Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Đánh giá hiệu quả của siêu lọc trên kết quả mổ tim có tuần hoàn ngoài cơ thể

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA
SIÊU LỌC TRÊN KẾT QUẢ MỔ TIM
CÓ TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ

Ngành: Gây mê Hồi sức
Mã số: 9720102

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NĂM 2018


CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI:
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. BS Phạm Nguyễn Vinh

Phản biện 1:

Phản biện 2:

Phản biện 3:

Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường,
họp tại: ................................................................................................
Vào lúc

giờ, ngày

tháng

Có thể tìm hiểu luận án tại:

năm 201


1
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Đặt vấn đề
Phẫu thuật tim mở, với sự trợ giúp của máy tim phổi nhân tạo,
sửa chữa các bệnh lý tim do dị tật bẩm sinh hay mắc phải. Trong quá
trình mổ, một phần hoặc toàn bộ chức năng tim phổi được thay thế bởi
hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể.
Bắt đầu đưa vào sử dụng từ năm 1953, cho đến nay, tuần hoàn
ngoài cơ thể vẫn là phần thay thế chức năng tim phổi, tạo ra phẫu
trường sạch máu trong phần lớn các cuộc mổ tim. Tuần hoàn ngoài cơ
thể phơi bày máu của bệnh nhân với các bề mặt không sinh lý của
đường ống dẫn máu, gây thiếu máu/tái tưới máu trong quá trình làm
ngưng tim, làm tổn thương chức năng các cơ quan trong và sau mổ.
Những tổn thương này bao gồm: suy giảm chức năng hô hấp với giảm
độ đàn hồi phổi, giảm trao đổi oxy, kéo dài thời gian thở máy; rối loạn
chức năng hệ tim mạch với việc sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim kéo
dài; rối loạn chức năng gan, thận, thần kinh.
Hạn chế những ảnh hưởng bất lợi của tuần hoàn ngoài cơ thể
giúp cho giai đoạn hậu phẫu được rút ngắn một cách an toàn. Việc này
giúp giảm thời gian nằm viện, chất lượng sống sau mổ tốt hơn, giảm
được gánh nặng về chi phí điều trị và chăm sóc cho gia đình, xã hội.
Các trung tâm phẫu thuật tim đang thực hiện những nghiên cứu về

giảm tổn thương cơ quan sau mổ tim mở, bao gồm: dùng thuốc điều trị
đáp ứng viêm hệ thống sau tuần hoàn ngoài cơ thể, thay đổi chất liệu
dùng trong ống dây và phổi nhân tạo, sử dụng các biện pháp hạn chế
pha loãng máu, giảm kích thước dây nhằm giảm dung dịch mồi, dùng
siêu lọc thường quy trong và sau tuần hoàn ngoài cơ thể.
Siêu lọc được ứng dụng thường quy trong phẫu thuật tim mở
với bệnh nhi nhằm hạn chế pha loãng máu, giảm đáp ứng viêm hệ


2
thống, giảm tổn thương cơ quan sau tuần hoàn ngoài cơ thể. Nhiều
nghiên cứu gần đây trên thế giới xem xét về hiệu quả điều trị của siêu
lọc đối với bệnh nhân người lớn mổ tim mở có tuần hoàn ngoài cơ thể.
Câu hỏi nghiên cứu đặt ra ở đây là: siêu lọc có hiệu quả trong việc
giảm các ảnh hưởng bất lợi của tuần hoàn ngoài cơ thể ở bệnh nhân
người lớn?
Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để đánh giá hiệu quả
của siêu lọc trong phẫu thuật tim có tuần hoàn ngoài cơ thể trên bệnh
nhân người lớn bằng biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả ngắn
hạn của hai nhóm sử dụng siêu lọc và nhóm chứng:
1. So sánh thời gian thở máy sau phẫu thuật, thời gian nằm hồi
sức, thời gian nằm viện của 2 nhóm nghiên cứu.
2. So sánh thể tích truyền máu và các chế phẩm máu, nồng độ
Hemoglobine, tình trạng tăng đường huyết trong và sau mổ, tần suất
các biến chứng nội khoa sau mổ của 2 nhóm nghiên cứu.
3. So sánh số lượng và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính sau
mổ, nồng độ proteine phản ứng C trong và sau mổ của 2 nhóm nghiên
cứu.
2. Tính cấp thiết của đề tài
Hiện nay, tại Việt Nam, phẫu thuật tim mở ở được thực hiện

thường quy từ nhiều năm nay, nhưng chưa có những nghiên cứu về
biện pháp làm giảm ảnh hưởng bất lợi của tuần hoàn ngoài cơ thể trên
bệnh nhân người lớn. Siêu lọc đã được ứng dụng thường quy trong
phẫu thuật tim mở ở bệnh nhi, nhưng hiệu quả đối với bệnh nhân phẫu
thuật tim người lớn có tuần hoàn ngoài cơ thể vẫn chưa rõ. Kết quả
của nghiên cứu này sẽ góp phần vào việc xác định vai trò của siêu lọc


