Tỷ lệ và các yếu tố liên quan tổn thương thận cấp trên bệnh nhân xơ gan mất bù nhập viện

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016

Nghiên cứu Y học

TỶ LỆ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TỔN THƯƠNG THẬN CẤP
TRÊN BỆNH NHÂN XƠ GAN MẤT BÙ NHẬP VIỆN
Võ Thị Mỹ Dung*, Đỗ Văn Dũng*, Lê Thành Lý**

TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định tỷ lệ tổn thương thận cấp (TTTC) trên bệnh nhân xơ gan mất bù và xác định các yếu tố
lâm sàng và xét nghiệm có liên quan đến TTTC trên bệnh nhân xơ gan mất bù nhập bệnh viện.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu được tiến hành tại bệnh viện Chợ
Rẫy từ đầu tháng 10 năm 2011 đến cuối tháng sáu năm 2012 trên bệnh nhân xơ gan mất bù.
Kết quả: Trong số 617 bệnh nhân xơ gan bù mất nhập viện, 67,6% có báng bụng rõ, 54,6% có xuất huyết
tiêu hóa, 41,2% nhiễm trùng, 49,9% vàng da sậm và 19,1% bị TTTC theo tiêu chuẩn AKIN. Yếu tố nguy cơ của
TTTC là có tiền căn bệnh thận với nguy cơ tương đối (NCTĐ) là 3,07, tiền căn dùng lợi tiểu với NCTĐ 1,69,
nhiễm trùng với NCTĐ 1,75 và Child-Pugh C với NCTĐ 1,80. Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện và tỷ lệ tử vong
trong vòng 1 tháng trên bênh nhân xơ gan mất bù là 18,6% và 45,8% với NCTĐ là 4,0 và 3,2, tương ứng theo
thứ tự. TTTC có liên quan chặt đến tử vong trong bệnh viện và tử vong trong vòng 1 tháng trên bệnh nhân xơ
gan mất bù.
Kết luận: TTTC là bệnh lí nguy hiểm và phổ biến ở bệnh nhân xơ gan mất bù.
Từ khóa: Tổn thương thận cấp, xơ gan mất bù.

ABSTRACT
INCIDENCE AND FACTORS ASSOCIATED WITH AKI DEVELOPMENT IN HOSPITALIZED
PATIENTS WITH DECOMPENSATED CIRRHOSIS
Vo Thi My Dung, Do Van Dung, Le Thanh Ly
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 6 - 2016: 163 - 170
Objective: To determine the incidence of acute kidney injury (AKI) and to identify factors associated with
AKI development in hospitalized patients with decompensated cirrhosis.
Subjects and Methods: This prospective, observational cohort study was carried out at Cho Ray Hospital

from early October 2011 to the end of June 2012 in patients with decompensated cirrhosis.
Results: Among 617 patients with decompensated cirrhosis enrolled in the study, 67.6% with apparent
ascites, 54.6% with gastrointestinal bleeding, 41.2% with infection, 49.9% with deep jaundice, and 19.1%
developed AKI by AKIN criteria. Among patients with AKI, 44.1% were stage 1, 27.9% stage 2, and 27.9% stage
3. Risk factors of AKI were history of kidney problem (relative risk were 3.07), history of using diuretics (1.69),
infection (1.75), and Child-Pugh C (1.80). The hospitalized mortality and one month mortality in patients with
decompensated cirrhosis were 18.6% (relative risk 4.0) and 45.8% (relative risk 3.2), respectively. AKI was the
factor associated with hospitalized mortality and one month mortality.
Conclusion: AKI is a common and fatal condition in decompensated cirrhosis patients.
Keywords: Acute kidney injury, decompensated cirrhosis.

*

Đại học Y Dược tp. Hồ Chí Minh, **Bệnh viện Chợ Rẫy tp. Hồ Chí Minh, Việt Nam
Tác giả liên lạc: Ths Bs Võ Thị Mỹ Dung
ĐT: 0908613116
Email:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016

