Bài giảng Cập nhật điều trị đau thần kinh

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ
ĐAU THẦN KINH

TS.BS TRẦN VIẾT LỰC
BM THẦN KINHKINH- ĐH Y HÀ1 NỘI
BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUNG ƯƠNG


Đau được coi là dấu hiêu sinh tồn thứ 5

Hô hấp

Mạch

Huyết áp

Thân nhiệt

Đau
2
Phillips DM. JAMA 2000; 284(4):428-9.


PHÂN LOẠI ĐAU
THỜI GIAN TỒN TẠI

CẤP

VỊ TRÍ

ĐỘ NẶNG

SINH BỆNH HỌC

ĐẦU

NHẸ

THỤ CẢM

THẮT LƯNG

TB

THẦN KINH

NẶNG

TĂNG NHẬY
CẢM TRUNG
ƯƠNG

MẠN TÍNH

NƠI KHÁC.

1. McMahon SB, Koltzenburg M. In: McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006;
2. Loeser D et al (ed.). Bonica’s Management of Pain. 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins; Hagerstown, MD: 2001;
3. Hanley MA et al. J Pain 2006; 7(2):129-33; 4. Jensen TS et al. Pain 2011; 152(10):2204-5; 5. Woolf CJ. Pain 2011; 152(3 Suppl):S2-15.

3

PHÂN LOẠI THEO TIẾN TRIỂN CỦA ĐAU

TỔN THƯƠNG

ĐAU CẤP

KÉO DÀI KHÔNG QUÁ 3
THÁNG

• Thường có tổn thương nhu mô
rõ ràng

• Có chức năng bảo vệ
• Tăng hoạt động của hệ TK
• Hết đau khi lành vết thương

ĐAU MẠN

ĐAU VẪN TỒN TẠI DAI DẲNG
KHI VẾT THƯƠNG ĐÃ LÀNH,
KÉO DÀI QUÁ 3 THÁNG

• Thường không có chức năng bảo
vệ

• Giảm sút sức khỏe và hoạt động
chức năng
Đau cấp có thể trở thạnh

mạn tính
4


ĐAU THẦN KINH PHỔ BIẾN TRONG NHIỀU BỆNH LÝ
TỶ LỆ NP NGOẠI VI

BỆNH LÝ

TỶ LỆ NP TRUNG ƯƠNG

11–26%1

ĐTĐ

ĐỘT QUỴ

8%9

~33%2

UNG THƯ

CT CỘT SỐNG

75%10

35–53%3–5

HIV

XƠ CỨNG RẢI
RÁC

~55%11

20–43% BN MỔ
VÚ6,7

SAU MỔ

37%8

ĐAU THẮT LƯNG

7–27%

SAU HERPES

1. Sadosky A et al. Pain Pract 2008; 8(1):45-56; 2. Davis MP, Walsh D. Am J Hosp Palliat Care 2004; 21(2):137-42; 3. So YT et al. Arch Neurol 1988;
45(9):945-8; 4. Schifitto G et al. Neurology 2002; 58(12):1764-8; 5. Morgello S et al. Arch Neurol 2004; 61(4):546-51; 6. Stevens PE et al. Pain 1995;
61(1):61-8; 7. Smith WC et al. Pain 1999; 83(1):91-5; 8. Freynhagen et al. Curr Med Res Opin 2006; 22(10):1911-20; 9. Andersen G et al. Pain 1995;
61(2):187-93; 10. Siddall PJ et al. Pain. 2003; 103(3):249-57; 11. Rae-Grant AD et al. Mult Scler 1999; 5(3):179-83.


ĐAU THẦN KINH LÀ GÌ?
Đau thần kinh là đau do
một tổn thương hoặc
bệnh lý của hệ thần kinh
gây ra

ĐAU TK NGOẠI VI

ĐAU TK TRUNG ƯƠNG

Đau gây ra bởi một tổn
thương hoặc bệnh TK ngoại vi

Đau gây ra bởi một tổn
thương hoặc bệnh TK TƯ

International Association for the Study of Pain. IASP Taxonomy, Changes in the 2011 List. Available at:

Accessed: July 15, 2013.


Đau TK: Triệu chứng cảm giác dương
tính và âm tính
TỔN THƯƠNG HỆ THẦN KINH CẢM GIÁC

TRIỆU CHỨNG DƯƠNG TÍNH

ĐAU
LOẠN CẢM ĐAU
TĂNG ĐAU
LOẠN CẢM
DỊ CẢM

TRIỆU CHỨNG ÂM TÍNH

GIẢM CẢM GIÁC
MẤT CẢM GIÁC
MẤT CẢM GIÁC ĐAU
GiẢM CẢM GIÁC ĐAU

CÁC BẤT THƯỜNG VỀ CẢM GIÁC
VÀ ĐAU THƯỜNG CÙNG TỒN TẠI


CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH CỦA ĐAU THẦN KINH
NGOẠI VI
•Hoạt hóa quá mức màng tế bào
•Phóng điện lạc chỗ
•Thay đổi quá trình sao chép

TRUNG ƯƠNG
Hoạt hóa quá mức
Mất khả năng
kiểm soát ức chế

Tăng nhậy cảm
•Ngoại vi
•Trung ương

Đau thần
kinh

Tái cấu trúc

Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7.