3
trong việc hạn chế các tác dụng bất lợi của tuần hoàn ngoài cơ thể ở
bệnh nhân người lớn mổ tim mở.
3. Những đóng góp mới của luận án
Luận án đã cung cấp những dữ liệu cho thấy: (1) Thời gian thở
máy, thời gian nằm hồi sức và nằm viện của bệnh nhân nhóm siêu lọc
ngắn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng. (2) Nhóm siêu lọc
có nồng độ Hb trong mổ tại thời điểm ngừng tuần hoàn ngoài cơ thể
cao hơn có ý nghĩa, nhu cầu truyền hồng cầu lắng trong mổ của nhóm
siêu lọc thấp hơn có ý nghĩa. Nhóm siêu lọc không có ảnh hưởng lên
sự tăng đường huyết trong và sau mổ, tỉ lệ biến chứng, lượng máu mất,
tình trạng đông máu sau mổ. (3) Nồng độ CRP/máu của nhóm siêu lọc
thấp hơn khi đóng da nhưng không khác biệt so với nhóm chứng sau
24 giờ, số lượng bạch cầu và tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính sau mổ
của 2 nhóm không có khác biệt. Kết quả này bổ sung những thông tin
hữu ích về hiệu quả của siêu lọc lên kết quả ngắn hạn sau mổ tim mở
của bệnh nhân người lớn qua thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức
và nằm viện sau mổ, nhu cầu truyền hồng cầu lắng trong mổ.
4. Bố cục của luận án:
Luận án có 117 trang, bao gồm Đặt vấn đề (03 trang), Tổng
quan tài liệu (35 trang), Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (21
trang), Kết quả (24 trang), Bàn luận (29 trang), Kết luận (01 trang),

Kiến nghị (01 trang). Trong luận án có 26 bảng, 08 biểu đồ, 02 sơ đồ,
122 tài liệu tham khảo (Tiếng Việt: 6, tiếng Anh: 116).


4
NỘI DUNG LUẬN ÁN
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Những vấn đề liên quan đến đề tài
1.1.1. Tổn thương cơ quan sau phẫu thuật tim mở liên quan đến
tuần hoàn ngoài cơ thể
Tuần hoàn ngoài cơ thể trong phẫu thuật tim mở có mục đích
thay thế chức năng tim phổi và tạo ra phẫu trường sạch máu. Kỹ thuật
tuần hoàn ngoài cơ thể sử dụng dung dịch mồi, bơm máu với áp lực
liên tục không có mạch đập sinh lý và có sự tiếp xúc của máu với các
bề mặt không sinh lý của đường ống dẫn máu và bộ phổi nhân tạo của
vòng tuần hoàn ngoài cơ thể. Vì thế, tuần hoàn ngoài cơ thể gây pha
loãng máu, rối loạn đông máu, thay đổi các đặc điểm tưới máu mô,
gây đáp ứng viêm hệ thống. Sơ đồ 1.2 dưới đây minh hoạ sinh lý bệnh
và ảnh hưởng lên các cơ quan trong tuần hoàn ngoài cơ thể.
Tổn thương các cơ quan gồm: phổi: giảm đàn hồi, tăng tính
thấm thành mạch, phù phổi, tăng các đường nối tắt trong phổi, giảm
trao đổi oxy; tim: suy bơm, giảm đáp ứng với thuốc tăng co bóp cơ
tim; cơ quan khác: suy thận, suy gan, rối loạn đông máu. Ảnh hưởng
bất lợi này làm kéo dài thời gian phục hồi sau mổ, tăng thời gian và
chi phí điều trị.
Các phương pháp đề xuất để bảo vệ cơ quan trong tuần hoàn
ngoài cơ thể bao gồm: dùng thuốc điều trị đáp ứng viêm hệ thống,
thuốc ức chế bổ thể và kháng nội độc tố, tráng chất liệu tương thích
sinh học lên bề mặt nhân tạo, sử dụng các biện pháp hạn chế pha loãng
máu, giảm kích thước dây nhằm giảm dung dịch mồi, sử dụng siêu lọc

để giải quyết sự pha loãng máu, giảm phù phổi và lấy bỏ các chất
trung gian gây viêm lưu hành trong máu nên được cho là có thể cải
thiện kết cục lâm sàng sau mổ.


5
TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ

Pha loãng máu,
tổn thương thiếu
máu-tái tưới máu

TIếp xúc bề mặt
không sinh lý làm
hoạt hoá bổ thể

Nội độc tố và
cytokines tiền
viêm

Hoạt hoá các tế bào viêm: bạch cầu
hạt, đại thực bào, tiểu cầu

Nhiễm độc các sản
phẩm chuyển hoá

Tổn thương mô, rối loạn
chức năng các cơ quan

Sơ đồ 1.2: Sơ đồ tổng quát tổn thương cơ quan trong tuần hoàn ngoài

cơ thể
1.1.1.1. Kỹ thuật siêu lọc
Siêu lọc là kỹ thuật dịch chuyển nước và một số thành phần hòa
tan trong nước từ trong huyết tương qua một màng lọc có nhiều lỗ nhỏ
nhờ sự chênh lệch áp lực thủy tĩnh. Khi nước khuếch tán, tạo ra sự
chênh lệch nồng độ các chất hòa tan qua màng, giữa một bên là máu,
bên còn lại là bộ lọc. Các chất hòa tan này lan tỏa qua màng, làm cân
bằng nồng độ trong một tiến trình gọi là sự đối lưu. Dịch lấy ra được


