Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật và không phẫu thuật trên bệnh nhi có tổn thương gan, lách do chấn thương bụng kín tại bệnh viện nhi trung ương

đặt vấn đề
Gan và lách là hai tạng đặc nằm trong ổ phúc mạc. Trong khi gan chiếm
hết vùng dưới vòm hoành phải và một phần sang bên trái thì lách nằm trọn
vẹn dưới vòm hoành trái. Do cấu tạo chứa đầy máu nên khi gặp chấn thương
bụng kín làm áp lực ổ bụng tăng cao đột ngột hoặc do những tác động trực
tiếp, gan và lách là hai tạng dễ bị tổn thương nhất so với các tạng khác trong
ổ bụng. Mức độ tổn thương tuỳ thuộc vào từng nguyên nhân, vị trí của tác
nhân, tư thế của bệnh nhân, được biểu hiện từ đơn giản là đụng giập - tụ máu
dưới bao, đến nặng hơn là vỡ - chảy máu vào ổ phúc mạc và trầm trọng là
giập nát, đứt cuống gan hoặc lách.
Đa số các chấn thương bụng xảy ra ở trẻ em nh là hệ quả của chấn
thương đụng giập, thường liên quan đến các tai nạn xe cộ, rơi từ trên cao
xuống hoặc do các xô sát trong sinh hoạt. Trong thời kỳ phát triển chung của
kinh tế - xã hội, mật độ các phương tiện tham gia giao thông không ngừng
tăng lên, là một lý do khách quan làm tăng lên các vụ tai nạn giao thông nói
chung và làm tăng tỷ lệ bệnh nhân bị tổn thương gan - lách do chấn thương
bụng kín nói riêng.
Điều trị tổn thương gan - lách trong chấn thương bụng kín trước đây chủ
yếu là phẫu thuật xử trí tổn thương [30], nhưng trong những năm gần đây,
nhờ tiến bộ của y học hiện đại, cụ thể là sự thành công của 2 nhà khoa học
Upahyaya và Simpson tại Bệnh viện Nhi Toronto (Canada) trong điều trị
chấn thương lách không mổ từ năm 1968 đã đặt nền móng cho điều trị không
phẫu thuật đối với trước tiên là tổn thương lách, sau đó mở rộng ra đối với
tổn thương gan trong CTBK [9], [29].
1
Chẩn đoán chấn thương gan - lách ở trẻ em không khó, nhưng thái độ xử
trí lại có những điểm khác biệt quan trọng [29].
Ở Việt Nam, mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về chấn thương gan và lách
ở người lớn, nhưng nghiên cứu ở trẻ em còn rất Ýt. Bệnh viện Nhi Trung
ương là cơ sở đầu tiên ứng dụng điều trị không phẫu thuật cho CT gan, lách
từ năm 2000. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này

nhằm hai mục tiêu:
1- Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tổn thương gan,
lách do chấn thương bụng kín.
2- Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật và không phẫu thuật trên
bệnh nhi có tổn thương gan, lách do chấn thương bụng kín tại
bệnh viện Nhi Trung ương.
Chương 1
2
Tổng quan tài liệu
1.1. Sơ lược về giải phẫu của gan và lách
1.1.1. Giải phẫu gan
1.1.1.1. Vị trí
Gan là một tạng đặc biệt, đơn nhất, nằm trong khoang bụng, ở vùng dưới
sườn phải và thượng vị, nằm trong tầng trên của mạc treo đại tràng ngang.
Gan được phúc mạc bao bọc trong mét bao xơ gọi là bao gan (bao Glisson),
bao gan được thông trực tiếp với ổ phúc mạc. Khi gan vỡ máu sẽ chảy qua
bao gan vào ổ bụng gây hội chứng chảy máu trong ổ bụng [8],[15].
1.1.1.2. Hình dạng và liên quan
Gan gồm có 3 mặt và 2 thuỳ:
- Mặt trước trên: Được che lấp bởi thành ngực, cơ hoành, qua cơ hoành
liên quan đến màng phổi, phổi, màng tim và tim. Phần lớn gan được che phủ
bởi vòm hoành ở bên phải, gan có thể lên tới khoang liên sườn 4 - 5 [8], [15].
- Mặt dưới: Còn gọi là mặt tạng gồm có cuống gan, túi mật, về phía trái
có đoạn bụng của thực quản áp vào, phần còn lại liên quan với dạ dày, tá
tràng, góc đại tràng phải, thận phải, tuyến thượng thận phải.
- Mặt sau: Gồm 2 phần liên quan ngực và bụng. Phần ngực liên quan với
túi cùng màng phổi phải, ở phần bụng của mặt này dính trực tiếp với cơ hoành nên
có thể đi vào gan trực tiếp mà không cần mở vào ổ bụng và màng phổi [33], [35].
- Gan có hai thuỳ gồm thuỳ phải (chiếm 70% nhu mô) và thuỳ trái.
1.1.1.3. Màu sắc và kích thước

