Đặc điểm lỗ rò và tĩnh mạch dẫn lưu trong rò động mạch cảnh - xoang hang trực tiếp trên hình chụp mạch máu não xóa nền

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

Nghiên cứu Y học

ĐẶC ĐIỂM LỖ RÒ VÀ TĨNH MẠCH DẪN LƯU TRONG RÒ ĐỘNG
MẠCH CẢNH - XOANG HANG TRỰC TIẾP TRÊN HÌNH CHỤP MẠCH
MÁU NÃO XÓA NỀN
Nguyễn Anh Huy*, Trần Chí Cường*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Nhằm đánh giá đặc điểm lỗ rò, tĩnh mạch dẫn lưu và mối tương quan giữa hai đặc điểm này trên
hình chụp mạch máu xóa nền (DSA) của bệnh nhân rò động mạch cảnh – xoang hang trực tiếp sau chấn thương.
Phương tiện và phương pháp nghiên cứu: Đây là nghiên cứu hàng loạt ca. 56 trường hợp có chẩn đoán rò
động mạch cảnh – xoang hang trực tiếp sau chấn thương được tiến hành hồi cứu hình ảnh trên DSA.
Kết quả: Lỗ rò nhỏ, trung bình và lớn có tỷ lệ trong nghiên cứu lần lượt là 21,4%, 46,4% và 32,2%. Vị trí
rò thường gặp nhất từ đoạn ngang đến đoạn dọc sau với tỷ lệ 87,5%. Tỷ lệ dẫn lưu tĩnh mạch nhóm trước và
nhóm sau – dưới là 98,2%, đối bên 75%, nông 69,6%, dưới lều 33,9% và sâu là 57,1%. Lỗ rò càng lớn thì thì tỷ
lệ đường dẫn lưu nguy hiểm qua các nhóm tĩnh mạch nông (0,52; p < 0,05) và nhóm tĩnh mạch sâu càng cao
(0,55; p < 0,05).
Kết luận: Phân loại lỗ rò thường gặp trong rò động mạch cảnh – xoang hang trực tiếp sẽ giúp dự báo nguy
cơ dẫn lưu qua các đường tĩnh mạch nguy hiểm như nhóm tĩnh mạch nông và sâu. DSA rất có giá trị trong đánh
giá đặc điểm lỗ rò và tĩnh mạch dẫn lưu trong bệnh lý rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp.
Từ khóa: chụp mạch máu xóa nền, rò động mạch cảnh – xoang hang.

ABSTRACT
THE CHARACTERISTICS OF FISTULAS AND VENOUS DRAINAGE PATTERNS IN DIRECT
CAROTID CAVERNOUS FISTULA ON DSA
Nguyen Anh Huy, Tran Chi Cuong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 –Supplement of No 1 - 2016: 253 - 257
Purpose: The post traumatic direct carotid-cavernous fistula (CCF) is an abnormal arteriovenous
communication and its fistula along with venous drainage pathways may affect the clinical presentation and

change treatment approach. We evaluated the fistula, venous drainage pathways and their relationship in post
traumatic direct CCF cases by digital subtraction angiography (DSA).
Material and methods: This is a case series study. 56 post traumatic direct CCF cases are retrospectively
assessed on digital subtraction angiography images.
Results: The rates of small, average and large type of fistula in this study are 21.4%, 46.4% and 32.2%
respectively. Fistulas are most encountered in the horizontal, posterior bend and posterior vertical
subsegments, accounted for 87.5% of all fistulas. The rates of anterior and posteroinferior venous drainage
are 98.2%, contralateral drainage 75%, superficial drainage or cortical reflex 69.6%, infratentorial or
cerebellar drainage 33.9% and deep drainage 57.1%, respectively. Our study also shows the correlation
between the type of fistula and high risk venous drainage: cortical reflex (R = 0.52; p < 0.05) and deep
venous drainage (R = 0.55; p < 0.05).
* Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM
Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Anh Huy
ĐT: 0993167782.
Email:

Phẫu Thuật Lồng Ngực – Tim – Mạch Máu

253


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

Conclusion: The types of fistulas in direct CCFs cases in our study can help predict the rate of having highrisk venous drainage such as cortical reflex or deep venous drainage. DSA is valuable for categorization of fistula
in these cases and verification of drainage patterns.
Key words: digital subtraction angiography, carotid – cavernous fistula.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phương pháp nghiên cứu