6
trong quá trình lọc được gọi là dịch lọc hay nước trong huyết tương.
Mặc dù phụ thuộc vào vật liệu màng và kích thước lỗ màng lọc, thông
thường, chất hoà tan lớn hơn 65.000 dalton không được loại bỏ bằng
cách siêu lọc. Các tế bào máu, protein huyết tương, và các chất hòa tan
gắn kết với protein sẽ không được lấy đi và do đó sẽ được cô đặc.
Hầu hết các cytokine có trọng lượng phân tử thấp, và nhiều
nghiên cứu đã chứng minh rằng nhiều cytokine trung gian gây viêm có
hiện diện trong nước lấy ra từ bộ lọc. Trong thực tế, sự loại bỏ
cytokine có liên quan với thời gian thực hiện siêu lọc và lượng dịch
lọc thu được.
1.2. Các nghiên cứu liên quan đến đề tài
Cho đến nay, tình hình nghiên cứu về sử dụng siêu lọc trong
phẫu thuật tim mở trên thế giới và trong nước cho thấy: Kỹ thuật siêu
lọc được ứng dụng đặc biệt rộng rãi trong phẫu thuật tim trẻ em để
giảm bớt pha loãng máu, giảm bớt dịch thừa do lượng dịch mồi ban
đầu, qua đó lấy đi các chất trung gian tiền viêm, siêu lọc giúp cải thiện
chức năng và độ đàn hồi phổi, cải thiện thông khí phế nang, giảm
truyền máu, giảm sốt và giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ trên trẻ sơ sinh,
và trẻ lớn.

Sử dụng siêu lọc trong phẫu thuật tim người lớn cho thấy có
giảm về nồng độ các chất trung gian miễn dịch gây viêm, trên lâm
sàng có giảm tỷ lệ truyền máu, giảm thời gian thông khí nhân tạo. Tuy
nhiên, chưa có nghiên cứu trong nước về hiệu quả của siêu lọc trên
bệnh nhân người lớn mổ tim mở.
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, tiến hành tại khoa Hồi sức Phẫu thuật tim
và khoa Gây mê hồi sức, bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng 1-2014 đến tháng


7
3-2016, chia làm 2 nhóm, so sánh kết quả ngắn hạn giữa 2 nhóm siêu lọc
và nhóm chứng.
2.3. Dân số chọn mẫu:
2.6.1. Tiêu chuẩn nhận bệnh: Những bệnh nhân người lớn được phẫu
thuật tim mở do bệnh lý tim bẩm sinh hoặc mắc phải, có chỉ số
Euroscore II ≤ 5, không có các tiêu chí loại trừ.
2.6.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Loại trừ các bệnh nhân không đồng ý
tham gia nghiên cứu và có một trong các vấn đề sau:
- Đã có tiền sử mổ tim.
- Đang dùng thuốc tăng co bóp cơ tim đường tĩnh mạch.
- Nhồi máu cơ tim mới (<1 tháng tính từ ngày phẫu thuật).
- Nghiện hoặc điều trị an thần dài ngày.
- Có viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.
- Có biến chứng ngoại khoa sau mổ
2.7: Quá trình thu thập dữ liệu
Bệnh nhân được khám tiền mê, chuẩn bị trước mổ và gây mê
theo quy trình chuẩn. Việc lựa chọn bệnh nhân sử dụng phương pháp
siêu lọc theo quyết định của phẫu thuật viên, chúng tôi chỉ thực hiện

nghiên cứu quan sát, không can thiệp vào quá trình này. Các bệnh
nhân thuộc nhóm siêu lọc sẽ được gắn bộ lọc máu trên hệ thống ống
dây để tiến hành lọc liên tục trong thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể.
Dịch tinh thể và dịch keo được sử dụng khi cần để duy trì mức an toàn
trong bình chứa.
Thực hiện xét nghiệm khí máu động mạch, nồng độ
hemoglobine, đường trong máu và ACT mỗi giờ và trước khi mở kẹp
động mạch chủ. Máu còn lại trong bình chứa và ống dây được truyền
lại cho bệnh nhân.
Dịch truyền dùng trong khi gây mê: NaCl 0.9%, Lactate Ringer,
Ringer Fundine. Truyền khối hồng cầu nếu hemoglobin < 8g/dl, truyền


8
huyết tương tươi đông lạnh nếu truyền trên 4 đơn vị hồng cầu lắng
hoặc có rối loạn đông máu dựa trên đánh giá mức độ chảy máu trên
lâm sàng, xét nghiệm đông máu, dịch trong ống dẫn lưu, truyền tiểu
cầu khi số lượng tiểu cầu dưới 50.000/mm3.
Việc duy trì huyết động ổn định trong mổ được thực hiện theo
hướng dẫn của huyết áp động mạch xâm lấn và áp lực tĩnh mạch trung
tâm. Thuốc hỗ trợ co bóp cơ tim sẽ được dùng sau khi bệnh nhân đã
được điều chỉnh các rối loạn nhịp, thăng bằng toan kiềm, bù dịch đầy
đủ, xét nghiệm nồng độ CRP trong máu khi đóng da.
Sau mổ bệnh nhân được chuyển sang phòng Hồi sức cho thở
máy, đánh giá mức độ hồi tỉnh, và cai máy thở, rút nội khí quản khi tri
giác tỉnh táo, thân nhiệt >36oC, huyết động ổn định, không có chảy máu,
tự thở tốt (Vt đạt 8-10ml/kg, tần số thở 12-16 lần/phút), kết quả khí máu
động mạch sau khi thở oxy qua nội khí quản 30 phút trong giới hạn bình
thường. Bệnh nhân được xét nghiệm lại công thức máu, đông máu toàn
bộ, chức năng thận, X quang phổi trong 6 giờ sau mổ, protein phản

