Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em tại khoa nhi bệnh viện bắc thăng long

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI





NGUYỄN THỊ THANH XUÂN



ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM
PHỔI Ở TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH
VIỆN BẮC THĂNG LONG




LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2013


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI




NGUYỄN THỊ THANH XUÂN


ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM
PHỔI Ở TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH
VIỆN BẮC THĂNG LONG



LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC


CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60720405

Người hướng dẫn khoa học :
GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền








HÀ NỘI 2013
LỜI CẢM ƠN


Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền,
người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu
và hoàn thành luận văn Thạc sĩ Dược học này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới BSCKII. Ngô Thị Tuyết Lan,
Phó Giám Đốc Bệnh viện Bắc Thăng Long, người đã có những hướng
dẫn, nhận xét và góp ý quí báu về chuyên môn, giúp tôi trong quá trình
hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn BSCII. Đỗ Quang Thuần, Giám đốc bệnh
viện Bắc Thăng Long, người đã tạo điều kiện và khích lệ tôi rất nhiều trong
quá trình học tập, nân
g cao tri thức.
Tôi xin chân thành cảm ơn ban Giám đốc, phòng Sau đại học, các thầy

cô giáo của trường Đại Học Dược Hà Nội đã trực tiếp giảng dạy và truyền đạt
những kiến thức quí báu, và tạo điều kiện để giúp tôi hoàn thành khóa học.
Tôi xin chân thành cảm ơn ban Giám đốc và các đồng nghiệp đang
công tác tại Bệnh viện Bắc Thăng Long đã tại điều kiện thuận lợi để tôi học
tập và hoàn thành luận văn.
Xin cảm ơn gia đình, tất cả bạn bè đã luôn động viên, khích lệ và tạo
điều kiện thuận lợi giúp tôi hoà
n thành cuốn luận văn này.

Hà Nội, ngày 22 tháng 08 năm 2013
Tác giả


Nguyễn Thị Thanh Xuân

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT


Thứ tự Ký hiệu Nội dung
1. ASTS
Chương trình giám sát mức độ nhậy cảm
với kháng sinh
2. BTS Hiệp hội lồng ngực Anh
3. C1G Cephalosporin thế hệ 1
4. C2G Cephalosporin thế hệ 2
5. C3G Cephalosporin thế hệ 3
6. C4G Cephalosporin thế hệ 4
7. CRP Creactive protein
8.
H. influenzae Hae mophilus influenzae

9. KS Kháng sinh
10. n Số lượng bệnh nhân
11.
S. aureus Staphylococcus aureus
12.
S. peumoniae Streptococcus peumoniae
13. T Tiêm
14. TB Tiêm bắp
15. TM Tiêm tĩnh mạch
16. U Uống
17. UNICEF Quĩ nhi đồng liên hợp quốc
18. VP Viêm phổi
19. VPMPCĐ Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng
20. VPN Viêm phổi nặng
21. VPRN Viêm phổi rất nặng
22. WHO Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU


STT Bảng Tên bảng Trang
1 1.1
Một số dấu hiệu nhằm định hướng tác nhân gây bệnh
viêm phổi ở trẻ em
10
2 1.2
Hướng dẫn điều trị viêm phổi trẻ em của WHO
năm 2005
12
3 1.3 Liều khuyến cáo cho 3 thuốc nhóm Macrolid 13

4 1.4 Tỷ lệ kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus 16
5 1.5
Tỷ lệ kháng kháng sinh của Streptococcus
pneumoniae ở một số bệnh viện
17
6 1.6
Tỷ lệ kháng kháng sinh của Haemophilus
influenza tại bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần
Thơ
18
7 1.7 Kháng sinh trị liệu cho trẻ em ở các lứa tuổi 19
8 2.1
Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng của bệnh viêm
phổi trẻ em.
26
9 2.2 Liều dùng, số lần dùng trong ngày của KS của trẻ 28
10 3.1 Tỷ lệ trẻ viêm phổi theo lứa tuổi 31
11 3.2
Tỷ lệ trẻ viêm phổi phân theo lứa tuổi và độ nặng
của bệnh
32
12 3.3 Tỷ lệ trẻ có bệnh mắc kèm viêm phổi 35
13 3.4 Các kháng sinh đã sử dụng tại Bệnh viện 36
14 3.5 Các phác đồ điều trị tại khoa Nhi của bệnh viện 38
15 3.6 Đối tượng thay đổi phác đồ điều trị 40
16 3.7
Liên quan giữa các nhóm kháng sinh lựa chọn và
sự thay đổi phác đồ
41
17 3.8 Lý do thay đổi phác đồ điều trị 42

18 3.9 Số lượng kháng sinh sử dụng trong đợt điều trị 42
19 3.10
Phác đồ sử dụng kháng sinh ban đầu, đánh giá sự
phù hợp với hướng dẫn của Bệnh viện Nhi đồng1
44
20 3.11
Lựa chọn thuốc của thầy thuốc đối với bệnh nhi đã
dùng thuốc trước và chưa dùng thuốc trước khi
đến viện.
46
21 3.12
Lựa chọn thuốc của thầy thuốc đối với bệnh nhi
dựa vào phân loại khả năng mắc viêm phổi do vi
khuẩn hay không.
46
22 3.13
So sánh liều dùng kháng sinh sử dụng trong ngày
theo khuyến cáo.
47
23 3.14 Tần số dùng kháng sinh 48
24 3.15 Thời gian điều trị KS tại bệnh viện 49