163


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016

ĐẶT VẤN ĐỀ

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân xơ gan mất bù là đối tượng
thường xuyên nhập viện và có nguy cơ tử vong
cao do các biến chứng. Tổn thương thận cấp là
một trong số những biến chứng thường gặp trên
bệnh nhân xơ gan mất bù(6,17). Trong các nghiên
cứu đánh giá dự đoán sống còn trên bệnh nhân
xơ gan, cùng với điểm số Child-Pugh và MELD,
các dấu ấn về chức năng thận được xem là yếu tố
tiên đoán tử vong mạnh mẽ trong xơ gan mất
bù. Trước năm 2004 thuật ngữ ‘suy thận cấp’
thường được sử dụng để mô tả tình trạng suy
giảm chức năng thận trong nhiều bệnh cảnh có
biểu hiện lâm sàng khác nhau, từ tăng nhẹ
creatinine huyết thanh đến suy thận vô niệu và
chưa có định nghĩa thống nhất cho khái niệm
này. Năm 2007, AKIN đưa ra định nghĩa‘tổn
thương thận cấp’ (TTTC) gồm tổn thương thận
và/hoặc suy giảm chức năng thận, được sử dụng
như là một hội chứng với những mức độ nghiêm
trọng khác nhau, diễn tiến qua nhiều giai đoạn,
đặc trưng bởi giảm độ lọc cầu thận cấp(12). TTTC
có tác động xấu đến sống còn của bệnh nhân và
liên quan đến tỷ lệ tử vong trong bệnh viện của
bệnh nhân xơ gan(2,6,8). TTTC rất quan trọng trên
bệnh nhân xơ gan nhập viện, nhưng hiện nay
chưa được các thầy thuốc lâm sàng chuyên khoa
gan mật ở Việt Nam quan tâm đầy đủ. Nguyên
nhân có lẽ là do chưa có nhiều đề tài nghiên cứu
cung cấp bằng chứng về mức độ phổ biến của

TTTC trên bệnh nhân nhập viện có xơ gan cũng
như mối liên quan giữa TTTC và tử vong trong
trong bệnh viện trên bệnh nhân xơ gan của Việt
Nam. Vì vậy câu hỏi đặt ra là tỷ lệ TTTC trên
bệnh nhân xơ gan mất bù nhập viện là bao nhiêu
và các yếu tố nguy cơ của TTTC trên bệnh nhân
xơ gan mất bù là gì để lựa chọn trong sàng lọc
chẩn đoán. Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài
này với 2 mục tiêu: (1) Xác định tỷ lệ TTTC trên
bệnh nhân xơ gan mất bù nhập bệnh viện Chợ
Rẫy, theo tiêu chí AKIN(12). (2) Xác định các yếu
tố lâm sàng và xét nghiệm có liên quan đến
TTTC trên bệnh nhân xơ gan mất bù nhập bệnh
viện Chợ Rẫy.

Thiết kế và đối tượng nghiên cứu

164

Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu được tiến hành
tại bệnh viện Chợ Rẫy từ đầu tháng 10 năm 2011
đến cuối tháng sáu năm 2012 trên dân số mục
tiêu là bệnh nhân xơ gan mất bù (XBMB) với các
tiêu chuẩn đưa vào và loại ra như sau:

Tiêu chuẩn đưa vào
Bệnh nhân xơ gan bị xuất huyết do vỡ tĩnh
mạch thực quản hoặc báng bụng hoặc vàng da
sậm (bilirubin máu >3mg/dl) hoặc rối loạn tri
giác.

Nhập bệnh viện Chợ Rẫy khoa Tiêu hóa Gan
mật trong thời gian nghiên cứu
Cư ngụ và tiếp tục cư ngụ tại Việt Nam trong
thời gian nghiên cứu
Tuổi từ 18 đến 90
Có số điện thoại để liên hệ
Đồng ý tham gia nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại ra
Bệnh nhân đã được ghép gan hoặc ghép
thận
Bệnh nhân đã được lọc thận
Bệnh nhân bị bệnh ác tính kèm theo
Bệnh nhân bị bệnh lí nội khoa khác nặng:
suy tim, suy hô hấp

Biến số nghiên cứu
Biến số chính của nghiên cứu là tổn thương
thận cấp (TTTC). TTTC được định nghĩa theo
AKIN(12), thỏa một trong ba tiêu chí: (1) Giảm đột
ngột chức năng thận biểu hiện bởi creatinine
huyết thanh tăng ≥0,3 mg/dl (≥26,4
mol/L)(trong 48 giờ). (2) Tăng creatinine huyết
thanh ≥50%, gấp 1,5 lần trị số creatinine huyết
thanh ban đầu xảy ra trong 48 giờ; trong nghiên
cứu này, do bệnh nhân không có trị số creatinine
ban đầu, nên giá trị này được tính dựa theo công
thức ước lượng creatinine nền dựa tuổi, giới và
chủng tộc (MDRD)(10,4,14). (3) Lượng nước tiểu
<0,5 ml/kg/giờ trong vòng ≥ 6 giờ. Việc theo dõi
lượng nước tiểu trên bệnh nhân xơ gan mất bù

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016
thường khó khăn trừ khi bệnh nhân có đặt thông
tiểu hoặc nằm phòng chăm sóc đặc biệt. Do đó,
trong nghiên cứu này không dựa vào tiêu chí
lượng nước tiểu để chẩn đoán TTTC.
Biến số có liên quan đến biến số chính:
creatinine huyết thanh, là dấu ấn tối ưu cho chức
năng thận, đặc biệt nhạy cảm với sự suy giảm
tốc độ lọc cầu thận (GFR) trong các bệnh cảnh
của xơ gan(7). Xét nghiệm creatinine huyết thanh
được thực hiện hai lần: lần thứ nhất tại thời điểm
nhập viện và lần thứ hai 48 giờ sau nhập viện.
Xét nghiệm creatinine huyết thanh được thực
hiện trên máy BS800, NSX Mindray với hóa chất
từ công ty Biolabo/Pháp.