3
Gan có mầu nâu sẫm, chứa đầy máu nên dễ vỡ, chiều ngang là 28cm,
chiều trước sau là 16cm, chiều cao là 8cm, nặng khoảng 2.300gr (ở người
sống) [15].
Hình 1.1: Giải phẫu mặt trước và mặt dưới gan [8]
1.1.1.4. Các phương tiện giữ gan
Gan được cố định vào thành bụng nhờ các dây chằng, đó là các nếp phúc
mạc. Dây chằng vành cố định mặt trên của gan vào mặt dưới và mặt bên cơ
hoành, phần tận cùng ở hai phía của nó tạo thành hai dây chằng tam giác. Dây
chằng liềm và dây chằng tròn cố định mặt trước gan vào thành bụng trước
[14], [16], [33], [35], [72]. Ngoài ra còn mạc nối nhỏ nối mặt dưới gan với bờ
cong nhỏ dạ dày và tĩnh mạch chủ dưới gắn chặt vào mặt sau của gan.
1.1.1.5. Phân bố mạch máu và thần kinh
4
Hình 1.2: Các động mạch của gan, tuỵ, tá tràng và lách [8]
 Động mạch gan
Động mạch gan chung là một nhánh được tách ra từ động mạch thân tạng
chạy dọc bờ trên của đầu tuỵ, quặt lên trong mạc nối nhỏ, nằm bên trái ống
mật chủ và trước tĩnh mạch cửa, sau khi tách ra động mạch vị - tá tràng thì đổi
tên thành động mạch gan riêng. Sau đó, nó tách ra động mạch môn vị rồi đi
vào rốn gan chia ra hai nhánh là động mạch gan phải và động mạch gan trái.
Từ động mạch gan phải cho ra động mạch túi mật, động mạch phân thuỳ
trước và động mạch phân thuỳ sau. Động mạch gan trái cho ra động mạch
5
phân thuỳ giữa và động mạch phân thuỳ trái [3], [4], [14], [21], [27], [33],
[35].
 Tĩnh mạch cửa
Tĩnh mạch cửa là sự hợp nhất giữa tĩnh mạch mạc treo tràng trên và thân
tĩnh mạch lách - mạc treo tràng dưới, dài khoảng 7 - 8cm, cấp 75% lượng máu
và 50% lượng oxy cho gan. Tĩnh mạch cửa chạy về rốn gan nằm sau ống mật

chủ và động mạch gan chia thành hai nhánh phải và trái. Nhánh phải ngắn gồm
hai nhánh phân thuỳ trước và phân thuỳ sau. Nhánh trái dài và to hơn đi vào
rãnh rốn gan tạo thành xoang rốn tĩnh mạch [14], [16], [21], [27], [33], [35].
 Tĩnh mạch trên gan
Hội lưu tĩnh mạch của gan gồm 3 tĩnh mạch trên gan. Đó là các tĩnh
mạch trên gan giữa, tĩnh mạch trên gan phải và tĩnh mạch trên gán trái. Tĩnh
mạch trên gan phải to nhất, nhận máu từ HPT VI, VII và VIII. Tĩnh mạch trên
gan giữa nhận máu từ HPT V, tĩnh mạch trên gan trái nhận máu từ HPT II, III
và IV. Thường tĩnh mạch trên gan giữa và trái hợp lại thành một thân chung
để đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, riêng tĩnh mạch HPT I thường đổ thẳng vào
tĩnh mạch chủ dưới bằng những nhánh nhỏ [3], [4], [14], [27], [72].
 Bạch huyết của gan
Bạch huyết của gan xuất phát từ các khoảng cửa trong gan đổ vào hệ
thống bạch huyết quanh các nhánh tĩnh mạch cửa trong gan. Xung quanh các
ống mật cũng có hệ bạch huyết, chúng cũng đổ vào hệ bạch huyết của gan ở
ống mật chủ và tĩnh mạch cửa rồi đổ chung vào các hạch thân tạng và vào bể
bạch huyết Bloquet, một số ống khác chạy dọc theo tĩnh mạch gan qua vòm
hoành đổ thẳng vào tĩnh mạch chủ dưới [14], [16], [27].
1.1.1.6. Đường dẫn mật
Sự phân bố đường mật trong gan liên quan chặt chẽ với động mạch gan
và tĩnh mạch cửa. Cả 3 thành phần này hợp chung với nhau tạo ra cuống gan.
6
Đường mật bắt nguồn từ các vi quản mật nằm quanh các tế bào gan, hợp lại
thành các tiểu quản mật. Từ các tiểu quản mật hợp lại với nhau thành các
đường dẫn mật lớn hơn để tạo ra các ống HPT rồi các ống phân thuỳ. Èng
phân thuỳ trước và ống phân thuỳ sau hợp với nhau tạo thành ống gan phải,
ống phân thuỳ giữa và ống phân thuỳ trái hợp với nhau tạo ra ống gan trái.
Thuỳ đuôi có thể đổ thẳng vào ống gan phải hoặc trái. Èng gan phải và ống
gan trái hợp với nhau tạo ra ống gan chung ở rốn gan. Èng gan chung thường
dài từ 1 - 1,7cm, sau khi gặp ống túi mật hợp với nhau thành ống mật chủ, đi

