Yếu tố nguy cơ kháng thuốc trong điều trị động kinh ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 2

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

YẾU TỐ NGUY CƠ KHÁNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH
Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
Trang Thị Hoàng Mai*, Lê Thị Khánh Vân*, Nguyễn Lê Trung Hiếu**

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Động kinh là một rối loạn thần kinh trầm trọng, đứng hàng thứ hai trong các bệnh lý thần
kinh ở trẻ em tại Việt Nam, chỉ sau nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương. Hiện nay, thuốc điều trị động
kinh là phương thức điều trị căn bản và giúp kiểm soát co giật ở 70% trẻ động kinh, còn khoảng 1/3 còn lại
là không kiểm soát và được chẩn đoán động kinh kháng thuốc. Bệnh nhân động kinh kháng thuốc đang trở
thành gánh nặng chính trong vấn đề động kinh trên thế giới vì những hậu quả sau đó ảnh hưởng đến bệnh
nhân như bệnh kèm theo, rối loạn tâm lý, hòa nhập xã hội, giảm chất lương cuộc sống và gia tăng tỷ lệ tử
vong. Chính vì vậy, đánh giá nguy cơ bệnh nhi động kinh kháng thuốc là quan trọng, từ đó có thể lựa chọn
kế hoạch điều trị phù hợp, sớm cho bệnh nhân.
Mục tiêu: Xác định các yếu tố tiên đoán tình trạng kháng thuốc trong điều trị động kinh ở trẻ em tại bệnh
viện Nhi Đồng 2 từ năm 2013 đến 2018.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu bệnh chứng có bắt cặp.
Kết quả: Trong 174 bệnh nhi động kinh đang theo dõi và điều trị tại bệnh viện Nhi đồng 2 được chia
làm hai nhóm, 87 bệnh nhân động kinh kháng thuốc và 87 bệnh nhân động kinh kiểm soát tốt, 44,8% nhóm
kháng trị và 52,9% nhóm kiểm soát tốt có độ tuổi từ 5 – 12 tuổi. Hai yếu tố tiên lượng độc lập với tình trạng
kháng thuốc trong điều trị động kinh qua phân tích hồi quy đa biến là tần suất cơn co giật trước điều trị cao
(OR=15,65) và động kinh do tổn thương cấu trúc (OR=5,23). Các yếu tố nguy cơ kháng thuốc khác ghi
nhận qua phân tích hồi quy đơn biến bao gồm: tuổi khởi phát co giật sớm (OR=2,79), tiền căn trạng thái
động kinh (OR=21,18), tiền căn co giật sơ sinh (OR=23,71), cơn cục bộ (OR=7,33), cơn co thắt nhũ nhi
(OR=7,5), cơn giật cơ (OR=20), bất thường thăm khám thần kinh (OR=2,89) và chậm phát triển tâm vận
(OR=16). Hiện tại có 3 phương pháp được sử dụng điều trị động kinh kháng thuốc tại khoa Thần kinh bệnh
viện Nhi đồng 2; trong đó điều trị nội bằng thuốc chống động kinh vẫn là phương pháp ưu thế tuy nhiên
hiệu quả đem lại không hoàn toàn. Hai phương pháp còn lại là phẫu thuật động kinh và chế độ ăn sinh

ketone tuy rất ít được áp dụng nhưng lại cho kết quả đầy hứa hẹn.
Kết luận: Yếu tố nguy cơ kháng thuốc trong điều trị động kinh ở trẻ em gồm: tần suất cơn co giật trước
điều trị cao, động kinh do tổn thương cấu trúc, tuổi khởi phát co giật sớm, tiền căn trạng thái động kinh và co
giật sơ sinh, cơn cục bộ, cơn co thắt nhũ nhi, cơn giật cơ, bất thường thăm khám thần kinh và chậm phát triển
tâm vận.
Từ khóa: động kinh, động kinh kháng thuốc, yếu tố tiên lượng kháng thuốc ở trẻ em

ABSTRACT
PREDICTORS OF DRUG – RESISTANCE IN CHILDREN WITH EPILEPSY IN CHILDREN’S
HOSPITAL 2
Trang Thi HoangMai, Le Thi Khanh Van, Nguyen Le Trung Hieu
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3- 2019: 132-139
*Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
**Bệnh viện Nhi Đồng 2
Tác giả liên lạc: BS. Trang Thị Hoàng Mai ĐT: 0908997802
Email:

