................................................................... 50
Hình 2.7. Đo độ rộng sàn niệu đạo trước thủ thuật Snodgrass. ...................... 50
Hình 2.8. Rạch sàn niệu đạo theo thủ thuật Snodgrass. .................................. 51
Hình 2.9. Đo độ rộng sàn niệu đạo sau thủ thuật Snodgrass. ......................... 52
Hình 2.10. Khâu tạo hình niệu đạo với PDS 7.0 mũi liên tục. ....................... 52
Hình 2.11. Phủ niệu đạo bằng cân Dartos bao quy đầu. ................................. 53
Hình 2.12. Phủ niệu đạo bằng mảnh tinh mạc. ............................................... 53
Hình 2.13. Khép 2 cánh quy đầu với Vicryl 5.0. ............................................ 54
Hình 2.14. Dương vật sau tạo hình niệu đạo. ................................................. 54
Hình 2.15. Băng dương vật. ............................................................................ 55
Hình 4.1. Đường rạch Snodgrass giúp sàn niệu đạo rộng hơn. ...................... 97
Hình 4.2. Tách sàn niệu đạo và mở bao trắng............................................... 107
Hình 4.3. Khoảng cách an toàn của đường rạch Snodgrass .......................... 113


1

ẶT VẤN Ề

Miệng niệu đạo thấp là dị tật bẩm sinh thường gặp của dương vật với
tần suất 1/300 bé trai [22], [105], [118]. Dị tật có hai thương tổn chính bao
gồm miệng niệu đạo nằm lệch thấp và dương vật cong nhiều mức độ khác
nhau [6]. Mục tiêu điều trị miệng niệu đạo thấp nhằm đưa vị trí miệng niệu
đạo lên đỉnh quy đầu và chỉnh tật cong dương vật. Mặc dù dị tật đơn lẻ không

gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhi, tuy nhiên nhiều trường hợp điều trị
muộn hoặc phẫu thuật có biến chứng phải phẫu thuật nhiều lần đã ảnh hưởng
đến tâm lý và chất lượng sống của bệnh nhi [49], [87].
Lịch sử điều trị miệng niệu đạo thấp trải qua các giai đoạn và đạt được
nhiều tiến bộ trong giải phẫu bệnh học, phôi thai học cũng như kỹ thuật mổ
[26], [70]. Đến nay nhiều phương pháp điều trị miệng niệu đạo thấp với hơn
300 phẫu thuật được miêu tả trong y văn nhưng thực tế chỉ có khoảng 10 kỹ
thuật được sử dụng thường xuyên. Tuy vậy có thể nói không có một kỹ thuật
mổ nào có thể điều trị cho tất cả các loại miệng niệu đạo thấp. Việc điều trị
phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể, mức độ thương tổn của dị tật, kinh
nghiệm cũng như thói quen của phẫu thuật viên [49]. Đối với thương tổn
phức tạp như miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể sau thì việc điều trị luôn là
thách thức với các nhà niệu nhi [61], sự lựa chọn phương pháp phẫu thuật
không nhiều, các phương pháp điều trị thường có độ khó về mặt kỹ thuật hoặc
nếu không thì phải phẫu thuật nhiều thì [76].
Trong quan niệm mới điều trị miệng niệu đạo thấp, sàn niệu đạo giàu
mạch máu được đề cao và là xu thế hiện nay. Do vậy các kỹ thuật tạo hình
niệu đạo có sử dụng sàn niệu đạo được khuyến khích, các phẫu thuật viên có


2

khuynh hướng bảo tồn tối đa sàn niệu đạo trong việc tạo hình niệu đạo [51],
[125].
Năm 1994, Snodgrass [102] giới thiệu kỹ thuật cuộn ống tại chỗ có
rạch sàn niệu đạo (tubularised incised plate-TIP), đây là kỹ thuật dựa trên
nguyên lý sử dụng sàn niệu đạo cuộn ống của Duplay và khắc phục những
khuyết điểm của kỹ thuật này bằng đường rạch làm rộng sàn niệu đạo. Kỹ
thuật nhanh chóng phổ biến do tính đơn giản, tỷ lệ biến chứng thấp và tính
thẩm mỹ vượt trội [49], [105]. Đây là kỹ thuật một thì và có sử dụng sàn niệu