xuống dưới bên phải động mạch gan chung, trước tĩnh mạch cửa và sau khóc
I tá tràng, tới khúc II tá tràng thì hợp với ống tuỵ chính đổ vào lòng tá tràng ở
nhú tá lớn qua cơ thắt oddi [3], [14], [16], , [25], [27], [33], [35], [41].
Hình 1.3: Sự phân bố mạch máu và đường mật trong gan [8]
1.1.1.7. Phân chia phân thùy gan
Hiện nay trên thế giới có nhiều cách phân chia phân thuỳ gan. ở đây
chúng tôi xin trình bày phương pháp phân chia phân thuỳ gan theo Tôn Thất
Tùng, một phương pháp phân chia đã được áp dụng rộng rãi. Cách phân chia
này chủ yếu dựa vào các mốc tĩnh mạch trên gan. Chúng được đánh dấu bằng
7
các rãnh (khe), trên mặt chúng là những mặt phẳng được xem là Ýt chảy máu
nhất trong phẫu thuật.
Hình 1.4: Giải phẫu các phân thuỳ và hạ phân thuỳ gan [8]
* Các khe của gan:
Khe giữa: Chia gan làm hai phần cân xứng và độc lập với nhau, mỗi
phần có cuống gan riêng. Khe giữa là một mặt phẳng chạy từ giữa nền túi mật
đến bờ trái của tĩnh mạch chủ dưới, ngay chỗ đi vào của tĩnh mạch trên gan trái.
Mặt phẳng này hợp với mặt phẳng ngang một góc 60
0
- 80
0
mở về phía trái (tuỳ
theo từng tác giả). Ở mặt dưới gan, mặt phẳng này chia giường túi mật làm hai
phần bằng nhau, rồi bước qua trên nhánh phải của cuống gan và cắt ngang vùng
đuôi thuỳ Spiegel để đến tĩnh mạch chủ dưới. Trong khe có tĩnh mạch trên gan
giữa chia gan làm hai phần là gan phải và gan trái [13], [14], [27].
Khe rèn: Còn được gọi là khe cửa rốn, là khe duy nhất thể hiện trên
mặt gan, đó là chỗ bám của dây chằng liềm. Nó hợp với mặt dưới gan một
góc 45
0

mở về bên trái. Đầu trước của nó là dây chằng tròn, đầu sau là ống
8
Arantius. Ở đây rất Ýt mạch máu và nhu mô rất mỏng, người ta thường qua
đây để cắt thuỳ gan trái [27], [33].
Khe bên phải: Bắt đầu từ điểm giữa của góc gan phải và bờ phải
giường túi mật và kết thúc ở nơi tĩnh mạch trên gan đổ vào TMCD. Ở mặt
trên gan, nó đi song song với bờ phải của gan, cách bờ này chừng hai khoát
ngón tay. Ở mặt dưới gan, nó đi qua đầu rãnh ngang của rốn gan và qua vùng
đuôi của thuỳ Spiegel. Theo Gans, nó thường thay đổi: khi tĩnh mạch túi mật
đổ về tĩnh mạch phân thuỳ trước thì nó sẽ gần bờ phải hơn, khi tĩnh mạch túi
mật đổ về tĩnh mạch phân thuỳ sau thì nó sẽ gần bê túi mật hơn. Khe rèn chia
gan phải ra làm hai phân thuỳ: phân thuỳ trước và phân thuỳ sau, trong khe
này có tĩnh mạch trên gan phải [27], [33].
Khe bên trái: Đi theo một đường chéo từ bờ trái của TMCD tới bờ
trước gan - ở điểm giữa đường nối từ dây chằng tròn với dây chằng tam giác
trái. Khi thuỳ trái nhỏ, nó thường là một đường ngang. Khe này chia thuỳ trái
thành HPT II và HPT III. Trong khe này có tĩnh mạch trên gan trái [27], [33].
Ảnh 1.1: Giải phẫu các khe của gan [27]
9
* Phân chia phân thuỳ gan:
Từ trước tới nay đã có nhiều cách phân chia thuỳ gan. Theo Golsmith
và Woodburne dựa vào tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trên gan đã chia gan làm
bốn phân thuỳ gồm:
- Phân thuỳ sau.
- Phân thuỳ trước.
- Phân thuỳ giữa.
- Phân thuỳ bên và phân thuỳ lưng.
Healey và Schroy căn cứ vào sự phân chia của đường mật để chia thuỳ
gan. Chính vì vậy, họ thấy mỗi ống gan lại chia đôi khi vào gan, do đó chia
gan ra làm 8 vùng. Cũng dựa trên cơ sở của Golsmith nhưng mỗi phân thuỳ

