Kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ tư thế bệnh nhân nằm nghiêng tại Bệnh viện Bưu điện

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018

Nghiên cứu Y học

KẾT QUẢ TÁN SỎI THẬN QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ
TƯ THẾ BỆNH NHÂN NẰM NGHIÊNG TẠI BỆNH VIỆN BƯU ĐIỆN
Dương Văn Trung*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ định vị sỏi bằng siêu âm và tư thế bệnh
nhân nằm nghiêng tại Bệnh viện Bưu điện.
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu trên 450 bệnh nhân được tán sỏi thận qua da đường hầm
nhỏ định vị sỏi bằng siêu âm và tư thế bệnh nhân nằm nghiêng tại Bệnh viện Bưu điện-Hà nội, thực hiện từ
tháng 8 năm 2017 đến tháng 4 năm 2018.
Kết quả: Nghiên cứu trên 450 bệnh nhân cho thấy tuổi trung bình 48,3 ± 7,7 (từ 21 tuổi đến 90 tuổi); Kích
thước sỏi trung bình 19,5 ± 1,2 mm (từ 12mm đến 60mm). Thời gian tán sỏi trung bình 30,3 phút (từ 7 đến 80
phút), thời gian nằm viện trung bình 3,8 ngày (từ 3 đến 10 ngày). Tỷ lệ tán sỏi thành công 98,2%, tỷ lệ sạch sỏi
90,9%, tỷ lệ tán sỏi 2 lần 1, 1%. Biến chứng chảy máu 0,7%, nhiễm khuẩn tiết niệu 6,7%, nhiễm khuẩn huyết
0,4%, chuyển mổ mở 0,7%, sử dụng phương pháp khác 1,1%
Kết luận: Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ định vị sỏi bằng siêu âm và tư thế bệnh nhân nằm nghiêng là
phương pháp hiệu quả, tiện lợi, an toàn cho bệnh nhân sỏi thận và sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên.
Từ khóa: Sỏi thận, Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ.

ABSTRACT
THE RESULTS OF MINI PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTRIPSY WITH THE PATIENT IN A
FLANK POSITION IN BUU DIEN HOSPITAL
Duong Van Trung * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 105- 109
Objective: To assess the results of mini percutaneous nephrolithotripsy (mini-PCNL) under ultrasound
guidance with the patient in a flank position in Buu dien hospital.
Patients & method: Prospective study, 450 patients were treated by mini percutaneous nephrolithotripsy
(mini-PCNL) under ultrasound with the patient in a flank position in Buu dien hospital, from August 2017 to

April 2018.
Results: Research on 450 patients, the mean age was 48.3 ± 7.7 years (range 21 to 90 ages), the average stone
size is 19.5 ± 1.2 mm (range 12mm to 60mm), the average time of lithotripsy is 30.3 minutes (range 7 to 80
minutes), stay hospital time is 3.8 days (range 3 days to 10 days). The success of mini-PCNL performance is
98.2%, the stone free rate is 90.9%, convert to open surgery is 0.7%, and used other method is 1.1%
Complications: The bleeding is 0.7%, urinary infection is 6.7%, sepsis is 0.4%,
Conclusions: The mini percutaneous nephrolithotripsy (mini-PCNL) under ultrasound guidance with the
patient in a flank position is a safe, effective and convenient method to treatment of renal stones and upper ureteral
stones
Keywords: Renal stone, mini-PCNL.
** Khoa ngoại tiết niệu BV Bưu điện.
Tác giả liên lạc: BS. Dương Văn Trung ĐT: 0913534343

Chuyên đề Thận - Niệu

Email:

105


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi thận là một bệnh khá phổ biến chiếm từ
5-10% dân số, hơn nữa sỏi thận có tỷ lệ tái phát
bệnh cao có thể tới 50%. Do đó sỏi thận là 1 bệnh
gây ảnh hưởng nhiều đến kinh tế và làm giảm
chất lượng cuộc sống.

