Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật lấy sỏi thận qua da với đường vào tối thiểu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 6 * 2016

Nghiên cứu Y học

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT LẤY SỎI THẬN QUA DA
VỚI ĐƯỜNG VÀO TỐI THIỂU
Nguyễn Hoàng Đức*, Lê Mạnh Hùng*

TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật lấy sỏi thận qua da với đường vào tối thiểu điều trị
sỏi thận.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu hàng loạt ca, 70 trường hợp sỏi thận được lấy sỏi qua da
với đường vào tối thiểu tại bệnh viện Pháp Việt và bệnh viện Đại học Y Dược từ tháng 1/2014 đến 6/2016.
Kết quả nghiên cứu: Tuổi trung bình của bệnh nhân 54 ± 10,7. Sỏi thận bên trái chiếm 60%. Hình thái của
sỏi: 57,1% sỏi bể thận; 21,4% sỏi bán san hô; 7,3% san hô; 14,2% sỏi đài dưới thận. Trung bình kích thước dọc
sỏi 24 mm ± 6,3. Thời gian mổ trung bình 86 phút ± 20,1. Trung bình thời gian nằm viện sau mổ 2,5 ngày ± 1,3.
Biến chứng phẫu thuật Clavien loại 1 gặp ở 17,1%; loại 2 ở 12,8%. Tỷ lệ sạch sỏi 1 tháng sau phẫu thuật 88,6%.
Kết luận: Lấy sỏi thận qua da với đường vào tối thiểu là phương pháp điều trị sỏi thận an toàn, ít xâm lấn và
hiệu quả với tỷ lệ sạch sỏi 88,6%.
Từ khoá: Sỏi thận, lấy sỏi thận qua da

ABSTRACT
SHORT TERM OUTCOMES OF MINI – PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY IN THE
TREATMENT OF RENAL CALCULUS
Nguyen Hoang Duc, Le Manh Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * No 6 - 2016: 241 - 245
Objectives: to evaluate the efficacy of mini-percutaneous nephrolithotomy in the treatment of renal calculus.
Patients and methods: prospectively reviewed cases of 70 patients who had mini-percutaneous
nephrolithotomy done in FV Hospital and the University Medical Centre from January 2014 to June 2016.
Results: mean age of patients was 54 ± 10,7 years old. 60% of stones were in the left kidneys. Stone
morphology: 57,1% renal pelvic stones; 21,4% partial staghorn stones; 7,3% staghorn stones and 14,2% lower
calyceal stones. Mean longitudial size of stone was 24 mm ± 6,3. Mean operation time was 86 minutes ± 20,1.

Mean hospital length of stay was 2,5 days ± 1,3. Surgical complications: 17,1% Clavien-Dindo class 1 and 12,8%
Clavien-Dindo class 2. Stone-free at one month post-operation was 88,6%.
Conclusion: mini-percutaneous nephrolithotomy is an effective method to treat renal calculus.
Keywords: renal calculus, percutaneous nephrolithotomy
nhiên, PCNL vẫn có những tai biến phẫu thuật
ĐẶT VẤN ĐỀ
nguy hiểm: choáng nhiễm trùng (2%), truyền
Phẫu thuật lấy sỏi thận qua da (PCNL) với
máu (3 – 6%), chảy máu nặng sau phẫu thuật
đường vào thận “kinh điển” từ 24 – 30Fr được
(8%)(11). Để hạn chế tối đa tính chất xâm lấn của
Fernstrom và Johansson thực hiện từ 1976 và cho
PCNL, năm 1998, lấy sỏi thận qua da với đường
đến nay vẫn là phương tiện can thiệp ít xâm lấn
vào tối thiểu (mini-PCNL) được Jackman áp
được lựa chọn hàng đầu để điều trị sỏi thận. Tuy
dụng lần đầu ở trẻ em, sử dụng đường vào thận
Khoa Tiết Niệu, Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM
Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Hoàng Đức, ĐT:01237776666, Email:

241


Nghiên cứu Y học
11Fr(5) và sau đó áp dụng ở người lớn với
đường vào thận 13Fr(4). Tại Việt Nam, một số
báo cáo về mini-PCNL được lác đác công bố từ
2014 đến 2016(7).