đạo trong việc tạo hình niệu đạo như xu thế hiện nay. Với những ưu điểm
riêng, kỹ thuật Snodgrass đã trở thành thường quy đối với miệng niệu đạo
thấp thể trước [8], [127], nhiều báo cáo trên thế giới nói lên tính khả thi của
việc áp dụng kỹ thuật này đối với thể giữa và thể sau miệng niệu đạo thấp
[96], [107], [115].
Ở nước ta hiện nay, kỹ thuật Snodgrass được thực hiện chủ yếu ở các
tỉnh phía Nam, vẫn còn khá mới mẻ nhất là nghiên cứu kỹ thuật này cho điều
trị miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể sau. Các nghiên cứu nếu có thì đề cập
đến miệng niệu đạo thấp thể trước [8], hoặc mẫu nghiên cứu bao gồm cả ba
thể miệng niệu đạo thấp [7], mẫu bao gồm mổ lần đầu và mổ lại hoặc mổ thì
hai [13], [17], bên cạnh đó mẫu thường có số lượng ít và thời gian theo dõi
ngắn [7], [9]. Tại bệnh viện Nhi Đồng 2 điều trị khoảng 350 trường hợp
miệng niệu đạo thấp mỗi năm, trong đó chiếm hơn một nửa là thể giữa và thể
sau; cụ thể trong giai đoạn 2008-2009 có 231 trường hợp miệng niệu đạo thấp
thể giữa và sau được điều trị [10]. Với số lượng bệnh nhi đông, thời gian chờ
đợi phẫu thuật lâu, việc ứng dụng một kỹ thuật mổ đơn giản, hiệu quả nhằm
giảm thiểu thời gian mổ cũng như số lần mổ luôn là mong muốn không chỉ
của chúng tôi mà là của tất cả phẫu thuật viên niệu nhi.


3

Từ những thực tế trên, việc ứng dụng kỹ thuật Snodgrass điều trị trên
những bệnh nhi miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể sau ở nước ta, cũng như
việc đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật này vẫn còn là vấn đề được đặt
ra. Đó cũng là các tiền đề để chúng tôi tiến hành nghiên cứu này.

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Tỷ lệ thành công của phương pháp điều trị miệng niệu đạo thấp thể
giữa và thể sau với kỹ thuật Snodgrass là bao nhiêu?

M C TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỷ lệ điều trị thành công cong dương vật ở bệnh nhi bị miệng
niệu đạo thấp thể giữa và thể sau.
2. Xác định tỷ lệ điều trị thành công miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể
sau bằng kỹ thuật Snodgrass.
3. Khảo sát sự liên quan các yếu tố đặc điểm dân số học và lâm sàng với
các biến chứng.


4

hƣơng 1: TỔNG QUAN

1.1. ịnh nghĩa miệng niệu đạo thấp
Có nhiều định nghĩa về miệng niệu đạo thấp, tác giả người Pháp Pierre
Mouriquand [82] cho chúng ta một định nghĩa hiện đại về dị tật này: miệng
niệu đạo thấp là sự nam hóa không hoàn toàn củ sinh dục trong quá trình phát
triển bình thường của niệu đạo, bao quy đầu và mặt bụng dương vật.
1.2. Phôi thai học và sự hình thành miệng niệu đạo thấp
Cơ quan sinh dục ngoài hai giới hình thành từ mầm sinh dục chung,
cuối tháng đầu của thai kỳ hệ thống niệu dục nguyên thủy và ruột giữa phát
triển tới bề mặt của phôi ở màng nhớp. Sự phân chia và hình thành dương vật
xảy ra vào khoảng tuần thứ 8 của thời kỳ phôi thai và chấm dứt vào cuối
tháng thứ 4 [22]. Dưới ảnh hưởng testosterone bộ phận sinh dục ngoài phát
triển nam hóa làm tăng khoảng cách từ hậu môn đến cấu trúc sinh dục, dương
vật dài ra, hình thành niệu đạo quy đầu và phát triển bao quy đầu [105].