Những tiến bộ của công nghệ đã cải thiện
điều trị sỏi thận và các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu
như tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL), tán sỏi nội soi
ngược dòng (RIRS, tán sỏi qua da (PCNL) đã dần
thay thế mổ mở.
Để giảm các tổn thương mà kỹ thuật PCNL
chuẩn gây ra, dụng cụ được cải tiến nhỏ hơn gọi
là PCNL xâm lấn tối thiểu hoặc mini-PCNL,
đồng thời tư thế bệnh nhân cũng như định vị sỏi
cũng có nhiều lựa chọn hơn.
Chúng tôi báo cáo kết quả đạt được kỹ thuật
tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ (miniPCNL) định vị sỏi bằng siêu âm và tư thế bệnh
nhân nằm nghiêng tại Bệnh viện Bưu điện.

Đặt ống thông niệu quản: Bệnh nhân nằm tư
thế sản khoa, soi niệu quản và đặt thông niệu
quản 7 fr.
Định vị sỏi
Tư thế bệnh nhân: Nằm nghiêng 90 độ
Định vị sỏi bằng siêu âm, dùng kim dài
20cm chọc dò vào đài bể thận tới viên sỏi: dấu
hiệu là nước tiểu chảy ra hoặc bơm nước muối
qua ống thông niệu quản có nước chảy ra qua
kim, dấu hiệu kim chạm thận, đặt dây dẫn
(PCNL guide wire) qua kim chọc dò.
Nong đường hầm
Rạch da khoảng 6-7mm.
Tạo đường hầm qua dây dẫn các cỡ thừ từ cỡ
8 đến 18fr.
Đặt Amplatz vào đài thận- bể thận.

Tán sỏi
Soi đài bể thận qua Amplatz xác định sỏi.
Tiến hành tán sỏi bằng laser 80W.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

Bơm rửa lấy sỏi thận qua Amplatz.

Đối tượng bệnh nhân

Đặt ống thông JJ bể thận -niệu quản.

450 bệnh nhân được tán sỏi thận qua da có
sử dụng siêu âm định vị sỏi và tư thế bệnh nhân
nằm nghiêng, được thực hiện tại Bệnh viện Bưu
điện-Hà nội, từ tháng 8 năm 2017 đến tháng 4
năm 2018.

Đặt dẫn lưu thận bằng ống plastic 16fr.

Phương pháp nghiên cứu
Nghiên tiến cứu, mô tả, cắt ngang.

Lựa chọn bệnh nhân
Kích thước sỏi > 2cm nằm ở bể thận, đài thận
Sỏi niệu quản 1/3 trên > 1,5cm.
Tán sỏi ngoài cơ thể thất bại hoặc bệnh nhân
không đồng ý tán sỏi ngoài cơ thể.
Loại trừ những bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết
niệu, và các bệnh toàn thân nặng.

Các bước thực hiện
Chuẩn bị bệnh nhân
Làm xét nghiệm thường qui, chụp thận thuốc.
Gây mê toàn thận

106

Thu nhập và xử lý số liệu

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1. Các chỉ số bệnh nhân trước tán sỏi(n= 450)
Các chỉ số
Tuổi trung bình (tuổi)
Kích thước sỏi trung bình (mm)
Sỏi niệu quản 1/3 trên
Sỏi bể thận
Sỏi đài trên
Sỏi đài giữa
Sỏi đài dưới
Vị trí sỏi
Sỏi san hô
Sỏi nhiều viên bể và đài
thận
Tổng số

Số bệnh
%
nhân
48,3 ± 7,7 [21-90]

19,5±1,2 [12-60]
71
15,8
135
30
12
2,7
53
11,7
62
13,8
72
16
45
10
450

100

Gặp chủ yếu là 1 viên sỏi ở bể thận chiếm tỷ
lệ 30%, có 10% là sỏi nhiều viên nằm rải rác ở bể
thận và các đài thận. Tuổi cao nhất 90 tuổi, viên
sỏi to nhất là 60mm. Tiền sử bệnh tiết: 3 bệnh

Chuyên đề Thận - Niệu


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018
nhân (0,7%) tán sỏi trên bệnh nhân có 1 thận, 15
bệnh nhân (3,3%) đã mổ sỏi thận cũ.