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 6 * 2016

Đối tượng nghiên cứu

số 20 Hz, năng lượng 1,2J đến khi sỏi vỡ thành
những vụn sỏi nhỏ hơn đường kính trong của
vỏ ống soi. Vụn sỏi được súc rửa ra ngoài hoặc
được gắp bằng kềm và rọ. Kiểm tra sạch sỏi
trên C-arm. Nếu còn sỏi ở các đài thận: tiếp
tục nong đường hầm vào trực tiếp các đài thận
đó để tán sỏi. Kết thúc phẫu thuật: đặt thông J
kép 6Fr xuôi dòng và mở thông thận với ống
silicon 14Fr. Ống thông mở thận được kẹp và
rút trong vòng 24 – 36 giờ sau phẫu thuật.
Bệnh nhân xuất viện sau khi rút ống thông
thận. Bệnh nhân tái khám 1 tháng sau phẫu
thuật để đánh giá sạch sỏi và rút thông J kép.

70 trường hợp sỏi thận được lấy sỏi qua da
với đường vào tối thiểu tại bệnh viện Pháp Việt
và bệnh viện Đại học Y Dược từ tháng 1/2014
đến 6/2016.

Những trường hợp có sỏi niệu quản đi kèm:
tiến hành tán sỏi nội soi ngược dòng với
Holmium:YAG laser trong cùng một thì mổ lấy
sỏi thận qua da.

Phương pháp nghiên cứu

Các thông số đánh giá

Bệnh viện Pháp Việt và bệnh viện Đại học Y
Dược cũng đã ứng dụng mini-PCNL điều trị sỏi
thận cho bệnh nhân từ tháng 1/2014. Tác giả tiến
hành nghiên cứu nhằm đánh giá mức độ ít xâm
hại của mini-PCNL và hiệu quả sạch sỏi 1 tháng
sau phẫu thuật.

ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU

Tiến cứu hàng loạt ca.

Tiêu chuẩn chọn bệnh
Sỏi thận gây bế tắc (thận ứ nước từ độ 1 đến
độ 3 trên siêu âm thận), kích thước dọc của sỏi từ
15 – 35 mm, cấy khuẩn niệu âm tính.

Tiêu chuẩn loại trừ
Rối loạn đông máu, phân loại gây mê ASA
độ 3 – 4, suy thận với GFR < 30 mL/phút, thận
duy nhất, gù vẹo cột sống, bất thường giải phẫu
của niệu quản hoặc bể thận.

Kỹ thuật phẫu thuật
Sau khi gây mê nội khí quản và sử dụng
kháng sinh dự phòng, bệnh nhân được soi
bàng quang đặt thông niệu quản 7Fr lên đến
bể thận. Sau đó bệnh nhân được nằm sấp.
Bơm cản quang (Telebrix pha loãng 50%) qua
thông niệu quản để hiện hình toàn bộ đài bể

thận. Dưới hướng dẫn của màn tăng sáng Carm, chọc dò vào đài thận với kim Chiba 18G.
Luồn dây dẫn qua đài thận vào niệu quản.
Nong đường hầm vào thận đến 16Fr, vừa với
kích thước vỏ ống soi thận. Đưa ống soi thận
(Karl Storz) vào quan sát đài bể thận tìm sỏi.
Tán sỏi với Holmium:YAG laser (LISA) tần

242

Thời gian phẫu thuật, tai biến phẫu thuật
(phân loại theo Clavien – Dindo), thời gian nằm
viện sau phẫu thuật, tỷ lệ sạch sỏi 1 tháng sau
phẫu thuật (tiêu chuẩn sạch sỏi khi siêu âm thận
không phát hiện sỏi thận kích thước ≥ 5mm).
Xử lý kết quả thống kê bằng phần mềm
SPSS 14.0. Dùng phép kiểm Student cho các
biến số định lượng với quy định p<0,05 có ý
nghĩa thống kê.

Đạo đức nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân đồng thuận tham gia
nghiên cứu, cho phép sử dụng các thông tin y
học phục vụ nghiên cứu khoa học và đảm bảo bí
mật thông tin các nhân. Nghiên cứu đã được Hội
Đồng Đạo Đức Nghiên Cứu của cả 2 bệnh viện
cho phép tiến hành.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
39 bệnh nhân nam (55,7%) và 31 bệnh nhân
nữ (44,3%) được đưa vào nhóm nghiên cứu.

