Nhân một trường hợp tạo hình niệu đạo ở nữ bằng mảnh ghép niêm mạc má vào mặt lưng niệu đạo

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP TẠO HÌNH NIỆU ĐẠO Ở NỮ
BẰNG MẢNH GHÉP NIÊM MẠC MÁ VÀO MẶT LƯNG NIỆU ĐẠO
Đỗ Lệnh Hùng*, Dương Hoàng Lân**, Chung Tấn Tinh**, Trần Vĩnh Hưng**

TÓM TẮT
Hẹp niệu đạo ở nữ là một bệnh lý hiếm gặp, nó làm giảm chất lượng sống của bệnh nhân. Bệnh thường được
chẩn đoán muộn, khi phát hiện bệnh nhân thường đã có triệu chứng tắc nghẽn dòng ra nặng. Nguyên nhân gây
hẹp niệu đạo ở nữ có thể là do viêm nhiễm, xơ hóa sau đặt thông niệu đạo khó, phẫu thuật ở niệu đạo, chấn
thương, hoặc không có nguyên nhân. Điều trị ngoại khoa trong những trường hợp này còn nhiều tranh cãi. Nó có
thể thay đổi từ 1 phẫu thuật ghép vạt niêm âm đạo đến ghép cuống da môi âm đạo bao gồm cả lớp mỡ tuỳ thuộc
vào mức độ phức tạp của bệnh.
Mảnh ghép niêm mạc má được xem là một tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật tạo hình niệu đạo trong điều trị
hẹp niệu đạo hay dị dạng lỗ tiểu đóng thấp phức tạp ở nam. Chúng tôi giới thiệu kỹ thuật của chúng tôi và kết quả
điều trị hẹp niệu đạo ở nữ giới bằng mảnh ghép niêm mạc má vào mặt lưng của niệu đạo.
Từ khóa: Niệu đạo, hẹp niệu đạo, niêm mạc má, nữ, mãnh ghép.

ABTRACTS
CASE REPORT: ONE CASE DORSAL BUCCAL MUCOSA GRAFT URETHROPLASTY FOR FEMALE
URETHRAL STRICTURES
Do Lenh Hung, Duong Hoang Lan, Chung Tan Tinh,Tran Vinh Hung
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 298 - 303
Female urethral stricture is rare and decreases quality of life. Female urethral stricture is an underdiagnosed
and overlooked cause of female bladder outlet obstruction. The possible etiologies may be infection, prior dilation,
difficult catheterization with subsequent fibrosis, urethral surgery, trauma, or idiopathic. Surgical treatment in
these cases is still debated. It varies from a simple vaginal flap to pedicle labial skin tube urethroplasty wrapped
with labial fat or omentum depending on stricture complexity.
Buccal mucosa grapt represents the gold standard for urethral reconstruction in males with complex

hypospadias or urethral strictures. We present our technique and results of dorsal onlay full thickness vaginal
graft urethroplasty for female urethral stricture.
Key words: Female, urethral, female urethral strictures, dorsal buccal mucosa graft urethroplasty.
niệu đạo, chấn thương, hoặc không có nguyên
MỞĐẦU
nhân. Hẹp niệu đạo ở nữ từ lâu đã có nhiều
Hẹp niệu đạo ở nữ là một bệnh lý hiếm
tranh cãi về nguyên nhân sinh bệnh học và
gặp, nó làm giảm chất lượng sống của bệnh
những tác động của nó đến triệu chứng đi tiểu
nhân. Bệnh thường được chẩn đoán muộn, khi
của bệnh nhân. Một vài nhóm nghiên cứu cho
phát hiện bệnh nhân thường đã có triệu chứng
rằng hầu hết các bệnh nhân nữ có hẹp niệu
tắc nghẽn dòng ra nặng. Nguyên nhân gây
đạo là do nhân viên y tế gây ra và ngoài
hẹp niệu đạo ở nữ có thể là do viêm nhiễm, xơ
nguyên nhân xơ niệu đạo do tác nhân tia xạ
hóa sau đặt thông niệu đạo khó, phẫu thuật ở
*Bộ môn Tiết Niệu Học, ĐHYD TP. Hồ Chí Minh **Bệnh viện Bình Dân TP. Hồ Chí Minh
Tác giả liên hệ: Ths.Bs. Đỗ Lệnh Hùng
ĐT: 0908.144.628
Email:

298

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

còn phải kể đến việc đặt thông niệu đạo kéo
dài hay do các phẫu thuật trong điều trị túi
thừa, rò đường niệu hay các thủ thuật nhằm
chữa tiểu không kiểm soát. Thường việc nong
niệu đạo quá tay với nhiều trường hợp tạo xơ
sau đó do chảy máu và thoát mạch là một
trong những nguyên nhân hay gặp nhất trong
nhóm nguyên nhân gây hẹp niệu đạo do nhân
viên y tế. Điều trị ngoại khoa trong những
trường hợp này còn nhiều tranh cãi. Nó có thể
thay đổi từ 1 phẫu thuật ghép vạt niêm âm
đạo đến ghép cuống da môi âm đạo bao gồm
cả lớp mỡ tuỳ thuộc vào mức độ phức tạp của
bệnh.
Mảnh ghép niêm mạc má được xem là một
tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật tạo hình
niệu đạo trong điều trị hẹp niệu đạo hay dị
dạng lỗ tiểu đóng thấp phức tạp ở nam. Ở
nam, tạo hình niệu đạo với mảnh ghép ở mặt
lưng niệu đạo trong điều trị hẹp đã cho thấy
nhiều cải thiện hơn với việc giảm nguy cơ tạo
rò và sự suy yếu mảnh ghép sau đó (thể hiện
bằng túi thừa niệu đạo). Chúng tôi giới thiệu
kỹ thuật của chúng tôi và kết quả điều trị hẹp
niệu đạo ở nữ giới bằng mảnh ghép niêm mạc
má vào mặt lưng của niệu đạo.

PHƯƠNG TIỆN VÀ PHƯƠNG PHÁP
Từ tháng 8 năm 2017 cho đến tháng 11 năm
2017, chúng tôi có điều trị và theo dõi cho 1 bệnh

nhân nữ, 60 tuổi, làm nghề buôn bán, nhà ở quận 1
TP HCM, mắc bệnh hẹp niệu đạo đã được làm tạo
hình niệu đạo sử dụng mảnh ghép niêm mạc má
ghép mặt lưng. Bệnh nhân này đến khám vì các
triệu chứng trước phẫu thuật như nhiễm khuẩn
niệu tái phát, tiểu phải rặn, tiểu gắt buốt, tiểu nhỏ
giọt cuối dòng và giảm lưu lượng dòng tiểu.
Nguyên nhân gây hẹp có thể do đặt thông
niệu đạo kéo dài (21 ngày) sau phẫu thuật nội soi
ổ bụng cắt túi ngách bàng quang (năm 2006 tại bv
Bình Dân). Bệnh nhân bắt đầu có các triệu chứng
rối loạn đi tiểu nặng dần từ đầu năm 2015, Bn đến
khám ở bv Bình Dân và được chẩn đoán là hẹp
niệu đạo và được cho chỉ định nong niệu đao

Nghiên cứu Y học

bằng Beniquer (20 lần nong). Tất cả các lần điều trị
đều thất bại, BN đi tiểu ngày càng khó khăn,
nhiễm khuẩn niệu tái diễn nhiều lân và ngày càng
nặng. BN được theo dõi ổn định tổn thương của
niệu đạo hơn 3 tháng trước phẫu thuật.

Hình 1. Chụp bàng quang – niệu đao lúc đi tiểu (VCUG)
trước mổ (đơn vị niệu đạo Bv Bình Dân)
Đánh giá ở phòng khám cho thấy miệng niệu
đạo thì xơ và hẹp, đường kính miệng niệu đạo
ngoài # 1 mm, sờ dọc niệu đạo thấy xơ cứng. Để
đánh giá độ dài đoạn hẹp, chúng tôi dùng
VCUG và chụp niệu đạo – bang quang ngược

dòng (UCR). Nước tiểu tồn lưu khoản 200 ml.
Bệnh nhân không có than phiền tiểu không kiểm
soát khi ho hay răn.
Kỹ thuật ngoại khoa
Bệnh nhân được gây mê, nằm tư thế lấy sỏi,
đặt 1 thông niệu đạo 8Fr. Niêm mạc má được lấy
ở phía trong má bên phải. Đoạn niêm mạc má
dài 7-8 cm và rộng 2-3 cm. Bệnh nhân sau đó sẽ
được tạo hình niệu đạo bằng cách tiếp cận ở phía
lưng của lòng niệu đạo. Phần lưng của niệu đạo
sẽ được bộc lộ bằng cách xẻ chữ U ngược bắt
đầu từ miệng niệu đạo từ hướng 3 h đến hướng
9 h. Niêm mạc của âm hộ sẽ được tách biệt hoàn
toàn khỏi niệu đạo và mặt phẳng sẽ được thiếp
lập giữa niệu đạo bên dưới và mô thể hang của
âm vật phía trên để niệu đạo hoàn toàn được tự
do. Bóc tách phải được làm kỹ càng để tránh tổn