Bảng 2. Mức độ ứ nước thận trước mổ (n= 450)
Ứ nước thận
Không ứ nước
Độ 1
Độ 2
Độ 3
Tổng số

Bệnh nhân
45
139
208
58
450

%
10
31
46
13
100

Chúng tôi gặp nhiều thận ứ nước độ 2 (46%),
thận không ứ nước chiếm 10%.
Bảng 3. Vị Trí chọc dò thận (n= 450)
Vị trí
Đài trên
Đài giữa
Đài dưới
Tổng số

Bệnh nhân
15
255
180
450

%
3,3
56,7
40
100

Vị trí chọc dò thận ở đài giữa là nhiều nhất
chiểm 56,7%, đài trên chỉ 3,3%.
Bảng 4. Dấu hiệu xác định kim chọc dò đã vào đài bể
thận (n=450)
Kỹ thuật
Bệnh nhân
Kim chạm vào sỏi
304
Bơm nước qua ống thông niệu quản
115
Hút nước qua kim chọc dò
25
Chọc dò thất bại
6
Tổng số
450

%
67,6
25,6
5,5
1,3
100

Dấu hiệu xác định chắc chắn kim đã vào
trong đài bể thận là kim chạm sỏi chiếm 67,6%,
dùng syringe hút kim thấy dịch chảy ra là 5,5%.
Thất bại không chọc được vào đài bể thận 6 bệnh
nhân (1,3%).
Bảng 5. Tỷ lệ thành công
Kết quả
Bệnh nhân
Thất Không chọc dò được vào bể thận
6
bại Chảy máu khi nong đường hầm
2
Thành công
Tổng số

442
450

%
1,3
0,5
98,2
100%

8 bệnh nhân (1,8%) thất bại phải chuyển mổ
mở 3 bệnh nhân (0,7%), mổ nội soi 3 bệnh nhân
(0,7%) và đặt thông JJ chuyển tán sỏi ngoài cơ thể
2 bệnh nhân (0,5%).
Thời gian tán sỏi trung bình là 30,3 phút,
nhanh nhất là 7 phút và lâu nhất 80 phút, thời
gian tạo đường hầm nhanh nhất 2 phút, lâu nhất

Chuyên đề Thận - Niệu

Nghiên cứu Y học

30 phút (trung bình 5,2 phút).
Bảng 6. Thời gian (n= 442)
Các chỉ số
Tạo đường hầm
Tán sỏi và đặt JJ
Rút dẫn lưu thận
Nằm viện
Rút JJ

Thời gian trung bình
5,2 [2-30]
30,3 [7-80]
3,2 [1- 10]
3,8[3-10]
21[15-30]

Bảng 7. Tỷ lệ sạch sỏi (N=442)

Tổng số Sạch
bệnh nhân sỏi
Sỏi niệu quản 1/3 trên
71
70
Sỏi bể thận
135
133
Sỏi đài trên
12
10
Sỏi đài giữa
53
50
Sỏi đài dưới
62
58
Sỏi san hô
72
64
Sỏi nhiều viên bể và đài thận
45
17
Tổng số
442
402
Vị trí sỏi

%
98,6

98,5
83,3
94,3
93,5
89
37,8
90,9

Tỷ lệ sạch sỏi chúng tôi cho rằng khi siêu âm
xác định không còn sỏi > 4mm. Sỏi niệu quản 1/3
trên và sỏi bể thận 1 viên tỷ lệ sạch sỏi cao chiếm
98,6% và 98,5%. Đối với sỏi thận và đài thận
nhiều viên thì tỷ lệ sạch sỏi rất thấp (37,8%).
Trong đó có 5 bệnh nhân (1, 1%) tán sỏi 2 lần.
Bảng 8. Biến chứng (N=450)
Biến chứng
Chảy máu
Nhiễm khuẩn tiết niệu
Nhiễm khuẩn huyết
Tổng số

Bệnh nhân
3
30
2
35

%
0,7
6,7

0,4
7,8

Phải truyền máu 3 bệnh nhân (0,7%) trong
đó có 1 bệnh nhân phải chuyển mổ mở lấy sỏi và
khâu cầm máu. Nhiễm khuẩn huyết 2 bệnh nhân
(0,4%).