ứng C trong máu giờ thứ 24 sau mổ, ghi nhận các biến chứng sau mổ.
2.9. Định nghĩa biến số
2.9.1. Biến số độc lập:
Có siêu lọc và không có siêu lọc
2.9.2. Biến số kết cuộc:
a. Biến số kết cuộc chính: Thời gian thở máy
b. Biến số kết cuộc phụ:
- Thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện
- Số đơn vị khối hồng cầu truyền trong và sau mổ
- Nồng độ huyết sắc tố trong và sau mổ
- Tình trạng tăng đường huyết sau mổ
- Số lượng bạch cầu, tỷ lệ BC đa nhân trung tính sau mổ
- Nồng độ proteine phản ứng C trong và sau mổ
- Tần suất biến chứng nội khoa sau mổ


9
2.9.3. Biến số kiểm soát:
- Thói quen hút thuốc lá
- Tình trạng thiếu máu (Hb ≤ 10g/dL) trước mổ
- Giảm chức năng co bóp thất trái (EF ≤ 50%)
- Suy tim (NYHA ≥ III) trước mổ.
- Tăng áp lực động mạch phổi tâm thu (PaPs ≥50mmHg)
- Rung nhĩ trước mổ
- Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể dài (≥ 120 phút)
- Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc tăng co bóp cơ tim trong mổ
2.9.4. Biến số nền:
Tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, BMI, chẩn đoán trước mổ, xét
nghiệm huyết học trước mổ, thời gian gây mê, thời gian tuần hoàn
ngoài cơ thể, thời gian kẹp động mạch chủ.

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu:
Đặc điểm của 2 nhóm nghiên cứu được mô tả trong bảng 3.1,
3.2, 3.4, 3.6, biểu đồ 3.1. Theo đó, các đặc điểm nhân trắc học, chẩn
đoán, tình trạng bệnh trước phẫu thuật, đặc điểm phẫu thuật của 2
nhóm nghiên cứu không có khác biệt.
Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh nhân trong 2 nhóm nghiên cứu
Đặc điểm

Chứng
(n=108)

Siêu lọc
(n=105)

P

Nữ †
Hút thuốc †
Chiều cao*
Cân nặng*
BMI*
Tuổi*

64 (59,3)
17 (15,7)
158,0 ± 7,4
50,3 ± 8,0
20,1 ± 2,6
45,1 ± 12,3

60 (57,1)
15 (14,2)
158,4 ± 7,6
51,1 ± 9,0
20,3 ± 3,0
46,7 ± 12,0

0,75
0,23
0,84
0,48
0,48
0,36


10
*: Trung bình ± độ lệch chuẩn †: Số lượng (tỷ lệ ): n (%)
Bảng 3.2: Chẩn đoán trước phẫu thuật
Đặc điểm

Chứng
(n=108)

Siêu lọc
(n=105)

P

Bệnh van

tim*
NYHA I*
NYHA II*
NYHA III*
EF trung
bình*

87 (80,6)

83 (79,0)

0,95

02 (1,9)
49 (45,3)
57 (52,8)
49,9 (20,5)

05 (4,8)
52 (49,5)
48 (45,7)
48,9 (16,1)

0,36

*: Số lượng n (tỷ lệ ): n (%)
Bảng 3.4. Tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật:
Chứng
(n=108)
Giảm chức năng thất T

04 (3,7)
Suy tim (NYHA ≥ III)
57 (52,8)
Tăng áp lực phổi tâm thu 55 (50,9)
(PaPs ≥ 50mmHg)
Rung nhĩ
68 (63,0)
Tăng bạch cầu
23 (21,3)
Thiếu máu (Hb <10g/dL)
03 (2,8)
*: Số lượng n (tỷ lệ phần trăm): n (%)

Siêu lọc
(n=105)

P

13 (12,4)
48 (45,7)
57 (54,2)

0,01
0,36
0,62

60 (57,1)
23 (22,1)
04 (3,7)

0,38
0,88
0,72


11

Biểu đồ 3.1. Thời gian gây mê, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, thời
gian kẹp động mạch chủ
Bảng 3.6. Lượng dịch/máu trong ống dẫn lưu tại các thời điểm sau mổ
Thời điểm

Chứng
(n=108)

Siêu lọc
(n=105)

P

04 giờ sau mổ (ml)*
12 giờ sau mổ (ml)*
24 giờ sau mổ (ml)*

120,4 ±142,7
221,8 ± 274,3
278 ± 306,1

148,4 ± 201,3
261,1 ± 330,5

316,1 ± 342,6

0,28
0,64
0,40

*: Trung bình ± độ lệch chuẩn
3.2. Kết quả nghiên cứu (theo mục tiêu)
3.2.1. Thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức của bệnh nhân
thuộc 2 nhóm nghiên cứu: Thời gian thở máy, nằm HS của nhóm
siêu lọc ngắn hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (biểu đồ 3.1), phân
tích đa biến các yếu tô ảnh hưởng đến thời gian thở máy (bảng 3.7.).


