Kết quả phẫu thuật vá dò bàng quang âm đạo thực hiện qua ngã bụng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

Nghiên cứu Y học

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÁ DÒ BÀNG QUANG ÂM ĐẠO
THỰC HIỆN QUA NGÃ BỤNG
Phạm Hữu Đoàn*, Nguyễn Văn Ân*, Võ Trọng Thanh Phong*, Huỳnh Đoàn Phương Mai*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Đánh giá kết quả phẫu thuật vá dò bàng quang âm đạothực hiện qua ngã bụng tại khoa Niệu A,
bệnh viện Bình Dân.
Bệnh nhân và Phương pháp: Đây là nghiên cứu hồi cứu báo cáo loạt ca lâm sàng, từ tháng 1/2007 đến
tháng 5/2015, 19 bệnh nhân dò bàng quang âm đạo do biến chứng của phẫu thuật sản phụ khoa được phẫu thuật
vá lỗ dò qua ngã bụng. Tất cả bệnh nhân đều được chọn thời điểm phẫu thuật muộn, thời gian từ lúc bị dò đến khi
phẫu thuật vá dò trên 3 tháng. Các bệnh nhân được theo dõi 2 tuần, 3 tháng và 6 tháng sau phẫu thuật.
Kết quả: Phần lớn bệnh nhân đều được chẩn đoán dò bàng quang âm đạo cao, trên tam giác bàng quang, do
biến chứng của phẫu thuật sản phụ khoa trước đó. Tuổi trung bình ~ 43 tuổi (20 – 58 tuổi). Chỉ số BMI trung
bình ~ 25,4 kg/m2 (18,84–34,63 kg/m2). Đường kính lỗ dò trung bình ~ 2,8 cm (0,5–4,7 cm). Số lượng lỗ dò trung
bình ~ 1,18 lỗ (1 – 2 lỗ). Lượng máu mất trung bình trong mổ ~107 mL (20 – 400 mL). Thời gian mổ trung bình
~ 111 phút (40 – 360 phút).Tỉ lệ thành công100%.
Kết luận: Phẫu thuật vá dò bàng quang âm đạo thực hiện qua ngã bụng áp dụng với những bệnh nhân được
lựa chọn thích hợp mang lại kết quả tốt và ít biến chứng.
Từ khóa: Dò bàng quang âm đạo, vá dò bàng quang âm đạo ngã bụng.

ABSTRACT
RESULTS OF SURGERY REPAIR FOR VESICOVAGINAL FISTULA
BY TRANSABDOMINAL ROUTE
Pham Huu Doan, Nguyen Van An, Vo Trong Thanh Phong, Huynh Doan Phuong Mai
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 153 - 157
Purpose: The purpose of this study is to evaluate the outcome of management of vesicovaginal fistula (VVF)
by the transabdominal routeat department Urology A of Binh Dan hospital.

Patient and Method: This is a retrospective case series study, from January 2007 to May 2015 at
department A of Binh Dan hospital.19 patients suffered fromvesicovaginal repair were managed through the
transabdominal route.All patients had interval between the onset of the fistula and surgical repair is longer than 3
months. The patients were followed-up 2 weeks, 3 months, 6 months after operation.
Result: Almost of patients were diagnosed as supratrigonal VVR due toprehistory of gynaeco-obstetric
surgeries. The mean age of patients was 43 years (range, 20–58 years). Mean body mass index was 25.4 kg/m2
(range, 18.84–34.63 kg/m2). Mean diameter of the fistula was 2.8 cm (range, 0.5–4.7 cm). Mean number of fistula
was 1.18 (range, 1 – 2). Average blood loss was107 mL (range,250 – 400 mL). Average operative time was 111
minutes (range, 40 – 360 minutes). Success rate was 100%.
Conclusion: Transabdominal repair of VVF in properly selected patients gives good results and few
complications.
Key words: vesicovaginal fistula, transabdominal repair of vesicovaginal fistula.
* Đơn vị Niệu Nữ – Niệu Động Học - Bàng Quang Thần Kinh, Khoa Niệu A, BV Bình Dân TPHCM
Tác giả liên hệ: ThS. BS Phạm Hữu Đoàn ĐT: 0937.335.500
Email:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016ợc