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ ĐỒ THỊ


STT
Biểu
đồ
Tên bảng Trang
1 1.1 Hình ảnh phế nang của bệnh nhân phổi 5

2 3.1 Tỷ lệ viêm phổi phân theo giới tính 31
3 3.2 Tỷ lệ trẻ viêm phổi phân theo mức độ nặng của bệnh 32
4 3.3
Tỷ lệ trẻ viêm phổi do vi khuẩn dựa vào triệu chứng
trên lâm sàng.
33
5 3.4
Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện và độ
nặng của bệnh
34
6 3.5 Các nhóm kháng sinh dùng trong điều trị 37
7 3.6 Tỷ lệ các phác đồ sử dụng trong thay đổi phác đồ 39
8 3.7
Tỷ lệ giữa phác đồ dùng KS không thay đổi, thay đổi 1
lần, thay đổi 2 lần
40
9 3.8 Đường dùng kháng sinh ban đầu tại bệnh viện 43
10 3.9 Hiệu quả điều trị theo mức độ nặng của bệnh viêm phổi 50

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là bệnh thường gặp ở Việt Nam và trên toàn thế giới, là
nguyên nhân nhập viện và tử vong chủ yếu ở trẻ em bị nhiễm khuẩn hô hấp
cấp tính, nhất là ở trẻ dưới 5 tuổi [1], [12]. Theo báo cáo của UNICEF và tổ
chức y tế thế giới (WHO) viêm phổi đã giết 2 triệu trẻ em mỗi năm, nhiều hơn
tử vong của AIDS, sốt rét và sởi cộng lại[43], [47]. Ước tính mỗi ngày có
khoảng 4300 trẻ tử vong do viêm phổi trên toàn thế giới, nghĩa là cứ 20 giây
lại có một trẻ chết vì viêm phổi [33].
Việt Nam theo thống kê của Bộ y tế, tỷ lệ tử vong trẻ em hàng đầu là
viêm phổi, chiếm 33% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân[30]. Ước tính có

khoảng 20.000 trẻ em dưới 5 tuổi vong do viêm phổi mỗi năm[24].
Nguyên nhân gây bệnh thường gặp là vi khuẩn, khác nhau tùy theo
từng lứa tuổi. T
rẻ dưới 5 tuổi, viêm phổi là do vi khuẩn gặp ở cả hai nhóm
Gram âm và Gram dương. Nguyên nhân gây bệnh do virus cũng khá phổ biến
nhưng khả năng bội nhiễm cao đặc biệt ở những nước đang phát triển [1],
[23], [47]. Do vậy, kháng sinh đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh và
hạ thấp tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên trong điều trị hiện nay, xu hướng sử dụng
kháng sinh quá rộng rãi và phối hợp kháng sinh quá thường xuyên một cách
không cần thiết, tự chẩn đoán và điều trị, m
ua kháng sinh không cần đơn của
thầy thuốc…làm tăng nhanh tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn và làm
giảm hiệu quả điều trị trong các bệnh nhiễm khuẩn.
Bệnh viện Bắc Thăng long là một Bệnh viện đa khoa trực thuộc sở y tế
Hà Nội, với qui m
ô 330 giường bệnh tham gia vào công tác khám chữa bệnh
cho nhân dân trên địa bàn và khu vực lân cận. Mỗi năm bệnh viên đón tiếp và
điều trị cho khoảng 22.000 lượt bệnh nhân nội trú trong đó có khoảng 3.000
bệnh nhi. Do vậy, công tác khám và điều trị bệnh nhi rất được quan tâm tại
Bệnh viện. Nhằm tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng si
nh trong điều trị bệnh
viêm phổi trẻ em và đánh giá việc sử dụng kháng sinh trên các đối tượng này
để từ đó có một cái nhìn chung về điều trị kháng sinh cho bệnh nhi tại bệnh

1
viện, đề xuất một số biện pháp nhằm góp phần vào việc lựa chọn và sử dụng
kháng sinh một cách hợp lý, an toàn và hiệu quả trong điều trị, hạn chế tối đa
tình trạng lạm dụng thuốc kháng sinh và tình trạng kháng kháng sinh, chúng
tôi đã tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh
trong điều trị viêm phổi ở trẻ em tại khoa nhi Bệnh viện Bắc Thăng

Long” với các mục ti
êu sau:
1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.
2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ
em từ 1 tháng đến 5 tuổi tại khoa nhi Bệnh viện Bắc Thăng Long.
3. Đánh giá tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh trong điều trị
viêm phổi cho trẻ em từ 1 tháng đến 5 tuổi tại khoa nhi Bệnh viện Bắc Thăng
Long.















2
PHẦN I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Bệnh viêm phổi.
1.1.1. Tình hình dịch tễ.
Viêm phổi là một trong những bệnh lý đường hô hấp thường gặp nhất,
bệnh hay gặp nhiều nhất vào những tháng mùa đông và trong những mùa dịch
cúm[12].