12

Biểu đồ 3.2: Thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức của bệnh
nhân thuộc 2 nhóm nghiên cứu:
Bảng 3.9. Tương quan giữa thời gian thở máy và 2 nhóm, có biến số
kiểm soát (độ biến thiên=10%)
Yếu tố

RR

KTC 95%

Siêu lọc (so với chứng)
Suy tim
Rung nhĩ trước mổ
Giảm chức năng thất trái

Tăng áp phổi nặng
Thời gian THNCT dài
Truyền máu trong mổ
Dùng thuốc TCBCT

0,77
1,02
1,24
1,07
1,15
1,16
1.00
1,52

0,68 - 0,78
1,19 - 1,39
1,20 - 1,39
1,03 - 1,29
2,43 - 1,26
1,15 - 1,32
0,94 - 1,07
1,39 – 1,67

P
<0,001
0,001
<0,001
0,005
<0,001
<0,001

0,06
<0,001


13
Bảng này cho thấy ngoài yếu tố can thiệp (siêu lọc), có những
biến số về tình trạng bệnh trước mổ và thời gian tuần hoàn ngoài cơ
thể, tỷ lệ sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim trong mổ làm ảnh hưởng
đến thời gian thở máy.
Thời gian nằm viện của nhóm siêu lọc ngắn hơn nhóm chứng có
ý nghĩa thống kê (biểu đồ 3.3)

Thời gian nằm viện
Ngày
24
22
20
18
16
14
12
10

21.8
19.3

p=0.01

CHỨNG

SIÊU LỌC

Biểu đồ 3.3. Thời gian nằm viện của bệnh nhân thuộc 2 nhóm nghiên
cứu
3.2.2. Nồng độ Hemoglobine qua các thời điểm, tỷ lệ truyền khối
hồng cầu và các chế phẩm máu của 2 nhóm nghiên cứu: Nồng độ
Hemoglobine tại thời điểm ngừng tuần hoàn ngoài cơ thể của nhóm
siêu lọc cao hơn (bảng 3.8); số đơn vị khối hồng cầu của nhóm siêu
lọc truyền trong mổ thấp hơn so với nhóm chứng (bảng 3.9), khác biệt
có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.1. Nồng độ Hemoglobine trong phẫu thuật
Nồng độ Hemoglobine qua Chứng

Siêu lọc

P


14
các thời điểm

(n=108)

(n=105)

Sau khi khởi mê *
Ngừng THNCT*
Kết thúc phẫu thuật*

13,0 ± 1,7

8,7 ± 1,6
10,9 ± 1,6

13,0 ± 1,6
9,1 ± 1,1
10,8 ± 1,6

0,96
0,04
0,68

*: trung bình ± độ lệch chuẩn
Bảng 3.4. Số lượng khối hồng cầu truyền trong mổ
Khối hồng cầu (đơn vị)*

Chứng
(n=108)

Siêu lọc
(n=105)

P

Trong mổ
Sau mổ

1,5 ± 1,4
1,3 ± 2,5

0,7 ± 1,2

1,3 ± 1,4

<0,001*
0,06

*: trung bình ± độ lệch chuẩn
3.2.2.3. Số lượng chế phẩm máu truyền trong và sau mổ:
Bảng 3.10: Số lượng chế phẩm máu truyền trong, sau mổ
Loại chế phẩm (đơn vị)*

Chứng
(n=108)

Siêu lọc
(n=105)

P

Huyết
tương:

Trong mổ

1,3 ± 1,4

1,0 ± 1,4

0,11

Sau mổ

Trong mổ
Sau mổ
Trong mổ
Sau mổ

0,8 ± 2,1
0,3 ± 0,5
0,4 ± 1,1
0,1 ± 0,6
0,4 ± 1,2

0,8 ± 1,8
0,3 ± 0,5
0,3 ± 0,7
0,1 ± 0,7
0,4 ± 1,3

0,60
0,96
0,83
0,96
0,71

Tiểu cầu:
Tủa lạnh:

*: trung bình ± độ lệch chuẩn
3.2.3. Nồng độ đường huyết qua các thời điểm của bệnh nhân
trong 2 nhóm nghiên cứu: Đường huyết tại thời điểm sau ngừng tuần
hoàn ngoài cơ thể và 6 giờ sau mổ của nhóm siêu lọc thấp hơn nhóm

chứng có ý nghĩa thống kê (biểu đồ 3.2). Tỷ lệ bệnh nhân dùng
insuline trong và sau mổ của nhóm siêu lọc thấp hơn nhóm chứng có ý
nghĩa thống kê


15

Biểu đồ 3.6. Đường huyết trung bình tại các thời điểm
Bảng 3.18. Tỷ lệ dùng insuline trong và sau mổ

Có dùng Insuline

Chứng
(n=108)

Siêu lọc
(n=105)

P

35 (32,4)

48 (45,7)

0,04

*: Số lượng n (tỷ lệ phần trăm): n (%)
3.2.4. Tỷ lệ biến chứng nội khoa sau mổ:
Bảng 3.19. Các biến chứng sau mổ
Biến chứng

Chứng
(n=108)

Siêu lọc
(n=105)

P

Rung nhĩ mới*
Suy tim*
Nhồi máu cơ tim*

5 (4,6)
17 (15,7)
3 (2,8)

6 (5,7)
16 (15,2)
2 (1,9)

0,72
0,91
1,00


16
Thở máy kéo dài*
Viêm phổi *
Thần kinh*

Suy thận*
Nhiễm trùng*
Rối loạn đông máu*
Tử vong*

12 (11,1)
9 (8,3)
6 (5,6)
8 (7,4)
8 (7,4)
13 (12,0)
2 (1,8)

8 (7,6)
7 (6,7)
8 (7,6)
6 (5,7)
3 (2,9)
11 (10,5)
3 (2,9)

0,38
0,64
0,32
1,00
0,13
0,72
1,00

*: Số lượng n (tỷ lệ phần trăm): n (%)

Biểu 3.8. Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc tăng co bóp cơ tim
3.2.5. Số lượng bạch cầu, nồng độ CRP: Số lượng bạch cầu và tỷ lệ
bạch cầu đa nhân trung tính sau mổ của 2 nhóm nghiên cứu không có
khác biệt. Nồng độ CRP của nhóm siêu lọc thấp hơn nhóm chứng có ý
nghĩa thống kê tại thời điểm kết thúc phẫu thuật, nhưng không có khác
biệt 24 giờ sau mổ.