Các biến số khác
(a) Các biến số dân số học như tuổi, giới,
nghề nghiệp, địa bàn cư trú.
(b) Dấu hiệu sinh tồn ở thời điểm nhập viện.
(c) Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa, miễn
dịch được thực hiện thường quy trên bệnh nhân
XGMB được nhập bệnh viện Chợ Rẫy: công thức
máu, đông máu toàn bộ, AFP, albumin máu,
bilirubin máu, BUN, creatinine niệu, cystatin C
máu, đạm niệu, đạm niệu 24 giờ, ion đồ máu, ion

đồ niệu, protide máu, tổng phân tích nước tiểu,
HBsAg, anti-HCV
(d) Xuất huyết tiêu hóa: có dấu hiệu nôn ra
máu hoặc tiêu ra máu ngay trước lúc nhập viện
hoặc trong thời gian nằm viện. Nhiễm trùng: bao
gồm viêm phổi (được chứng minh bằng X quang
phổi), nhiễm trùng niệu (cấy nước tiểu hoặc
lượng bạch cầu trong nước tiểu >25/quang
trường), viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát
(bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch màng
bụng >250/mm3, nhiễm trùng máu (cấy máu) và
viêm loét mô tế bào.
(e) Tử vong sớm: tử vong trong bệnh viện
hoặc tử vong trong 30 ngày từ khi nhập viện.

Phân tích thống kê
Phân tích thống kê được sử dụng phần mềm
Stata 13,0. Những biến phân phối bình thường
hoặc gần như bình thường được báo cáo dưới

Nghiên cứu Y học

dạng trung bình với độ lệch chuẩn và so sánh
bằng phép kiểm Student t. Những biến liên tục
phân phối không bình thường được báo cáo
dưới dạng trung vị và khoản tứ phân vị và so
sánh bằng phép kiểm Wilcoxon. Những biến liên
quan đến TTTC được đánh giá bằng phân tích
đơn biến với phép kiểm 2 và hồi qui đa biến với
hồi quy poisson (logistics).

KẾT QUẢ
Nghiên cứu được tiến hành từ 4/10/2011 đến
30/6/2012, có 617 bệnh nhân xơ gan bù mất nhập
viện vì báng bụng rõ (67,6%), xuất huyết tiêu hóa
(54,6%), nhiễm trùng (41,2%), vàng da sậm
(49,9%) hoặc rối loạn tri giác (2,6%).

Dân số nghiên cứu
Bảng 1. Đặc điểm dân số học và lâm sàng ở bệnh
nhân xơ gan mất bù
Tuổi (năm)
(trung bình±độ lệch chuẩn)
Nam/nữ
Cân nặng (trung bình±độ lệch chuẩn)
Thời gian nằm viện (trung bình±độ lệch
chuẩn)
Tiền căn
Sử dụng lợi tiểu
Sử dụng thuốc ức chế men chuyển
Bệnh thận
Biến chứng kèm theo
Xuất huyết tiêu hóa
Báng bụng độ 2-3
Nhiễm trùng
Rối loạn tri giác (lơ mơ, mê)
Điểm Child-Pugh trung bình
Creatinine máu lần 1 trung bình
Creatinine máu lần 2 trung bình
Tử vong sớm

54±13
449/168
(72,8%/ 27,2%)
57,5±10,6
7,9±3,8

25 (4,1%)
2 (0,3%)
19 (3,1%)
337 (54,6%)
417 (67,6%)
258 ( 41,2%)
16 (2,6%)
9,3±2,0
1,09±0,7
1,09±0,9
125 (20,3%)

Tỷ lệ TTTC trên bệnh nhân xơ gan mất bù
nhập bệnh viện Chợ Rẫy
Trong số 617 bệnh nhân xơ gan mất bù, dựa
vào creatinine huyết thanh >1,5 mg/dl đối với
nam và >1,2 mg/dl đối với nữ bất kì ở thời điểm
nào trong thời gian nằm viện, 17,5% bệnh nhân
bị suy thận cấp. Theo tiêu chí AKIN, 19,1% bệnh
nhân bị TTTC. Trong số 118 bệnh nhân xơ gan
mất bù bị TTTC, có 44,1% TTTC giai đoạn 1,

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016

165


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016

Nghiên cứu Y học

27,9% TTTC giai đoạn 2 và 27,9% TTTC giai
đoạn 3.
Bảng 2. Tỷ lệ suy thận theo định nghĩa thông thường
và TTTC theo tiêu chí AKIN
TTTC
61 (9,9%)

GFR lúc nhập viện <40 ml/phút

Suy thận theo hằng số sinh học
TTTC theo tiêu chí AKIN
TTTC giai đoạn 1
TTTC giai đoạn 2
TTTC giai đoạn 3

108 (17,5%)
118 (19,1%)
52 (44,1%)
33 (27,9%)
33 (27,9%)

TTTC: tổn thương thận cấp. GFR: độ lọc cầu thận tính theo

creatinine.