153


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016
VVF do ung thư.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dò bàng quang âm đạo (VVF: vesicovaginal
fistula) là bệnh lý dò tiết niệu sinh dục thường
gặp nhất. Bệnh gây ra tổn thương tâm lý sâu sắc

và hạn chế giao tiếp xã hội ở bệnh nhân.Phẫu
thuật vá dò bàng quang âm đạo (RVVF: repair of
vesicovaginal fistula) được thực hiện thành công
đầu tiên bởi Marion Sims vào tháng 5 năm 1849
sau hơn 100 lần cố gắng nhưng thất bại.
Phẫu thuật RVVF qua ngã bụng được chỉ
định khi VVFcao trên vùng tam giác bàng
quang, VVF kết hợp với dò niệu quản âm đạo,
VVF kết hợp với hẹp niệu quản chậu, miệng
niệu quản gần lỗ dò, RVVF qua ngã âm đạo
nhiều lần thất bại với âm đạo hẹp và ngắn, VVF
do xạ trị, thể tích bàng quang nhỏ cần tạo hình,
bệnh nhân không thể nằm tư thế sản phụ khoa,
bác sỹ không quen phẫu thuật ngã âm đạo.
Những lợi thế của phẫu thuật RVVF ngã bụng là
có thể tạo hình niệu quản, tạo hình bàng quang,
chèn vạt mô như mạc nối lớn, phúc mạc, dây
chằng rộng, bườm mỡ đại tràng sigma. Những
nhược điểm của phẫu thuật RVVF ngã bụng là
mở bụng gây xâm lấn, đau, sẹo, chảy máu phải
truyền máu, thời gian phẫu thuật tương đối dài
hơn, thời gian nằm viện dài hơn(1).
Mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giá kết
quả phẫu thuật RVVF thực hiện qua ngã bụng
tại khoa Niệu A, bệnh viện Bình Dân.Thông qua
báo cáo này chúng tôi giới thiệu kinh nghiệm
của chúng tôi trong phẫu thuật RVVF và kết quả.

BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP
Đây là nghiên cứu hồi cứu báo cáo loạt ca

lâm sàng, từ tháng 1/2007 đến tháng 5/2015, 19
bệnh nhân VVF được phẫu thuật RVVF qua
ngã bụng.

Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả những trường hợp được phẫu thuật
RVVF tại khoa niệu A bệnh viện Bình Dân.

Tiêu chuẩn loại trừ
VVF do xạ trị.

154

Những bệnh nhân trong nghiên cứu này đều
đến từ nhiều bệnh viện khác nhau, trong đó có
một số bệnh nhân đã được phẫu thuật
RVVFnhưng thất bại. Trước mổ bệnh nhân được
khai thác bệnh sử, khám lâm sàng, khám âm đạo
đánh giá kích thước âm đạo, tình trạng niêm
mạc âm đạo, soi bàng quang đánh giá số lượng
lỗ dò, kích thước lỗ dò, vị trí lỗ dò, vị trí miệng
niệu quản. Chụp hệ niệu cản quang đánh giá
đường tiểu trên có ứ nước không. Xét nghiệm
huyết đồ, chức năng thận, chức năng gan,
protein máu và các xét nghiệm khác theo yêu
cầu gây mê.
Trước khi phẫu thuật bệnh nhân được chú
trọng cải thiện tình trạng dinh dưỡng. Tình
trạng thiếu máu được điều trị bằng tăng
cường chế độ ăn, cung cấp sắt, xổ giun, truyền

máu. Tình trạng protein máu thấp được điều
trị bằng cách tăng cường dinh dưỡng vài tuần
đến vài tháng trước mổ.

Kỹ thuật mổ trong phúc mạc
Bệnh nhân được mê nội khí quản hoặc tê tủy
sống tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân và lựa
chọn của bác sỹ gây mê. Bàng quang được bộc lộ
qua đường giữa dưới rốn hoặc đường
Pfannenstiel, vào trong phúc mạc, viêm dính
giữa bàng quang, đại tràng, mõm cụt âm đạo
được ly giải, mở bàng quang, định vị miệng niệu
quản trước khi bóc tách sang hai bên và lên trên,
cắt bỏ đường dò, bóc tách mặt phẳng giữa bàng
quang và âm đạo. Đóng lỗ âm đạo bằng chỉ tan
3.0 một lớp. Lỗ dò bàng quang được khâu lại với
chỉ 3.0 mũi rời hoặc liên tục. Mở bàng quang ra
da bằng thông 20 Fr, đặt thông niệu đạo 16 Fr.Sự
chọn vạt mô phụ thuộc vào độ dài của mạc nối
lớn có dài tới khoang chậu không, trong trường
hợp không thể dùng mạc nối lớn, chúng tôi chọn
vạt phúc mạc chậu, dẫn lưu túi cùng Douglas,
đóng bụng, nhét gạc tẩm Betadine âm đạo được
rút ra sau 24 giờ. Hậu phẫu bệnh nhân được chú
trọng dinh dưỡng, dùng kháng sinh, giảm đau,
vitamin C(3,4).