được chia ra một ở trước và một ở sau. Như vậy gan có 4 vùng trước và 4
vùng sau (area).
Couinaud (1958) nhận thấy rằng trong 4 khe đã mô tả trên, có khe rốn
thuộc về tĩnh mạch cửa, còn 3 khe thuộc về tĩnh mạch trên gan. Do đó phân
chia gan dựa vào mốc này là hợp lý. Tác giả dựa vào các khe của hệ tĩnh
mạch cửa (khe giữa, khe bên phải, khe bên trái) để chia gan thành 4 phần gọi
là khu (secteur):
- Khu bên phải.
- Khu bên trai.
- Khu cạnh giữa phải.
- Khu cạnh giữa trái.
Tuy nhiên, theo Tôn Thất Tùng, cách chia này không hợp lý vì khu
cạnh giữa trái quá lớn, nó sẽ bao gồm phân thuỳ giữa và nửa thuỳ trái. Khi cắt
thuỳ gan trái luôn phải đi qua khe rốn, đây là điều không hợp lý. Mà trên thực
tế, phẫu thuật này được sử dụng nhiều nhất trong phẫu thuật cắt gan. Năm
10
1958, tác giả đã đưa ra một cách phân chia rất phù hợp với thực tế phẫu thuật
và được nhiều người công nhận và áp dụng [13], [27].
Ảnh 1.2: Phân chia phân thuỳ gan theo Tôn Thất Tùng [27]
Hai gan phải và gan trái được cách nhau bằng khe giữa, thuỳ phải và
thuỳ trái cách nhau bằng khe rốn. Có năm phân thuỳ: phân thuỳ trước, phân
thuỳ sau, phân thuỳ giữa, phân thuỳ bên.
1.1.1.8. Hệ nối phụ cận ngoài gan
Thông thường có khoảng 20 - 30 nhánh nối ngoài gan. Quan trọng nhất
là các nhánh nối với cung tá tuỵ, với ĐM lách, ĐM môn vị, ĐM liên sườn và
ĐM hoành. Ngay trong gan cũng có các nhánh nối giữa các nhánh phải và trái
của ĐM gan ở dưới bao Glisson. Nhờ đó, có thể lập lại tuần hoàn khi thắt các
nhánh của ĐM gan trước khi các nhánh phụ kịp phát triển [3], [4], [14], [27],
[21], [41].
1.1.2. Giải phẫu lách

1.1.2.1. Vị trí
Lách là một tạng đặc, đơn nhất, nằm trong khoang bụng, ở dưới sườn
trái, trong mét khoang được gọi là ổ lách, khoang này nằm sát dưới vòm
hoành trái, trong tầng trên mạc treo đại tràng ngang, phía sau ngoài dạ dày,
11
trên thận trái và góc đại tràng trái [8]. Ổ lách thông với ổ phúc mạc lớn bởi
một khe nằm giữa phình vị lớn dạ dày và cơ hoành. Khi lách vỡ, máu chảy
vào ổ lách và từ đó vào ổ phúc mạc. Khi mở bụng, phẫu thuật viên cũng đưa
tay qua khe này để thăm dò và bộc lộ lách.
1.1.2.2. Hình dạng
Lách được mô tả là một hình tứ diện nằm ở dưới hoành trái mà trục lớn
nhất song song với xương sườn số X, gồm ba mặt, một đáy:
- Mặt sau ngoài hay mặt hoành (facies diaphragmatica)
- Mặt trước trong hay mặt dạ dày (facies gastrica) :mặt này có rốn lách
nơi các mạch máu, thần kinh đến và đi khỏi lách.
- Mặt sau trong hay mặt thận (facies renalis).
- Bình diện dưới trước gọi là mặt đáy.
Ba mặt phân cách bởi ba bê, trong đó bờ trước trên có cấu trúc gồ ghề
đặc biệt (gọi là bờ răng cưa) là một dấu hiệu để nhận biết lách to khi thăm
khám bông. Ba bờ tập trung lại ở đỉnh lách nằm ở phía trên sau phình vị lớn
dạ dày [8], [15].
1.1.2.3. Màu sắc và kích thước
Lách có màu đỏ sẫm, kích thước trung bình dài 10 - 12cm, rộng 6 - 8cm,
dày 3 - 4 cm. Thể tích khoảng 250cm
3
, nặng trung bình 200gr (tỷ lệ khoảng
1/400 trọng lượng cơ thể). Tỉ trọng của lách là 1,050 [15], [47].
1.1.2.4. Số lượng
Thông thường chỉ có một lách, tuy nhiên đôi khi có thêm 1 hay nhiều
lách phụ. Tỷ lệ có lách phụ từ 10 - 30%. Thường lách phụ nằm ở rốn lách

trong mạc nối vị - tỳ, mạc nối tuỵ - tỳ hoặc ở mạc nối lớn [47].
1.1.2.5. Liên quan
- Mặt sau ngoài liên quan với cơ hoành, qua đó liên quan tới túi cùng
màng phổi trái, túi cùng màng phổi luôn xuống quá giới hạn dưới của lách.
12
Trục lớn chạy song song với xương sườn, lách liên quan tới ba khoang liên
sườn IX, X và XI ở bên trái.
- Mặt sau - trong : Liên quan tới tuyến thượng thận và cực trên thận trái.
- Mặt trước - trong : Nằm ôm lấy bờ cong lớn và một phần mặt sau dạ dày.
Ở phía trên cao có mạc nối dạ dày - lách (đôi khi rất ngắn). Điều đó giải thích
khả năng dễ làm tổn thương lách trong phẫu thuật dạ dày. Khi phẫu tích phải
chú ý bê cong lớn dạ dày vì mặt này có rốn lách là nơi cuống lách đi vào lách.
- Đáy lách: Liên quan tới đuôi tuỵ và một phần góc đại tràng trái [15].
Hình 1.5: Giải phẫu các mặt của lách [8]
1.1.2.6. Cuống lách (Xem hình 1.2)
Các thành phần gồm động mạch lách, tĩnh mạch lách, các nhánh thần
kinh đi vào lách cùng các mạch bạch huyết đều chạy trong hai lá phúc mạc và
tạo thành cuống lách.
- Động mạch lách
Hầu hết xuất phát từ động mạch thân tạng, 1% từ động mạch chủ bông
hay động mạch mạc treo tràng trên, động mạch đại tràng trái trên hay từ động
mạch gan. Động mạch lách dài từ 15 - 20cm, đường kính 5 - 7mm, chạy ở bờ trên
13
sau tuỵ tới đuôi tuỵ đi vào mạc nối tuỵ - lách để tới rốn lách. Trên đường đi
cho nhiều nhánh nuôi tuỵ. Khi tới rốn lách, động mạch lách thường chia đôi
thành hai động mạch tận trên và tận dưới tạo ra hai khu vực cấp máu riêng
biệt. Trong 75% trường hợp, sự chia đôi ở xa rốn lách thành hình chữ Y [9].
Mỗi nhánh này lại chia thành từ 5 - 8 nhánh nhỏ nh răng lược để đi vào nhu
mô lách. Tất cả các nhánh mạch này đều là các mạch tận, tạo ra các vùng cấp
máu riêng biệt. Khoảng giữa hai vùng cấp máu là một khoảng vô mạch, chỉ có

