Bài giảng Đơn giản hóa kích thích buồng trứng cho chu kỳ TTON - ThS.BS Lê Thị Phương Lan

ĐƠN GIẢN HÓA KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG CHO
CHU KỲ TTON
Ths. Bs. Lê thị phương Lan
Trung tâm HTSS Vinmec

VN-ELO-00025 10 Sep 2021


Nội dung
• Cá thể hóa kích thích buồng trứng (KTBT): mỗi phụ nữ khả năng đáp ứng
KTBT khác nhau.
• Đánh giá dự trữ buồng trứng.
• Phác đồ đơn giản, thân thiện:
1. Phác đồ kích thích buồng trứng sử dụng GnRH đối vận (GnRH
antagonist).
2. Phác đồ sử dụng Corifollitropin Alfa.


Cá thể hóa KTBT
• Một chu kỳ KTBT thành công: đảm bảo hiệu quả và an toàn
– Hiệu quả:
• Thu hoạch số noãn > 5, và < 15 noãn, noãn trưởng thành. Vai trò
quan trọng đánh giá dự trữ BT chính xác, có phác đồ và liều FSH
phù hợp.
• Thân thiện: thuận tiện, đơn giản, dễ sử dụng, giảm chi phí: thời
gian...
– An toàn: không biến chứng, không quá kích buồng trứng.
– Cần cá thể hóa phác đồ KTBT.


Phác đồ KTBT hiệu quả

Số lượng noãn cần thiết hay số noãn lý tưởng ??


Liên quan số noãn và chất lượng noãn
Bn nguy cơ QKBT >20 noãn, tỷ lệ noãn non, tỷ lệ noãn tốt giảm

Vàng: < 4 noãn, Xanh: 4-10, Cam: 11-20, Đỏ: > 20.


Liên quan số noãn và chất lượng noãn


Liên quan giữa số noãn và tỷ lệ trẻ sinh sống
(N/C > 400,135 chu kỳ IVF Sunkara &CS, 2011).

* 15 noãn/chu kỳ KTBT có tỷ lệ trẻ sinh sống tối đa.


Phác đồ thân thiện
2 phác đồ:
• Phác đồ kích thích buồng trứng sử dụng GnRH đối vận (GnRH antagonist).
• Phác đồ sử dụng Corifollitropin Alfa.
• Ưu điểm:
– Ngày sử dụng thuốc ngắn, 10 ngày vs. 24 ngày của phác đồ dài.
– Số mũi tiêm ít hơn, đặc biệt ở phác đồ với Corifollitrpin Alfa, một mũi
tiêm tác dụng kéo dài 7 ngày.


So sánh các phác đồ KTBT
Phác đồ dài GnRH-agonist

GnRH-a

+FSH

hCG
OR

N21

N1

2
FSH

N7/8

N10

+GnRH-an

hCG

N12
OR

ET

thử bHCG

N12

N3 sau OR

Phác đồ với GnRH-an
N1

N2

N5/6

7

N10

N14

Bổ sung
FSH??
Phác đồ CorifollitropinAlfa.

Mũi duy nhất Corifollitropin alfa
9


So sánh phác đồ dài với GnRH-agonist vs. phác đồ với GnRHantagonist

1

1

2

2

3

3

4

4

5

5

6

6

7

7

Flare-up

ức chế tuyến yên
Ức chế
gonadotropin

trực tiếp

LH

Thời
gian

8

8

9

9

10

10

Phác đồ
dài với
GnRH-a

Phác đồ
với
GnRHan


Corifollitropin alfa

rFSH

Corifollitropin alfa

1

2

* 30% các tr/h không
cần bổ sung thêm rFSH

3

4

5

6

7

8

9

hCG

10

Ức chế

gonadotropin
trực tiếp

LH

Thời gian
rFSH = FSH tái tổ hợp; hCG = human chorionic gonadotropin.