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016
Bệnh nhân được gọi lại sau 2 tuần cột thông
bàng quang và thử đi tiểu, nếu không còn rỉ
nước tiểu sẽ được rút thông bàng quang.Những
bệnh nhân nghi ngờ còn rỉ nước tiểu sẽ được
chụp VCUG, nếu có thoát thuốc cản quang,
thông bàng quang sẽ được giữ thêm 2 – 3 tuần.

Nghiên cứu Y học

KẾT QUẢ
Từ tháng 1/2007 đến tháng 5/2015, khoa niệu
A bệnh viện Bình Dân thực hiện 19 trường hợp
phẫu thuật RVVF qua ngã bụng, phần lớn bệnh
nhân đều được chẩn đoán VVF cao trên vùng
tam giác bàng quang, do biến chứng của phẫu
thuật sản phụ khoa trước đó.

Bảng 1: Những đặc điểm của mẫu nghiên cứu
STT
1
2

Đặc tính
Tuổi
Do biến chứng sản khoa

Kết quả
43
2 trường hợp

3

Do biến chứng phụ khoa

17 trường hợp

4
5
6
7
8

Kích thước lỗ dò trung bình
Số lượng lỗ dò trung bình
Chỉ số khối cơ thể BMI trung bình
Hemoglobin trung bình trước mổ
VVF kèm dò niệu quản âm đạo

2,8 cm
1,28
2
25,4 kg/m
12,8 g/dL
1 trường hợp

9

Đường kính lỗ dò lớn> 10 mm

12 trường hợp

10

Miệng niệu quản gần miệng lỗ dò

2 trường hợp

11

Hẹp niệu quản chậu

0 trường hợp

12

Dò tái phát

3 trường hợp

13

Tiếp cận ngoài phúc mạc

3 trường hợp

14

Tiếp cận trong phúc mạc

16 trường hợp

15

Sử dụng vạt mô mạc nối lớn

10 trường hợp

16

Sử dụng vạt mô phúc mạc chậu

trường hợp

Lượng máu mất trung bình trong mổ ~ 107
mL (20 – 400 mL).
Thời gian mổ trung bình ~ 111 phút (40 – 360
phút).
Thời gian nằm viện trung bình: 5,5 ngày (4 –
8 ngày).
Tỉ lệ thành công 100%.
Bảng 2: Các biến chứng hậu phẫu
STT
1

Biến chứng
Tắc ruột

Kết quả
0 trường hợp

Ghi chú

2

1 trường hợp

Điều trị nội

3
4

Liệt ruột kéo dài
(>72 giờ)
Tiểu máu nhẹ
Truyền máu sau mổ

4 trường hợp
1 trường hợp

5

Nhiễm trùng vết mổ

1 trường hợp

6

Nhiễm trùng tiểu

2 trường hợp

Điều trị nội
Bệnh nhân
dùng thuốc
kháng đông
Điều trị nội,
cắt chỉ.
Điều trị nội

Ghi chú
20 – 58

0,5–4,7 cm
1 – 2 lỗ
2
18.84–34.63 kg/m
11,3 – 13,8 g/dL

BÀN LUẬN
Theo WHO, mỗi năm có từ 50000 – 100000
bệnh nhân nữ trên thế giới mắc bệnh dò niệu
sinh dục do biến chứng sản phụ khoa. Ước tính
có khoảng 2 triệu phụ nữ châu Á và châu Phi
sống với lỗ dò niệu sinh dục do biến chứng sản
phụ khoa không điều trị.
Hai khía cạnh còn tranh cãi nhiều nhất
trong phẫu thuật RVVF là phương pháp tiếp
cận (qua ngã âm đạo hay ngã bụng) và thời
điểm phẫu thuật.

Khi phẫu thuật RVVF, thông thường thì các
bác sỹ phẫu thuật thường chọn phẫu thuật ngã
âm đạo, tuy nhiên tùy thuộc kinh nghiệm bác sỹ
phẫu thuật, vị trí lỗ dò và những tổn thương
kèm theomà có thể chọn ngã bụng. Chúng tôi
thường chọn phẫu thuật ngã bụng khi lỗ dò nằm
cao trên vùng tam giác, nhiều lỗ dò, nhiễm trùng