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018

299


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

thương vào thân âm vật bằng cách đi sát vào
phân mô xơ của niệu đạo. Khi bóc tách phải
nhận ra được phần cơ thắt vân của niệu đạo phải

nâng lên phía trên. Bóc tách đến cổ bàng quang.
Sau đó niệu đạo sẽ được xẻ từ miệng niệu đạo

đến cổ bàng quang. Mép đoạn niệu đạo mặt
lưng vừa xẻ được khâu viền liên tục bằng
Chromic 5.0 để cầm máu. Khi đó đoạn niệu đạo
mặt bụng sẽ được thấy rõ qua vết rạch.

Hình 2. A: Chụp bàng quang – niệu đạo lúc rặn tiểu B:
Mô tả đoạn hẹp niệu đạo nữa C: Xẻ rộng mặt lưng niệu
đạo D: đắp niêm mạc miệng vào chỗ xẻ rộng

Hình 3. Xẻ rộng mặt lưng niệu đạo đánh dấu
bằng ống 5Fr

Tiếp theo đoạn niêm mạc má được lấy ra sẽ
được khâu vào mép niệu đạo đoạn lưng vừa xẻ
từ bên phải sang bên trái. Đoạn niêm mạc này
sau đó sẽ được khâu vào thân âm vật để che
hoàn toàn thành trần của niệu đạo. Đoạn xa của
niêm mạc má này sẽ được xẻ đôi để tạo hình
dáng chẻ đôi của miệng niệu đạo bình thường.
Sau đó, niêm mạc âm hộ sẽ được cố định lại với
chỉ PDF 5.0.
Đặt thông niệu đạo lưu 14Fr (silicon) kẹp
thông không cho nước tiểu qua thông niệu đạo.
Đặt mesh âm đạo cầm máu tránh máu tụ và rút
mesh ở ngày đầu hậu phẫu. Mở bàng quang ra
da bằng bộ Trocar và lưu thông bàng quang ra
da bằng foley 16Fr.

Bệnh nhân sau mổ 4 ngày được cho xuất
viện và sau 21 ngày bệnh nhân được rút thông
niệu đạo. Phim VCUG chụp sau đó cho thấy
hình ảnh niệu đạo bình thường.

300

Hình 4. Niêm mạc má được ghép vào mặt lưng

KẾT QUẢ
Phim VCUG sau mổ cho thấy hình ảnh niệu
đạo bình thường và không có xì nước tiểu ra

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

Nghiên cứu Y học

xung quanh. Đánh giá niệu động học cho thấy

tiếp tục đi về phía trước niệu đạo và gặp nhau ở

kết quả bình thường và không ghi nhận được

phần bụng niệu đạo. Bóc tách thấy 2 phần này

triệu chứng tiểu không kiểm soát, bệnh nhân có

không đi qua phần giữa. Vai trò của phần bóng

than phiền về triệu chứng tiểu kích thích nhưng

tiền đình chưa được biết rõ trong việc hỗ trợ

sau đó triệu chứng này thuyên giảm 1 cách tự

niệu đạo hay trong việc quan hệ tình dục cho dù

nhiên và hoàn toàn trong vòng 1 tuần, xét

gần đây có nhiều nghiên cứu cho thấy vai trò của

nghiệm nước tiểu sau rút thông niệu đạo và

nó trong việc đi tiểu tự chủ(8,9,12). Khi tiếp cận vào

thông bàng quang ra da 1 tuần cho thấy không

niệu đạo mặt lưng cần phải chú ý tránh các tổn

có tình trạng nhiễm khuẩn niệu.

thương có thể vào các bó sợi thần kinh mạch

Đánh giá niệu động học sau đó bệnh nhân

máu vào âm vật. Các bó sợi thần kinh lớn đi dọc

không có tắc nghẽn dòng ra với Qmax > 12ml/s.

theo từ ngành ngồi mu đến mặt phẳng bên dưới

Sau 3 tháng bệnh nhân hoàn toàn khoẻ mạnh,

xương mu ở đường giữa, từ đó nó chạy dọc theo

nước tiểu tồn lưu không còn và bệnh nhân hài

thân của âm vật cho đến đầu âm vật. Cho nên nó

lòng về mặt thẩm mỹ.