Rò động mạch cảnh – xoang hang là sự
thông nối bất thường của động mạch cảnh với
xoang tĩnh mạch hang. Theo y văn, rò động
mạch cảnh – xoang hang có hai loại: trực tiếp và
gián tiếp(1). Rò động mạch cảnh – xoang hang
trực tiếp là tổn thương do rách thành động
mạch cảnh trong đoạn đi trong xoang hang,
thường gặp ở nước ta sau chấn thương đầu do
tai nạn giao thông. Năm 1995, Debrun đã đặt ra
những tiền đề trong chẩn đoán rò động mạch
cảnh – xoang hang trực tiếp, với hai vấn đề
quan trọng nhất là đặc điểm lỗ rò và tĩnh mạch
dẫn lưu(3). Tiêu chuẩn phân loại lỗ rò cũng đã
được đề cập bởi nhiều nghiên cứu trong và
ngoài nước(8,9). Tuy nhiên, theo hiểu biết của
chúng tôi, đến nay vẫn còn ít nghiên cứu trong
y văn về đặc điểm tĩnh mạch dẫn lưu trên các
phương tiện hình ảnh học và ngay cả trên hình
chụp mạch máu não xóa nền (MMNXN). Mục
đích của báo cáo này nhằm mô tả đặc điểm lỗ
rò, tĩnh mạch dẫn lưu và mối quan hệ giữa hai
đặc điểm trên ở 56 trường hợp rò động mạch
cảnh – xoang hang trực tiếp sau chấn thương tại
bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM.

Kỹ thuật chụp
Bệnh nhân được chụp và bơm thuốc ở cả

động mạch cảnh trong, cảnh ngoài và đốt sống
hai bên ở các tư thế chuẩn: thẳng và nghiêng 900
với tốc độ ≥ 6 hình/giây. Sau đó tiến hành bơm
thuốc cản quang với liều 4-5 ml thuốc, tốc độ 3
ml/s chụp động mạch cảnh trong ở các tư thế
thẳng và nghiêng 900 và xoay 1800 (khi cần) để
đánh giá lỗ rò và huyết động. Có thể kết hợp
một số nghiệm pháp như chèn động mạch cảnh
trong cùng bên, nghiệm pháp Heuber...

Đối tượng nghiên cứu
56 bệnh nhân với chẩn đoán rò động mạch
cảnh - xoang hang trực tiếp sau chấn thương
đượcchẩn đoán và điều trị bằng phương pháp
can thiệp nội mạch sử dụng máy chụp mạch
máu xóa nền tại Bệnh Viện Đại Học Y Dược
TPHCM trong thời gian từ tháng 06/2011 đến
tháng 03/2015.

254

Bên động mạch rò
Bên phải, bên trái hoặc hai bên.
Vị trí lỗ rò
Được đánh giá theo 5 vị trí như giải phẫu:
đoạn dọc sau, gối sau, ngang, gối trước và đoạn
dọc trước.
Phân loại lỗ rò
Lỗ rò nhỏ: không gây rối loạn huyết động, ta
vẫn thấy được các nhánh của động mạch não

trước và não giữa được đổ đầy như bình thường
trên thì động mạch hình chụp cả hai tư thế.
Lỗ rò trung bình: rối loạn huyết động vừa
phải, ta thấy giảm đổ đầy động mạch não trước
và não giữa, hay chỉ còn thấy nhánh động mạch
não giữa
Lỗ rò lớn: có hiện tượng ăn cắp máu hoàn
toàn. Trên hình MMNXN, động mạch não trước
và não giữa không bắt thuốc.

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

Nghiên cứu Y học

Nhóm tĩnh mạch dẫn lưu

Hình 1. Các nhóm tĩnh mạch dẫn lưu trong rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp. (Nguồn: tham khảo và
chỉnh sửa theo H.Kiyosue 2004 và Goetz Benndorf 2010 (2,5)). 1. Dẫn lưu phía trước: vào tĩnh mạch mắt trên,
tĩnh mạch mắt dưới, gây các triệu chứng ở mắt như lồi mắt, phù nề niêm mạc.; 2. Dẫn lưu phía sau dưới: vào
xoang đá dưới, xoang đá trên, xoang tĩnh mạch nền và đám rối chân bướm, gây triệu chứng như âm thổi và
khiếm khuyết thần kinh sọ.; 3. Dẫn lưu đối bên: qua xoang gian hang gây triệu chứng đối bên. 4. Dẫn lưu nông:
qua xoang bướm đỉnh và các tĩnh mạch vỏ não như tĩnh mạch não giữa nông, tĩnh mạch thái dương chẩm, tĩnh
mạch bờ cong trên, tĩnh mạch màng não, gây nhồi máu tĩnh mạch và xuất huyết. 5. Dẫn lưu dưới lều: qua các
tĩnh mạch thân não và tĩnh mạch tiểu não gây triệu chứng thất điều và xuất huyết. 6. Dẫn lưu sâu: đến tĩnh
mạch móc và tĩnh mạch nền Rosenthal, gây phù não và xuất huyết.
Bảng 2. Tỷ lệ phân loại lỗ rò.