Hình 1.1. Sự hình thành bộ phận sinh dục ngoài nam.
“Nguồn: Wein Alan, 2016” [127].

5

Niệu đạo nam thời kỳ phôi thai có 3 phần:
- Phần từ cổ bàng quang đến ụ núi: do sự mở rộng của hệ thống ống
Wolf [22].
- Phần từ ụ núi đến rãnh quy đầu: hai mép của khe niệu đạo khép lại
ở đường giữa. Khe niệu đạo là do sự kéo dài của nếp gấp niệu đạo và sự mở
rộng của xoang niệu sinh dục, nếp gấp âm môi bìu đóng lại trên niệu đạo để
tạo ra da bìu và da thân dương vật. Khi sự phát triển này ngừng ở bất cứ vị trí
nào dọc theo đường kết hợp niệu đạo sẽ đưa đến MNĐT ở mức độ đó [22].
- Phần niệu đạo quy đầu: hình thành do ngoại bì lõm vào từ đỉnh
dương vật (tuần thai thứ 16). Đa số MNĐT được thấy ở rãnh quy đầu, là nơi
gặp nhau của niệu đạo dương vật và niệu đạo quy đầu [22].
Tuần thứ 8 của thai kỳ, các nếp thấp của bao quy đầu xuất hiện ở cả hai
bên thân dương vật và dính vào vùng lưng tạo nên dây xơ ở bờ gần rãnh quy
đầu. Dây này không bao quanh toàn bộ quy đầu do sự phát triển không hoàn
toàn của niệu đạo quy đầu. Như thế, nếp bao quy đầu đã dịch chuyển trực tiếp
ở phần xa do sự phát triển của trung mô giữa nếp bao quy đầu và rãnh quy
đầu. Quá trình này tiếp tục cho đến khi nếp bao quy đầu che phủ hết toàn bộ
quy đầu. Sự kết dính thường thấy lúc sinh nhưng do sự bong tróc của lớp biểu
mô kết dính làm cho bao quy đầu tuột ngược ra [22]. Nếu các nếp sinh dục
không kết dính vào các mô bao quy đầu, da sẽ không được tạo thành ở vùng
bụng dương vật. Kết quả là bao quy đầu trong MNĐT sẽ thiếu ở vùng bụng
và dư ở vùng lưng [22].
1.3.

iải phẫu học miệng niệu đạo thấp

1.3.1. Vị trí miệng niệu đạo
Đặc trưng MNĐT là vị trí bất thường của miệng niệu đạo [40]. Quá
trình hình thành niệu đạo phôi thai gián đoạn từ tuần thứ 8 đến tuần thứ 16


6

cho những vị trí miệng niệu đạo tương ứng phía bụng dương vật có thể từ quy
đầu cho đến tầng sinh môn [21].

Hình 1.2. Vị trí miệng niệu đạo tương ứng các thời điểm gián đoạn
trong quá trình phôi thai từ tuần thứ 8 đến tuần thứ 16.
“Nguồn: Mouriquand D.E Pierre, 2010” [82].
Miệng niệu đạo thường khác nhau về hình dạng và độ đàn hồi. Thỉnh
thoảng miệng niệu đạo bị hẹp, không thể đặt được thông 4Fr [132]. Do vị trí
miệng niệu đạo ở thấp cho nên dòng nước tiểu thường lệch xuống dưới chân
gây khó khăn trong tư thế đi tiểu. Đặc biệt trong thể tầng sinh môn, em bé
phải tiểu ngồi như bé gái.
1.3.2. ong dƣơng vật
Thương tổn cong dương vật ở MNĐT luôn là cong về mặt bụng với
nhiều mức độ khác nhau và quan sát rõ nhất khi dương vật cương [78],
[132]. Cong dương vật có tỷ lệ cao trong bệnh MNĐT thể nặng nhưng có thể
độc lập [29]. Cong dương vật nặng gây trở ngại trong quan hệ tình dục và có
thể là nguyên nhân của chứng vô sinh [95].
Cong dương vật có thể là một giai đoạn phát triển bình thường dương
vật thai nhi và bản thân nó tự hết khi kết thúc quá trình hình thành niệu đạo
dương vật [60]. Tốc độ hình thành bề ngoài dương vật phôi thai khác nhau ở
mặt lưng và mặt bụng khiến cho dương vật cong tạm thời trong giai đoạn
này [60]. Theo một nghiên cứu các mẫu thai nhi sanh non, cong dương vật