Đánh giá dự trữ buồng trứng
Phân loại:
Các yếu tố
/phân loại

Kém
poseidon

Trung bình

Tốt

Nguy cơ QKBT

Tuổi

35- 38

<35

BTĐN

AFC

4-5 nang/bt

>6nang/bt

>10nang/bt
(PCO)

AMH (ng/ml
huyết thanh)

>2

> 3.5

> 6.5

Tiền sử KTBT

> 6 noãn

> 10

> 15

FSH

< 10

<10

<10 hoặc
LH/FSH >1.5

AFC (antral follicle count): số nang thứ cấp, thời điểm N2/3 chu kỳ kinh, SA đường âm
đạo.
AMH (antimullerian hormone).
FSH định lượng N2/3 chu kỳ
1
2


Phân loại dự trữ buồng trứng kém (theo
POSEIDON)
Ưu điểm: phân biệt đáp ứng BT kém: nhóm 1 và 2 và dự trữ BT giảm: nhóm
3 và 4
Nhóm 1
< 35 tuổi, có dự trữ BT bình thường:
-AFC > 5
-AMH > 1.2 ng/ml.
Nhưng: có tiền sử đáp ứng kém sau KTBT
chuẩn:
-1a: < 4 noãn.
-1b: 4-9 noãn.

Nhóm 2
> 35 tuổi, có dự trữ BT bình thường:
-AFC > 5

-AMH > 1.2 ng/ml.
Nhưng: có tiền sử đáp ứng kém sau KTBT
chuẩn:
-1a: < 4 noãn.
-1b: 4-9 noãn.

Nhóm 3
Trẻ < 35 có dự trữ BT kém, chất lượng
noãn tốt:
-AFC < 5.
-AMH < 1.2 ng/ml.

Nhóm 4
Lớn tuổi > 35 tuổi, chất lượng noãn kém:
-AFC < 5
-AMH < 1.2 ng/ml.
1
3


Đánh giá dự trữ BT
3 yếu tố quan trọng:
• Tuổi.
• AMH.
• AFC.

Giảm dự trữ BT ~ 10%, dẫn tới 0.6% các tr/h hoãn chu kỳ điều trị, liên quan đến
tuổi phụ nữ (Schimberni, 2009).

Đánh giá dự trữ BT
Các khó khăn của dự đoán BT:
• Sự thay đổi số lượng nang noãn theo tuổi mỗi cá thể khác nhau.
• Hạn chế của các thăm dò.
• Các yếu tố ảnh hưởng:
– BMI.
– Hút thuốc.
– Chủng tộc.
– Bệnh nhân BTĐN.


Đánh giá dự trữ BT
Tuổi và khả năng thụ thai của phụ nữ


Đánh giá dự trữ BT
AMH: định lượng AMH huyết thanh, ngày bất kỳ của chu kỳ.
• Là sản phẩm của tế bào hạt của nang noãn giai đoạn sớm, các nang nhỏ có
hốc và tiền hốc ( < 4-8mm).
• Dự đoán số nang noãn nhỏ không phụ thuộc FSH (Fleiming & CS, 2012).
• Hạn chế:
– Chưa có chuẩn thống nhất: các labo, theo đặc điểm dân số.
– Ảnh hưởng của kỹ thuật:
• Bảo quản ở nhiệt độ phòng.
• Không tách huyết thanh.


Đánh giá dự trữ BT
AFC: đếm số nang thứ cấp ngày 2- 4 của chu kỳ, siếu âm đầu dò âm đạo.
• Các nang: >2- 10mm đường kính trung bình, mặt phẳng 2D lớn nhất.

• Giảm theo tuổi.
• Các hạn chế:
– Thay đổi giữa mỗi bác sỹ SA, các lần đo khác nhau.
– Phương pháp đo và đếm nang.
– Cần chuẩn hóa kỹ thuật.
– Phần mềm tự động 3D: giảm dao động giữa các lần đo, các bác sỹ SA,
đắt tiền.