Các yếu tố nguy cơ TTTC trong xơ gan mất bù nhập bệnh viện Chợ Rẫy
Bảng 3. Mối liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân với tổn thương thận cấp
Số bệnh nhân
Tuổi trung bình ±độ lệch chuẩn
Tiền căn:
bệnh thận
dùng ƯCMC
dùng lợi tiểu
XHTH
Báng bụng
Tiểu cầu
PT
INR
Cystatin C
Natri máu
Natri máu <130
Đạm niệu >15
Nhiễm trùng
SA thận
Giãn tĩnh mạch
Điểm CP
MELD
MELD-Na

Số BN

TTTC

Không TTTC

Tổng

Giá trị p

617
617
617
617
617
617
617
617
612
612
513
617
617
596
617
617
464
617
617
617

118
57±13
12 (10,2%)

2 (1,7%)
12 (10,2%)
33 (27,9%)
108 (91,5%)
128,0±86,0
24,7±3,0
2,6±0,6
2,6±0,2
130±7
52 (44,0%)
12 (10,2%)
75 (63,5%)
13 (11,0%)
57 (48,3%)
10,3±2,0
27,3±1,0
29,6±9,0

499
53±12
7 (1,4%)
0 (0,0%)
13 (2,6%)
304(60,9%)
379 (75,9%)
96,0±60,4
19,8±7,3
1,79±0,78
1,2±0,5
134±5

64 (12,8%)
5 (1,0%)
183 (36,6%)
18 (3,6%)
389 (77,9%)
9,0±2,0
17,1±6,3
19,9±6,7

617
54±13
19 (3,1%)
2 (0,3%)
25 (4,1%)
337 (54,6%)
487 (78,9%)
102,1±67,2
20,7±8,9
1,9±0,3
1,5±0,8
133±5
116 (18,8%)
17 (2,9%)
258 (41,2%)
31 (5,0%)
446 (96,1%)
9,3±2,0
19,0±8,4
21,7±8,1

p=0,52
p<0,001
p=0,036
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p=0,039
p<0,001
p<0,001
p<0,001

TTTC: tổn thương thận cấp. ƯCMC: thuốc ức chế men chuyển.XHTH: xuất huyết tiêu hóa. PT: thời gian prothrombin. SA:
siêu âm. Điểm CP: điểm Child-Pugh trung bình. MELD: điểm MELD trung bình. MELD-Na: điểm MELD-Na trung bình.

Bảng 4. Nguy cơ tương đối TTTC của một số yếu tố liên quan, phân tích đơn biến
TC dùng lợi tiểu: Có
Không
TC dùng UCMC Có
Không
TC bệnh thận: Có
Không

Báng bụng
Độ 3
Độ 1 & 2
Không
Nhiễm trùng:
Có
Không
XHTH
Có
Không
Child-Pugh:
CP–C
CP–B
CP–A

166

TTTC (118)
12 (48%)
106 (17,9%)
2 (100%)
116 (18,9%)
12 (63,2%)
106 (17,7%)
50 (31,8%)
58 (17,6%)
10 (7,7%)
75(29,1%)
43 (12,0%)
33 (9,8%)

85(30,4%)
80 (27,3%)
35 (13,0%)
3 (5,4%)

Không TTTC (499)
13 (52%)
486 (82,1%)
0 (0%)
499 (81,1%)
7 (36,8%)
492 (82,3%)
107 (68,2%)
272 (82,4%)
120 (92,3%)
183 (70,9%)
316 (88%)
304 (90,2%)
195 (69,6%)
213 (72,7%)
233 (86,9%)
53 (94,6%)

NCTĐ (KTC 95%)
2,68 (1,72-4,17)
1
5,30 (4,50-6,25)
1
3,56 (2,42-5,23)
1

4,14 (2,19-7,84)
2,2 (1,20-4,33)
1
2,43 (1,73-3,41)
1
0,32 (0,22-0,47)
1
5,0 (1,66-15,58)
2,4 (0,77-7,65)
1

p=0,0008
p=0,0363
p=0,0000
p=0,0001

p=0,0000
p=0,0000
p=0,0004

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016

Nghiên cứu Y học

TTTC: tổn thương thận cấp. NCTĐ: nguy cơ tương đối.KTC: khoảng tin cậy. TC: tiền căn. ƯCMC: thuốc ức chế men
chuyển. XHTH: xuất huyết tiêu hóa. CP: Child-Pugh.

Bảng 5. Các yếu tố nguy cơ độc lập của TTTC qua phân tích hồi quy đa biến
TTTC

Nguy cơ tương đối

Khoảng tin cậy 95%

Giá trị p

Xuất huyết tiêu hóa

0,48

0,32-0,71

<0,001

Nhiễm trùng

1,75

1,22-2,49

0,002

Tiền căn bệnh thận

3,07

1,88-4,99

<0,001

Tiền căn lợi tiểu

1,69

1,06-2,68

0,027

Child-Pugh C

1,80

1,24-2,61

0,002

TTTC: tổn thương thận cấp.