7

chiếm 44% các thai nhi vào tháng thứ 6 của thai kỳ; các tác giả đã đưa ra
nhận định bất cứ sự gián đoạn nào trong quá trình hình thành dương vật cũng
sẽ tồn tại tật cong dương vật [70].

Hình 1.3. Cong dương vật thai ở tuần lễ thứ 16,5 tuần (a)
và hết ở tuần lễ 24 (b).
“Nguồn: Wein Alan, 2016” [127].
Về mặt nguyên nhân cong dương vật vẫn còn gây nhiều bàn cãi [25].
Năm 1860, Etienne Bouisson nhấn mạnh đến dải xơ ở trung tâm dương vật là
nguyên nhân gây cong dương vật. Quan niệm này khiến các nhà lâm sàng
luôn cắt bỏ sàn niệu đạo, bóc tách rộng rãi tới vách bao trắng với mục đích
loại bỏ hoàn toàn mô xơ mặt bụng dương vật trong điều trị cong dương vật.

Hình 1.4. Cắt mô xơ dưới mặt bụng dương vật.
“Nguồn: Docimo Steven, 2007” [49].


8

Tuy nhiên những nghiên cứu phôi thai học, mô học gần đây đã chỉ ra
vùng sàn niệu đạo của MNĐT hoàn toàn không có mô xơ, ngược lại các mô
vùng này được tưới máu tốt với hệ thống mạch máu phong phú. Chính điều
này đã làm thay đổi hoàn toàn thái độ điều trị của các nhà lâm sàng đối với
cong dương vật [21], [26], [83], [112], [113].

Hình 1.5. Hình ảnh mô học sàn niệu đạo với mô liên kết,
mạch máu bình thường, cơ mềm mại.

“Nguồn: Snodgrass W, 2000” [112].
Bốn nhóm nguyên nhân gây cong dương vật [49]:
 Thiểu sản da mặt bụng dương vật (skin chordee): phẫu thuật chỉ cần
bóc tách da thân dương vật khỏi thân dương vật, tình trạng cong dương
vật được giải quyết trong 80% các trường hợp.
 Thể xốp thoái hóa gây co rút: ở mức độ này, sau khi bóc tách da thân
dương vật khỏi dương vật, đòi hỏi phải cắt các mô xơ dọc hai bên sàn
niệu đạo. Đôi khi tách hẳn sàn niệu đạo ra khỏi thể hang và di động
đoạn niệu đạo gần sẽ giúp giải quyết triệt để vấn đề này trong 15% các
trường hợp.
 Mất cân đối thể hang giữa phần lưng và phần bụng (corporal
disproportion): ở mức độ này, phẫu thuật thường đòi hỏi sự can thiệp


9

vào bao trắng mặt lưng thể hang hoặc can thiệp mở bao trắng mặt bụng
dương vật. Trong những trường hợp cong nặng thao tác này sẽ giải
quyết 5% các trường hợp.
 Sàn niệu đạo ngắn: được cho là ít gặp, do đó việc bắt buộc phải cắt sàn
niệu đạo để điều trị cong dương vật là không nhiều [23], [125].

