BM 13 10 bien ban nghiem vat lieu TKSD

Tên chủ đầu tư

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Ngày

tháng

năm
BM-13-10

BIÊN BẢN SỐ:....../VLTKTC/COTANA INFRACO

NGHIỆM THU VẬT LIỆU TRƯỚC KHI THI CÔNG
Công trình: ......................................................................................................................
Hạng mục:........................................................................................................................
Địa điểm:.........................................................................................................................
Chủ đầu tư:......................................................................................................................
Nhà thầu thi công:............................................................................................................
Đơn vị lập biên bản:
1. Căn cứ:
-

Hồ sơ thiết kế ................................ do..................................lập ngày ......................

-

Bảng tiên lượng dự toán công trình (hạng mục) ..................do.......... lập ngày.........

-

Các biên bản nghiệm thu:

-

Các biên bản phát sinh:

-

Bảng dự toán phát sinh công trình (hạnh mục) do.......................lập ngày................

2. Đối tượng nghiệm thu:
.........................................................................................................................................
3. Thành phần tham gia:
3.1. Chủ đầu tư:..............................................................................................................
- Ông/Bà : ...................................
- Chức vụ: ...............................................
- Ông/Bà :...................................

- Chức vụ: ...............................................

- Ông/Bà :...................................
- Chức vụ: ...............................................
3.2. Tư vấn giám sát:.....................................................................................................
- Ông/Bà : ...................................
- Chức vụ: ...............................................
- Ông/Bà :...................................
3.3. Đơn vị thi công :
- Ông/Bà : ....................................

- Chức vụ: ...............................................

- Ông/Bà : ....................................

- Chức vụ: ...............................................

- Chức vụ: ...............................................

4. Đánh giá:
a. Các bên cùng lập biên bản nghiệm thu số lượng vật liệu dưới đây để đưa vào sử
dụng cho công trình.
b. Các bên đã xem xét các chứng chỉ thí nghiệm vật liệu sau (Ghi rõ số kết quả thí
nghiệm, đơn vị thí nghiệm, và nguồn gốc vật liệu,....) cho từng chủng lọai VL sử
dụng :
 Kết quả thí nghiệm vật liệu .................... ngày ................/2011 của phòng thí
nghiệm ............................. cung cấp.


 Kết quả thí nghiệm vật liệu .................... ngày ................/2011 của phòng thí
nghiệm ............................. cung cấp.
Khối lượng chi tiết: Chấp thuận nghiệm thu đợt này theo bảng dưới đây:
STT

1
c.

TÊN VẬT TƯ

.....................

ĐVT

m3

KHỐI LƯỢNG

KIỂM TRA HIỆN
TRƯỜNG

YÊU CẦU

CUNG CẤP

TPCP

KHÁC

-

a

-

-

Các vấn đề khác:

......................................................................................................................................................
5. Kết luận: (ghi rõ có đảm bảo chất lượng theo yêu cầu không?, nếu đảm bảo thì cho thi
công tiếp các phần việc tiếp theo, nếu không phải có biện pháp xử lý khác).
-

Đảm bảo yêu cầu kỹ thuật, chất lượng.
Đồng ý nghiệm thu, cho thi công các phần việc tiếp theo.
ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ

ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT

ĐẠI DIỆN NHÀ CUNG CẤP

ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ THI CÔNG