Nhiễm trùng có nguy cơ tăng khả năng bị
TTTC gấp 1,75 lần. Tiền căn bệnh thận có nguy
cơ tăng khả năng bị TTTC gấp 3,07 lần. Tiền căn

sử dụng thuốc lợi tiểu có nguy cơ tăng khả năng
bị TTTC gấp 1,69 lần. Xơ gan Child-Pugh C có
nguy cơ tăng khả năng bị TTTC gấp 1,80 lần.

Bảng 6. TTTC là yếu tố nguy cơ của tử vong trong bệnh viện và trong vòng 1 tháng

Tử vong trong bệnh viện
Số bệnh nhân
TTTC
Không TTTC
Tử vong 1 tháng
Số bệnh nhân
TTTC
Không TTTC

Tử vong
45
22 (18,6%)
23 (4,6%)
Tử vong
125
54 (45,8%)
71 (14,2%)

TTTC: tổn thương thận cấp. NCTĐ: nguy cơ tương đối

TTTC có nguy cơ tăng khả năng tử vong
trong bệnh viện trên bệnh nhân xơ gan mất bù
gấp 4,04 lần so với không TTTC và có nguy cơ
tăng khả năng tử vong trong vòng một tháng
gấp 3,22 lần so với không TTTC.

BÀN LUẬN
Tỷ lệ TTTC trên bệnh nhân xơ gan mất bù
nhập bệnh viện Chợ Rẫy.
Trong nghiên cứu, chúng tôi so sánh tỷ lệ

TTTC theo tiêu chí AKIN và tỷ lệ suy thận cấp
theo theo định nghĩa thông thường (creatinine
máu >1,5 mg/dl đối với nam và >1,2 mg/dl với
nữ). Tỷ lệ bệnh nhân xơ gan mất bù bị suy thận
theo tiêu chí creatinine huyết thanh >1,5 mg/dl
đối với nam và >1,2 mg/dl đối với nữ tại thời
điểm nhập viện là 14,1% và tại thời điểm 48 giờ
sau nhập viện là 13,9%. Suy thận cấp có thể xảy
ra trong cộng đồng hoặc trong thời gian nằm
viện. Do vậy, chỉ cần có một lần trị số creatinine
huyết thanh đạt trị số >1,5 mg/dl đối với nam và

Không tử vong
572
96 (81,4%)
476 (95,4%)
Không tử vong
492
64 (54,2%)
428 (85,8%)

NCTĐ (Khoảng tin cậy 95%)
p<0,0001
4,04 (2,34-7,00)
1
NCTĐ (Khoảng tin cậy 95%)
p<0,0001
3,22 (2,40-4,30)
1

>1,2 mg/dl đối với nữ ở bất kì thời điểm nào từ
lúc nhập viện, đều được xem là suy thận, thì tỷ lệ
bệnh nhân bị suy thận là 17,5%. Trong nghiên
cứu của Carvalho, đánh giá suy thận dựa vào
creatinine huyết thanh lúc nhập viện ≥1,5 mg/dl,
39% bệnh nhân xơ gan mất bù có suy thận ngay
tại thời điểm nhập viện(5). Như vậy, tỷ lệ bệnh
nhân xơ gan bị suy thận cấp của chúng tôi thấp
hơn tỷ lệ bệnh nhân xơ gan bị suy thận cấp trong
nghiên cứu của Carvalho. Điều này có thể do
khác nhau về mẫu nghiên cứu: (1) tuổi trung
bình trong nghiên cứu này là 54±13 năm, trong
nghiên cứu của Carvalho tuổi trung bình trong
nhóm bệnh nhân xơ gan có suy thận là 66±12 và
không suy thận là 59±12, tuổi càng lớn nguy cơ
bị suy thận càng cao (p<0,000); (2) điểm ChildPugh trung bình trong nghiên cứu này nhóm
không TTTC là 9,0±2,0 và nhóm TTTC là
10,3±2,0, trong nghiên cứucủa Carvalho cả hai
nhóm suy thận và không suy thận là 11±2,0(5),
như vậy nghiên cứu của Carvalho mức độ mất
bù gan nặng hơn.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016