Hình 1.6. Các nguyên nhân gây cong dương vật ở MNĐT.
“Nguồn: Docimo Steven, 2007” [49].
1.3.3. a dƣơng vật
Da dương vật thay đổi do mất cân bằng trong quá trình hình thành
niệu đạo. Nhìn miệng niệu đạo từ phía bụng dương vật, ta thấy da khuyết
hình chữ V mà đáy là miệng niệu đạo, hai cánh chữ V hòa nhập vào cánh
bao quy đầu.
Dây thắng luôn luôn không có. Thỉnh thoảng, vết tích dây thắng được

thấy được nhập vào hố thuyền. Da vùng lưng dương vật lùng nhùng dư, bao
quy đầu thường không phủ được quy đầu. Hai bên bao quy đầu có hình chóp


10

nón giống như mũ len thỉnh thoảng được gọi là mắt rắn hổ mang [22]. Có một
vài thể đặc biệt như thể miệng niệu đạo phì đại đóng thấp với bao quy đầu
bình thường.
Sàn niệu đạo từ miệng niệu đạo đến rãnh quy đầu phát triển rất tốt.
Ngay cả khi miệng niệu đạo nằm ở vị trí thấp của thân dương vật thì sàn niệu
đạo vẫn mềm mại không căng, tạo cương nhân tạo cho thấy dương vật không
cong trong tình huống này [82].

Hình 1.7. Da mặt lưng lùng nhùng và thiếu da mặt bụng dương vật.
“Nguồn: STT 24 danh sách bệnh nhi, SHS 12017136”.
Trong khuynh hướng mới, tái tạo bao quy đầu đối với điều trị MNĐT
thể trước được đề cập [41].
1.3.4. huyển vị dƣơng vật bìu
Chuyển vị dương vật bìu thường gặp trong MNĐT thể bìu, tầng sinh
môn. Bình thường củ sinh dục phát triển và nằm trên hai nhú sinh dục mà sau
này sẽ trở thành dương vật nằm trên hai bìu. Trường hợp này dương vật có
thể nằm kẹp giữa hai nửa bìu và bị nhấn chìm sâu vào trong [22], [82],
khoảng cách từ bìu đến hậu môn thường ngắn [48].


11

Hình 1.8. Chuyển vị dương vật bìu ở MNĐT.
“Nguồn: STT 34 danh sách bệnh nhi, SHS 12030981”.

1.3.5. Quy đầu
Do không khép lại thành niệu đạo nên quy đầu trong MNĐT thường bè
dẹt ra. Hình dáng của quy đầu thay đổi theo thương tổn giải phẫu. MNĐT thể
trước thường có độ rộng quy đầu tương đối bình thường, đối với thể giữa và
thể sau, độ rộng quy đầu thường nhỏ hơn. Quy đầu nhỏ khi độ rộng quy đầu
nhỏ hơn 14 mm [37], [38], [108]. Đưa vị trí miệng niệu đạo lên đỉnh quy đầu
là một trong các tiêu chuẩn cần đạt được trong điều trị MNĐT [105].
1.3.6. Rãnh niệu đạo
Rãnh niệu đạo chạy từ miệng niệu đạo đến quy đầu, chiều dài và độ
rộng thay đổi tùy theo thể bệnh. Hình dáng và tính chất rãnh niệu đạo tùy
thuộc vào thể bệnh bao gồm rãnh sâu mềm mại, rãnh nông mềm mại và rãnh
phẳng mô xơ. Độ rộng rãnh niệu đạo dao động từ 5 mm đến 10 mm [49].