17
Bảng 3.20. Số lượng bạch cầu sau phẫu thuật

Số lượng bạch cầu (103/mL)*
Bạch cầu đa nhân trung tính (%)*

Chứng
(n=108)

Siêu lọc
(n=105)

P

16,5 ± 8,7
85,4 ±10,0

16,1 ± 6,3
85,6 ± 7,6

0,79

0,60

*: trung bình ± độ lệch chuẩn
Bảng 3.22. Nồng độ CRP trong và sau mổ

Kết thúc phẫu thuật *
24 giờ sau mổ*

Chứng
(n=108)

Siêu lọc
(n=105)

P

2,5 ± 1,2
31,1 ± 21,3

2,2 ±1,3
35,8 ± 24,0

0,02
0,29

*: trung bình ± độ lệch chuẩn
Chương 4. BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm của dân số nghiên cứu:
Các đặc điểm về nhân trắc học, chẩn đoán, bệnh lý trước mổ, về
thời gian gây mê, tuần hoàn ngoài cơ thể và phẫu thuật của bệnh nhân

thuộc 2 nhóm nghiên cứu không có khác biệt, phù hợp với đặc điểm
bệnh nhân người lớn phẫu thuật tim ở Việt Nam.
4.2. Ảnh hưởng của siêu lọc lên thời gian thở máy, thời gian nằm
hồi sức, thời gian nằm viện:
4.2.1. Thời gian thở máy sau mổ:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian thở máy trung bình
của nhóm siêu lọc là 14,8 giờ, của nhóm chứng là 20,3 giờ với p=0,04.
Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm nghiên cứu: thời gian
của nhóm siêu lọc ít hơn so với nhóm chứng. Nghiên cứu cũng ghi
nhận các yếu tố liên quan làm kéo dài thêm thời gian thở máy. Các yếu
tố này bao gồm tình trạng bệnh lý trước mổ như: giảm chức năng co
bóp thất trái (EF < 50%), tăng áp phổi (áp lực động mạch phổi tâm thu


18
≥ 50mmHg), suy tim NYHA ≥ III, rung nhĩ trước mổ; các yếu tố trong
mổ: thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể dài (>120 phút), sử dụng thuốc
tăng co bóp cơ tim trong mổ.
Ảnh hưởng chức năng phổi sau tuần hoàn ngoài cơ thể xảy ra
với nhiều mức độ khác nhau, bao gồm giảm độ đàn hồi của phổi (đặc
biệt ở bệnh nhân trẻ em), tăng kháng lực mạch máu phổi, thay đổi tính
thấm mao mạch phổi, cản trở chức năng trao đổi khí hoặc ở mức nặng
hơn, gây phù phổi không do tim. Siêu lọc được sử dụng trong phẫu
thuật tim là một trong những chiến thuật nhằm cải thiện chức năng hô
hấp sau mổ. Thực hiện siêu lọc trong tuần hoàn ngoài cơ thể có thể
loại bỏ thể tích dung dịch mồi và giảm phù nề sau phẫu thuật, tổng
lượng nước cơ thể, nhưng đặc biệt là lượng nước ở phổi giúp cải thiện
quá trình trao đổi oxy sau phẫu thuật, hiện tượng tăng áp phổi có thể
được giảm một cách hiệu quả, trong khi cải thiện đồng thời chức năng
phổi, giảm độ chênh áp lực oxy phế nang-mao mạch. Khi tìm hiểu các

y văn trên thế giới về hiệu quả của siêu lọc (bảng 4.1), so sánh với kết
quả nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy các kết quả nghiên cứu có
điểm chung: có thể chưa có khác biệt trên kết cục lâm sàng, nhưng
nhóm bệnh nhân thực hiện siêu lọc có cải thiện về chức năng phổi sau
mổ
Bảng 4.1. Kết quả của các nghiên cứu trên y văn thế giới về ảnh
hưởng của siêu lọc lên chức năng phổi sau mổ
Tác

Đặc điểm BN/nghiên cứu

Hiệu quả trên chức năng phổi

giả/năm
Zhu và cs Phân tích gộp các RCT

Nhóm siêu lọc có giảm phù phổi,

(2012)

cải thiện đàn hồi, trao đổi khí

Torina và RCT 37 bệnh nhân bắc cầu chủ Nhóm siêu lọc có áp lực đường thở
cs (2010)

vành

thấp hơn, chỉ số oxy hóa máu cao
hơn (p=0,004) so với nhóm chứng

19
Raman và RCT 118 bệnh nhân nhóm Tỷ lệ suy hô hấp sau mổ thấp hơn
cs (2003)

nguy cơ cao

ở nhóm siêu lọc (p=0,005), không
ghi nhận thời gian thở máy

Oliver và RCT 192 bệnh nhân

Thời gian rút nội khí quản nhóm

cs (2004)

siêu lọc ngắn hơn có ý nghĩa thống
kê (p=0,03).