167


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016

Để nâng cao khả năng phát hiện sớm TTTC
trên bệnh nhân xơ gan mất bù, chúng tôi đã
đánh giá tình trạng thận của bệnh nhân xơ gan
mất bù theo tiêu chí AKIN. Nghiên cứu của
chúng tôi có 19,1% bệnh nhân bị TTTC theo
AKIN. Tỷ lệ TTTC theo AKIN cao hơn tỷ lệ suy
thận theo định nghĩa thông thường. Sự khác biệt
này có thể do nhiều yếu tố. (1) Đo lường
creatinine huyết thanh lần đầu thấp quá, đo
lường lần hai dù creatinine huyết thanh tăng
hơn 0,3 mg/dl, nhưng trị số creatinine huyết
thanh vẫn không vượt quá giới hạn bình thường.
(2) Một số bệnh nhân trong nghiên cứu này
TTTC đã xảy ra trong cộng đồng (trước khi nhập
viện), nên khi nhập viện trị số creatinine huyết
thanh đã tăng cao và sau khi điều trị, trị số
creatinine huyết thanh sau 48 giờ không tăng
hơn lần một, thậm chí còn giảm do tình trạng
TTTC đã cải thiện. (3) Creatinine nền (trước khi
nhập viện) là thông số quan trọng trong tiêu chí
AKIN trong thực hành lâm sàng. Đa số bệnh
nhân trong nghiên cứu này không được theo dõi
creatinine huyết thanh định kì, không có trị số
creatinine nền, do đó, chúng tôi dựa theo
phương trình MDRD để ước lượng creatinine
huyết thanh nền trước khi nhập viện. (4)
Creatinine huyết thanh không chỉ phụ thuộc vào
chức năng thận mà còn bị ảnh hưởng bởi các yếu
tố liên quan ảnh hưởng đến thận như creatinine,

nhiễm trùng, xuất huyết tiêu hóa, tiêu nhiều lần;
các yếu tố ngoài thận như tuổi, khối lượng cơ và
thể tích dịch phân bố, tình trạng tăng bilirubin
máu và thuốc sử dụng. Ngoài ra, trong giai đoạn
đầu TTTC, giảm đáng kể GFR chỉ khiến tăng
lượng nhỏ trong creatinine huyết thanh do mối
quan hệ hàm mũ của creatinine huyết thanh và
GFR(11). Do vậy, việc đánh giá TTTC theo tiêu chí
AKIN, giúp nâng cao khả năng phát hiện sớm
các trường hợp nguy cơ, từ đó có những biện
pháp can thiệp sớm thích hợp, nhằm giúp cải
thiện tình trạng bệnh tật và tử vong. Trong số
118 bệnh nhân xơ gan mất bù bị TTTC, 44,1%
bệnh nhân TTTC giai đoạn 1, 27,9% TTTC giai
đoạn 2 và 27,9% TTTC giai đoạn 3. Tỷ lệ này

168

không khác nhiều so với nghiên cứu của Belcher
48% bệnh nhân bị TTTC giai đoạn 1, 29% giai
đoạn 2 và 23% giai đoạn 3(3).

Những yếu tố nguy cơ của TTTC trong xơ
gan mất bù nhập bệnh viện Chợ Rẫy.
Phân tích các yếu tố nguy cơ liên quan TTTC
chúng tôi nhận thấy có nhiều yếu tố lâm sàng và
cận lâm sàng có liên quan đến TTTC trên bệnh
nhân xơ gan mất bù.
Trong phân tích đơn biến chúng tôi nhận
thấy tình trạng báng bụng, thời gian INR,

bilirubin huyết thanh, albumin huyết thanh có
liên quan với TTTC. Về lâm sàng, 22,2% bệnh
nhân xơ gan báng bụng có TTTC so với 7,7%
bệnh nhân xơ gan không báng bụng có TTTC và
kết quả này phù hợp với báo cáo của Hampel
(87% so với 41%, p<0,01) (nhưng sự khác biệt
giữa hai nhóm trong nghiên cứu của chúng tôi
rất có ý nghĩa thống kê với p<0,001)(9). Báng bụng
là yếu tố nguy cơ của TTTC, báng bụng độ 1 và
độ 2 có nguy cơ TTTC gấp 2,1 lần so với không
báng bụng và báng bụng độ 3 có nguy cơ TTTC
gấp 4,1 lần so với không báng bụng. Tuy nhiên,
trong thực hành lâm sàng, những yếu tố báng
bụng, thời gian INR, bilirubin huyết thanh,
albumin huyết thanh được kết hợp trong tiêu chí
Child-Pugh. Thang điểm Child được đề xướng
từ năm 1964, sau đó được cải tiến thành thang
điểm Child-Pugh(13), thường được sử dụng trong
lâm sàng để đánh giá chức năng gan. ChildPugh B có nguy cơ gây TTTC gấp 2,4 lần so với
Child-Pugh A và Child-Pugh C có nguy cơ gây
TTTC gấp 5 lần so với Child-Pugh A. Trong
nghiên cứu của Angermayr 77% bệnh nhân
thuộc Child-Pugh A hoặc B(1).
Trong phân tích đa biến cho thấy các yếu tố
liên quan độc lập của tổn thương thận cấp là
xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng, tiền căn bệnh
thận, tiền căn sử dụng thuốc lợi tiểu và độ ChildPugh. Trong đó, yếu tố nguy cơ độc lập của
TTTC trên bệnh nhân xơ gan mất bù là tiền căn
bệnh thận, tiền căn sử dụng thuốc lợi tiểu, hoặc
phân độ Child-Pugh C hoặc bị nhiễm trùng kèm