12

1.3.7. Thể xốp và thể hang
Thiểu sản thể xốp và thể hang kém phát triển được ghi nhận [40].
1.4. Tỷ lệ và bệnh nguyên
Từ những năm 1800 đã có những báo cáo tần suất MNĐT là 1/300 bé
[22], [39], [134]. Khảo sát khác cho thấy tỷ lệ cao hơn của MNĐT là 1/125 bé
[118]. Nghiên cứu ở các nước Nam Mỹ kết luận độ cao hơn 2000m là yếu tố
làm giảm nguy cơ bị MNĐT [57]. Nhìn chung tần suất MNĐT thay đổi theo
chủng tộc, vị trí địa lý cũng như thời điểm nghiên cứu trên toàn thế giới [119].
Chẩn đoán các dạng MNĐT kể cả dạng nhẹ nhất dễ dàng ngay lúc sau sinh
[43]. Khi thấy da vùng lưng dương vật dư, cần phải ghi nhận có sự khiếm
khuyết của niệu đạo. Gần đây MNĐT cũng đã được chẩn đoán trước sinh
bằng siêu âm, dấu hiệu kinh điển là đầu xa dương vật rộng và dư da vùng
lưng [21].
Khuynh hướng gia đình cũng được ghi nhận: 8% trẻ mắc nếu cha có

MNĐT, 14% trẻ mắc nếu anh em trai ruột có MNĐT, nếu 2 thành viên trong
gia đình có MNĐT nguy cơ đứa bé bị dị tật MNĐT là 21% [22].
Nguyên nhân MNĐT vẫn chưa được xác định rõ ràng. Dị tật có thể do
nhiều yếu tố tạo ra như nhiệt độ [72], thuốc trừ sâu, estrogen, các chất có bản
chất độc tố, các chất kháng androgen và thuốc kháng nấm [100].
Khiếm khuyết về mạch máu cũng được ghi nhận khi không tìm thấy
động mạch nuôi niệu đạo đoạn xa trong MNĐT. Men (enzym) cũng liên quan
khi có báo cáo nhận thấy sự thiếu hụt trong sinh tổng hợp testosterone trong
MNĐT thể gần. Thụ tinh trong ống nghiệm cũng làm gia tăng tỷ lệ MNĐT
[69], [127].


13

1.5. ác dị tật phối hợp
Tinh hoàn ẩn và thoát vị bẹn thường đi kèm với MNĐT [133]. Theo
Khuri [71], trung bình 9,3% bệnh nhi MNĐT có tinh hoàn ẩn; trong đó 5% ở
thể trước, 6% ở thể giữa và 32% ở thể sau. Thoát vị bẹn chiếm tỷ lệ 9% trong
MNĐT [49].
Ngách tiền liệt tuyến thường gặp ở những thể nặng. Sự hiện diện ngách
tiền liệt tuyến thường không gây triệu chứng trừ khi bị nhiễm trùng và làm
khó khăn khi đặt thông tiểu [22].
Bất thường của đường tiết niệu trên gặp trong khoảng 4,4% như thận
nước, ngược dòng bàng quang niệu quản, thận loạn sản, bướu Wilms, thận lạc
chỗ và thận hình móng ngựa [71].
Hầu hết bệnh nhi MNĐT kèm theo tinh hoàn ẩn có nhiễm sắc thể bình
thường [79]. Việc khảo sát thường quy nhiễm sắc thể giới tính không được
khuyến cáo ngoại trừ trường hợp tật MNĐT có kèm theo dương vật nhỏ, bìu
chẻ đôi, chuyển vị dương vật bìu hoặc tinh hoàn ẩn [79].
1.6. Phân loại giải phẫu miệng niệu đạo thấp

Có nhiều cách phân loại MNĐT: phân loại theo vị trí miệng niệu đạo
mà không tính đến độ cong dương vật hay về phương diện phẫu thuật, người
ta phân loại sau khi đã sửa cho dương vật thẳng.
1.6.1. Phân loại theo John uckett và Laurence askin
Phân loại theo John Duckett và Laurence Baskin [21] dựa vào vị trí
miệng niệu đạo nằm dọc theo bụng dương vật gồm 3 thể:


14

 MN T thể trƣớc:

Thể quy đầu

Thể rãnh quy đầu

 MN T thể giữa:

Thể dương vật xa

Thể dương vật giữa Thể dương vật gần

 MN T thể sau:

Thể gốc dương vật – bìu

Thể bìu

Thể tầng sinh môn

Hình 1.9. Phân loại miệng niệu đạo thấp.
“Nguồn: Baskin Laurence, 2000” [21].