Moisset X and Bouhassira D. Brain imaging of neuropathic pain. NeuroImage 2007; 17: S80-S88.


Sự thay đổi của đáp ứng với kích thích
trong
đau
thần
kinh
10
Tăng đau
Mức độ đau

8

Đáp ứng
bình thường

6
Tổn thương

4
Loạn cảm đau
2

Đ/ứ sau
tổn thương

0
Cường độ kích thích
9

Adapted from: Gottschalk A et al. Am Fam Physician 2001; 63(10):1979-84.


CÓ NHIỀU NGUYÊN NHÂN GÂY ĐAU THẦN KINH


Đau hỗn hợp trong TVĐĐ C/S Thắt lưng
Baron 2004
Nociceptive inflammatory component:
C-nociceptors sprout into the intervertebral disc,
sensitization by mediators of inflammation
Intervertebral disc
C-fiber

Neuropathic pain component 1: Spinal
nerve root compression by the prolapse
C-fiber
Ad-fiber

Neuropathic component 2: Inflammatory
mediators (TNF-α) released from pulposus
material excite and damage the nerve root

Central sensitization by neuronal
and glial mechanisms

11

THĂM KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN


CHẨN ĐOÁN ĐAU TK RẤT KHÓ
T/C đa
dạng

BN khó mô tả triệu
chứng

Cơ chế
phức tạp

KHÓ
CHẨN
ĐOÁN

Nhiều bệnh
kèm theo

Harden N, Cohen M. J Pain Symptom Manage 2003; 25(5 Suppl)S12-7; Woolf CJ, Mannion RJ. Lancet 1999; 353(9168):195964.


CÁC THUẬT NGỮ MÔ TẢ ĐAU TK

Bỏng rát

Kiến bò

Kim châm

Như điện giật

Baron R et al. Lancet Neurol 2010; 9(8):807-19; Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):265-75.

Tê cóng


Xác định mức độ đau
Simple Descriptive Pain Intensity Scale
No
pain

Mild
pain

Moderat
e pain

Seve
re
pain

Very
severe
pain

Wors
t
pain

0–10 Numeric Pain Intensity Scale
0
No
pain

1

2

3

4

5
Moderat
e pain

6

7

8

Faces Pain Scale – Revised

9

1
Worst

0
possible
pain

/>Accessed 26 August 2013. Iverson RE et al. Plast Reconstr Surg 2006; 118(4):1060-9.


ĐỊNH KHU VỊ TRÍ ĐAU
ĐỐI CHIẾU VỊ TRÍ ĐAU VỚI VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG HỆ THẦN KINH

• Sơ đồ cơ thể giúp
xác định chính xác
vị trí đau và các
dấu hiệu cảm giác
• Sơ đồ cơ thể cho
phép
xác
định
thần kinh bị tổn
thương
*Note that in cases of referred neuropathic pain, as can occur for example in some cases
of spinal cord injury, the location of the pain and of the lesion/dysfunction may not be
correlated
Gilron I et al. Can Med Assoc J 2006; 175(3):265–75; Soler MD et al. Pain 2010; 150(1):192-8; Walk D et al. Clin J Pain
2009; 25(7):632-40.


Đau thụ thể vs đau TK







Đau thụ thể
Thường có cảm giác
đau,, giật và thường
đau
khu trú
Thường có giới hạn
T/g (hết
(hết khi tổn
thương nhu mô lành
lành),
),
nhưng có thể mạn tính
Thường đáp ứng với
các thuốc giảm đau
thông thường







Đau TK
Đau được mô tả như
kim châm

châm,, điện giật
giật,,
bỏng rát
rát,, tê buốt
Thường kéo dài
dài,, mạn
tính
Đáp ứng kém với các
thuốc giảm đau thông
thường

Dray A. Br J Anaesth 2008; 101(1):48-58; Felson DT. Arthritis Res Ther 2009;11(1):203; International Association for the Study of Pain.
IASP Taxonomy. Available at: Accessed: July 15, 2013; 17
McMahon
SB, Koltzenburg M (Eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006; Woolf CJ. Pain 2011;152(3 Suppl):S2-


QUAN SÁT CÁC BẤT THƯỜNG TRÊN CƠ THỂ BN



Khám các khu vực
đau và so sánh với
khu vực bình thường



Thực hiện một số
nghiệm pháp để đánh
giá rối loạn cảm

giác1-4

1. Baron R, Tölle TR. Curr Opin Support Palliat Care 2008; 2(1):1-8; 2. Freynhagen R, Bennett MI. BMJ 2009;
339:b3002; 3. Haanpää ML et al. Am J Med 2009; 122(10 Suppl):S13-21; 4. Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):26575.