các nhánh nối nhỏ. Đây là một yếu tố quan trọng đặt cơ sở cho các phương
pháp phẫu thuật bảo tồn lách [9].
- Tĩnh mạch lách
Đi theo động mạch, các tĩnh mạch nhỏ trong nhu mô tập hợp thành tĩnh
mạch lớn ở rốn lách, đi dưới động mạch lách, sau đó nhập với tĩnh mạch mạc
treo tràng dưới để tạo ra thân tĩnh mạch tỳ - mạc treo tràng rồi hợp cùng tĩnh
mạch mạc treo tràng trên tạo ra tĩnh mạch cửa.
- Bạch huyết
Các mạch bạch huyết nhỏ trong lách hợp lại thành 2 hệ thống nông và
sâu dẫn bạch huyết về các hạch ở rốn lách rồi đổ vào các hạch bạch huyết dọc
theo tuỵ.
- Thần kinh
Thần kinh lách đi từ đám rối dương, dọc theo động mạch lách tạo thành
một mạng lưới, một phần phân bố ở vỏ lách, một phần đi vào trong nhu mô
lách.
1.1.2.7. Các phương tiện giữ lách
So với gan, lách khá di động vì phương tiện giữ lách chủ yếu là phúc
mạc: Lách nằm giữa hai lá của mạc treo vị sau, nối với dạ dày bởi mạc nối vị-
14
tỳ và nối với tuỵ bởi mạc nối tuỵ - tỳ. Lách nằm trong hố lách, giữ tại chỗ chủ
yếu nhờ áp lực trong ổ bụng. Các phương tiện giữ lách chỉ có tác dụng phụ.
Do vậy, lách khá di động nên có thể bộc lộ dễ dàng khi phẫu thuật [9].
1.1.2.8. Cấu tạo mô học
Lách được bao quanh bên ngoài bởi một lớp phúc mạc, bên trong lại
được bọc bằng một vỏ riêng gọi là vỏ lách (bao Morisson). Lớp vỏ này là một
lớp tổ chức liên kết xơ bao quanh lách và tách ra tạo thành các vách ngăn ăn
sâu vào nhu mô lách, chia tổ chức lách ra thành các thuỳ và tiểu thuỳ. Các
mạch và thần kinh từ rốn lách chia vào các vách xơ này để phân bố vào các
thuỳ và tiểu thuỳ. Trong tổ chức xơ của các vách ngăn có các sợi chun và cơ
trơn. Do đó, lách có thể co lại để cầm máu khi đứt các nhánh mạch.

Điều này giải thích cho khả năng tự cầm máu của lách khi bị tổn thương,
là cơ sở cho các phương pháp điều trị bảo tồn không mổ [9].
Trong các thuỳ và tiểu thuỳ có chất tuỷ lách:
- Tuỷ đỏ: Tạo bởi lưới liên võng nội mô. Trong các mắt lưới có nhiều
loại tế bào khác nhau như tế bào lymphô, bạch cầu đa nhân, hồng cầu. Hệ
thống liên võng nội mô tạo thành một hệ thống mao mạch hình xoang chứa
các thành phần máu.
- Tuỷ trắng: Trông như các hạt màu sáng lốm đốm giữa tuỷ đỏ, cấu tạo là
các nang bạch huyết nằm bao quanh các nhánh tiểu động mạch, có cấu trúc
giống như nang bạch huyết ở các hạch bạch huyết.
15
Nhờ có cấu tạo như trên mà lách chiếm giữ một vai trò rất quan trọng
trong hệ thống miễn dịch của cơ thể, là tiền đề cho các nghiên cứu về miễn
dịch [9].
Hình 1.6: Giải phẫu vị trí và nhu mô lách [8]
1.1.2.9. Sơ lược về chức năng sinh lý của lách
- Lách là bể chứa và là nơi hồng cầu bị tiêu huỷ.
- Điều chỉnh khối lượng tuần hoàn.
- Điều chỉnh chuyển hoá sắt.
Lách có vai trò đặc biệt quan trọng trong hệ thống miễn dịch của cơ
thể. Ngày nay, người ta đã phát hiện ra nhiều chức năng của nó nhất là khả
năng chống lại các vi khuẩn có vỏ bọc [12], [9]:
- Lách đóng vai trò nh một cái lọc trên hệ thống tuần hoàn, cho phép
giữ lại các vi khuẩn để các đại thực bào tấn công.
- Lách sản xuất ra các chất hoạt hoá bổ thể OPSININ và TUFTSIN, có
tác dụng giúp các đại thực bào nhận biết và gắn với vi khuẩn có vỏ bọc.
16
- Lách sản xuất ra các kháng thể IgM, IgG giúp cho đáp ứng miễn
dịch nhanh chóng và hữu hiệu. Trên thực nghiệm cũng nh trên lâm
sàng ở những cơ thể bị cắt lách, tỷ lệ IgM giảm đáng kể.