Tuổi trung bình ở thời điểm phẫu thuật: 54 ±
10,7 (22 – 89 tuổi).
12 bệnh nhân (17,1%) có vết mổ cũ vùng
hông lưng do tiền sử mổ hở lấy sỏi thận cùng


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 6 * 2016
bên; 15 bệnh nhân (21,4%) đã thất bại với tán sỏi
ngoài cơ thể.
5 bệnh nhân (7,1%) có sỏi niệu quản đoạn
lưng cùng bên và 3 bệnh nhân (4,2%) có sỏi niệu
quản cùng bên.
Trung bình kích thước dọc của sỏi thận: 24
mm ± 6,3 (20 – 42 mm)

Nghiên cứu Y học
Trung bình thời gian phẫu thuật: 86 phút ±
20,1 (65 – 140 phút). Thời gian phẫu thuật sỏi san
hô và bán san hô dài hơn thời gian phẫu thuật
sỏi bể thận và sỏi đài dưới trung bình: 22 phút ±
5,7 (p=0.03).
4 trường hợp sỏi san hô phải tiến hành lấy
sỏi thì hai (thực hiện 3 ngày sau lần phẫu
thuật đầu).

Bảng 1. Đặc điểm hình thái sỏi thận
Vị trí sỏi
Phải
Trái
TỔNG

Hình thái sỏi
Bán san hô
6
9
15 (21,4%)

Bể thận
16
24
40 (57,1%)

Bảng 2. Độ ứ nước thận
Hình thái sỏi thận
Độ ứ
TỔNG
nước Bể thận Bán san hô San hô Đài dưới
Độ 1
4
5
2
10
21 (30%)
Độ 2
30
7
3
0
40
(57,1%)

Độ 3
6
3
0
0
9 (12,9%)

Không có trường hợp nào phải truyền máu
trong mổ. Truyền máu sau mổ xảy ra ở 2 trường
hợp sỏi san hô, chiếm 2,8%.
Trung bình thời gian nằm viện sau mổ 2,4
ngày ± 1,3 (2 – 7 ngày). Trung bình thời gian nằm
viện sau lấy sỏi san hô dài hơn có ý nghĩa thống
kê so với các trường hợp lấy sỏi thận khác 2,6
ngày ± 0,8 (p<0,001).

San hô
2
3
5 (7,3%)

Đài dưới
4
6
10 (14,2%)

TỔNG
28 (40%)
42 (60%)
70

Chúng tôi không có trường hợp nào xảy ra
tai biến trong lúc phẫu thuật.
Biến chứng sau phẫu thuật, phân loại theo
Clavien – Dindo: loại 1 xảy ra ở 12 trường hợp
(tiểu máu, rối loạn điện giải) chiếm 17,1%; loại 2
xảy ra ở 9 trường hợp (truyền máu sau phẫu
thuật, nhiễm trùng niệu) chiếm 12,8%. Không có
biến chứng Clavien – Dindo loại 3, 4, 5.
Kiểm tra 1 tháng sau phẫu thuật: sạch sỏi
chung đạt 88,6%; sót sỏi 11,4% (trong đó
không có trường hợp nào sỏi sót có kích thước
> 10 mm).

Bảng 3. Đường vào thận
Đường vào thận
Đài dưới
Đài dưới và đài giữa
Đài trên

Bể thận
40
0
0

Hình thái sỏi thận
Bán san hô
San hô
11
0

4
4
1
1

Đài dưới
10
0
0

TỔNG
61 (87,1%)
8 (11,4%)
2 (1,5%)

Bảng 4. Sạch sỏi sau phẫu thuật

Sạch sỏi
Sót sỏi
(5 – 9 mm)

Bể thận
37 (92,5%)
3 (7,5%)

Hình thái sỏi thận
Bán san hô
San hô
13 (86,6%)
3 (60%)

2 (13,4%)
2 (40%)

BÀN LUẬN
Theo Anna Wright(11), thuật ngữ “lấy sỏi thận
qua da với đường vào tối thiểu, mini-PCNL”
được dùng cho những trường hợp đường kính

Đài dưới
9 (90%)
1 (10%)

TỔNG
62 (88,6%)
10 (11,4%)

của đường hầm vào thận từ 14 – 20Fr. Về mặt kỹ
thuật, ngoài ưu thế đường hầm nhỏ, mini-PCNL
còn có 2 ưu điểm vượt trội so với các phương
tiện lấy sỏi qua da ít xâm lấn khác: (1) cho phép
phẫu thuật viên dùng mọi phương tiện tán sỏi

243


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 6 * 2016

Nghiên cứu Y học
nội soi như siêu âm, xung hơi, laser; (2) khi phẫu
thuật có thể dùng ống nội soi thận mềm để kiểm

tra sót sỏi trong đài thận(11).