132

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Nghiên cứu Y học

Background: Epilepsy is the second most common pediatric neurological disorder in Vietnam, only
neurological infectious diseases occur more frequently. Nowadays, anti – epileptic drugs (AEDs) are stil the
mainstay treatment and effective in 70% of epileptic children. Approximately one – third of children with
epilepsy who are diagnosised as drug – resistant epilepsy will continue to have seizures despite optimal

medical management with AEDs. Patients with drug – resistant epilepsy account for most of the burden of
epilepsy in the population because of the substaintial frequencies at which they experience comorbid illnesses,
psychological dysfunction, social stigmatization, reduced quality of life and increased risk of mortality.
Therefore, identification of predictors of drug – resistance is important so that physicians can choose the best
treatment for epileptic children.
Objectives: To determine the predictors of seizures in childhood epilepsy and identify early predictors of
drug – resistant childhood epilepsy in Children’s Hospital 2 from 2013 to 2018.
Methods: Matched case – control study.
Results: 174 epileptic children who were treated and followed at Children’s Hospital 2 were divided into two
main groups: 87 drug – resistant epileptic children matching with 87 well – controlled epileptic children. 44,8%
of the drug – resistant and 52,9% of the well – controlled epileptic patients were from 5 to 12 years of age. Two
independent predictors of drug – resistance which were revealed via multivariate logistic regression analysis were
initial high seizure frequency (OR=15.65) and structural epilepsy (OR=5.23). Besides, univariate analysis showed
other predictors of drug – resistance were early onset seizures (OR=2.79), status epilepticus (OR=21.18), neonatal
seizures (OR=23.71), partial seizures (OR=7.33), infantile spasm (OR=7.5), myoclonic seizures (OR=20),
abnormal neurological findings (OR=2.89), developmental delay (OR=16). Treatments for drug – resistant
epileptic children were also analyzed, including combinations of antiepileptic drugs, surgery and the ketogenic
diet. Pharmacological treatment was still the widely used despite its limited results. Although two other therapies
were occasionally applied, they had promising results.
Conclusions: Predictors of drug – resistant childhood epilepsy were initial high seizure frequency,
structural epilepsyearly onset seizures, status epilepticus, neonatal seizures, partial seizures, infantile spasm,
myoclonic seizures, abnormal neurological findings and developmental delay.
Keywords: drug – resistant epilepsy, predictors of drug – resistant childhood epilepsy
xác định bệnh nhi nào cần những trị liệu tích cực
ĐẶT VẤN ĐỀ
hơn. Vì thế, đề tài nghiên cứu này nhằm trả lời
Tại Việt Nam, động kinh là bệnh thường
cho câu hỏi “Yếu tố tiên đoán kháng thuốc trong
gặp, đứng hàng thứ hai trong các bệnh lý thần
điều trị động kinh ở trẻ em ?”

kinh ở trẻ em, chỉ sau nhiễm trùng hệ thần kinh
trung ương(9). Hiện nay, thuốc điều trị động kinh
là phương thức điều trị căn bản và giúp kiểm
soát co giật ở phần lớn trẻ động kinh. Tuy nhiên,
chỉ khoảng 2/3 số bệnh nhân động kinh có thể
được kiểm soát tốt với thuốc, số bệnh nhân động
kinh còn lại được chẩn đoán là động kinh kháng
thuốc(7). Theo Tổ chức Y tế thế giới, động kinh
kháng thuốc đang dần trở thành gánh nặng
trong vấn đề động kinh trên thế giới(11). Chính vì
vậy, đánh giá nguy cơ bệnh nhi động kinh
kháng thuốc là quan trọng, từ đó có thể lựa chọn
kế hoạch điều trị phù hợp sớm cho bệnh nhân và

Mục tiêu
Xác định tỷ lệ các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng,
cận lâm sàng trong nhóm động kinh kháng
thuốc và tỷ lệ tương ứng trong nhóm động kinh
kiểm soát tốt với thuốc.
Tìm mối tương quan của từng yếu tố nguy
cơ với tình trạng kháng thuốc trong điều trị
động kinh.
Xác định tỷ lệ, đặc điểm và kết quả điều trị
các phương pháp điều trị động kinh kháng
thuốc được thực hiện tại bệnh viện Nhi Đồng 2.

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

133

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu bệnh chứng bắt cặp.
Dân số nghiên cứu
Bệnh nhân nhi đã được chẩn đoán động kinh
theo dõi và điều trị tại khoa Thần kinh bệnh viện
Nhi đồng 2 trong thời gian từ 2013 đến 2018.
Cỡ mẫu
Cỡ mẫu cần là 140 ca, với 70 ca động kinh
kháng thuốc và 70 ca động kinh kiểm soát tốt với
thuốc, để nghiên cứu có ý nghĩa thống kê với p =
0,05 và power = 80% cho tất cả các yếu tố nguy
cơ được chọn.

Tiêu chuẩn chọn vào
Chung cho cả hai nhóm.
Tất cả bệnh nhân nhi từ sau 1 tháng tuổi đến
dưới 16 tuổi có chẩn đoán động kinh theo tiêu
chuẩn chẩn đoán động kinh của ILAE như
sau(4):
Có ít nhất hai cơn co giật không có yếu tố
kích gợi xảy ra cách nhau trên 24 giờ.
Một cơn co giật không có yếu tố kích gợi và
khả năng tái phát cơn co giật không có yếu tố
kích gợi với tỷ lệ tái phát ít nhất 60%, xảy ra

trong 10 năm tới.
Chẩn đoán hội chứng động kinh đang điều
trị hoặc theo dõi tại bệnh viện Nhi Đồng 2.
Thân nhân bệnh nhi đồng ý tham gia
nghiên cứu.
Nhóm bệnh (nhóm động kinh kháng thuốc)
Bệnh nhân được xếp vào nhóm kháng thuốc
nếu thỏa tiêu chuẩn động kinh kháng thuốc của
ILAE là thất bại trong việc đạt được không cơn
co giật dù điều trị hai thuốc chống động kinh
phù hợp và không có tác dụng phụ (bất kể là
đơn trị liệu hay đa trị liệu)(8).
Nhóm chứng (nhóm động kinh kiểm soát tốt)
Bệnh nhân được xếp vào nhóm kiểm soát tốt
nếu không có cơn co giật ít nhất 12 tháng hoặc ít
nhất gấp ba lần của khoảng cách giữa hai cơn co

134

giật trước khi bắt đầu điều trị(8), tùy trường hợp
nào dài hơn.

Tiêu chuẩn loại ra
Chung cho cả hai nhóm
Bệnh nhân không tuân thủ điều trị và/ hoặc
bỏ tái khám.
Thân nhân bệnh nhi không đồng ý tham gia
vào nghiên cứu.
Bệnh nhân có bệnh nội khoa nặng gây cản
trở việc dùng thuốc chống động kinh.

Bệnh nhân có co giật trong giai đoạn đang
mắc các bệnh cấp tính như xuất huyết não, viêm
màng não, viêm não, hạ đường huyết, rối loạn
điện giải.
Nhóm bệnh (nhóm động kinh kháng thuốc)
Bệnh nhân được sử dụng thuốc chống động
kinh không phù hợp với cơn hoặc hội chứng
động kinh của bệnh nhân, và bệnh nhân giảm
hoặc hết cơn khi chuyển sang thuốc chống động
kinh khác phù hợp hơn.
Nhóm chứng (nhóm động kinh kiểm soát tốt)
Bệnh nhân trong nhóm kiểm soát tốt sau đó
xuất hiện cơn co giật trong quá trình theo dõi.
Phương pháp chọn mẫu
Các bệnh nhân được chẩn đoán động kinh
được chọn và chia làm 2 nhóm: kháng trị và
kiểm soát tốt thỏa tiêu chuẩn chọn vào và loại ra
ở trên, được xếp vào 2 danh sách theo bảng chữ
cái. Do số bệnh nhi động kinh kiểm soát tốt
chiếm đa số hơn nên việc bắt cặp được thực hiện
bằng cách từ danh sách động kinh kháng trị bắt
cặp theo tuổi và giới bệnh nhi từ danh sách động
kinh kiểm soát tốt với thuốc.
Xử lý dữ liệu
Dữ liệu được nhập bằng phần mềm
Epidata và được xử lý thống kê bằng phần
mềm STATA 12.0.
Định nghĩa một số biến số quan trọng
Động kinh kháng thuốc: thất bại với điều
trị hai thuốc chống động kinh phù hợp và

không có tác dụng phụ (bất kể là đơn trị liệu
hay đa trị liệu)(8).

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019
Động kinh kiểm soát tốt với thuốc: kiểm soát
tốt nếu không có cơn co giật ít nhất 12 tháng
hoặc ít nhất gấp ba lần của khoảng cách giữa hai
cơn co giật trước khi bắt đầu điều trị(8), tùy
trường hợp nào dài hơn.

Nghiên cứu Y học

Phân loại cơn động kinh: theo tiêu chuẩn
phân loại động kinh của ILAE ban hành năm
2017(10) (Bảng 1).

Bảng 1. Phân loại cơn động kinh
Nguyên nhân sinh động kinh: được phân
thành 5 nhóm theo phân loại của ILAE ban hành
năm 2016(5), bao gồm:
Bệnh lý tổn thương cấu trúc hệ thần kinh
trung ương: có thể bẩm sinh hoặc mắc phải,
được ghi nhận dựa vào những bất thường thấy
trên hình ảnh học cùng với bất thường trên điện
não đồ giải thích được cơn co giật trên lâm sàng
của bệnh nhân. Những bất thường cấu trúc não
sinh động kinh được chia làm 7 nhóm:

Bất thường phát triển vỏ não: loạn sản khu
trú vỏ não, u xơ củ, não láng, não nứt, lạc chỗ
chất xám, đa hồi não nhỏ, lớn nửa bán cầu,
harmatoma hạ đồi.
Bất thường mạch máu: hội chứng Sturge
Weber, dị dạng động tĩnh mạch.
Xơ chai hồi hải mã.
Bất thường thiếu máu – thiếu oxy não: đột
quỵ, bệnh thiếu oxy não.

Tổn thương não do chấn thương.
Nang não.
Bệnh lý do bất thường gen hoặc nhiễm sắc
thể: dựa vào tiền căn gia đình, xét nghiệm gen
tìm đột biến.
Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương: dựa
vào tiền căn bị nhiễm trùng hệ thần kinh trung
ương kèm bất thường trên hình ảnh học.
Rối loạn chuyển hóa có ảnh hưởng não: dựa
vào những bất thường gợi ý trong các xét
nghiệm về sinh hóa, bộ xét nghiệm chuyển hóa
cơ bản, kết quả định lượng acid amin trong máu
và acid hữu cơ niệu.
Nguyên nhân do miễn dịch: dựa vào các xét
nghiệm tìm các kháng thể dương tính hoặc các
bộ xét nghiệm về miễn dịch dương tính.
Không rõ nguyên nhân: được xác định khi
không tìm được nguyên nhân sau khi đã thực

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

135


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

hiện hết các xét nghiệm có thể thực hiện tại bệnh

KẾT QUẢ
Trong thời gian 2013 – 2018, có 174 bệnh nhi
động kinh được đưa vào nghiên cứu, với độ tuổi
từ sau 1 tháng tuổi đến dưới 16 tuổi, chia làm 2
nhóm: động kinh kiểm soát tốt và kháng trị.
Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của
nhóm nghiên cứu
Bệnh động kinh trong hai nhóm động kinh
kiểm soát tốt và nhóm động kinh kháng thuốc
đều tập trung chủ yếu trong nhóm từ 5 đến 12
tuổi với tỷ lệ lần lượt là 52,9% và 44,8%. Tuổi
trung bình trong nhóm động kinh kháng trị là
5,67 còn trong nhóm động kinh kiểm soát tốt là
4,85, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
về tuổi giữa 2 nhóm. Như vậy, có thể kết luận 2
nhóm bệnh và chứng trong nghiên cứu này có
sự tương đồng về đặc điểm tuổi và giới, thỏa
yêu cầu về đặc điểm chung giữa hai nhóm trong
nghiên cứu bệnh chứng.
Tuổi khởi phát cơn co giật càng nhỏ (đặc biệt

là tuổi dưới 1 tuổi) càng gặp nhiều ở nhóm động
kinh kháng thuốc với 66,7%, nhóm động kinh
kiếm soát tốt chủ yếu khởi phát co giật trong giai
đoạn trẻ nhỏ với 60,9%.
Bảng 2. Tần suất phân bố tần suất cơn co giật trước
điều trị theo hai nhóm bệnh và chứng (n = 174)
Tần suất cơn Nhóm kháng Nhóm kiểm
trước điều trị
thuốc
soát tốt
Mỗi ngày
72 (82,8%)
17 (19,5%)
> 1 cơn/tuần
8 (9,2%)
18 (20,7%)
1 – 4 cơn/ tháng
5 (5,7%)
22 (25,3%)
<1 cơn/tháng
2 (2,3%)
30 (34,5%)