- Lách là nơi trưởng thành hoá của hầu hết các tế bào có thẩm quyền
miễn dịch nh lympho T và lympho B.
- Lách có vai trò loại bỏ phế cầu ra khỏi lòng mạch.
Nhờ có những vai trò đặc biệt đối với cơ thể nh trên mà khi lách bị cắt,
cơ thể sẽ xuất hiện hội chứng OPSI (Hội chứng nhiễm khuẩn tối cấp
sau cắt lách) mà King và Schumaker đã phát hiện ra từ năm 1952 [9].
1.2. Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của chấn thương
gan và lách
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Chấn thương gan, lách nằm trong bệnh cảnh của chấn thương bụng kín
nên việc chẩn đoán gặp rất nhiều khó khăn. Vì vậy, việc hỏi kỹ tiền sử chấn
thương, thăm khám lâm sàng cặn kẽ có thể giúp Ých cho chẩn đoán rất nhiều.
Với tiền sử chấn thương, vì lực gia tốc mạnh và đột ngột có thể tạo ra lực giật
mạnh các tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch lách, kéo giãn
các dây chằng gây tụ máu hay đứt các dây chằng làm rách nhu mô - chỗ bám
của dây chằng. Với lực Ðp trực tiếp vào vùng gan hoặc lách có thể gây nên
gẫy cả xương sườn cùng với tổn thương gan hoặc lách. Tổn thương gan và
lách còn phụ thuộc vào mức độ, thời gian và diện tiếp xúc của lực tác động.
Vì thế, trong thăm khám lâm sàng chủ yếu phát hiện các dấu hiệu gẫy cung
sườn vùng thấp ở thành ngực bên phải hoặc bên trái, hay các vết bầm tím, sây
sát ở thành ngực hai bên đều gợi ý đến tổn thương gan hoặc lách. Về lâm sàng
có những dấu hiệu gợi ý như bệnh nhân đau hạ sườn, đau lan lên vai phải
(trong chấn thương gan) hoặc trái (trong chấn thương lách). Đôi khi có thể
17
thấy gan hoặc lách to nếu có máu tụ dưới bao Glisson hoặc bao Morisson
[32], [70], [72]. Dưới đây là một số dấu hiệu giúp gợi ý tới chẩn đoán:
- Những vết đụng dập, xây sát ở bụng, ngực bên phải đối với chấn
thương gan, bên trái đối với chấn thương lách.
- Đau và phản ứng thành bụng nhất là nửa bụng phải (đối với gan) và nửa
bụng trái (đối với lách). Đau xuyên liên vai và rất đau khi Ên vào xương sườn

XII bên phải (chấn thương gan), xương sườn X bên trái (chấn thương lách).
- Có thể có dấu hiệu gãy xương sườn thấp bên phải (chấn thương gan)
hoặc bên trái (chấn thương lách).
- Đặc biệt trên lâm sàng, bệnh nhân thường đến viện với các hội chứng
chảy máu trong và hội chứng tràn máu phúc mạc [14], [48], [52], [60].
1.2.1.1. Hội chứng chảy máu trong
Bệnh nhân thường đến viện trong tình trạng huyết động ổn định, huyết áp
bình thường, mạch hơi nhanh hoặc có thể mạch nhanh, huyết áp tụt nhưng sau
khi hồi sức bằng bù dịch thì huyết động trở lại ổn định. Ở những bệnh nhân
này cho phép sử dụng các biện pháp cận lâm sàng để chẩn đoán.
Khi bệnh nhân đến viện với tình trạng mạch nhanh, nhỏ, huyết áp tụt
nhanh mặc dù đã hồi sức tích cực, chứng tỏ tình trạng chảy máu trong ổ bụng
rất nặng cần phải can thiệp bằng phẫu thuật sớm [14], [25], [41], [52], [72].
1.2.1.2. Hội chứng tràn máu phúc mạc
Các triệu chứng như bụng chướng, nắn đau, gõ đục vùng thấp, thăm túi
cùng đầy và đau là những dấu hiệu điển hình.Tuy nhiên cũng không nên chờ
đến khi có đầy đủ các dấu hiệu này mà trước đây người ta thường tiến hành
chọc dò ổ bụng để tìm dịch hoặc máu trong ổ bụng nếu huyết động cho phép.
Ngoài ra còng có một thủ thuật rất có giá trị trước đây là chọc rửa ổ bụng để
chẩn đoán chảy máu trong ổ bụng [14], [39], [52]. Ngày nay, nhờ có những
18
phương tiện chẩn đoán hiện đại nh siêu âm, chụp CLVT thì việc chẩn đoán
CT gan, lách trong CTBK không còn là điều khó khăn.
1.2.1.3. Các hình thái lâm sàng
Sau một chấn thương bụng kín, trên lâm sàng có thể gặp một trong các
hình thái sau:
1- Hình thái nặng với hội chứng tràn máu phúc mạc, sốc mất máu rõ.
Bệnh nhân có thể vỡ gan hoặc lách đơn thuần hoặc có tổn thương phối hợp
nhưng chẩn đoán không khó do lượng máu trong ổ bụng thường nhiều [14],
[48], [72].