Tính chất ít xâm lấn của mini-PCNL
Ưu điểm của mini-PCNL là đường hầm vào
thận nhỏ. Kích thước đường vào thận ảnh
hưởng đến mức độ chảy máu của phẫu thuật lấy
sỏi thận qua da vì một nghiên cứu thực nghiệm
sinh thiết thận ở heo đã kết luận: kích thước kim
sinh thiết thận càng lớn thì khả năng chảy máu
thận càng nhiều(3). Ngoài ra, khi kích thước
đường hầm vào thận giảm từ 30Fr xuống 20Fr,
thể tích nhu mô thận bị tổn thương trong đường
hầm giảm đi 56%(8).
Trung bình thời gian phẫu thuật của chúng
tôi không khác biệt so với các tác giả trong và
ngoài nước(1,9,10). Chúng tôi cũng nhận thấy thời
gian phẫu thuật mini-PCNL sỏi san hô và bán
san hô dài hơn trung bình 22 phút so với thời
gian phẫu thuật sỏi bể thận hoặc sỏi đài thận đơn
thuần. Theo Nguyễn Văn Ân: trong mini-PCNL
không nên tán sỏi nội soi kéo dài quá 120 phút vì
thời gian tán sỏi càng lâu thì nguy cơ nhiễm
khuẩn huyết càng cao(10). Do đó, khi thực hiện
mini-PNCL cho sỏi san hô: 80% trường hợp
chúng tôi làm hai thì mổ. Ở thì một, chúng tôi
chủ trương làm sạch hết toàn bộ sỏi ở bể thận và
đài dưới; sỏi ở các nhánh đài thận khác có thể để
lại làm sạch ở thì hai.
Mini-PCNL là phẫu thuật ít có biến chứng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ 17,1% bệnh

nhân có biến chứng phẫu thuật Clavien loại 1 và
18,2% Clavien loại 2. Chúng tôi không có biến
chứng Clavien loại 3, 4 hoặc 5. Mặc dù tác giả
Nguyễn Văn Ân(10) ghi nhận 1 trường hợp tử
vong do choáng nhiễm trùng đường niệu sau

mini-PCNL nhưng biến chứng này hầu như rất
ít gặp trong các nghiên cứu về mini-PCNL(2).
Đặc biệt tỷ lệ bệnh nhân phải truyền máu
sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ
chiếm 2,8% gặp ở 2 trường hợp sỏi san hô. Theo
nhiều nghiên cứu, tỷ lệ chảy máu sau miniPCNL ở mức 1,4%(11).
Trung bình thời gian nằm viện sau phẫu
thuật của chúng tôi chỉ 2,4 ngày. Do đường hầm
vào thận nhỏ và 100% bệnh nhân được đặt thông
DJ xuôi dòng trước khi kết thúc phẫu thuật nên
chúng tôi có thể rút thông mở thận ra da sớm
trong vòng 24 – 36 giờ sau mổ. Cũng nhờ đặt
thông DJ nên sau xuất viện không có trường hợp
nào bệnh nhân phải nhập viện trở lại do đau
quặn thận hoặc rò nước tiểu qua vết mổ.