Theo Tổ chức y tế thế giới, hàng năm có đến 15 triệu trẻ em dưới 5 tuổi
tử vong, trong đó nguyên nhân hàng đầu là viêm phổi 35%, kế đến là tiêu
chảy 22%. Ở Hoa Kỳ, viêm phổi là nguyên nhân thứ 6 gây tử vong, theo
thống kê hàng năm có 4- 5 triệu bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải cộng đồng
(VPMPCĐ) thì khoảng 500.000 – 600.000 ca phải nhập viện dao động từ 10 –
20% và khoảng 45.000 ca tử vong. Ở Pháp, Đức, Ý và Anh mỗi năm có
khoảng 1 – 3 triệu trường hợp VPMPCĐ trong đó có khoảng 22 – 51% ca cần
nhập viện điều trị. Tỷ lệ tử vong do viêm phổi thay đổi theo từng quốc gia
như ở Can
ada là 6%, Thụy Điển là 8%, Anh là 13% và Tây Ban Nha là 20%.
Tần suất mắc bệnh viêm
phổi thay đổi từ 2,6 đến 16,8 trường hợp/1.000 dân
mỗi năm, tỷ lệ tử vong từ 2 – 30% ở bệnh nhân được nhập viện và dưới 1% ở
bệnh nhân không nhập viện[14].
Tỷ lệ mắc bệnh tùy thuộc vào tuổi, giới, chủng tộc và tình trạng kinh tế.
Viêm phổi thường gặp ở bệnh nhân dưới 5 tuổi và trên 65 tuổi. Tỷ lệ mắc
bệnh của bệnh nhân từ 0 đến 4 tuổi là
từ 12 – 18/1.000 dân, từ 5 – 65 tuổi là
từ 1 – 5/1.000 dân, trên 65 tuổi là 11,6/1.000 dân. Viêm phổi xảy ra ở người
da đen nhiều hơn người da trắng, nam gặp nhiều hơn nữ. Những năm gần đây,
dịch tễ học của viêm phổi đã thay đổi gia tăng rất nhiều do các yếu tố khác
nhau như: sự thay đổi của dân số, điều kiện kinh tế, môi trường sống ô nhiễm,

nhiều khói bụi, thay đổi khí hậu, thời tiết, nhiều bệnh lý nội khoa đi kèm và
do sự xuất hiện những tác nhân gây viêm phổi mới cũng như sự thay đổi độ
nhạy cảm của những vi khuẩn thường gặp[12], [14].

3
Năm 2004, WHO ước tính có 150,7 triệu trường hợp viêm phổi mỗi
năm ở trẻ em dưới 5 tuổi, và 20 triệu trường hợp nghiêm trọng tới mức phải

nhập viện[8], [10]. Ở Châu Âu và Bắc Mỹ tỷ lệ viêm phổi hàng năm từ 34 –
40/1.000 trẻ dưới 5 tuổi, tại Mỹ tỷ lệ viêm phổi ở trẻ dưới 2 tuổi là
228/100.000 trẻ em từ 6 -12 tháng tuổi[35], [37], [45]. Viêm phổi là nguyên
nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi. Từ năm
2002 -2003 trong 6
nguyên nhân chiếm 73% của 10,6 triệu trường hợp tử vong hàng năm ở trẻ thì
viêm phổi vấn là nguyên nhân hàng đầu chiếm tỷ lệ cao nhất[36], [41].
Ở nước ta, theo Bộ Y Tế, tử vong trẻ em hàng đầu cũng là viêm phổi,
chiếm 33% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân[30]. Mặc dù VPMPCĐ là
một trong những bệnh thường gặp nhất trên lâm sàng nhưng hiện nay chưa có
một tổng kết mang tính toàn diện, chỉ có một số liệu nghiên cứu riêng lẻ ở
một số bệnh viện ghi nhận như sau:
Từ 1996-2000, tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai trong số 3606 BN
điều trị có 345 (9,57%) BN viêm phổi- đứng thứ 4 [29]
.
Năm 2004 ,bệnh viện Nguyễn Tri Phương (Tp. Hồ Chí Minh), có 710
trường hợp VPMPCĐ trong số 29.353 bệnh nhân nhập viện (chiếm 2,4%), có 44
trường hợp tử vong trong tổng số 297 trường hợp tử vong (chiếm
14,8%) [14].
Từ 2007- 2008 nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, Trong thời gian 6
tháng có 7316 trường hợp nhập khoa nội tổng hợp, trong 10 nhóm bệnh theo
ICD 10 : bệnh hô hấp cao nhất (55,4%). Mười bệnh thường gặp tại khoa: đứng
đầu là nhiễm trùng hô hấp trên 38,4% và dưới, viêm phổi là nguyên nhân quan
trọng gây bệnh tật và tử vong ở sơ sinh non tháng và đủ tháng [17], [19].
Năm 2010, theo nghiên cứu tại viện Nhi Trung ương, tỷ lệ trẻ NKHH
cấp đến khám chiếm 55,97% tổng số trẻ đến khám bệnh nói chung. Đại đa số
trẻ đến khám ở lứa tuổi 2 tháng đến 5 tuổi (92,31%) với tỉ lệ viêm tiểu phế
quản, viêm phế quản phổi và nhiễm trùng đường hô hấp trên chiếm ưu thế[11].

4
1.1.2. Định nghĩa.
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là hiện tượng nhiễm khuẩn của nhu
mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế
nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Tác nhân gây
viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh vật, nấm nhưng không phải do
trực khuẩn lao[1], [3], [12], [27].

Hình 1.1. Hình ảnh bệnh nhân viêm phổi
Theo tổ chức Y tế thế giới, viêm phổi là viêm nhu mô phổi bao gồm 4
thể lâm sàng: viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy, viêm phế quản và áp xe
phổi.
1.1.3. Phân loại viêm phổi trẻ em dưới 5 tuổi[1], [12]
.

a. Viêm phổi rất nặng:
Ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
- Tím tái trung ương.
- Bỏ bú hoặc bú kém ( trẻ <2 tháng ), không uống được.
- Thở rít lúc nằm yên.
- Co giật, li bì khó đánh thức.
- Sốt hoặc hạ thân nhiệt.
b. Viêm phổi nặng:
Ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
- Thở co lõm nồng ngực, thở nhanh từ 60 lần/phút trở lên.