2- Lượng máu chảy không nhiều, các dấu hiệu bụng thường kín đáo,
qua theo dõi tiến triển sẽ rõ dần, sốc sẽ kéo dài. Tuy không nặng nhưng những
trường hợp này đòi hỏi phải theo dõi sát, nên áp dụng chọc rửa ổ bụng để
chẩn đoán có máu trong ổ bụng và tiến hành phẫu thuật kịp thời [14].
3- Tràn máu phúc mạc tối cấp: Những hình thái này thường không thể
bù đủ lượng máu mất, nhất là khi có tổn thương phối hợp nên phải vừa hồi
sức tích cực, vừa mổ cấp cứu.
4- Các hình thái khó chẩn đoán: Theo Terblanche (1989) có khoảng
41% số bệnh nhân chấn thương gan có tổn thương phối hợp của ngực, sọ não,
phổi. Những triệu chứng suy hô hấp do chấn thương ngực có thể lấn át dấu
hiệu chảy máu trong ổ bụng, những rối loạn tri giác của chấn thương sọ não
làm lu mờ các dấu hiệu ổ bụng. Những trường hợp này nên nghĩ đến tổn
thương của ổ bụng khi không giải thích được tình trạng sốc mất máu vì rất Ýt
khi có tụt huyết áp ở bệnh nhân chấn thương sọ não. Chọc rửa ổ bụng trong
những trường hợp này rất có giá trị [14], [25], [41], [52], [72].
5- Hình thái tụ máu trong gan hoặc lách và vỡ thì hai: Thường đụng
giập nhu mô ở trong sâu sẽ dẫn tới tụ máu trong nhu mô hoặc tụ máu dưới
bao Glisson hoặc bao Morisson. Với khối lượng nhiều, gan hoặc lách có thể
19
vỡ sau một vài ngày. Ở những bệnh nhân này nhờ có siêu âm và chụp CLVT
có thể chẩn đoán được sớm hơn [1], [14], [41].
1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.2.2.1. Các xét nghiệm về máu
Sau khi sơ cứu, thăm khám ban đầu thì các xét nghiệm đầu tiên cần làm
ngay là nhóm máu, hồng cầu, bạch cầu, huyết sắc tố và hÐmatocrit.
Xét nghiệm hồng cầu, huyết sắc tố, hÐmatocrite: Nhằm mục đích xác
định tình trạng mất máu. Xét nghiệm hồng cầu thường không phản ánh chính
xác tình trạng mất máu, mà thường dựa vào xét nghiệm hÐmatocrite có giá trị
trung thực hơn. Nhóm máu phải được xác định ngay để truyền máu nếu cần.
Khi có tổn thương tạng sẽ thấy bạch cầu tăng, nhất là đối với tổn thương gan

và lách. Nhìn chung sẽ thấy hồng cầu giảm, hÐmatocrite giảm, bạch cầu tăng
[37], [41].
1.2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
* X quang thường quy
- Chụp phổi thẳng để tìm các hình ảnh gãy xương sườn thấp ở 2 bên,
hình ảnh tràn khí, tràn máu màng phổi.
- Chụp ổ bụng không chuẩn bị có thể thấy bụng mờ, vòm hoành bị đẩy
cao bên phải (trong chấn thương gan), bên trái (trong chấn thương lách), bóng
gan hoặc lách rộng, các khe sườn mở rộng. Đôi khi có dấu hiệu Mondor (mờ
giữa bụng ranh giới không rõ rệt), hoặc dấu hiệu Routhier (mờ cột sống) [35],
[36], [41].
* Siêu âm ổ bụng
Là một phương tiện chẩn đoán hình ảnh đơn giản, cho kết quả nhanh và
hiệu quả nhất trong bệnh cảnh cấp cứu, rất có giá trị để phát hiện các thương
20
tổn như đụng dập nhu mô, máu tụ dưới bao, trong nhu mô hay trong ổ bụng
để đánh giá mức độ của tổn thương.
Ảnh 1.3: Hình ảnh vỡ gan trên siêu âm
(BN. Nghiêm Thị N., 6T, chụp ngày 4/1/2009)
* Chụp cắt lớp vi tính
Cùng với siêu âm, chụp cắt lớp vi tính là một phương tiện chẩn đoán
hình ảnh rất hữu hiệu đối với những bệnh nhân bị chấn thương bụng kín hoặc
những bệnh nhân bị đa chấn thương [10], [14], [25], [36].
Chụp cắt lớp vi tính cho thấy rõ các tổn thương vỡ nhu mô, tụ máu dưới
bao, tụ máu trong nhu mô, đụng dập nhu mô, máu tụ trong ổ bụng. Nếu sử
dụng thuốc cản quang còn có thể quan sát được sự tưới máu của nhu mô, đánh
giá được tổn thương còn chảy máu hay không, tổ chức còn được tưới máu hay
không. Bên cạnh đó còn giúp ta xác định các thương tổn phối hợp trong ổ
bụng. Chính nhờ hình ảnh trên phim chụp CLVT mà Hiệp hội phẫu thuật
chấn thương Hoa kỳ kết hợp với phân độ của Moore đã đưa ra phân độ chấn