Tỷ lệ sạch sỏi của mini-PCNL
Một tháng sau phẫu thuật, tỷ lệ sạch sỏi
chung đạt 88,6%. Sạch sỏi cao nhất ở sỏi bể thận
(92,5%) và thấp nhất ở sỏi san hô toàn bộ (60%).
Kết quả này tương tự các nghiên cứu ngoài
nước(2). Các tác giả trong nước hiện nay chưa
phân chia tỷ lệ sạch sỏi của mini-PCNL theo
hình thái sỏi mà chủ yếu phân chia theo kích

thước sỏi nên chúng tôi không có số liệu để so
sánh(9,10).
Đối với các trường hợp sỏi san hô hoặc bán
san hô, để tăng tỷ lệ sạch sỏi chúng tôi chủ
trương phẫu thuật làm hai thì và dùng nhiều
đường vào thận. Với PCNL kinh điển, càng
nhiều đường vào thận càng làm tăng khả năng
mất máu(2). Nhưng với mini-PCNL, phẫu thuật
viên có thể mạnh dạn sử dụng nhiều đường vào
thận mà không còn lo ngại nguy cơ chảy máu
sau mổ.

Bảng 5: Kết quả một số nghiên cứu so sánh giữa mini-PCNL và PCNL
Tác giả
(1)

Cheng
(7)
Mishra
(6)
Knoll

244

Số trường hợp
Mini PCNL
72
27
25

PCNL
115
28
25

Thời gian phẫu thuật Nằm viện sau mổ
(phút)
(ngày)
PCNL Mini PCNL PCNL Mini PCNL PCNL
70
109,8
96
7,3
7,5
100
45,2
31
3,2
4,8
92
59
49
3,8
6,9

Tỷ lệ sạch sỏi (%)
Mini PCNL
85,2
96
96

Tỷ lệ tai biến (%)
Mini PCNL
23,6
11,5
16

PCNL
35,7
38,5
32


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 6 * 2016
KẾT LUẬN
Phẫu thuật lấy sỏi thận qua da với đường
vào tối thiểu là phương pháp an toàn, ít xâm lấn
và hiệu quả trong điều trị sỏi thận. Tuy nhiên, ở
sỏi san hô, phải cân nhắc chi phí phẫu thuật khi
áp dụng vì phẫu thuật phải thực hiện 2 thì.

Nghiên cứu Y học
6.

7.

8.
9.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.

2.

3.

4.

5.

Cheng F, Xia Y, Ruan Y (2010). Minimally invasive tract in
percutaneous nephrolithotomy for renal stones. J Endour,
24:1579-1582
De la Rosette J, Assimos D, Desai M, Gutierrez J, Lingeman J,
Scarpa R, et al. (2011). The Clinical Research Office of the
Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy
Global Study: indications, complications, and outcomes in
5803 patients. J Endourol, 25: 11–17.
Gazelle G, Haaga J, Rowland D (1992) Effect of needle gauge,
level of anticoagulation, and target organ on bleeding
associated with aspiration biopsy. Work in progress. Radiology
183: 509–513.
Jackman S, Docimo S., Cadeddu J., Bishoff J., Kavoussi L.,
Jarrett T. (1998). The ‘mini-perc’ technique: a less invasive
alternative to percutaneous nephrolithotomy. World J Urol, 16:
371–374.
Jackman S, Hedican S, Peters C, Docimo S (1998).
Percutaneous nephrolithotomy in infants and preschool age
children: experience with a new technique. Urology, 52: 697–
701.

10.

11.

Knoll T, Wezel F, et al (2010). Do patients benefit from
miniaturized tubeless percutaneous nephrolithotomy? A
comparative prospective study. J Endourol, 24:1075-1079
Mishra S., Sharma R., Desai M. (2011). Prospective
comparative study of miniperc and standard PNL for
treatment of 1 to 2 cm size renal stone. BJU Int, 108:896-899
Moonga M., Oglevie S. (2000) Minipercutaneous
nephrolithotomy. J Endourol 14: 419–421.
Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Lê Trọng Khôi (2016). Lấy sỏi thận
qua da đường hầm nhỏ: kinh nghiệm ban đầu. Y học TP
HCM, 2(20):76-82
Nguyễn Văn Ân, Chung Tuấn Khiêm, Ngô Đại Hải (2016).
Bước đầu đánh giá biến chứng của phương pháp tán sỏi thận
qua da đường hầm nhỏ với laser Holmium. Y học TP HCM,
2(20):50-55.
Wright A, Rukin N, De la Rosette J (2016). Mini, ultra, micro –
nomenclature and cost of these new minimally invasive
percutaneous nephrolithotomy techniques. Ther Adv Urol,
8(2):142-146

Ngày nhận bài báo:

05/08/2016

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

15/08/2016

Ngày bài báo được đăng:

15/11/2016

245