Huang và RCT bệnh nhân mổ tim bẩm Nhóm chứng giảm độ đàn hồi
cs (2003)

sinh

phổi, tăng kháng lực đường thở,
chênh áp oxy phế nang-mao mạch
cao hơn nhóm siêu lọc

Chúng tôi

Đoàn hệ tiến cứu, so sánh 2 Nhóm siêu lọc có thời gian thở
nhóm 213 bệnh nhân Euroscore máy
≤5

ngắn

hơn

nhóm

chứng

(p=0,04), biến chứng hô hấp sau
mổ như nhau

4.2.2. Thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện:
Kết quả chúng tôi thu được cho thấy thời gian nằm hồi sức trung
bình của các bệnh nhân thuộc nhóm siêu lọc là 29,1 giờ, ngắn hơn có ý
nghĩa so với thời gian nằm hồi sức của các bệnh nhân nhóm chứng
(41,9 giờ, p=0,02). Chúng tôi cũng ghi nhận thời gian nằm viện trung
bình của bệnh nhân thuộc nhóm siêu lọc cũng ngắn hơn có ý nghĩa khi
so sánh với nhóm chứng (nhóm siêu lọc: 19,3 ngày, nhóm chứng 21,8
ngày với p=0,01). Kết quả này nằm ngoài dự đoán của chúng tôi, và
tốt hơn so với chúng tôi mong đợi, khi so sánh với kết quả của các
nghiên cứu được ghi nhận trong y văn trên thế giới (bảng 4.2)


20

Bảng 4.2: Thời gian nằm hồi sức, nằm viện trung bình

Tác giả

Thời gian nằm HS

Papadopoulos
Torina
Sahoo
Oliver
Luciani
Chúng tôi

Chứng
5,7*
3,4*
54†
23,9†
39,9†
41,9†

Siêu lọc
5,1*
3,5*
52†
24,8†
46,3†
29,1†

Thời gian nằm viện
P
0,25

0,9
KGN
0,48
0,22
0,02

Chứng
13,4*
5,1*
7,6*
KGN
7,6*
21,*8

Siêu lọc
12,2*
4,9*
7,4*
KGN
8,0*
19,3*

P
0,18
0,8
KGN
KGN
0,49
0,01

*: đơn vị là ngày †: đơn vị là giờ
HS: Hồi sức, KGN: Không có ghi nhận trong bài báo
Như vậy, thời gian nằm hồi sức của bệnh nhân nhóm siêu lọc
trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của
Oliver, thấp hơn so với các nghiên cứu khác. Điều này có thể lý giải
được là do dân số trong nghiên cứu của chúng tôi thuộc nhóm nguy cơ
phẫu thuật thấp (tương tự như dân số trong nhóm của Oliver), các
nghiên cứu còn lại có dân số nguy cơ hỗn hợp (cao-thấp), hoặc dân số
nguy cơ cao.
Tuy nhiên, thời gian nằm viện trong nghiên cứu của chúng tôi
dài hơn nhiều so với các nghiên cứu tương tự, có thể do quy trình
chuẩn bị trước mổ và quá trình điều trị sau mổ của bệnh viện chúng tôi
đòi hỏi nhiều thời gian hơn.
4.3. Ảnh hưởng lên nồng độ Hb và lượng máu truyền, nồng độ
đường huyết, tỷ lệ các biến chứng nội khoa.
4.3.1. Số đơn vị khối hồng cầu và các chế phẩm máu truyền trong
mổ: Việc thực hiện siêu lọc giúp làm giảm nhu cầu truyền khối hồng
cầu trong mổ, khác biệt có ý nghĩa thống kê (nhóm siêu lọc: 0,7; nhóm
chứng: 1,5; p<0,001); tỷ lệ bệnh nhân cần truyền khối hồng cầu trong


21
mổ của nhóm siêu lọc thấp hơn so với nhóm chứng (33,3% so với
68,5%, p<0,001). Tại thời điểm trước khi ngưng tuần hoàn ngoài cơ
thể, nồng độ Hemoglobine của nhóm siêu lọc cao hơn so với nhóm
chứng (9,1±1,6 so với 8,7±1,1; p=0,04). Kết quả này cho thấy việc sử
dụng siêu lọc trong phẫu thuật tim mở giúp hạn chế pha loãng máu và
giảm lượng khối hồng cầu truyền trong mổ. Lượng máu mất, tỷ lệ
truyền máu và các chế phẩm máu truyền sau mổ của 2 nhóm như nhau,
so với các nghiên cứu trên thế giới cũng có kết quả tương tự. (Bảng