Gía trị p
<0,001
0,03
<0,001
<0,001

Tần suất cơn cao (cơn mỗi ngày) gặp nhiều ở

nhóm kháng thuốc với 82,8%, còn trong nhóm
kiểm soát tốt bệnh nhân thường có cơn thưa
trước điều trị (dưới 1 cơn/tháng) với 34,5%.
Về kiểu cơn co giật, nhóm bệnh chủ yếu cơn
khởi phát cục bộ với 60,9%, trong khi đó cơn
khởi phát toàn thể thường gặp trong nhóm
chứng nhiều hơn với 74,7%.
Từ hai nhóm kiểu cơn khởi phát cục bộ và
toàn thể, hai kiểu cơn được chú ý đặc biệt là cơn
co thắt nhũ nhi và cơn giật cơ do đã được chứng

136

viện Nhi đồng 2.
minh là yếu tố tiên lượng xấu và độc lập trong
tiên lượng bệnh động kinh ghi nhận trong nhiều
nghiên cứu trên thế giới. Trong nghiên cứu này,
hai kiểu cơn này cũng được ghi nhận nhiều
trong nhóm kháng trị nhiều hơn nhóm kiểm soát
tốt với 17,2% bệnh nhi có kiểu cơn co thắt nhũ
nhi và 23% bệnh nhi có kiểu cơn giật cơ trong
nhóm bệnh so với 2,3% và 1,2% bệnh nhi trong
nhóm chứng.
Tiền căn trạng thái động kinh và co giật sơ
sinh chỉ ghi nhận được trong nhóm động kinh
kháng trị.
Bất thường thăm khám thần kinh và chậm
phát triển tâm vận chủ yếu ghi nhận trong
nhóm động kinh kháng trị với tỷ lệ lần lượt là
33% và 75,9%.

Về nguyên nhân sinh động kinh, trong nhóm
động kinh kháng thuốc, nguyên nhân đứng đầu
gây bệnh động kinh là nhóm nguyên nhân do
tổn thương cấu trúc với 40/87 (46%), đứng hàng
hai là nhóm không rõ nguyên nhân với 35/87
(40,2%) bệnh nhi. Đối với nhóm động kinh kiểm
soát tốt với thuốc, gần ¾ số bệnh nhi thuộc
nhóm động kinh không rõ nguyên nhân với
54/87 (62,1%), nhóm đứng hàng thứ hai là nhóm
căn nguyên gen với 20/87 (23%). Nhóm động
kinh cấu trúc chỉ đứng hàng thứ 3 trong nhóm
này với chỉ 10/87 bệnh nhi, chiếm 11,5%.
Về cận lâm sàng, kết quả điện não đồ và
cộng hưởng từ não được đưa vào đánh giá trong
nghiên cứu.
Kết quả điện não đồ được chia làm ba loại
kết quả: bất thường liên quan động kinh, bất
thường không liên quan động kinh và bình
thường. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không
ghi nhận có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
giữa hai nhóm ở cả ba kết quả điện não.
Kết quả cộng hưởng từ sọ não được chia làm
hai nhóm: bất thường không liên quan động
kinh và bất thường sinh động kinh. Trong đó,
bất thường không liên quan động kinh thì không
ghi nhận được sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019
giữa hai nhóm. Tuy nhiên, với kết quả cộng
hưởng từ sọ não bất thường liên quan động kinh
thì ghi nhận chủ yếu trong nhóm động kinh
kháng trị.
Mối tương quan của các yếu tố nguy cơ với tình
trạng kháng thuốc trong điều trị động kinh

Nghiên cứu Y học

kinh do tổn thương cấu trúc (OR=5,23). Các
yếu tố nguy cơ kháng thuốc khác ghi nhận qua
phân tích hồi quy đơn biến bao gồm: tuổi khởi
phát co giật sớm (OR=2,79), tiền căn trạng thái
động kinh (OR=21,18), tiền căn co giật sơ sinh
(OR=23,71), cơn cục bộ (OR=7,33), cơn co thắt
nhũ nhi (OR=7,5), cơn giật cơ (OR=20), bất
thường thăm khám thần kinh (OR=2,89) và
chậm phát triển tâm vận (OR=16) (Bảng 3, 4).