BÀN LUẬN
Theo hướng dẫn của Hiệp hội Tiết niệu
Châu Âu (EAU), PCNL được khuyến cáo là liệu
pháp lựa chọn cho sỏi thận lớn (> 20 mm) và các
viên nhỏ hơn (10–20 mm) khi các yếu tố không
thuận lợi cho ESWL, Tỷ lệ hết sỏi sau PCNL theo
báo cáo giao động từ 76% đến 98%. Tuy nhiên,
PCNL chuẩn vẫn là một kỹ thuật đầy thách thức
và có thể liên quan đến các biến chứng đáng kể,
có thể làm giảm hiệu quả của nó như: mất máu,
đau sau phẫu thuật…

107


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018

Việc sửa đổi kỹ thuật PCNL chuẩn đã được
phát triển, điều này được thực hiện với ống nội
soi thu nhỏ thông qua một đường nhỏ trên da

(11-20 F) gọi là mini-PCNL. Perc. Helal et al. là
người đầu tiên mô tả kỹ thuật thực hiện trên một
bé gái 2 tuổi với việc sử dụng các dụng cụ có
đường kính nhỏ. Tác giả đã nong đường hầm
đến cỡ 16 F, sau đó sử dụng vỏ 15 F, và ống soi
nhi khoa cỡ 10 để loại bỏ những viên sỏi. Tuy
nhiên, kỹ thuật mini-PCNL lần đầu tiên được
phát triển và hoàn thành bởi Jackman và cộng
sự, đã thực hiện trên trẻ em với việc sử dụng
đường hầm 11 F.(4) Kể từ đó, phương pháp này
đã trở thành một lựa chọn điều trị cho người lớn.
Thông thường, thuật ngữ mini-PCNL được sử
dụng cho đường hầm dưới 20 F. Tuy nhiên,
thuật ngữ chưa được chuẩn hóa, và thiếu một
định nghĩa rõ ràng.
Tư thế bệnh nhân theo PCNL chuẩn được
Fernstrom và Johansson (1976)(1) mô tả là tư
thế bệnh nhân nằm sấp và định vị sỏi bằng X
quang, tư thế này để tránh tổn thương kết
tràng và các tạng trong ổ bụng, đồng thời tiếp
cận thận được gần nhất, tránh được xương
sườn...Tuy nhiên tư thế bệnh nhân nằm sấp
gây khó khăn cho chuyển tư thế bệnh nhân,
giảm hiệu xuất tim, giảm khả năng giãn nở
phổi, gây mê gặp khó khăn...
Valdivia Uría et al (1998) lần đầu tiên mô
tả thực hiện PCNL tư thế bệnh nhân nằm
ngửa như một giải pháp thay thế. Sau đó là
Liu et al (2010) cũng đã nghiên cứu so sánh
giữa bệnh nhân nằm sấp và bệnh nhân nằm

ngửa thì cho thấy bệnh nhân nằm ngửa thời
gian thực hiện nhanh hơn nằm sấp(5).
Kerbl K và cs (1994) đã đầu tiên thực hiện
PCNL bệnh nhân tư thế nằm nghiêng trên bệnh
nhân béo phì(3), tác giả cho rằng tốt vì các bác sĩ
chuyên khoa tiết niệu đã quen với tư thế này,
chuyển tư thế bệnh nhân nhanh, hạn chế được
những nhược điểm của tư thế nằm sấp. Tuy
nhiên bệnh nhân tư thế nằm ngiêng thì sẽ không
định vị được bằng X quang vì sẽ bị vướng cột
sống. Chúng tôi nhận thấy chuyển tư thế bệnh

108

nhân từ nằm ngửa sang nằm nghiêng nhanh, rút
ngắn được thời gian thực hiện, chúng tôi sử
dụng siêu âm định vị sỏi, như vậy tránh được tia
Xquang cho bệnh nhân và bác sĩ.
Ưu điểm của định vị sỏi bằng siêu âm có thể
nhìn được rõ kim đi vào đài và bể thận, tránh
được kết tràng, đặc biệt nếu dùng siêu âm
Doppler có thể tránh được mạch máu thận, tuy
nhiên hạn chế của siêu âm định vị sỏi là khi bơm
nước qua ống thông niệu quản mà có nhiều khí
vào thì sẽ gặp khó khăn cho định vị sỏi. Trong
nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ chọc dò thận qua
đài giữa chiếm đa số 56,7% vì qua đài giữa có thể
dễ dàng quan sát đài trên và đài dưới, thất bại
chọc dò là 1,3%.
Tỷ lệ hết sỏi ở những bệnh nhân có nhiều viên

sỏi nằm rải rác trong các đài thận là thấp 37,8%.
Những bệnh nhân có nhiều sỏi bao gồm sỏi bể
thận và nhiều viên nhỏ nằm rải rác ở các đài
thận, chúng tôi tiến hành tán và lấy hết sỏi bể
thận sau đó soi các đài thận, tuy nhiên có những
vị trí ống soi không thể tiếp cận được. Có 9 bệnh
nhân (2%) chúng tôi tiến hành tạo 2 đường hầm
lấy sỏi.
Năng lượng tán sỏi chúng tôi sử dụng máy
laser công suất cao 80w giúp cho sỏi tán nhanh
tạo các mảnh sỏi nhỏ được đẩy theo nước ra
ngoài rút ngắn thời gian thực hiện kỹ thuật.
Biến chứng chảy máu chúng tôi có 3 bệnh
nhân phải truyền máu (0,7%) không trường hợp
nào phải can thiệp mạch.
Nhiễm khuẩn tiết niệu 6,7%, đặc biệt là có 2
bệnh nhân (0,4%) nhiễm khuẩn huyết, chúng tôi
nhận thấy là để hạn chế nhiễm khuẩn thì cần
kiểm soát tốt nhiễm khuẩn trước mổ , đồng thời
trong quá trình tán sỏi nên điều chỉnh áp lực
bơm rửa bể thận vừa đủ, không mạnh để tránh
vi khuẩn bên trong viên sỏi vỡ bị đẩy vào trong.

KẾT LUẬN
Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ định vị
sỏi bằng siêu âm và tư thế bệnh nhân nằm
nghiêng là phương pháp hiệu quả, tiện lợi, an

Chuyên đề Thận - Niệu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018
toàn cho bệnh nhân sỏi thận và sỏi niệu quản
đoạn 1/3 trên, tỷ lệ tán sỏi thành công là 98,2%, tỷ
lệ sạch sỏi là 90,9%, biến chứng 7,8%

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Fernström I, Johansson B (1976). Percutaneous
pyelolithotomy. A new extraction technique. Scand J Urol
Nephrol.; 10:257–9.
2. Helal M, Black T, Lockhart J, Figueroa TE (1997). The
Hickman peel-away sheath: Alternative for pediatric
percutaneous nephrolithotomy. J Endourol.; 11:171–2.
3.

Kerbl K, Clayman RV, Chandhoke PS, Urban DA, De Leo BC,
Carbone JM (1994). Percutaneous stone removal with the
patient in a flank position . J Urol; 151 : 686 – 84

4. Jackman SV, Hedican SP, Peters CA, Docimo SG (1998).
Percutaneous nephrolithotomy in infants and preschool

Chuyên đề Thận - Niệu

Nghiên cứu Y học

age children: Experience with a new technique. Urology;
52:697–701.
5. Liu L, Zheng S, Xu Y, Wei Q (2010). Systematic review
and meta-analysis of percutaneous nephrolithotomy for

patients in the supine versus prone position. J Endourol;
24:1941–6.
6. Valdivia Uría JG, Valle Gerhold J, López López JA,
Villarroya Rodriguez S, Ambroj Navarro C, Ramirez
Fabián M et al (1998). Technique and complications of
percutaneous nephroscopy: Experience with 557 patients
in the supine position. J Urol; 160:1975–8.

Ngày nhận bài báo:

10/05/2018

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

01/06/2018

Ngày bài báo được đăng:

20/07/2018

109