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016ợc

155


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

niệu, VVF kết hợp với dò niệu quản âm đạo,
VVF kết hợp với hẹp niệu quản chậu, miệng
niệu quản gần lỗ dò, vá dò qua ngã âm đạo
nhiều lần thất bại với âm đạo hẹp và ngắn, dò do
xạ trị, thể tích bàng quang nhỏ cần tạo hình,
bệnh nhân không thể nằm sản phụ khoa(5).
Phẫu thuật RVVF ngã bụng là một trong
những phương pháp phẫu thuật phổ biến điều
trị VVF. Phẫu thuật RVVF ngã bụng có thể thực
hiện trong phúc mạc hoặc ngoài phúc mạc (trong
bàng quang). Phẫu thuật RVVF qua ngã ngoài
phúc mạc ít phổ biến hơn vì không thể dùng
mạc nối lớn hoặc phúc mạc làm vạt mô. Trong

mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 3 trường hợp
tiếp cận ngoài phúc mạc và không dùng vạt mô
chèn giữa hai lớp bàng quang và âm đạo, 3
trường hợp này lỗ dò không phức tạp nhưng
nằm cao, khó thực hiện vá dò qua ngã âm đạo.
Phẫu thuật RVVF ngã trong phúc mạc được
dùng phổ biến kể từ khi kỹ thuật chèn vạt mô
mạc nối lớn được miêu tả. Trong mẫu nghiên
cứu của chúng tôi có 16 trường hợp dùng vạt
mô, 10 trường hợp dùng vạt mạc nối lớn, 6
trường hợp dùng vạt phúc mạc chậu. Chúng tôi
rất đồng ý với giả thiết lần phẫu thuật vá dò đầu
tiên có tỷ lệ thành công cao nhất, do đó chúng tôi
chủ trương dùng vạt mô chèn giữa hai lớp bàng
quang và âm đạo khi có những yếu tố tiên lượng
lỗ dò dễ tái phát: lỗ dò lớn (đường kính trên 10
mm), nhiều lỗ dò, nhiễm trùng niệu, tổng trạng
kém, dò do xạ trị… Chúng tôi thường sử dụng
vạt mạc nối lớn để làm vạt mô chèn giữa hai lớp,
trường hợp mạc nối lớn không đủ dài, chúng tôi
có thể sử dụng phúc mạc chậu, dây chằng rộng,
bườm mỡ đại tràng sigma.
Phẫu thuật phối hợp kỹ thuật vá lỗ dò trong
và ngoài bàng quang cùng với đường hầm dưới
niêm được thực hiện khi cắm lại niệu quản.
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường
hợp cắm lại niệu quản do gần miệng lỗ dò, 1
trường hợp cắm lại niệu quản do dò niệu quản
âm đạo kèm theo.

156

Thời điểm phẫu thuật
Theo y văn chưa có sự đồng thuận về định
nghĩa phẫu thuật vá dò sớm và phẫu thuật muộn
(sau 3 tháng). Một số tác giả cố gắng phẫu thuật
càng sớm càng tốt, ngay sau khi bệnh nhân hồi
phục trong vòng 2 – 3 tuần sau khi mổ(10). Tuy
nhiên có một số lỗ dò, đặc biệt là những lỗ dò
nhỏ sẽ tự lành sau khi dẫn lưu nước tiểu tốt(9).
Bên cạnh đó, trước đây chúng tôi có một số
trường hợp được phẫu thuật sớm, do tình trạng
viêm dính nhiều nên phẫu thuật thường khó
khăn, thời gian phẫu thuật kéo dài, mất máu
trong mổ nhiều, một số trường hợp dò tái phát.
Do đó, hiện nay chúng tôi thường thường thực
hiện RVVF muộn nhằm giảm phản ứng viêm tại
chỗ và điều trị nâng tổng trạng cho bệnh nhân.
Kelly và Kwast kết luận rằng những bệnh
nhân có tiền sử vỡ tử cung, suy dinh dưỡng,
nhiều lỗ dò sẽ có tỷ lệ thất bại cao. Những bệnh
nhân phẫu thuật thất bại, phẫu thuật RVVF nên
được trì hoãn, sự trì hoãn sẽ giúp cải thiện tình
trạng thiếu máu, suy dinh dưỡng và phản ứng
viêm tại lỗ dò(6,7). Trong mẫu nghiên cứu của
chúng tôi có 3 trường hợp dò tái phát, tất cả đều
được phẫu thuật sau khi phẫu thuật lần đầu thất
bại hơn 6 tháng.