5
- Cánh mũi phập phồng.
- Rên dỉ ở trẻ dưới hai tháng tuổi.

- Và không có các dấu hiệu nguy hiểm
- Mọi trường hợp viêm phổi ở trẻ dưới hai tháng tuổi đều được đánh giá
là nặng.
c. Viêm phổi:
Khi ho hoặc khó thở kèm theo thở nhanh và không có dấu hiệu của
viêm phổi nặng hay rất nặng.
1.1.4. Nguyên nhân gây bệnh thường gặp.
Nhiều nghiên cứu cho thấy về tác nhân gây bệnh trong VPMPCĐ bao
gồm: vi khuẩn, virus, nấm, và ký sinh trùng. Tần suất tương đối của các
nguyên nhân gây bệnh phổi thay đổi tùy theo hoàn cảnh mắc bệnh như tại
cộng đồng, tại các nhà trẻ hay tại bệnh viện. Mặc dù với những phương tiện
xét nghiệm chẩn đoán vi khuẩn học hiện đại, nhưng c
hỉ có khoảng gần một
nửa số trường hợp VPMPCĐ được xác định tác nhân gây bệnh và khoảng 50
– 70 % trường hợp chưa được biết đến bệnh nguyên[14].
Ở các nước đang phát triển (trong đó có Việt Nam) viêm phổi do vi
khuẩn còn phổ biến. Tần suất xuất hiện các tác nhân liên quan đến độ tuổi và
mức độ nặng của bệnh. Trẻ dưới 5 tuổi, viêm phổi được xem như viêm phổi
do vi khuẩn thường gặp là Streptococcus pneumoniae, Ha
emophilus
influenzae là hai nguyên nhân hàng đầu[1], [23].
Viêm phổi do phế cầu (Streptococcus pneumoniae).

Phế cầu là vi khuẩn Gram dương, có vỏ bọc, kích thước 0,5 –
1,25m, đứng thành cặp đôi hoặc riêng lẻ, hoặc thành chuỗi ngắn. Nhiễm
khuẩn thường xảy ra vào mùa đông và đầu mùa xuân, gần 70% trường
hợp xảy ra sau nhiễm siêu vi.
Vi khuẩn gây bệnh từ người này sang người khác và thường khu trú
vùng hầu họng trước khi gây viêm phổi. Phế cầu là nguyên nhân chủ yếu gây
viêm phổi thùy. Tổn thương nhiều thùy xảy ra khi phế cầu the

o dịch viêm lan

6
đến thùy phổi khác theo đường phế quản. Viêm có thể lan trực tiếp đến màng
phổi, màng ngoài tim[12], [14].
Theo thống kê gần đây của UNICEF cho thấy, Streptococcus
pneumoniae là nguyên nhân gây ra 50% các ca tử vong do viêm phổi ở trẻ
trên toàn thế giới. Giám sát các trường hợp trẻ nhập viện có liên quan đến căn
nguyên phế cầu khuẩn tại tỉnh Khánh Hoà, Việt Nam (năm 2005-2006) cho
thấy tỉ lệ mắc viêm phổi xâm lấn (IPD) là 48,7/100.000 trẻ, 69% các ca trẻ
nhập viện vì viêm phổi do phế cầu, và 11% vì viêm
màng não do phế cầu.
Một nghiên cứu khác trên đối tượng bệnh nhân là trẻ dưới 5 tuổi, viêm đường
hô hấp cấp tại bệnh viện Saint Paul, Hà Nội (2003), vi khuẩn phân lập được
với tỉ lệ cao nhất là S. pneumoniae (35,8%)[23].
Theo nghiên cứu gần đây tại Bệnh viện Nhi Trung ương, trên trẻ bị
viêm phổi do vi khuẩn trong 5 năm (từ năm 2006 – 2010) thì nguyên nhân do
vi khuẩn Gram dương chiếm 31,7%, trong đó Streptococcus pneumoniae
chiếm tỷ lệ là 12,7%
[11].
Viêm phổi do Hemophilus. influenzae
.
H. influenzae là một nguyên nhân phổ biến gây viêm phổi nặng ở trẻ bú
mẹ và trẻ nhỏ. Bệnh chủ yếu xẩy ra vào mùa Đông Xuân. H. influenzae là vi
khuẩn Gram âm H. influenzae chỉ tìm thấy ở người, không có ở động vật và
môi trường. Chúng có kích thước nhỏ, không di động, không tạo bào tử, phát
triển ái khí và đòi hỏi phải có hai yếu tố X,V. Trong số các bệnh nhiễm trùng
do H. influenzae, viêm phổi chỉ đứng sau viêm màng não mủ[12].
H. influenzae thường gây viêm phổi ở trẻ em
tuổi từ 4 tháng đến 4 tuổi.

Triệu chứng lâm sàng giống viêm phổi phế cầu hoặc tụ cầu vàng, nhưng khởi
phát từ từ hơn. Viêm phổi nguyên phát ở trẻ em thường kèm theo tổn thương
ở cơ quan khác như viêm màng não, viêm thanh quản, viêm xương khớp[12].
Trước khi triển khai việc đưa vắc xin phối hợp Hemophilus influenza
tuýp B (Hib) vào chương trình tiêm chủng mở rộng, theo thống kê, trên thế
giới có khoảng 600.000 ca tử vong hàng năm
do căn nguyên Hib[42]. Một vài

7
nghiên cứu đã được triển khai nhằm đánh giá tình hình nhiễm Hib ở trẻ dưới 5
tuổi ở Việt Nam từ các ca viêm màng não cho thấy trên toàn quốc, mỗi năm
có 5,107 ca nhập viện vì viêm phổi do H. influenzae ở trẻ dưới 5 tuổi[23].
Theo nghiên cứu gần đây tại Bệnh viện Nhi Trung ương, trên trẻ bị
viêm phổi do vi khuẩn trong 5 năm (từ năm 2006 – 2010) thì nguyên nhân do
vi khuẩn Gram âm chiến 68,4% trong đó Hemophilus influenza chiếm tỷ lệ là
12,1%[11].
Viêm phổi do tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus).