Hai yếu tố tiên lượng độc lập với tình
trạng kháng thuốc trong điều trị động kinh
qua phân tích hồi quy đa biến là tần suất cơn
co giật trước điều trị cao (OR=15,65) và động
Bảng 3: Mối tương quan của các yếu tố nguy cơ với tình trạng kháng thuốc khi phân tích hồi quy đơn biến
Yếu tố tiên lượng

Nhóm bệnh

Nhóm chứng

Tỉ số chênh

Giá trị p

Tuổi khởi phát sớm
Tần suất cơn co giật cao
Tiền căn trạng thái động kinh
Tiền căn co giật sơ sinh
Cơn khởi phát là cơn cục bộ
Cơn co thắt nhũ nhi
Cơn giật cơ
Bất thường thần kinh
Chậm phát triển tâm vận
Bất thường cấu trúc não

58 (66,7)
72 (82,8)
9 (10,3)
10 (11,5)
50 (57,5)
15 (17,2)
20 (23)
29 (33,3)
66 (75,9)
40 (46)

33 (37,9)
17 (19,5)
0

0
19 (21,8)
2 (2,3)
1 (1,2)
8 (9,2)
21 (24,1)
10 (11,5)

2,79
19,33
21,18
23,71
7,33
7,5
20
2,89
16
6

<0,001
<0,001
0,005
0,002
<0,001
<0,001
<0,001
0,003
<0,001
<0,001

Bảng 4. Mối tương quan của các yếu tố nguy cơ với tình trạng kháng thuốc khi phân tích hồi quy đa biến
Yếu tố tiên lượng

Tỉ số chênh

Giá trị p

Tần suất cơn co giật cao
Bất thường cấu trúc não

15,65
5,23

<0,001
<0,001

Đặc điểm điều trị trong nhóm động kinh
kháng thuốc
Có ba phương pháp điều trị động kinh
kháng thuốc được áp dụng tại bệnh viện Nhi
đồng 2, bao gồm: phối hợp với thuốc chống
động kinh mới, phẫu thuật động kinh và chế độ
ăn sinh ketone, trong đó tiếp tục sử dụng thuốc
chống động kinh chiếm tỷ lệ cao nhất là 77/87
(88,6%) bệnh nhi tuy nhiên chỉ có 31% bệnh nhi
đạt lui bệnh. Các trường hợp còn lại chia đều
cho hai phương pháp phẫu thuật động kinh và
chế độ ăn sinh ketone với 5/87 (5,7%) tổng số
bệnh nhi với hơn 50% số bệnh nhi đạt không cơn
co giật sau khi được áp dụng phương pháp này.

BÀN LUẬN
Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của
nhóm nghiên cứu
Về đặc điểm cơn co giật, tỷ lệ bệnh nhi khởi

phát co giật sớm trong nhóm động kinh kháng
thuốc của chúng tôi là 66,7% và trong nhóm
kiểm soát tốt là 37,9%. Tỷ lệ này tương đối cao
hơn so với kết quả từ các nghiên cứu ở châu Âu
– Mỹ như nghiên cứu của Berg ở Mỹ (52,6%)(2)
và nghiên cứu của Yilmaz ở Thổ Nhĩ Kỳ
(54,5%)(12). Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của
chúng tôi lại khá tương đồng với các nghiên cứu
ở châu Á như nghiên cứu của Chawla (66%)(3) và
của Arafa (54,5%) ở Ấn độ(1). Riêng nghiên cứu
của tác giả Arafa cho kết quả nhóm chứng có tần
suất co giật khởi phát sớm nhiều hơn nhóm
bệnh có thể là do tỷ lệ bệnh – chứng trong
nghiên cứu của tác giả là 2:3, như vậy cỡ mẫu
của nhóm chứng nhiều hơn so với nhóm bệnh(1).
Một số các yếu tố khác như: tần suất cơn co
giật trước điều trị cao, cơn cục bộ, cơn co thắt
nhũ nhi và cơn giật cơ cũng ghi nhận nhiều ở
nhóm động kinh kháng thuốc hơn nhóm kiểm

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

137

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

soát tốt. Kết quả này cũng tương đồng với các
nghiên cứu khác trên thế giới.
Về tiền căn, trạng thái động kinh và co giật
sơ sinh chỉ ghi nhận được trong nhóm động kinh
kháng thuốc. Kết quả này cũng tương đồng với
các nghiên cứu khác trên thế giới. Đặc biệt, trong
nghiên cứu của tác giả Gururaja ở Malaysia cũng
không ghi nhận được tiền căn co giật sơ sinh
trong nhóm động kinh kiểm soát tốt với thuốc(6).
Về khám lâm sàng, bất thường thăm khám
thần kinh và chậm phát triển tâm vận là hai yếu
tố gợi ý tổn thương trên não cũng ghi nhận
nhiều hơn trong nhóm động kinh kháng thuốc
với tỷ lệ lần lượt là 33,3% và 75,9%. Về chậm
phát triển tâm vận, các nghiên cứu khác trên thế
giới cũng ghi nhận được tập trung trong nhóm
kháng trị nhiều hơn nhóm kiểm soát tốt, với tần
suất trải dài từ 33,3% đến 94,5%.
Về nguyên nhân, động kinh do tổn thương
cấu trúc chiếm đa số trong nhóm động kinh
kháng thuốc với 46% trong khi đó nhóm động
kinh kiểm soát tốt với thuốc chủ yếu không tìm
được nguyên nhân với 62,1%.
Mối tương quan của các yếu tố nguy cơ với tình
trạng kháng thuốc trong điều trị động kinh

Các yếu tố trên khi đưa vào phân tích hồi
quy đơn biến đều cho thấy có mối tương quan
với tình trạng kháng thuốc, đặc biệt hai yếu tố
tần suất cơn trước điều trị cao và động kinh do
tổn thương cấu trúc có mối tương quan độc lập
với tình trạng kháng thuốc khi phân tích đa biến.
Sự khác biệt về kết quả khi phân tích hồi quy đa
biến và đơn biến này có thể được lý giải do cỡ
mẫu của nghiên cứu chúng tôi vẫn chưa đủ lớn
để có thể phát hiện được mối tương quan của
những yếu tố khác khi đặt tất cả các yếu tố
chung vào để cùng phân tích hồi quy đa biến.
Do khi tính cỡ mẫu cần cho nghiên cứu chúng
tôi tính cỡ mẫu riêng lẻ của từng yếu tố và lấy cỡ
mẫu lớn nhất cần cho nghiên cứu chứ chưa xét
đến việc tương tác lẫn nhau giữa các yếu tố nguy
cơ. Mặt khác, các yếu tố nguy cơ chúng tôi đưa
vào phân tích không hoàn toàn độc lập với nhau,
ví dụ như một số bệnh nhi có bất thường cấu

138

trúc trên não sẽ đồng thời có khám thần kinh bất
thường, chậm phát triển tâm vận và co giật cục
bộ. Do đó, những yếu tố tương quan mạnh như
động kinh do bất thường cấu trúc trên não sẽ dễ
giữ được mối tương quan khi phân tích đa biến
mà không bị mất đi như những yếu tố khác.
Chính vì những hạn chế nêu trên, đối với những
yếu tố nguy cơ có thể bị mất ý nghĩa khi phân

tích hồi quy đa biến dù có mối tương quan khi
phân tích đơn biến, chúng tôi vẫn giữ lại là yếu
tố nguy cơ kháng thuốc trong điều trị động kinh.
Đặc điểm điều trị trong nhóm động kinh
kháng thuốc
Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận được
có 3 phương pháp hiện đang áp dụng để điều trị
động kinh kháng thuốc tại khoa Thần kinh bệnh
viện Nhi đồng 2 là: phối hợp những thuốc chống
động kinh thế hệ mới, dùng chế độ ăn sinh
ketone và phẫu thuật động kinh. Trong đó,
chiếm phần lớn vẫn là điều trị nội với thuốc
chống động kinh, chiếm 88,6%; trong đó có các
thuốc chống động kinh mới, phổ rộng được
thêm vào như: Lamotrigine, Topiramate,
Levetiracetam,… Cơ chế phối hợp thuốc được sử
dụng nhiều nhất là 3 cơ chế: ức chế kênh Natri,
tăng hoạt động hệ GABA và đa cơ chế. Số thuốc
chống động kinh được dùng nhiều nhất trong
nghiên cứu của chúng tôi là phối hợp 3 thuốc,
chiếm 56,3%. Kết quả này của chúng tôi tương
đồng với kết quả của tác giả Gururaj(6), với 55%
số bệnh nhân trong nghiên cứu của tác giả cũng
được phối hợp sử dụng 3 thuốc. Tuy nhiên,
trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận chỉ có
khoảng ¼ số bệnh nhi được tiếp tục điều trị nội
là đạt đủ tiêu chuẩn giảm cơn, tức giảm được
50% tần suất cơn co giật so với trước điều trị,
nhưng vẫn còn cơn. Việc kém kiểm soát cơn co
giật mặc dù có sự phối hợp nhiều loại thuốc

chống động kinh thế hệ mới với các cơ chế khác
nhau có thể được lý giải bởi các giả thuyết về
kênh vận chuyển đa thuốc, giả thuyết đích, giả
thuyết về các cơ chế khác liên quan thuốc trong
cơ chế động kinh kháng thuốc. Trong khi đó, tuy
chỉ có 5/87 bệnh nhi (chiếm 5,7%) được phẫu

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019
thuật động kinh nhưng 100% bệnh nhi ở nhóm
phẫu thuật động kinh đạt lui bệnh hoàn toàn và
đang được giảm dần liều thuốc chống động
kinh. Đối với chế độ ăn sinh ketone, có 3/5 bệnh
nhi thực hiện chế độ ăn này đạt được tiêu chuẩn
giảm cơn, tuy vẫn còn 2 – 3 cơn co giật/ tháng
nhưng không còn cơn mỗi ngày, các cơn co giật
cũng ngắn hơn trước. Điều này mở ra một
hướng mới trong điều trị động kinh kháng
thuốc, đó là hướng các bệnh nhân đủ điều kiện
vào việc điều trị bằng chế độ ăn sinh ketone hoặc
phẫu thuật động kinh, giúp giảm được tần số
cơn co giật/ngày, rút ngắn được thời gian chịu
ảnh hưởng bởi co giật của bệnh động kinh, từ đó
giảm bớt những tổn thương thứ phát trên não và
nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

KẾT LUẬN
Yếu tố nguy cơ kháng thuốc trong điều trị

động kinh ở trẻ em gồm: tần suất cơn co giật
trước điều trị cao, động kinh do tổn thương cấu
trúc, tuổi khởi phát co giật sớm, tiền căn trạng
thái động kinh và co giật sơ sinh, cơn cục bộ, cơn
co thắt nhũ nhi, cơn giật cơ, bất thường thăm
khám thần kinh và chậm phát triển tâm vận.

Nghiên cứu Y học

electroencephalographic and neuroimaging study". Zagazig
Medical Journal, 17(2):pp. 132-141.
2. Berg AT, Levy SR (1996). "Predictors of Intractable Epilepsy in
Childhood: A Case-Control Study". Epilepsia, 37(1):pp.24-30.
3. Chawla S, Aneja S (2002). "Etiology and Clinical Predictors of
Intractable Epilepsy". Pediatric Neurology, 27(3):pp.186-191.
4. Fisher RS, Acevedo C (2014). "A practical clinical definition of
epilepsy". Epilepsia, 55(4):pp.475-482.
5. Fisher RS, Cross JH et al (2017). Operational Classification of
Seizure Types by the International League A gainst Epilepsy.
Epilepsia; 58(4):522-530.
6. Gururaja A, Sztriha L (2006). "Clinical predictors of intractable
childhood epilepsy". Journal of Psychosomatic Research,
61(3):pp.343-347.
7. Kwan P, Sander JW (2017). "The natural history of epilepsy: an
epidemiological
view".
Neurol
Neurosurg
Psychiatry,
75(10):pp.1376-1381.

8. Kwan P, Arzimanoglou A, Berg AT, Brodie MJ (2010).
"Definition of drug resistant epilepsy: Consensusproposal by
the ad hoc Task Force of the ILAE Commission onTherapeutic
Strategies". Epilepsia, 6(51):pp.1069–1077.
9. Ninh Thị Ứng (1993). "Bệnh động kinh ở trẻ em". Y học Thực
hành, 4: tr.8-13.
10. Scheffer IE, Berkovic S (2017). "ILAE classification of the
epilepsies". Epilepsia, 58(4):pp.512-521.
11. World Health Organization (2004). "The global burden of
disease".
12. Yilmaz BS, Okuyaz C (2013). "Predictors of Intractable
Childhood Epilepsy". Pediatric Neurology, 48:pp.52-55.

Ngày nhận bài báo:

13/01/2019

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

21/01/2019

Ngày bài báo được đăng:

20/04/2019

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Arafa MA, Fathy MM, Siam AG (2011). “Predictors of drug
resistant

epilepsy
in
children:
A
clinical,

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

139