nằm ở khá xa vùng bóc tách(20).
Một vài nghiên cứu về mô học, cũng như bóc
tách vi phẫu cho thấy lớp cơ của niệu đạo gồm có
2 lớp, 1 lớp cơ dọc trong và 1 lớp vòng ngoài hay 1
lớp cơ chéo. Phân cơ của niệu đạo là dày nhất ở
đoạn gần cổ bàng quang và giảm dần độ dày khi
đi ra xa. 2 lớp cơ này là phần liên tục của lớp cơ
bàng quang. Phần cơ này khi đi ra 1/4 ngoài niệu
đạo sẽ chấm dứt và xen vào đó là các mô xơ, sợi
đàn hồi cho đến miệng niệu đạo ngoài(2,19).
Một chú ý nữa khi bóc tách vào đoạn lưng
niệu đạo là phần cơ thắt vân niệu đạo sinh dục.
Ở đoạn niệu đạo 1/3 ngoài, có lớp cơ thắt ngoài
của niệu đạo sắp xếp theo dạng vòng quanh niệu
đạo, khi càng đi từ vị trí này ra xa thì lớp cơ này

Hình 5. VCUG sau mổ 3 tuần (đơn vị niệu đạo Bv
Bình Dân)

ở mặt bụng niệu đạo sẽ kéo dài xuống dưới

BÀN LUẬN

thể đi dọc theo ngành dưới xương mu ở trên

thành lớp cơ vòng quanh thành âm đạo hay có

Gần đây các nghiên cứu về giải phẫu của âm

tầng sinh môn. Như vậy ở niệu đạo đoạn phía

vật ở phụ nữ bằng chụp MRI, đã bổ sung thêm

ngoài sẽ có sự hoà hợp niệu đạo và thành âm

các thông tin cho các nghiên cứu về giải phẫu âm

đạo thay vì ở đoạn trong 2 đoạn này tách biệt

vật trên xác chết. Mô cương sáng màu của âm

nhau rõ ràng. Ở mặt lưng, niệu đạo ở kề ngày

vật được tìm thấy xung quanh phức hợp niệu

dưới các cấu trúc của âm vật nên cần phải để ý

đạo-âm đạo hỗ trợ vững chắc cho mặt lưng của

bảo tồn 1 cách cẩn thận khi bóc tách.

niệu đạo(6,17). Bóng tiền đình ở 2 bên niệu đạo sẽ

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018

301


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

Các cách tiếp cận dưới xương mu để gỡ dính

niêm mạc âm đạo, đặc biệt là trong những

niệu đạo hay sau xương mu hay đường âm đạo

trường hợp có mô xơ âm đạo. Cần phải có

để điều trị rối loạn đi tiểu sau phẫu thuật điều trị

những nghiên cứu lớn hơn có theo dõi kéo dài

tiểu không kiểm soát đã được ủng hộ và cũng có

để đánh giá xem việc sử dụng mảnh ghép ở

những kết quả tương tự. Với cách tiếp cận như

đoạn lưng niệu đạo trong điều trị hẹp niệu đạo

vậy, việc tiểu không kiểm soát khi gắng sức xảy

nữ có trở thành phương pháp điều trị chính hay

ra sau đó cũng hiếm gặp, càng khẳng định rằng

không và xét xem về mặt giải phẫu nó có tốt hơn

cách tiếp cận mặt lưng niệu đạo không gây ra

mảnh ghép ở mặt lưng hay không.

tiểu không kiểm soát sau đó.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Trong các phương pháp tiếp cận mặt lưng

1.

tạo hình niệu đạo trước đó ở nam, mặt ghép ở vị
trí này được nâng đỡ bởi thể hang và được nuôi

2.

bởi các mạch máu xung quanh thể xốp. Nó làm

3.

cho giảm sự suy yếu mảnh ghép (được thể hiện
bởi túi thừa niệu đạo hay rò niệu đạo).
Tương tự với niệu đạo nữ thì phương pháp

4.

tạo hình niệu đạo như vậy cũng làm cho niệu
đạo được nâng đỡ vững chắc, cho phép mảnh
ghép tự thân nó cuộn lại, giảm nguy cơ tăng sinh
mạch máu cũng như giảm khẩu kính của niệu

5.
6.