KẾT QUẢ
Bên động mạch rò
Bảng 1. Tỷ lệ bên động mạch rò.
Bên động mạch
rò
Bên phải
Bên trái
Hai bên
Tổng

Tần suất

Tỷ lệ (%)

25
31
0
56

44,6
55,4
0
100

Vị trí lỗ rò

Lỗ rò lớn
Lỗ rò trung bình
Lỗ rò nhỏ
Tổng số

Tần suất
18
26
12
56

Tỷ lệ (%)
32,2
46,4
21,4
100

Tỷ lệ nhóm tĩnh mạch dẫn lưu
Bảng 3. Tỷ lệ các nhóm tĩnh mạch dẫn lưu
Dẫn lưu phía trước
Dẫn lưu phía sau – dưới
Dẫn lưu đối bên
Dẫn lưu nông
Dẫn lưu dưới lều
Dẫn lưu sâu

Tần suất (N = 56)
55
55
42
39
19
32

Tỷ lệ (%)
98,2
98,2
75
69,6
33,9
57,1

Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ
của các đường dẫn lưu tĩnh mạch nguy cơ cao:
dẫn lưu nông (p < 0,001) và dẫn lưu sâu (p <
0,001) giữa các phân loại lỗ rò. Có mối tương
quan có ý nghĩa giữa phân loại lỗ rò và dẫn lưu
tĩnh mạch nông (R = 0,52; p < 0,05) và dẫn lưu
tĩnh mạch sâu (R = 0,55; p < 0,05).
Hình 2. Tỷ lệ vị trí lỗ rò.

Phẫu Thuật Lồng Ngực – Tim – Mạch Máu

255


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

Nghiên cứu Y học
BÀN LUẬN

Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tuổi
trung bình mắc bệnh là 35,9 ± 13,5 tuổi, tương
đương với độ tuổi thường gặp tai nạn giao

thông. Tỷ lệ nam giới chiếm 82,14%. Nguyên
nhân thường gặp nhất là tai nạn giao thông,
chiếm 91,07%. Những tỷ lệ này tương đương
với hầu hết các nghiên cứu trong và ngoài
nước khác như của Trần Chí Cường, Thi
Văn Gừng(2,6).

Đặc điểm hình ảnh trên chụp MMNXN
Về đặc điểm hình ảnh trên DSA, tỷ lệ tổn
thương bên trái là 55,4% cao hơn nhẹ so với tổn
thương bên phải chiếm 44,6%. Nhìn chung tỷ lệ
tổn thương ở bên phải và trái là tương đương
nhau. Không có trường hợp nào rò cả hai bên.
Điều này cũng phù hợp với tỷ lệ rất thấp của rò
hai bên theo các tác giả trong nước như Thi Văn
Gừng, Trần Chí Cường và Lu X. với tỷ lệ lần
lượt là 0,9% và 1,7% và 0%.

Trong các nhóm tĩnh mạch dẫn lưu trong
nghiên cứu, dẫn lưu phía trước qua tĩnh mạch
mắt trên, dưới và dẫn lưu ra sau - dưới, mà chủ
yếu là qua xoang đá dưới cùng chiếm tỷ lệ cao
nhất 98,2%. Chỉ có một trường hợp (1,8%) trong
nghiên cứu của chúng tôi không có dẫn lưu qua
tĩnh mạch mắt và một trường hợp khác không
dẫn lưu qua xoang đá dưới và nhóm tĩnh mạch
sau - dưới. Bên cạnh đó, tỷ lệ các đường dẫn lưu
nguy cơ cao khá lớn. Dẫn lưu tĩnh mạch nông
thường gặp nhất với tỷ lệ lên đến 69,6%. Tình
trạng trào ngược tĩnh mạch nông không chỉ giới

hạn ở những trường hợp có phân loại lỗ rách
lớn, trung bình mà còn xảy ra ở một số trường
hợp có lỗ rách nhỏ.
Bên cạnh đó, các đường dẫn lưu nguy cơ
cao như dẫn lưu sâu qua tĩnh mạch nền
Rosenthal và tĩnh mạch dưới lều cũng thường
gặp trong nghiên cứu của chúng tôi, với tỷ lệ lên
đến 57,1% và 33,9%. Việc không nhận ra những

Về vị trí lỗ rò, trong mẫu nghiên cứu của
chúng tôi, tỷ lệ tổn thương gặp ở đoạn ngang là
nhiều nhất (46,4%), kế đến theo thứ tự là đoạn
dọc sau và đoạn gối sau. Đoạn gối trước và
đoạn dọc trước ít gặp nhất. Tỷ lệ tổn thương
đoạn gối trước và đoạn dọc trước của chúng tôi
nhỏ hơn của Debrun(4), Lu X. không ghi nhận
tổn thương ở hai vị trí này(6).

đường dẫn lưu này có thể gây ra hậu quả nặng

Bảng 4: Đối chiếu với các tác giả khác

tĩnh mạch dẫn lưu vì nó quyết định chiến lược

Phân Chúng tôi Trần Chí Thi Văn
loại lỗ (N=56) Cường
Gừng
rò
(N=172) (N=225)
Nhỏ

21,4 %
12,8 %
8,9 %
Trung 46,4 %
35,5 %
29 %
bình
Lớn
32,2 %
51,7 %
62,1 %

nếu còn dẫn lưu các nhóm tĩnh mạch sâu, dưới
lều hay tĩnh mạch tủy sau điều trị vì nguy cơ
biến chứng của những trường hợp này rất cao.
Qua đó ta thấy được tầm quan trọng của việc
đánh giá toàn diện, chính xác tính chất lỗ rò và
điều trị.

6,7 %
65,2 %

Wang
W.
(N=54)
7,7 %
42,4 %

28,1 %

49,9 %

và sâu do mối tương quan thuận giữa chúng là

Lu X.
(N=32)

Chúng tôi đánh giá phân loại lỗ rò theo một
số nghiên cứu trước như của Van Rooij và Trần
Chí Cường(8,9). Phân loại này cũng đồng nghĩa
với khái niệm “Lưu lượng dòng chảy” hay
“Tình trạng cướp máu” được đề cập trong y văn
thế giới. Tỷ lệ này cũng khác nhau giữa các
nghiên cứu trong và ngoài nước và cũng có sự
khác biệt với nghiên cứu của chúng tôi.

256

nề. Đặc biệt sẽ có chỉ định can thiệp cấp cứu lại

Số lượng lỗ rò trung bình và lớn chiếm tỷ lệ
cao dự báo kiểu phối hợp dẫn lưu tĩnh mạch
gặp nhiều nhất sẽ có dẫn lưu cả tĩnh mạch nông
khá chặt. Thật vậy, kiểu phối hợp thường gặp
nhất là dẫn lưu tất cả các nhóm tĩnh mạch. Kiểu
phối hợp này gặp ở lỗ rò lớn và trung bình.
Ngược lại, đối với lỗ rò nhỏ thường gặp nhất
dẫn lưu qua 3 nhóm tĩnh mạch nguy cơ thấp: ra
trước, sau - dưới và đối bên và không gặp dẫn
lưu qua nhóm tĩnh mạch nguy cơ cao.

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016
Mối tương quan giữa đặc điểm lỗ rò và
nhóm tĩnh mạch dẫn lưu trên hình chụp
mạch máu não xóa nền
Trong thời điểm thực hiện nghiên cứu này,
với thông tin tài liệu y văn trong tay, chúng tôi
chưa ghi nhận được các báo cáo về mối tương
quan giữa đặc điểm lỗ rò và tĩnh mạch dẫn lưu.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có tương
quan thuận có ý nghĩa giữa phân loại lỗ rò với
nhóm tĩnh mạch dẫn lưu nông và tĩnh mạch
dẫn lưu sâu (p < 0,05). Mối tương quan này ở
mức độ khá chặt (hệ số tương quan > 0,5). Nói
cách khác, lỗ rò càng lớn thì dẫn lưu tĩnh mạch
nông và sâu càng nhiều. Mối tương quan này đã
được chứng minh thông qua các kiểu phối hợp
thường gặp nhất trong nghiên cứu: ở lỗ rò trung
bình và lớn, dẫn lưu qua nhóm tĩnh mạch nông
và sâu, lỗ rò nhỏ không dẫn lưu qua nhóm tĩnh
mạch nông và sâu. Tuy nhiên không có mối
tương quan có ý nghĩa giữa dẫn lưu nhóm tĩnh
mạch dưới lều và phân loại lỗ rò (p = 0,052).
Điều này có thể do cỡ mẫu của chúng tôi không
đủ lớn, nên việc dùng phép kiểm Fisher’s exact
test thay vì Chi square có thể đánh giá không
đúng mối tương quan trên.

Không ghi nhận có sự khác biệt về nhóm
tĩnh mạch dẫn lưu tương ứng với các vị trí lỗ rò.
Tuy nhiên do cỡ mẫu nhỏ nên phép kiểm
Fisher’s exact test chúng tôi sử dụng có thể đánh
giá không chính xác sự khác biệt có ý nghĩa giữa
các nhóm. Cần có một cỡ mẫu lớn hơn nhằm xác
định lại mối tương quan trên.

KẾT LUẬN
Qua khảo sát 56 trường hợp rò động mạch
cảnh - xoang hang trực tiếp trên hình ảnh chụp
MMNXN, chúng tôi rút ra được đặc điểm lỗ rò
và tĩnh mạch dẫn lưu trong bệnh lý rò động

Phẫu Thuật Lồng Ngực – Tim – Mạch Máu

Nghiên cứu Y học

mạch cảnh xoang hang trực tiếp sau chấn
thương và xác định được mối tương quan thuận
khá chặt giữa phân loại lỗ rò và nhóm tĩnh mạch
dẫn lưu nông và sâu. Tuy nhiên, nghiên cứu
vẫn tồn tại những hạn chế vì cách lấy mẫu hồi
cứu cũng như số lượng mẫu nghiên cứu còn ít.
Do đó, cần tiến hành một nghiên cứu tiền cứu
với số lượng mẫu lớn hơn nhằm giải quyết
những vấn đề trên.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Barrow DL, Spector RH, Braun IF, Landman JA, Tindall SC,
et al (1985). Classification and treatment of spontaneous
carotid-cavernous sinus fistulas. J Neurosurg, 62(2): 248-256.
Benndorf G (2010). Anatomy of the Cavernous Sinus and
Related Structures. In: Dural Cavernous Sinus Fistulas,
Springer Berlin Heidelberg, pp. 15-50.
Debrun GM (1995). Angiographic workup of a carotid
cavernous sinus fistula (CCF) or what information does the
interventionalist need for treatment?. Surg Neurol, 44(1): 7579.
Debrun G, Lacour P, Vinuela F, Fox A, Drake CG, et al (1981).
Treatment of 54 traumatic carotid-cavernous fistulas. J
Neurosurg, 55(5): 678-692.
Ide S, Kiyosue H, Tanoue S, Okahara M, Sagara Y, Hori Y,

Mori H (2004). Treatment of Intracranial Dural Arteriovenous
Fistulas: Current Strategies Based on Location and
Hemodynamics, and Alternative Techniques of Transcatheter
Embolization. RadioGraphics, 24(6): 1637-1653.
Lu X, Hussain M, Ni L, Huang Q, Zhou F, et al (2014). A
comparison of different transarterial embolization techniques
for direct carotid cavernous fistulas: a single center
experience in 32 patients. J Vasc Interv Neurol, 7(5): 35-47.
Thi Văn Gừng (2014). Đánh giá kết quả và ứng dụng kỹ
thuật can thiệp nội mạch bít rò động mạch cảnh trong –
xoang hang. Luận án tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Đại
học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch.
Trần Chí Cường (2012). Nghiên cứu can thiệp nội mạch điều
trị rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương. Luận án
tiến sĩ y học, Đại học Y Dược TPHCM.
Van Rooij WJ, Sluzewski M, Beute GN (2006). Ruptured
cavernous sinus aneurysms causing carotid cavernous fistula:
incidence, clinical presentation, treatment, and outcome.
AJNR Am J Neuroradiol, 27(1): 185-189.

Ngày nhận bài báo:
Ngày phản biện nhận xét bài báo:
Ngày bài báo được đăng:

29/10/2015
05/11/2015
15/02/2015

257