thương gan và lách.
21
Ảnh 1.4: Hình ảnh vỡ gan trên phim CLVT
(BN. Nghiêm Thị N., 6T, chụp ngày 4/1/2009)
Ảnh 1.5: Hình ảnh vỡ lách trên phim CLVT
(BN. Nguyễn Quang H., 9T, chụp ngày 3/3/2009)
22
* Chụp động mạch gan
Được Frank và Alwens đưa ra từ năm 1910, nhưng phải đến năm 1950,
khi ra đời kỹ thuật Seldinger và các loại thuốc cản quang an toàn cũng như
các chất làm tắc mạch, chụp động mạch gan mới được áp dụng như một thủ
thuật vừa chẩn đoán vừa điều trị thông động - tĩnh mạch hay chảy máu đường
mật ở giai đoạn muộn hơn [32], [34], [35], [41].
* Nội soi ổ bụng
Là một phương pháp được sử dụng rất hữu hiệu vừa để thăm dò chẩn
đoán và có thể dùng để xử trí một số tổn thương. Phương pháp này có chỉ
định dùng trong trường hợp điều trị bảo tồn không mổ nhưng cần xử trí một
số tổn thương còn nghi ngờ [14], [32], [35].
1.2.2.3. Chọc rửa ổ bụng
Là một phương pháp được áp dụng rộng rãi trước đây (được Rout sử
dụng lần đầu tiên vào năm 1965) với ưu điểm là nhanh và dễ làm, được chỉ
định trong các trường hợp:
- Bệnh cảnh đa chấn thương.
- Chấn thương sọ não có rối loạn tri giác không phối hợp được.
- Bệnh nhân yêu cầu phải gây mê để xử trí các tổn thương khác.
- Trong tai nạn hàng loạt có tác dụng sàng lọc bệnh nhân.
Tuy nhiên, phương pháp này cũng có một số điểm hạn chế là không làm
được với bệnh nhân có vết mổ cũ, bụng chướng, phụ nữ có thai vì dễ gây tổn
thương, mặt khác không phân biệt được chính xác tạng bị tổn thương và quá
23

nặng trong các trường hợp vỡ khung chậu, tụ máu sau phúc mạc [10], [35],
[48], [51].
* Cách tiến hành thủ thuật:
Mở dưới rốn 1cm tại đường trắng giữa, qua da, cân, phúc mạc, luồn
catheter xuống túi cùng Douglas. Nếu có máu không đông trào ra là dương
tính tức thì, không cần làm các bước tiếp theo. Nếu không, qua catheter
truyền vào huyết thanh mặn đẳng trương 1000ml (với trẻ em 10 - 15ml/kg cân
nặng) để hoà tan máu trong ổ bụng. Sau đó hạ thấp chai theo nguyên lý xi-
phông để lấy dịch đem đi đếm tế bào.
* Nhận định kết quả:
Dương tính khi có một trong các dấu hiệu sau:
- Có máu không đông ra ngay ở catheter (như nói ở trên).
- Hót ra dịch tiêu hoá.
- Dịch bơm rửa chảy qua ống dẫn lưu màng phổi hay ống thông bàng
quang.
- Có trên 100.000 hồng cầu/1ml dịch rửa.
- Có trên 500 bạch cầu/1ml dịch rửa.
1.3. Phân độ chấn thương gan, lách
1.3.1. Chấn thương gan
Theo Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ năm 1989 viết tắt là
AAST (American Asociation for the Surgery of Trauma) [59], chấn thương
gan được chia làm 6 độ:
PHÂN ĐỘ TỔN THƯƠNG
I Tụ máu dưới bao gan <10% diện mặt gan.
24
Rách bao gan <1cm nhu mô.
II
Tụ máu dưới bao 10 - 15% diện mặt gan hoặc trong nhu mô,
đường kính <10cm.
Rách 1 - 3cm sâu vào nhu mô, dài <10cm.

III
Tụ máu dưới bao >50% bề mặt, tụ máu trong nhu mô
sâu > 2cm.
Rách sâu >3cm, dài >10cm.
IV
Vỡ, máu tụ trong nhu mô lan rộng.
Vỡ liên thuỳ chiếm 25% - 50% phân thuỳ.
V
Vỡ rộng 2 thuỳ hoặc rách tĩnh mạch trên gan.
Rách tĩnh mạch chủ sau gan.
VI Đứt các tĩnh mạch trên gan, đứt cuống gan.
1.3.2- Chấn thương lách
Cũng tương tự như chấn thương gan, phân độ chấn thương lách cũng
được Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ (AAST) năm 1989 chia làm 5
độ:
PHÂN ĐỘ TỔN THƯƠNG
I Tụ máu dưới bao lách <10% bề mặt.
Rách bao lách <1cm nhu mô.
II Tụ máu dưới bao 10 - 15% diện tích bề mặt hoặc trong nhu
mô, đường kính <5cm.
Rách 1 - 3cm sâu vào nhu mô.
III Tụ máu dưới bao >50% diện tích bề mặt lách hoặc trong nhu
mô, đường kính >10cm.
Vỡ khối máu tụ dưới bao, máu tụ trong nhu mô.
25