Viêm phổi do tụ cầu là một bệnh nhiễm trùng nặng, tiến triển nhanh, dễ
dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện sớm và điều trị thích đáng. Bệnh
thường liên quan đến dịch cúm, sởi hay người mắc bệnh mạn tính, suy giảm
miến dịch, là nguyên nhân tử vong cao nhất ở bệnh nhân đặt nội khí quản tại
khoa hổi sức tích cực[12].
Tụ cầu là cầu khuẩn Gram
dương, đường kính 0,8-0,1m, thường tụ tập
thành từng đám giống hình trùm nho. Tụ cầu sản xuất nhiều độc tố và enzym
ngoại bào. Chủng tụ cầu vàng (S.aureus) tạo ra enzym coagulase là đặc điểm
đặc trưng so với chủng khác[12].
S. aureus thường gặp ở những bệnh nhân viêm phổi nặng và áp xe phổi.
Thường xảy ra đối với bệnh nhân sau khi cúm hoặc suy giảm miễn dịch, tụ

cầu theo dịch tiết đường hô hấp vào phổi. Vi khuẩn này có t
hể theo đường
máu đến phổi từ một mụn nhọt ngoài da, hoặc từ một sùi trong viêm nội tâm
mạc ở tim phải, hoặc từ một huyết khối tĩnh mạch bị nhiễm khuẩn[12], [15].
Năm 2007, tại bệnh viện Nhi đồng 2 kết quả S. aureus là vi khuẩn gây
bệnh thường gặp đứng hàng thứ 3, trong nghiên cứu[28].
Theo nghiên cứu gần đây tại Bệnh viện Nhi Trung ương
, trên trẻ bị
viêm phổi do vi khuẩn trong 5 năm (từ năm 2006 – 2010) thì nguyên nhân
do vi khuẩn Gram dương chiếm 31,7%, trong đó S. aureus chiếm ưu thế
với tỷ lệ là 14,9%.


8
1.1.5. Chẩn đoán.
Việc chẩn đoán bệnh viêm phổi phải căn cứ vào các triệu chứng của
bệnh và lứa tuổi bệnh nhân để có kết luận chính xác. Tùy thuộc vào các
nguyên nhân khác nhau mà bệnh cảnh lâm sàng của bệnh viêm phổi có biểu
hiện khác nhau. Chẩn đoán viêm phổi thường dựa vào các đặc điểm lâm sàng,
chụp X quang và các xét nghiệm lâm sàng khác.
Các triệu chứng lâm sàng của viêm phổi có thể gặp như
:[1], [3], [2], [15]
- Triệu chứng nhiễm khuẩn: Sốt 39-40
o
C, mệt mỏi, không bú được, bỏ
bú, kém ăn. Tình trạng nặng biểu hiện nhiễm khuẩn, nhiễm độc, da xanh tái,
vã mồ hôi, tình trạng suy sụp.
- Triệu chứng hô hấp: Ho khan hoặc ho khạc đờm đục hoặc màu gỉ
sắt hoặc máu. Sổ mũi, khó thở với nhiều mức độ phụ thuộc vào mức độ lan
tràn của tổn thương, nhịp thở nhanh và nông, cánh mũi phập phồng, co kéo

trên và dưới xương ức, rú
t lõm nồng ngực, đau ngực kiểu màng phổi, đau
tăng lên khi hít vào sâu hoặc khi vận động. Đầu chi tím tái (ở những bệnh
nhân suy hô hấp nặng).
- Triệu chứng khác: Tim nhanh, mạch không đều, tím tái trung ương
không bú đươc, li bì khó đánh thức, co giật, suy dinh dưỡng nặng (dấu hiệu
nguy hiểm), rối loạn tiêu hóa…
- Đếm nhịp thở trong một phút:
- Ngưỡng thở nhanh của trẻ em theo tuổi, gọi là thở nhanh khi:
- Nhịp thở  60 lần/
phút ở trẻ < 2 tháng tuổi.
- Nhịp thở  50 lần/phút ở trẻ từ 2 tháng đến <12 tháng tuổi.
- Nhịp thở  40 lần/phút ở trẻ >12 tháng đến < 5 tuổi.
Cận lâm sàng (các chỉ số cơ bản)
[1], [2], [12], [7], [27].
- Chụp X quang – chẩn đoán xác định: Đám mờ rải rác hai bên phế
trường hoặc tấp trung ở phần thùy dọc cột sống. Có thể thấy hình bóng hơi ở
phổi nếu là do tụ cầu.