4.3)
Bảng 4.3. Hiệu quả siêu lọc lên lượng máu truyền trong và sau mổ
Tác

Đặc điểm BN/nghiên cứu

Hiệu quả trên lượng máu truyền

RCT 573 BN/RCT

Nhóm siêu lọc truyền máu trong

giả/năm
Luciani
2001
Raman

mổ ít hơn (p=0,03)
RCT 118 BN nguy cơ cao

2003

Nhóm siêu lọc sử dụng máu ít hơn
trong mổ, như nhau sau mổ

Mahrukh

RCT 96 BN nhóm nguy cơ Nhu cầu truyền máu và huyết

2007

chảy máu nhiều

tương, tiểu cầu của nhóm siêu lọc ít
hơn nhóm chứng trong và sau mổ

Torina

RCT 60 BN mổ bắc cầu chủ Hematocrite nhóm siêu lọc cao hơn

2012

vành

Chúng tôi

Đoàn hệ tiến cứu 213 BN có Nồng độ Hb trong mổ cao hơn, nhu

nhóm chứng trong mổ

Euroscore ≤5; so sánh 2 cầu truyền khối hồng cầu trong mổ
nhóm siêu lọc và nhóm của nhóm siêu lọc thấp hơn. Nhu
chứng

cầu truyền máu và các chế phẩm
sau mổ của 2 nhóm như nhau


22

4.3.2. Đường huyết trung bình tại các thời điểm:
Nhóm siêu lọc có lượng đường huyết tại thời điểm ngưng tuần
hoàn ngoài cơ thể và 6 giờ đầu hậu phẫu thấp hơn so với nhóm chứng
(p=0,05), số bệnh nhân cần dùng insulin ít hơn (p=0,04). Tuy nhiên, tỷ
lệ bệnh nhân tăng đường huyết sau mổ không có khác biệt giữa 2
nhóm nghiên cứu, không có ảnh hưởng đến các biến số kết cục khác.
4.3.3. Các biến chứng sau mổ
Không có khác biệt về các biến chứng nội khoa và tỷ lệ tử vong
của 2 nhóm nghiên cứu. Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu
được báo cáo trên y văn thế giới: tỷ lệ biến chứng nội khoa chung giữa
2 nhóm nghiên cứu không có khác biệt. Một số nghiên cứu phân biệt
giữa nhóm bệnh nhân “nguy cơ thấp” và “nguy cơ cao”, nhận thấy các
bệnh thuộc nhóm “chứng, nguy cơ cao” có tỷ lệ biến chứng hô hấp sau
mổ cao hơn, nhưng không có khác biệt vvề tỷ lệ biến chứng với nhóm
nguy cơ thấp. Như vậy, siêu lọc không có vai trò hay ảnh hưởng gì đến
tỷ lệ biến chứng sau mổ của bệnh nhân mổ tim mở. Trong nghiên cứu
của chúng tôi, tuy tỷ lệ bệnh nhân có nhu cầu dùng thuốc tăng co bóp
cơ tim của nhóm chứng cao hơn (p=0,03), nhưng kết quả này chưa đủ
để kết luận về ảnh hưởng của siêu lọc lên chức năng tim sau mổ, cần
những bằng chứng có giá trị hơn như cung lượng tim, kháng lực ngoại
biên, chỉ số tim.
4.4. Ảnh hưởng của siêu lọc lên số lượng bạch cầu và nồng độ
CRP:
Số lượng bạch cầu trong và sau mổ: Chúng tôi nhận thấy có
hiện tượng tăng số lượng bạch cầu sau mổ (16000/mm3 tại thời điểm
sau mổ), tăng tỷ lệ phần trăm bạch cầu đa nhân trung tính (58% trước
mổ lên 85% sau mổ) trong cả 2 nhóm nghiên cứu, nhưng sự khác biệt
không có ý nghĩa giữa 2 nhóm. Tất cả bệnh nhân phải trải qua phẫu
thuật tim có tuần hoàn ngoài cơ thể, ở một mức độ nào đó, sẽ có các

23
đặc điểm của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống. Chỉ số bạch cầu cao là
một trong những biểu hiện của pha cấp trong đáp ứng viêm hệ thống,
một số nghiên cứu cho thấy tăng số lượng bạch cầu sau mổ là yếu tố
nguy cơ độc lập liên quan đến tỷ lệ tử vong trong bệnh viện.
Nồng độ CRP khi kết thúc phẫu thuật không cao, nhưng có sự
khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm nghiên cứu (p=0,02). Tại thời điểm
24 giờ sau mổ, nồng độ CRP trong máu của bệnh nhân thuộc 2 nhóm
nghiên cứu đều tăng cao, nhưng không khác biệt (p=0,28). Do sự khác
biệt về nồng độ CRP của 2 nhóm nghiên cứu tại thời điểm đóng da,
chúng tôi cho rằng việc sử dụng siêu lọc có thể có ảnh hưởng đến các
yếu tố gây viêm trong giai đoạn trong mổ ngay sau tuần hoàn ngoài cơ
thể, nhưng không còn ảnh hưởng gì trong giai đoạn hậu phẫu sớm (24
giờ sau mổ), giải thích tương tự với sự tăng số lượng bạch cầu và tỷ lệ
bạch cầu đa nhân trung tính sau mổ. Những nghiên cứu về ảnh hưởng
của siêu lọc trên đáp ứng viêm hệ thống công bố trên y văn thế giới
cũng nhận thấy: sử dụng siêu lọc có làm giảm thành phần các chất gây
viêm trung gian trong máu, nhưng không chứng minh được có cải
thiện về mặt lâm sàng.
4.5. Hạn chế của nghiên cứu:
- Không thực hiện được thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối
chứng, việc chọn mẫu thuận tiện, không xác suất.
- Không thu thập được những biến số đại diện cho phản ứng
viêm hệ thống như nồng độ bổ thể, interleukin , TNF trong máu
- Không phân tích thêm giá trị kinh tế khi sử dụng siêu lọc.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu hiệu quả của phương pháp siêu lọc và trong gây
mê hồi sức trong phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể, chúng tôi
có những kết luận như sau: