Bài giảng Cập nhật điều trị nội khoa đau thần kinh tọa - PGS.TS.BS. Nguyễn Đình Khoa

HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Cập nhật Điều trị Nội khoa
Đau thần kinh tọa

PGS.TS.BS. NGUYỄN ĐÌNH KHOA
BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018


HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Ca lâm sàng
2

 BN nữ 62 tuổi
 3 năm đau nhức vùng thắt lưng - hông
 4 tháng gần đây đau nhức lan sau ngoài đùi và cẳng bàn

chân trái, cảm giác tê, châm chích và nóng rát sau ngoài
cẳng bàn chân.
 Đau tăng khi đi lại hoặc ngồi, đứng lâu; khó đi bộ xa
 Điều trị Đông Y + thuốc tây vài tháng, không bớt
 Thăm khám:
 Thể trạng Cushing nhẹ, teo nhẹ cơ đùi trái
 Hạn chế vận động CSTL
 Lasegue trái 60 độ, phản xạ gân gót trái giảm
 Đau lưng mạn, đau thần kinh tọa trái
Dr. Nguyen Dinh Khoa, BVCR

LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018

13-Oct-18


HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Ca lâm sàng: Cận lâm sàng
3

 XN huyết học, sinh hóa cơ bản chưa ghi nhận bất thường
 Chẩn đoán hình ảnh

 Điều trị như thế nào ?
Dr. Nguyen Dinh Khoa, BVCR

LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018

13-Oct-18


HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Đau thắt lưng – Thần kinh tọa
4

 Đau thắt lưng: Đau, có thể kèm co

cứng, tăng trương lực cơ, vùng
lưng phía dưới bờ sườn và phía
trên các nếp lằn mông


Kèm hoặc không kèm đau và/hoặc rối
loạn cảm giác ở chân

 Đau thần kinh tọa: Đau từ vùng

thắt lưng – hông lan xuống chân
(dọc theo vùng chi phối của rễ TK
tọa tương ứng)
Dr. Nguyen Dinh Khoa, BVCR

LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018

13-Oct-18


Đau thần kinh tọa: Chẩn đoán chủ yếu
dựa vào5 lâm sàng
HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY








Hỏi bệnh
Thăm khám
Kiểu xuất hiện đau,
• Co cứng cơ cạnh cột sống
cấp/mạn tính
• Đường cong, tư thế CS
Tính chất, vị trí, hướng lan
• Khám vận động CS thắt lưng
của đau,
 Thăm khám thần kinh
Yếu tố gây đau tăng
• Kích thích, chèn ép rễ
Tư thế hoặc liệu pháp giúp
• H/C chùm đuôi ngựa  khẩn
giảm đau
trương xử trí
Các bất thường kèm theo

Dr. Nguyen Dinh Khoa, BVCR

LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018

13-Oct-18


HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Đau TK toa: Đánh giá thần kinh
6

Dr. Nguyen Dinh Khoa, BVCR

LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018

13-Oct-18


HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Thăm dò cận lâm sàng
7

X

quang

 Có

thể bình thường, hoặc
thoái hóa cột sống-đĩa đệm,
thoái hóa khớp facet, tổn
thương khác (trượt ĐS, ...)

 MRI

(CT-scan)

 MRI

 Lý tưởng nhất để xác
định nguyên nhân, mức độ và
vị trí chèn ép tủy sống/rễ TK

 Điện

cơ

Dr. Nguyen Dinh Khoa, BVCR

LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018

13-Oct-18


HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Đau thần kinh tọa: Nguyên nhân
8

 85-90% do thoát

vị đĩa đệm (± tổn
thương khác)
• Các nguyên nhân
khác

• Thoái hóa CS–hẹp
ống sống
• Trượt đốt sống
• Chèn ép rễ dây TK
do các nguyên nhân
khác (khối u, …)
Dr. Nguyen Dinh Khoa, BVCR

LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018

13-Oct-18


HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Đau liên quan đến bệnh lý khớp facet
9

Nat Rev Rheumatol. 2013; 9(4): 216–224
Dr. Nguyen Dinh Khoa, BVCR

LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018

13-Oct-18


HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Đau thần kinh tọa: Phân biệt
10

 Bệnh lý khớp cùng chậu

 Bệnh lý khớp háng, cơ psoas
 Hội chứng cơ bịt (piriformis syndrome)
 Bệnh lý mạch máu

Dr. Nguyen Dinh Khoa, BVCR

LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018

13-Oct-18


HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

ĐÁNH GIÁ ĐAU TRONG
ĐAU THẮT LƯNG – THẦN KINH TỌA
11

 MỨC ĐỘ ĐAU
 PHÂN LOẠI ĐAU: ĐAU THỤ CẢM, ĐAU

THẦN KINH, ĐAU HỖN HỢP?
 CÓ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ THÍCH HỢP
 LỰA CHỌN LIỆU PHÁP GIẢM ĐAU

Dr. Nguyen Dinh Khoa, BVCR

LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018

13-Oct-18


HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Xác định cường độ đau: Thang điểm VAS
12

International Association for the Study of Pain. Faces Pain Scale – Revised. Available at: Accessed: July 15, 2013;
Iverson RE et al. Plast Reconstr Surg 2006; 118(4):1060-9.

Dr. Nguyen Dinh Khoa, BVCR

LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018

13-Oct-18


Đau cơ xương khớp: Thường kết hợp
nhiều cơ chế đau
HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

13

Nhạy cảm hóa trung ương/
Đau do rối loạn chức năng

Đau thụ cảm

Nhiều cơ chế đau
cùng tồn tại
(đau hỗn hợp)

Đau thần kinh

Các liệu pháp điều trị đau theo cơ chế gây đau trên từng
bệnh nhân chuyên biệt sẽ giúp bệnh nhân đáp ứng tốt hơn

Bệnh nhân có đau hỗn hợp thường sẽ đáp ứng tốt hơn
với liệu pháp phối hợp (đa mô thức)
Dr. Nguyen Dinh Khoa, BVCR

LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH
OtoriVÀ
S ĐIỀU
et al. TRỊ
Yonsei
Med
2012;
53(4):801-5;
Vellucci R. Clin Drug Investig 2012;13-Oct-18
32(Suppl 1):3-10.
CHẨN ĐOÁN
BỆNH

LÝ JCƠ
XƯƠNG
KHỚP 2018


Đau hỗn hợp: Thoát vị đĩa đệm gây đau thắt lưng
và đau rễ thần kinh thắt lưng
HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Hoạt hóa thụ cảm thể ngoại vi,
nguyên nhân của yếu tố đau thụ cảm

Thoát vị đĩa đệm
Đốt sống
thắt lưng

Đau nhức mạn tính âm ỉ,
đau nhói vùng thắt lưng1

Chèn ép và tình trạng viêm của rễ thần
kinh, nguyên nhân của yếu tố đau thần
kinh

Đau nhói, đau
bỏng rát ở bàn chân
2

Bệnh nhân biểu hiện
cả hai dạng đau
Tổn thương

Hoạt hóa thụ
cảm thể tại chỗ2
13-Oct-18

Phóng điện lạc chỗ từ tổn
thương ở rễ thần kinh2
LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018

1.Brisby Joint Surg Am 2006;88(Suppl 2):68-71; 2. Baron et al. Eur J Pain. 2016;20: 861-873; 3. D Bouhassira personal communication


HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Nhận diện đau thần kinh
15

Lưu ý các mô tả thông thường của bệnh nhân về đau
gợi ý đau thần kinh:

Bỏng rát

Kiến bò

Kim châm

Như điện giật

Tê bì

Baron R et al. Lancet Neurol 2010; 9(8):807-19; Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):265-75.

Dr. Nguyen Dinh Khoa, BVCR

LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018

13-Oct-18


HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Nhận diện đau thần kinh: Thang điểm DN4
16

Mô tả
Có (1)
Không (0)
Cơn đau có một hoặc nhiều đặc điểm sau đây không ?
1
Bỏng rát
2
Buốt cóng
3
Như điện giất
Tại chỗ đau, quý vị có một hoặc nhiều các triệu chứng sau không?
4
Cảm giác rần rần như kiến bò
5

Cảm giác như kim châm
6
Tê
7
Ngứa
KHÁM: Chỗ đau khi khám có một hoặc nhiều đặc điểm sau đây không?
8
Giảm cảm giác ở vùng chạm vào
9
Giảm cảm giác ở vùng châm kim vào
KHÁM: Tại vùng đau, có phải cơn đau có thể xảy ra hoặc tăng lên khi:
10 Khi chà nhẹ?
TỔNG SỐ ĐIỂM
.……./10
Dr. Nguyen Dinh Khoa, BVCR

LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018

13-Oct-18


HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Ca lâm sàng: Thang điểm DN4
17

Mô tả
Có (1)
Không (0)