9
- Công thức máu: BC tăng, chủ yếu đa nhân trung tính, nghĩ nhiều
nguyên nhân do vi khuẩn. Xét nghiệm khác nếu cần thiết.
- CRP là dấu hiệu chỉ điểm của tình trạng viêm. CRP tăng > 20 mg/L
gợi ý do vi khuẩn.
- Cấy máu nếu nghi ngờ nhiễm trùng huyết.
Bảng1.1: Một số dấu hiệu nhằm định hướng tác nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ
em[15]
Biểu hiện Streptococcus
pneumoniae
Hemophilus.

influenzae
Staphylococcus
aureus.
Tuổi
< 4 tuổi < 8 tuổi < 1 tuổi
Khởi phát
Nhanh Tăng dần Nhanh
Triệu chứng
Sốt, ho, nhiễm
độc, đau bụng.
Sốt, ho, nhiễm
độc, viêm tai
giữa.
Sốt cao, suy hô
hấp, buồn nôn,
nôn.
Biến chứng
Vãng khuẩn
máu, tràn dịch
màng phổi
Vãng khuẩn
máu, viêm màng
não, tràn dịch
màng phổi, áp xe
phổi, giãn phế
quản.
Bóng khí phổi,
tràn khí màng
phổi, tràn dịch
màng phổi.

X quang
Đông đặc thùy
phổi và rải rác
nhu mô
Đông đặc một
thùy
Thâm nhiễm
từng đám, hơi
thùy phổi.

1.2. Sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi:
1.2.1. Nguyên tắc điều trị kháng sinh.
Các nguyên tắc chính nhằm sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý là:[4]
- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn.
- Phải chọn đúng kháng sinh và đường cho thuốc thích hợp.

10
- Phải sử dụng kháng sinh đúng liều lượng và đúng thời gian qui định.
- Phải biết các nguyên tắc chủ yếu về phối hợp kháng sinh.
1.2.2. Các phác đồ diều trị.
Viêm phổi ở trẻ em do nhiều nguyên nhân gây ra trong đó nguyên nhân
do vi khuẩn chiếm 20-60%. Việc điều trị kháng sinh tốt nhất là sau khi có kết
quả chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh và kết quả kháng sinh đồ. Tuy nhiên,
phương pháp để xác định nguyên nhân cũng như làm kháng sinh đồ mất nhiều
thời gian, hơn nữa cũng chỉ có khoảng một nửa số trường hợp cho kết quả
dương tính trên những bệnh nhân chưa dùng kháng sinh trước đó.
Trên thực tế hầu hết bệnh nhân viêm phổi cấp tính không được xác
định nguyên nhân vi
sinh trước khi dùng kháng sinh. Việc sử dụng kháng sinh
dựa trên dự đoán nguyên nhân vi sinh căn cứ vào lâm sàng, X quang - điều trị

theo kinh nghiệm là một thực tế được chấp nhận[12], [15].
Trên thế giới:

Tổ chức y tế thế giới (WHO) đã đưa ra các hướng dẫn điều trị viêm
phổi ở trẻ em. Việc điều trị viêm phổi tùy thuộc vào lứa tuổi của trẻ và tác
nhân gây bệnh chủ yếu.

11
Bảng 1.2: Hướng dẫn điều trị viêm phổi trẻ em của WHO năm 2005[48].

Tuổi Nguyên nhân gây
bệnh chủ yếu
Điều trị
Mới
sinh đến
1 tuần
tuổi
Tác nhân nhiễm
khuẩn sơ sinh
Benzylpenicilin 30mg/kg tĩnh mạch mỗi
12 giờ, trong 7 ngày.
Kết hợp với gentamicin 2,5 đến 3mg/kg
tĩnh mạch chậm (đối với tuổi thai dưới 30
tuần) hoặc 3,5 mg/kg (đối với tuổi thai
trên 30 tuần), trong 7 ngày.
1 tuần
tuổi tới
dưới 4
tháng
tuổi

Chlamydia
trachomatis và
Bordetella pertussis
Erythromycin 10 mg/kg uống hoặc tiêm
tĩnh mạch chậm, mỗi 6 giờ, trong 7-14
ngày.
Đối với bệnh nhân sử dụng cefotaxim
25mg/kg
tiêm tĩnh mạch, mỗi 8 giờ, trong 7 ngày.
4 tháng
tới dưới
5 tuổi
Virus
Vi khuẩn (nghi ngờ
trên cơ sở khảo sát).
- Viêm phổi: amoxicilin 25mg/kg, uống
mỗi 8 giờ, trong 7 ngày.
- Viêm phổi nặng: benzylpenicilin
30mg/kg tĩnh mạch mỗi 6 giờ, trong 7
ngày.
Viêm phổi rất nặng: cefotaxim 25mg/kg
tiêm tĩnh mạch, mỗi 8 giờ, trong 7 ngày
hoặc ceftriaxon tiêm tĩnh mạch, 1
lần/ngày, trong 7 ngày.

Cùng với sự gia tăng của viêm phổi trẻ em và vấn đề nhậy cảm của vi
khuẩn với kháng sinh năm 2006 WHO đã đưa thêm macrolid uống vào phác
đồ điều trị viêm phổi trẻ em, tuy nhiên không khuyến cáo cho trẻ dưới 06

12

tháng tuổi. Trẻ trên 06 tháng tuổi có 3 thuốc nhóm macrolid được sử dụng là
erythromycin, clarithromycin, azithromycin. Liều dùng như sau[38], [39]:

Bảng 1.3: Liều khuyến cáo cho 3 thuốc nhóm Macrolid
Tuổi Azithromycin Clarithromycin Erythromycin
Trẻ
trên 06
tháng
tuổi
Ngày 1: 10mg/kg
uống 1 lần duy nhất.
Ngày 2-5: 5mg/kg
uống 1 lần duy nhất.
Liều như người lớn
250-500mg/lần, mỗi
12 giờ, trong 7-14
ngày.
30-50mg/kg/ngày
uống mỗi 6-8 giờ,
liều gấp đôi khi
nhiễm khuẩn nặng.
Việt Nam[1], [3].
Tại Việt Nam trong lúc chờ Bộ y tế ban hành hướng dẫn điều trị, các
bệnh viện Nhi tuyến Trung ương với nhiệm vụ chỉ đạo tuyến đã ban hành tài
liệu hướng dẫn phác đồ điều trị nhi khoa.
* Bệnh viện Nhi Đồng 1 có bộ sách “e-book phác đồ điều trị Nhi
Khoa” hướng dẫn điều trị như sau[1]:
a. Điều trị viêm phổi trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi

Viêm phổi

: Điều trị ngoại trú
- Kháng sinh amoxicilin 15mmg/kg/lần x 3 lần/ ngày, hoặc
cotrimoxazol (4mg/kg trimethoprim – 20mg/kg sulfamethoxazol x 2 lần/ngày)
- Thời gian ít nhất 5 ngày.
- Theo dõi: khuyên bà mẹ mang trẻ đến khám lại sau hai ngày hoặc khi
trẻ có dấu hiệu nặng hơn.
- Nếu tình trạng cải thiện (hết thở nhanh, bớt sốt, ăn uống khá hơn) tiếp
tục uống kháng sinh đủ 5 ngày.
- Nếu trẻ không cải thiện tình trạng, đổi sang kháng sinh uống thứ hai
(cephalosporin đường uống) và hẹn khám lại.
- Nếu trẻ có dấu hiệu viêm
phổi nặng hoặc rất nặng cho nhập viện

Viêm phổi nặng.
- Benzylpenicilin 50.000UI/kg – 6 giờ 1 lần – ít nhất 3 ngày

13
- Khi trẻ cải thiện chuyển sang amoxicilin uống, tổng số thời gian điều
trị ít nhất là 5 ngày ( thường là 7 đến 10 ngày ).
- Nếu trẻ không cải thiện sau 48 giờ, hoặc khi trẻ có dấu hiệu xấu đi
chuyển sang chloramphenicol hoặc cephalosporin thế hệ 3 cho đến khi cải
thiện, sau đó duy trì bằng đường uống cho đủ 10 ngày.
Viêm phổi rất nặng
.
- Kháng sinh chloramphenicol (25mg/kg/8 giờ) cho đến khi cải thiện
sau đó duy trì bằng đường uống với tổng thời gian điều trị ít nhất là 10 ngày.
- Có thể thay thế bằng cephalosporin thế hệ 3:
- Cefotaxim 100mg/kg/ngày.
- Tiêm tĩnh mạch chậm 3 đến 4 lần hoặc ceftriaxon 50mg/kg/ngày –
tiêm bắp hoặc tĩnh mạch chậm 1 lần /ngày.

- Nếu nghi ngờ tụ cầu: oxacilin (5mg/kg/6-8 giờ) và gentamicin khi trẻ
cải thiện chuyển sang oxacilin uống trong thời gian 3 tuần.
b. Điều trị viêm phổi trẻ em từ dưới 2 tháng tuổi

Mọi trường hợp viêm phổi ở trẻ dưới hai tháng tuổi đều được đánh
giá là nặng.
- Ampicilin 60-80mg /kg/6-8 giờ.
- Gentamicin 7,5mg/kg/1 lần/ ngày.
- Điều trị thay thế cephalosphorin: cefotaxim 50mg/kg/6-8 giờ.
- Nếu nghi ngờ tụ cầu: oxacilin (5mg/kg/6-8 giờ) và gentamicin.
* Bệnh viên Nhi TW (2003), Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh trẻ
em[3]:
Bệnh nhi chưa dùng kháng sinh ở tuyến trước:

Ampicilin tiêm tĩnh mạch chậm 50-100mg/kg/24 giờ, chia 2 lần/ngày,
có thể phối hợp thêm tiêm bắp amikacin 15mg/kg/24 giờ, chia 2 lần/ngày.
Bệnh nhi đã dùng kháng sinh ở tuyến trước:

- Dùng Augmentin hoặc cefotaxim tiêm tĩnh mạch chậm 100mg/kg/24
giờ, có thể phối hợp thêm tiêm bắp amikacin 15mg/kg/24 giờ, chia 2

14
lần/ngày. Nếu nghi ngờ tụ cầu: oxacilin (5mg/kg/6-8 giờ) hoặc cotrimoxazol
hoặc vancomycin.
- Trường hợp viêm phế quản phổi do H. influenzae dùng
chloramphenicol tiêm tĩnh mạch chậm (25mg/kg/8 giờ)
1.2.3. Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh
thường gặp.
Hiện nay, Việt Nam chưa có chương trình giám sát quốc gia về
kháng kháng sinh ở qui mô toàn quốc. Cơ quan hợp tác phát triển quốc tế

Thụy Điển (SIDA) và Bộ Y tế phối hợp hỗ trợ chương trình giám sát
kháng kháng sinh trong vòng hơn 10 năm tính đến năm 2006, được biết
đến với tên gọi Chương trình giám sát mức độ nhậy cảm với kháng sinh
(ASTS). Các bệnh viện trọng điểm trên toàn quốc tham gia vào chương
trình này đã xây dựng được các báo cáo hàng năm. Tuy nhiên, tác động
của các báo cáo này, cũng như thành tựu của toàn bộ chương trình vẫn
chưa được đánh giá một cách toàn diện và rõ ràng.
Mới đây, Bộ Y tế cũng mới xây dựng chương trình giám
sát kháng
kháng sinh mới nhằm thu thập các báo cáo về tình hình sử dụng thuốc cũng
như kháng kháng sinh từ 20 bệnh viện khác nhau có các phòng xét nghiệm vi
sinh lâm sàng.
Với các bệnh viện chưa triển khai dược hoạt động theo dõi sự đề kháng
kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp, thì sự tham
khảo các kết quả
của hoạt động ASTS và một số bệnh viện bạn rất hữu ích cho việc lựa chọn
kháng sinh trong điều trị.
Dưới đây là một tổng kết thông qua số báo cáo về kháng kháng sinh đã
được công bố.
* Kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus.
Kết quả khảo sát tình hình kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh được
ASTS thông báo hàng năm dưới dạng “thông tin kháng thuốc của vi khuẩn

15
gây bệnh”do khoa lâm sàng các bệnh nhiệt đới Bệnh viện Bạch Mai chủ trì
xuất bản 1 năm 4 kỳ.