MỘT SỐ NP VÀ DỤNG CỤ KHÁM LS


MỘT SỐ RL CẢM GIÁC KHI KHÁM
Dùng chổi quệt nhẹ
hoặc bôi acetone lên da

Đau rát bỏng hoặc
như dao cắt

LOẠN CẢM
ĐAU

Châm nhẹ lên da bằng kim đầu tù

Đau như
dao đâm

TĂNG ĐAU
20

Baron R. Clin J Pain. 2000; 16(2 Suppl):S12-20; Jensen TS, Baron R. Pain 2003; 102(1-2):1-8.

ĐIỀU TRỊ


MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
MỤC TIÊU 2

MỤC TIÊU HÀNG ĐẦU:

GIẤC
NGỦ

>50%

KHÍ
SẮC

GIẢM ĐAU*
…NHƯNG KHÓ!

CHỨC NĂNG

Điều trị nguyên nhân đau
Tỷ lệ giảm đau cao
Giảm đau kéo dài
Cải thiện chất lượng cuộc
sống
Cải thiện khí sắc và giấc ngủ
Ít hoặc tác dụng phụ nhẹ
Giá thành hợp lý

CL CUỘC
SỐNG

*Lưu ý: giảm đau 30–50% có thể đạt được khi dùng liều tối đa ở hầu hết BN
Argoff CE et al. Mayo Clin Proc 2006; 81(Suppl 4):S12-25; Lindsay TJ et al. Am Fam Physician 2010; 82(2):151-8.


NHIỀU PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÔNG
DÙNG THUỐC ĐỐI VỚI ĐAU TK
Vật lý trị liệu1

Liệu pháp TL6,7

Nhiều biện pháp
không dùng thuốc
được đề cập trong
các guideline,
nhưng chưa biện
pháp nào được
chấp nhận trên
toàn thế giới1-5
Thiền hoặc
Yoga1-4

Giáo dục SK1

1. Chetty S et al. S Afr Med J 2012; 102(5):312-25; 2. Bril V et al. Neurology 2011; 76(20):1758-65; 3. Cruccu G et al. Eur J Neurol 2007; 14(9):952-70;
4. Pittler MH, Ernst E. Clin J Pain 2008; 24(8):731-35; 5. Dubinsky RM et al. Neurology 2004; 63(6):959-65; 6. Freynhagen R, Bennett MI. BMJ 2009;
339:b3002; 7. Morley S. Pain 2011;152(3 Suppl):S99-106.

ĐIỀU TRỊ ĐAU TK THEO CƠ CHẾ
Tổn thương TK
Não

Thuốc tác động sự
nhậy cảm ngoại vị:
• Capsaicin
• Gây tê tại chỗ
• TCAs

Thuốc tác động sự
điều hòa xuống:
• SNRIs
• TCAs
Đ/h xuống
• Tramadol, Opioids

Tổn thương TK
Phóng điện
lạc chỗ

Tổn thương TK

Nhậy cảm
TƯ

Thuốc tác động
sự nhậy cảm TƯ
• α2δ ligands

• SNRIs
• TCAs
• Tramadol,
Opioids

Nhậy cảm
ngoại vi

Nhậy cảm
TƯ
Sợi dẫn truyền cảm giác đau

SNRI = serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor; TCA = tricyclic antidepressant
1. Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7.
2. Moisset X and Bouhassira D. NeuroImage 2007; 17: S80-S88.
3. Attal N. et al. European Journal of Neurology 2010, 17: 1113–1123

Tủy sống


Khởi trị bằng một thuốc ĐẦU HẠNG:
• α2δ ligands (gabapentin, pregabalin)• TCAs* (nortriptyline, desipramine)
• Lidocaine dùng ngoài da
• SNRIs (duloxetine, venlafaxine)
(đau TK ngoại vi khu trú )

•

Nếu đau chỉ giảm một phần, bổ sung thêm 1 thuốc đầu hạng

•

Nếu không giảm đau thì đổi sang loại thuốc khác đầu hạng hoặc

•

phối hợp thuốc

BƯỚC 3

BƯỚC 2

BƯỚC 1

BẬC THANG ĐIỀU TRỊ ĐAU TK

Nếu các thuốc đầu hạng thất bại. Cân nhắc các thuốc
hạng 2 (opioids, tramadol) hoặc hạng 3 (bupropion, citalopram, paroxetine,
carbamazepine, lamotrigine, oxcarbazepine, topiramate, valproic acid, thuốc
bôi capsaicin, dextromethorphan, memantine, mexiletine) hoặc chuyển tới
chuyên gia điều trị đau

Dworkin RH et al. Mayo Clin Proc 2010 ; 85(3 Suppl):S3-14; Freynhagen R, Bennett MI. BMJ 2009; 339:b3002.