đạo. Hơn nữa, nó còn giúp tránh việc tạo túi ở
phía mảnh ghép (có thể làm giảm chất lượng của

7.

niệu đạo kề bên và làm cho niệu đạo dễ bị hẹp

8.

tái phát). Ghép mảnh ghép ở mặt lưng niệu đạo
làm cho niệu đạo có tính chất sinh lý, làm cho

9.

miệng niệu đạo hướng lên trên thay vì hướng
xuống dưới âm đạo. Một lợi ích nữa của việc tạo
hình như vậy là giữ được toàn vẹn niệu đạo
đoạn giữa về phía mặt bụng giúp giảm nguy cơ
tiểu không kiểm soát.
Phẫu thuật này nhìn chung dễ dàng thực
hiện cho dù cần phải dùng kính phóng đại.
Trong trường hợp hẹp niệu đạo ở đoạn xa hay ở
miệng niệu đạo hay trong trường hợp đoạn hẹp

10.

11.

12.
13.
14.

kéo dài thì với phương pháp phẫu thuật này,
chúng ta được cung cấp thêm 1 lựa chọn nữa có
tính đơn giản, an toàn và hiệu quả, bên cạnh

15.

Ahmed S, Neel KF (1996). Urethral injury in girls with
fractured pelvis following blunt abdominal trauma. Br J
Urol;78:450.

Armenakas NA (2004). Long-term outcome of ventral buccal
mucosal grafts for anterior urethral strictures. AUANews;9:17.
Baggish MS, Steele AC and Karram MM (1999). The
relationship of the vestibular bulb and corpora cavernosa to
the female urethra: a microanatomic study. J Gynecol
Surg;15:171.
Barbagli G, Palminteri E, Guazzoni G, Montorsi F,Turini D
and Lazzeri M (2005). Bulbar urethroplasty using buccal
mucosa grafts placement on the ventral, dorsal or lateral
surface of the urethra: are results affected by the surgical
technique? J Urol;174:955.
Barbagli G, Selli C, Tosto A and Palminteri E (1996). Dorsal
free graft urethroplasty. J Urol;155:123.
Blaivas JG, Heritz DM (1996). Vaginal flap reconstruction of
the urethra and vesical neck in women. A report of 49 cases. J
Urol; 155:1014.
Brannan D (1951). Stricture of the female urethra. J
Urol;66:242.
Carr LK, Webster GD (1997). Voiding dysfunction following
incontinence surgery: diagnosis and treatment with
retropubic or vaginal urethrolysis. J Urol;157:821.
Falandry L, Liang XL, Seydou M and Alphonsi R (1999).
Utilization of a pedicled labial flap, single or double face, for
the management of post-obstetric urethral damage. J Gynecol
Obstet Biol Reprod (Paris);28:151.
Frea B, Maurel A, Kocjancic E, Milocani ML and Meroni T
(1994). Radical surgical treatment for female voiding
disorders. Urodinamica;4:331.
Hemal AK, Dorairajan LN and Gupta NP (2000). Posttraumatic complete and partial loss of the urethra with pelvic
fracture in girls: an appraisal of management. J Urol;163:282.

Lyon RP and Tanagho EA (1965). Distal urethral stenosis in
little girls. J Urol;93:379.
Massey JA and Abrams PH (1988). Obstructed voiding in the
female. Br J Urol;61:36.
Montorsi F, Salonia A, Centemero A, Guazzoni G, Nava L, Da
Pozzo L, et al (2002). Vestibular flap urethroplasty for
strictures of the female urethra: impact on symptoms and
flow patterns. Urol Int;69:12.
Mundy AR (1989). Urethral substitution in women. Br J
Urol;63:80.

phẫu thuật tạo hình niệu đạo sử dụng cuống

302

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018
16.

17.

18.
19.

Nitti WV and Raz S (1994). Obstruction following antiincontinence procedures: diagnosis and treatment with
transvaginal urethrolysis. J Urol;152:93.
O’Connell HE and De Lancey JO (2005). Clitoral anatomy in
nulliparous, healthy, premenopausal volunteers using

unenhanced magnetic resonance imaging. J Urol;173:2060.
Roberts M and Smith P (1968). Non-malignant obstruction of
the female urethra. Br J Urol;40:694.
Tanello M, Frego E, Simeone C, Cosciali Cunico S (2002). Use
of pedicle flap from the labia minora for the repair of female
urethral strictures. Urol Int;69:95.

20.

Nghiên cứu Y học

Virseda Chamorro M, Teba del Pino F and Salinas Casado J
(1998). Pressure flow studies in the diagnosis of micturition
disorders in the female. Arch Esp Urol;51:1021.

Ngày nhận bài báo cáo:

03/01/2018

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

09/01/2018

Ngày bài báo được đăng:

25/03/2018

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018

303