Đánh giá dự trữ BT


Phác đồ KTBT theo dự kiến đáp ứng BT
• Tốt: GnRH-an và liều FSH
150đv/ngày.
• Bình thường: GnRH-an/GnRHa, liều FSH 225đv/ngày.
• Kém: GnRH-an, liều FSH
300đv/ngày.
• Giảm dự trữ BT nhóm 3 và 4:
o Kích thích nhẹ BT.
o Chu kỳ tự nhiên/chu kỳ
tự nhiên cải tiến.
o Xin noãn.


Phác đồ thân thiện
2 phác đồ:
• Phác đồ kích thích buồng trứng sử dụng GnRH đối vận (GnRH antagonist).
• Phác đồ sử dụng Corifollitropin Alfa.
• Ưu điểm:

– Ngày sử dụng thuốc ngắn, 10 ngày vs. 24 ngày của phác đồ dài.
– Số mũi tiêm ít hơn, đặc biệt ở phác đồ với Corifollitrpin Alfa.


Phác đồ KTBT sử dụng GnRH-an
•
•
•
•
•
•

Dùng phổ biến ~ 80% các chu kỳ TTON.
GnRH-antagonist cạnh tranh trực tiếp, chiếm chỗ các LH receptors.
Tránh hoàng thể hóa sớm.
Giảm quá kích BT, nên dùng cho các tr/h BTĐN.
Thời điểm bổ sung GnRH-an: từ N5/6 khi bắt đầu tiêm FSH.
Lưu ý:
– Bổ sung GnRH-an khi nồng độ E2 > 500pg/ml.
– Không bổ sung cho các tr/h: suy dưới đồi- tuyến yên, hoặc định lượng
LH thấp <1.
– Định lượng E2, LH và SA nang noãn ở mỗi lần theo dõi.


Phác đồ KTBT sử dụng GnRH-an

rFSH +GnRH-an

hCG

•
•
•
•

N1

2

N5/6

N7/8

OR

ET

N10

Bắt đầu tiêm FSH từ N2/3 chu kỳ.
N5/6: định lượng E2, LH, bổ sung GnRH-an, (E2 >500pg/ml).
N7/8: định lượng E2, SA bổ sung 150đv rFSH/ngày- Follitropin beta: nếu cần.
Khởi động trưởng thành noãn: tiêm hCG: 2 nang 18mm hoặc 4 nang > 16mm, E2
150- 200pg/ml/một nang.
• Chọc hút trứng 34-36 giờ sau mũi tiêm hCG.
• Chuyển phôi/ hoặc đông phôi cho các tr/h nguy cơ QKBT, hiến noãn N3 hoặc N5
sau chọc hút.
23

Phác đồ sử dụng Corifollitropin alfa
• Corifollitropin Alfa: là một hybrid FSH có thời gian bán hủy kéo dài, mũi
tiêm Corifollitropin alfa nồng độ FSH huyết thanh duy trì 7 ngày.
• 30% các tr/h không cần bổ sung thêm FSH.
• Tiện lợi, giảm số mũi tiêm, thời gian theo dõi và sử dụng thuốc.
• Hạn chế: khó điều chỉnh liều.
• Chỉ định:
– Bệnh nhân đáp ứng bình thường.
– Tiện lợi, đặc biệt thích hợp cho các tr/h hiến noãn.
• Chống chỉ định:
– Bệnh nhân hội chứng BTĐN.
– SA: hình ảnh BTĐN.


Phác đồ sử dụng Corifollitropin alfa
Dược động học

Hoạt động FSH

Corifollitropin alfa
rFSH

Ngưỡng điều
trị

1

2

3

Ngày kích thích

4

5

6

7

8

9

10

Devroey et al. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:2062; Duijkers et al. Hum Reprod. 2002;17:1987.