Thời điểm rút thông tiểu

Barone và cộng dự thực hiện một nghiên
cứu ngẫu nhiên trên 524 bệnh nhân được phẫu
thuật RVVF, một nhóm rút thông bàng quang
sau 7 ngày, nhóm còn lại rút thông sau 14
ngày. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt
về kết quả phẫu thuật giữa 2 nhóm. Tuy nhiên
trong mẫu nghiên cứu chúng tôi, phần lớn là
VVF phức tạp nên được rút thông bàng quang
sau 14 ngày(2). Hơn nữa theo Ockrim và cộng
sự, giữ thông bàng quang lâu dài có thể có ích
trong trường hợp còn rỉ nước tiểu nhẹ sau mổ
và cũng có ích trong những trường hợp dò
bàng quang phức tạp(8).
Mục tiêu của phẫu thuật RVVF là: đóng lỗ
dò, kiểm soát nước tiểu, đưa người phụ nữ về
cuộc sống bình thường. Định nghĩa đơn giản

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016
hơn, phẫu thuật thành công là không còn rỉ nước
tiểu sau mổ, phẫu thuật thất bại là còn rỉ nước
tiểu sau mổ. Tra cứu y văn chúng tôi thấy tỉ lệ
thành công của phẫu thuật RVVF ngã bụng có
hay không có dùng vạt mô thay đổi từ 55 –
100%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ
thành công là 100%.
Phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu được chỉ
định trong những trường hợp phẫu thuật vá dò

thất bại nhiều lần. Hilton và Ward báo cáo tỉ lệ
phải chuyển lưu nước tiểu khoảng 0,6% trong
một nghiên cứu tổng kết 2484 trường hợp. Trong
mẫu nghiên cứu của chúng tôi không có trường
hợp nào phải chuyển lưu nước tiểu.
Từ năm 1994, Nezhat báo cáo phẫu thuật
RVVF qua nội soi. Sau đó, Chibber và Sotelo đã
báo cáo hiệu quả của phẫu thuật nội soi RVVF.
Chúng tôi sẽ báo cáo kết quả về phẫu thuật nội
soi RVVF trong một báo cáo khác.

KẾT LUẬN
Phẫu thuật RVVF qua ngã bụng áp dụng với
những bệnh nhân được lựa chọn thích hợp
mang lại kết quả tốt và ít biến chứng khi chọn
thời điểm phẫu thuật muộn. Những trường hợp
VVF đơn giản thì không cần chèn vạt mô, những
trường hợp VVF phức tạp nên chèn vạt mô mạc
nối lớn hoặc phúc mạc chậu sẽ cho tỉ lệ thành
công cao hơn.

Nghiên cứu Y học

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.
5.

6.
7.

8.

9.

10.

Angioli R, Penalver M, Muzii L, Mendez L, Mirhashemi R,
Bellati F, Crocè C, Panici PB (2003) Guidelines of how to
manage vesicovaginal fistula. Crit Rev Oncol Hematol
48(3):295–304.
Barone MA, Widmer M, Arrowsmith S, et al. Breakdown of
simple female genital fi stula repair after 7 day versus 14 day
postoperative bladder catheterisation: a randomised,
controlled, open-label, non-inferiority trial. Lancet 2015;
published online April 22. />Fitzpatrick C, Elkins TE (1993) Plastic surgical techniques in
the repair of vesicovaginal fistulas: a review. Int Urogynecol J
4 (5):287–295.
Frang D, Jilling A. Techniques for surgical repair of
vesicovaginal fistulae. Int Urol Nephrol 15:161, 1983.
Kapoor R, Ansari MS, Singh P, Gupta P, Khurana N,
Mandhani A, Dubey D, Srivastava A, Kumar A (2007)
Management of vesicovaginal fistula: an experience of 52
cases with a rationalized algorithm for choosing the
transvaginal or transabdominal approach. Indian J Urol

23(4):372–376.
Kelly J, Kwast BE (1993) Obstetric vesicovaginal fistulas:
evaluation of failed repairs. Int Urogynecol J 4(5):271–273.
Mohsen A, Rabii EA (2006), Prognostic factors of recurrence
after vesicovaginal fistula repair, International Journal of
Urology, 13, 345–349.
Ockrim JL, Greenwell TJ, Foley CL, Wood DN, Shah PJ (2009)
A tertiary experience of vesico-vaginal and urethro-vaginal
fistula repair: factors predicting success. BJU Int 103(8):1122–
1126.
Stovsky MD, Ignatoff JM, Blum MD, et al. Use of
electrocoagulation in the treatment of vesicovaginal fistulas. J
Urol 152:1443, 1994.
Waaldijk K (2004) The immediate management of fresh
obstetric fistulas. Am J Obstet Gynecol 191(3):795–799.

Ngày nhận bài báo:

13/11/2015

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

13/12/2015

Ngày bài báo được đăng:

22/02/2016

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016ợc

157