Cơn đau có một hoặc nhiều đặc điểm sau đây không ?
1
Bỏng rát
X
2
Buốt cóng
X
3
Như điện giật
X
Tại chỗ đau, quý vị có một hoặc nhiều các triệu chứng sau không?
4
Cảm giác rần rần như kiến bò
X
5
Cảm giác như kim châm
X
6
Tê
X
7
Ngứa
X
KHÁM: Chỗ đau khi khám có một hoặc nhiều đặc điểm sau đây không?
8
Giảm cảm giác ở vùng chạm vào
X
9
Giảm cảm giác ở vùng châm kim vào
X

KHÁM: Tại vùng đau, có phải cơn đau có thể xảy ra hoặc tăng lên khi:
10 Khi chà nhẹ?
X
TỔNG SỐ ĐIỂM
5/10
Dr. Nguyen Dinh Khoa, BVCR

LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018

13-Oct-18


HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

ĐIỀU TRỊ ĐAU THẦN KINH TỌA
18

 CÁC BIỆN PHÁP KHÔNG DÙNG THUỐC

 THUỐC
 NGOẠI KHOA

Dr. Nguyen Dinh Khoa, BVCR

LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018

13-Oct-18

Điều trị Đau lưng mạn/đau thần kinh tọa:
Thách19thức
HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

 Thường khó khăn, phức tạp
 Các biện pháp giảm đau truyền thống đơn
thuần thường kém hiệu quả
 Nên phối hợp nhiều biện pháp (đa mô thức)
 Cá thể hóa (cơ địa, dung nạp thuốc, tính chất
đau, …)
 Giải quyết nguyên nhân

Dr. Nguyen Dinh Khoa, BVCR

LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018

13-Oct-18


HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Điều trị Nội khoa Đau TK tọa
20

 Các biện pháp không dùng thuốc
 Giải thích cho BN
 Nghỉ ngơi (tại giường?)
 Vật lý trị liệu

 Châm cứu
 Kích thích điện qua da (TENS)
 Điều trị thuốc: Giảm đau, kháng viêm, “giảm đau

thần kinh”
 Thủ thuật: Tiêm ngoài màng cứng, tiêm cạnh rễ TK
Dr. Nguyen Dinh Khoa, BVCR

LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018

13-Oct-18


HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Điều trị đau thắt lưng – thần kinh tọa
21

Các thuốc giảm đau
truyền thống

Giảm đau không
truyền thống

 Acetaminophen
 Đơn độc: Không hiệu quả

 Chống động kinh:
 Gabapentin

 Pregabalin

 NSAIDs
 Không chọn lọc
 Ức chế COX-2
 Opioids
 Nhẹ: Tramadol. Codein
 Nặng: Morphine,
oxycodone, …
Dr. Nguyen Dinh Khoa, BVCR

 Chống trầm cảm
 TCA: Amitriptyline,
nortriptyline
 SNRIs: venlafaxine,
duloxetine, milnacipran

LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018

13-Oct-18


HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Đau TK tọa: Hiệu quả các liệu pháp giảm đau
22

BMJ 2012;344:e497
Dr. Nguyen Dinh Khoa, BVCR

LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018

13-Oct-18


HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Đau TK tọa: Hiệu quả các liệu pháp giảm đau
23

BMJ 2012;344:e497
Dr. Nguyen Dinh Khoa, BVCR

LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018

13-Oct-18


HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Đau TK tọa: Hiệu quả các liệu pháp giảm đau
24

CMAJ 2018 July 3;190:E786-93.
Dr. Nguyen Dinh Khoa, BVCR

LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018

13-Oct-18


Đau thần kinh nên được điều trị song song
bằng nhóm thuốc
chuyên
biệt
25
HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Các khuyến cáo

Năm

The European
Federation of
Neurological
Societies
American Academy
of Neurology

2010

Khuyến cáo đầu
tay (1st line)
Pregabalin,
gabapentin, TCAs,
SNRIs, lidocain

Khuyến cáo điều trị
thứ hai (2nd line)
Tramadol, opioids,
capsaicin

2011

Pregabalin

Gabapentin, duloxetine,
amitriptyline, tramadol,
oxycodone, capsaicin
Opioid analgesics,
tramadol

The International
2010
Association for the
Study of Pain (IASP)
NICE (The national 2013
institute of Health
and care excellence)
Dr. Nguyen Dinh Khoa, BVCR

Pregabalin,
gabapentin, TCAs,
SNRIs, lidocain
gabapentin,
pregabalin,

amitriptyline,
duloxetine

Tramadol, capsaicin,
opioids, SNRI

LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018

13-Oct-18