Bảng 1.4 : Tỷ lệ kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus[21]
Tính chung
Tên thuốc BV

Bạch
Mai
BV
Chợ
Rẫy
BV
Nhi
TW
BV
VN-
TĐ
BVĐK
Bình
Định
BVĐK
Đồng
Tháp
Chủng
thử
nghiệm
Tỷ lệ
kháng
(%)
Oxacilin 44,6 49,3 14,2 21,1 51,7 5,0 1512 38,1
Cephalothin 8,8 0,0 289 5,2
Cefuroxim 0,8 121 0,8
Cefotaxim 10,8 13,6 1,7 518 9,8
Cefriaxon 47,6 11,7 1,7 650 29,7
Cefepim 12,5 1,7 289 8,0
Gentamicin 31,2 66,0 20,1 25,4 68,8 25,0 1556 48,7

Amikacin 43,2 9,5 60,0 1,7 1209 32,9
Clindamycin 46,0 53,0 31,6 53,3 32,5 1296 47,8
Erythromycin 59,4 76,6 52,7 47,7 39,5 1550 61,2
Trimethoprim/
sulfamethoxazol
26,8 31,0 15,6 27,7 49,4 4,1 1575 27,4
Ciprofloxacin 34,8 13,8 77,5 26,4 498 32,9
Vancomycin 3,6 0,0 4,2 1,6 0,0 0,8 1563 1,2
Tổng số chủng 140 807 170 253 91 121 1582

Ta thấy cephalosporin thế hệ 1 tỷ lệ kháng thấp hơn sơ với thế hệ 3. Do
đó, nên chọn Cephalosporin thế hệ 1 để điều trị những bệnh nhiễm khuẩn do
Staphylococcus và để dành cephalosporin thế hệ 3 cho điều trị các vi khuẩn
Gram âm – đúng như khuyến cáo của Tổ chức y tế Thế giới. Tỷ lệ
Staphylococcus aureus đề kháng oxacilin đã khá cao, đặc biệt ở 2 Bệnh viện
lớn Bạch Mai v
à Chợ Rẫy. Vancomycin còn có tác dụng rất tốt, song chỉ nên
dùng khi Staphylococcus aureus đã kháng oxacilin.

16
* Kháng kháng sinh của Streptococcus pneumoniae.
Bảng 1.5: Tỷ lệ kháng kháng sinh của Streptococcus pneumoniae
ở một số bệnh viện[25], [28]
Tên thuốc BV Nhi đồng II
(%) 2007
BVĐK
TP Cần Thơ (%) 2008
Penicilin G 50,0
Ampicilin 33,3
Amoxicilin-acid

Clavulanic
8,3
Cefuroxim 12,0
Ceftriaxon 4,2
Cefotaxim 6,7
Ceftazidim 38,8
Imipenem 1,9
Gentamicin 39,6
Trimethoprim/
sulfamethoxazol
93,7 86,4
Ofloxacine 16,9
Levofloxacin 18,5 51,1
Erythromycine 94,1
Clarythromycin
Azithromycin
Vancomycin 1,0

Từ kết quả trên chúng tôi nhận thấy phế cầu kháng cao với
erythromycine, peniciline G, trimethoprim/sulfamethoxazol. Vi khuẩn còn
tương đối nhậy với các amoxicilin + acid clavulanic, cephalosporin thế hệ 2
và 3. Kháng sinh imipenem, vancomycin còn có tác dụng tốt với
Streptococcus pneumoniae.

17
* Kháng kháng sinh của Haemophilus influenza.
Bảng1.6: Tỷ lệ kháng kháng sinh của Haemophilus influenza tại bệnh viện Đa
khoa Thành phố Cần Thơ[26], [25]
Tên thuốc BVĐK
Thành phố Cần Thơ (%)

Ampicilin 95,8
Amoxicilin-acid
Clavulanic
45,7
Cefuroxim 75
Ceftriaxon 68,6
Cefotaxim 51,5
Ceftazidim 67,6
Gentamicin 68,6
Trimethoprim/
sulfamethoxazol
59,4

1.3. Một số nhóm kháng sinh thường dùng trong điều trị viêm phổi
ở trẻ em.
Bảng 1.7: Kháng sinh trị liệu cho trẻ em ở các lứa tuổi[29]
Kháng sinh Trẻ đẻ non Sơ sinh 1 tháng–3 tuổi Trên 3 tuổi
Aminosid + + + +
β-lactam trừ
Oxacilin và
dẫn chất
+ + + +
Oxacilin và
dẫn chất
0 0 + +
Tetracyclin 0 0 0 > 8 tuổi
Lincosamid 0 0 + +
Marcolid + + + +
Phenicol 0 +
Vancomycin + + + +

Ghi chú: được dùng(+) Không được dùng (0)

18