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016
theo. Trong các yếu tố nguy cơ độc lập, tiền căn
bệnh thận có tác động mạnh đến tình trạng
TTTC với nguy cơ tương đối gấp 3,0 lần. Trong
tiền căn sử dụng thuốc, lợi tiểu là căn nguyên
thường gặp nhất gây TTTC trong XGMB do bản
thân lợi tiểu là tác nhân có thể làm xơ gan nặng
hơn, giảm thể tích máu và giảm áp lực máu.
Ngoài ra, lợi tiểu còn gây giảm natri máu. Giảm
natri máu nhất là khi natri máu <130 mEq/l cũng
là một trong những yếu tố nguy cơ TTTC trong
phân tích đơn biến. Do vậy, sử dụng thuốc lợi
tiểu có khả năng TTTC với nguy cơ tương đối
gấp 1,6 lần so với không sử dụng lợi tiểu. Bệnh
nhân xơ gan mất bù bị TTTC có điểm ChildPugh cao hơn so với không bị TTTC(16,18). Phân độ
Child-Pugh C là yếu tố nguy cơ độc lập với nguy
cơ tương đối gấp 1,8 lần. Nhiễm trùng là yếu tố
nguy cơ độc lập của TTTC so với người không bị
nhiễm trùng(15). Trong nghiên cứu này, nhiễm
trùng làm tăng khả năng bị TTTC gấp 1,7 lần so
với người không bị nhiễm trùng. Theo Cheyron,
nhiễm trùng có nguy cơ tử vong trên bệnh nhân
xơ gan gấp 3,5 lần so với không nhiễm trùng(6).
Phân tích đơn biến và đa biến cho thấy xuất
huyết tiêu hóa dường như là yếu tố bảo vệ với
nguy cơ tương đối là 0,48. Điều này có thể do

mẫu trong nghiên cứu này mặc dù tỷ lệ cao bệnh
nhân bị xuất huyết tiêu hóa 54,6% (337/617),
nhưng chỉ có 3,3% (11/337) bệnh nhân bị xuất
huyết có huyết áp tâm thu dưới 80 mmHg, nghĩa
là tỷ lệ bệnh nhân bị xuất huyết mức độ nặng
thấp. Lý do thứ hai là, xuất huyết tiêu hóa là một
tình trạng cấp cứu khiến thầy thuốc quan tâm xử
trí khẩn cấp, bồi hoàn thể tích tuần hoàn sớm.
Ngoài ra, trên bệnh nhân xơ gan mất bù bị xuất
huyết tiêu hóa, có chỉ định sử dụng kháng sinh
phòng ngừa; do vậy, biến chứng nhiễm trùng có
thể ít gặp. Một điểm nữa cũng không kém phần
quan trọng là khi bệnh nhân xơ gan bị xuất
huyết dù có báng bụng lượng nhiều cũng không
có chỉ định sử dụng thuốc lợi tiểu. Như vậy, các
yếu tố gây tác động xấu đến thận đa số đã được
loại trừ trên bệnh nhân xơ gan mất bù có biến
chứng xuất huyết tiêu hóa. Do đó, trong nghiên

Nghiên cứu Y học

cứu này xuất huyết tiêu hóa là yếu tố bảo vệ của
TTTC.
Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện trên bệnh
nhân xơ gan mất bù có TTTC là 18,6%. Tỷ lệ này
thấp hơn so với tỷ lệ tử vong chung của Belcher
(26%)(3). Nguy cơ tương đối giữa nhóm tử vong
trong bệnh viện có TTTC và không TTTC là gấp
4,0 lần. Tỷ lệ tử vong trong vòng một tháng trên
bệnh nhân xơ gan mất bù có TTTC là 45,8% với

nguy cơ tương đối là gấp 3,2 lần; tỷ lệ này cao
hơn tỷ lệ tử vong trong vòng một tháng của
Wong (34%)(16). Điều này cho thấy bệnh nhân xơ
gan mất bù có TTTC có nguy cơ tử vong cao hơn
bệnh nhân xơ gan mất bù không có TTTC. Trong
nghiên cứu của Cheyron, suy thận cấp nặng có
nguy cơ tử vong trong xơ gan gấp 5,3 lần(6). Như
vậy, TTTC là yếu tố nguy cơ độc lập của tử vong
trong bệnh viện và tử vong trong vòng một
tháng trên bệnh nhân xơ gan mất bù. Do đó,
trong thực hành lâm sàng cần quan tâm đến
nhóm bệnh nhân xơ gan mất bù có TTTC.

