Mẫu khai BHXH dễ điền thông tin

Cộng hoà xã hội chủ nghĩa việt nam
Đơn vị : Trờng THCS ....... Độc lập - tự do - hạnh phúc.
Mẫu 01/BK/BHXH
Bản khai thông tin cá nhân
Của ngời tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
Số sổ :
A. Phần kê khai của ng ời lao động :
I. Bản thân ngời lao động :
- Họ và tên Nam X Nữ
-Ngày tháng năm sinh : Dân tộc Kinh
Quốc tịch:
Việt Nam
-Nguyên quán :
-Địa chỉ :
+Nơi đăng kí hộ khẩu thờng trú:
+Nơi đăng kí hộ khẩu tạm trú:
- Chứng minh th số: Do Công An tỉnh : Nghệ An cấp ngày :
- Quyền lợi khám chữa bệnh : ..................................................................................
+ Ngời có công : - Loại A:
- Loại B:
+ Sống hoạc làm việc ở khu vực I,II,III I
- Thời gian công tác có đóng bảo hiểm xã hội :
Từ tháng
năm
Đến
tháng
năm
Cấp bậc , chức vụ , chức danh nghề
công việc , nơi làm việc
(Tên cơ quan,đơn vị,địa chỉ)
Tiền lơng

Tiền công
Phụ cấp
Ghi chú
Chức
vụ
TN
VK
TN
nghề Khác
1 2 3 4 5 6 7 8 9
II. về thân nhân :
Số
TT Họ và tên
Ngày tháng
năm sinh
Quan hệ
Nghề
nghiệp
Thu nhập
Nơi c trú
1
2
3
4
5
6
7
Cam kết : Những nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực , nếu có gì sai tôi xin hoàn toàn chịu
trách nhiệm trớc pháp luật .
Nghĩa Đàn , ngày 30 tháng 06 năm 2009

Ngời khai

B. Xác nhận của ng ời sử dụng lao động :
Cơ quan , đơn vị , tổ chức : Trờng THCS ......................... - Nghệ An
Sau khi kiểm tra , đối chiếu hồ sơ của Ông ( bà ) :
Xác nhận các nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực .
............. , ngày 02 tháng 07 năm 2009
Ngời sử dụng lao động :