KẾT LUẬN
Tóm lại, nghiên cứu trên bệnh nhân xơ gan
mất bù nhập bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỷ lệ
bệnh nhân bị TTTC tương đối cao (19,1%). Điều
này cho thấy thầy thuốc lâm sàng cần phải quan
tâm phát hiện TTTC sớm và có hệ thống ở bệnh
nhân xơ gan mất bù nhập viện. TTTC gây tăng tỉ
lệ tử vong trong bệnh viện (18.6%) và tử vong
trong vòng một tháng (45,8%). Do đó, cần phát
hiện sớm những yếu tố nguy cơ TTTC trong xơ
gan mất bù như tiền căn bị bệnh thận, sử dụng
thuốc ức chế men chuyển, thuốc lợi tiểu; nhiễm
trùng, điểm Child-Pugh của bệnh nhân xơ gan
mất bù. Phòng ngừa và điều trị sớm TTTC có vai
trò quan trọng trong giảm tử vong ở bệnh nhân
xơ gan mất bù. Xuất huyết tiêu hóa trong nghiên
cứu của chúng tôi dường như là yếu tố bảo vệ

TTTC, tuy nhiên, cần có nhiều nghiên cứu thêm
nữa để làm sáng tỏ vấn đề này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Angermayr B, Cejna M, Karnel F, Gschwantler M, Koenig F,
Pidlich J, et al. (2003). Child-Pugh versus MELD score in

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016

169


Nghiên cứu Y học

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.
9.

10.

170

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016

predicting survival in patients undergoing transjugular
intrahepatic portosystemic shunt. Gut, 52(6), 879-885.
Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, Dudley FJ, Gentilini P, Laffi G,
et al. (1996). Definition and diagnostic criteria of refractory
ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. International
Ascites Club. Hepatology, 23(1), 164-176.
Belcher JM, Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Bhogal H, Lim JK,
Ansari N, et al. (2013). Association of AKI with mortality and
complications in hospitalized patients with cirrhosis.
Hepatology, 57(2), 753-762.
Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P. (2004).
Acute renal failure - definition, outcome measures, animal
models, fluid therapy and information technology needs: the
Second International Consensus Conference of the Acute
Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care, 8(4), R204212.
Carvalho GC, Regis CA, Kalil JR, Cerqueira LA, Barbosa DS,
Motta MP, et al. (2012). Causes of renal failure in patients with
decompensated cirrhosis and its impact in hospital mortality.
Ann Hepatol, 11(1), 90-95.
du Cheyron D, Bouchet B, Parienti JJ, Ramakers M,
Charbonneau P. (2005). The attributable mortality of acute
renal failure in critically ill patients with liver cirrhosis.
Intensive Care Med, 31(12), 1693-1699.

Francoz C, Glotz D, Moreau R, Durand F. (2010). The
evaluation of renal function and disease in patients with
cirrhosis. J Hepatol, 52(4), 605-613.
Garcia-Tsao G, Parikh CR, Viola A. (2008). Acute kidney
injury in cirrhosis. Hepatology, 48(6), 2064-2077.
Hampel H, Bynum GD, Zamora E, El-Serag H B. (2001). Risk
factors for the development of renal dysfunction in
hospitalized patients with cirrhosis. Am J Gastroenterol, 96(7),
2206-2210.
K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney
Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Am J
Kidney Dis,2002, 39(2 Suppl 1), S1-266.

11.

12.

13.

14.

15.
16.

17.

18.

Lameire N, Hoste E. (2004). Reflections on the definition,
classification, and diagnostic evaluation of acute renal failure.

Curr Opin Crit Care, 10(6), 468-475.
Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C,
Warnock DG, et al. (2007). Acute Kidney Injury Network:
report of an initiative to improve outcomes in acute kidney
injury. Crit Care, 11(2), R31.
Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, Pietroni MC,
Williams R. (1973). Transection of the oesophagus for bleeding
oesophageal varices. Br J Surg, 60(8), 646-649.
Schepke M, Appenrodt B, Heller J, Zielinski J, Sauerbruch T.
(2006). Prognostic factors for patients with cirrhosis and
kidney dysfunction in the era of MELD: results of a
prospective study. Liver Int, 26(7), 834-839.
Schrier RW, Wang W. (2004). Acute renal failure and sepsis. N
Engl J Med, 351(2), 159-169.
Wong F, O'Leary JG, ReddyKR, Patton H, Kamath PS, Fallon
MB, et al. (2013). New consensus definition of acute kidney
injury accurately predicts 30-day mortality in patients with
cirrhosis and infection. Gastroenterology, 145(6), 1280-1288.
Wu CC, Yeung LK, Tsai WS, Tseng CF, Chu P, Huang TY, et
al. (2006). Incidence and factors predictive of acute renal
failure in patients with advanced liver cirrhosis. Clin Nephrol,
65(1), 28-33.
Ximenes RO, Farias AQ, Helou CM. (2015). Early predictors of
acute kidney injury in patients with cirrhosis and bacterial
infection: urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin
and cardiac output as reliable tools. Kidney Res Clin Pract,
34(3), 140-145.

Ngày nhận bài báo:

22/09/2016

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

28/09/2016

Ngày bài báo được đăng:

01/11/2016

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016