KẾT QUẢ tán sỏi THẬN QUA DA ĐƯỜNG hầm NHỎ KHÔNG dẫn lưu THẬN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI HOÀNG THẢO

KẾT QUẢ TÁN SỎI THẬN QUA DA
ĐƯỜNG HẦM NHỎ KHÔNG DẪN LƯU THẬN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

Hà Nội – Năm 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI HOÀNG THẢO

KẾT QUẢ TÁN SỎI THẬN QUA DA
ĐƯỜNG HẦM NHỎ KHÔNG DẪN LƯU THẬN
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
.............................

Hà Nội – Năm 2019


MỤC LỤC
1.2.4. Những yếu tố cố định thận..............................................................26
1.2.5. Mối tương quan về vị trí so với xương sườn thứ XII......................27
31. Thomas Tailly, John Denstedt (2016), Innovations in percutaneous
nephrolithotomy, Volume 36, Part D, 665-672..................................................3
Kumar P.V, Keely F.X, Timoney A.G (2001), “Safe flexible ureteroreoscopy
with a dual-lumen access catheter and safety guidewire”, BJU Int, 88, 638639.....................................................................................................................4


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
WHO: tổ chức y tế thế giới
…


DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Phân độ suy thận.............................................................39
Bảng 3.1: Phân bố nhóm tuổi..........................................................43
Bảng 3.2: Phân bố theo BMI...........................................................43
Bảng 3.3: Lý do vào viện................................................................43
Bảng 3.4: Triệu chứng thực thể.......................................................43
Bảng 3.5: Tiền sử tiết niệu...............................................................44
Bảng 3.6: Phân bố thận có sỏi.........................................................44
Bảng 3.7: Kích thước sỏi.................................................................45
Bảng 3.8: số lượng sỏi.....................................................................45
Bảng 3.9: Vị trí sỏi làm PT..............................................................45

Bảng 3.10: Mức độ ứ nước của thận...............................................46
Bảng 3.11: Chỉ số Ure và Creatinin.................................................46
Bảng 3.12: Xét nghiệm công thức máu...........................................46
Bảng 3.13: Kết quả phân tích nước tiểu..........................................46
Bảng 3.14: Kết quả đặt catheter NQ................................................47
Bảng 3.15: Số lần chọc đường hầm vào thận..................................47
Bảng 3.16: Tỷ lệ sạch sỏi................................................................47
Bảng 3.17. Thay đổi công thức máu trước và sau tán sỏi...............48
Bảng 3.18: Mức độ đau sau phẫu thuật...........................................48
Bảng 3.19: Kết quả PT....................................................................48
Bảng 3.20: Liên quan giữa tiền sử tiết niệu và kết quả PT..............48
Bảng 3.21: Liên quan giữa kết quả PT và số lần chọc đường hầm
vào thận...........................................................................................49
Bảng 3.22: Liên quan giữa kích thước sỏi và kết quả PT................49


Bảng 3.23: Liên quan giữa kết quả PT và vị trí sỏi.........................49
Bảng 3.25: Liên quan giữa mức độ ứ nước của thận và kết quả phẫu
thuật.................................................................................................50
Bảng 3.26: Tai biến, biến chứng phẫu thuật....................................50


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Vị trí, hình thể ngoài của thận [8]..................................3
Hình 1.2. Hình thể trong của thận[8].............................................5
Hình 1.3. Liên quan mặt trước của thận [8]..................................7
Hình 1.4. Liên quan phía sau của thận [8].....................................9
Hình 1.5. Liên quan các thành phần tại cuống thận....................10
Hình 1.6. Liên quan mạch máu của thận [5]...............................11

Hình 1.8. Hình ảnh phân bố động mạch thận..............................13
Hình 1.10. Phân chia nhánh tận ĐMT và phân thuỳ ĐM thận [8]
.....................................................................................................14
Hình 1.11. Hệ thống đài bể thận [15]..........................................18
Hình 1.12: Giải phẫu liên quan thành sau thận...........................20
Hình 1.13: Liên quan mặt sau thận..............................................21
Hình 1.14. Liên quan với màng phổi và đại tràng.......................22
Hình 1.15: Giải phẫu phân bố mạch máu thận liên quan............23
Hình 16: Giải phẫu đài bể thận liên quan phẫu thuật..................24
Hình 1.17. Hướng chọc vào đài thận mặt sau - vùng vô mạch. . .24
Hình 1.18. Góc trục đài thận và trục niệu quản bể thận. Góc giữa
trục đài dưới (b) và trục niệu quản bể thận (a). Trục niệu quản bể
thận được xác định bằng điểm giữa đường nối mép trên và mép
dưới xoang thận (đường gạch ngắt quãng) với điểm giữa niệu
quản.Nguồn: F. Sampaio.............................................................25
Hình 1.19. Góc nhọn của trục đài dưới thận...............................26


Hình 1.20. Tư thế bệnh nhân để chọc. Bệnh nhân được kê
nghiêng 30 độ trục đài thận gần thẳng góc với đường chọc thẳng
đứng.............................................................................................27


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố về giới...................................................43
Biểu đồ 3.2: Phân tích nước tiểu.............................................47


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là bệnh thường gặp trên thế giới và ở nước ta. Bệnh chiếm
tỷ lệ 45-50% trong bệnh lý tiết niệu ở Việt Nam, trong đó sỏi thận chiếm
khoảng 70 – 75%, tuổi thường gặp từ 30 – 60 tuổi, tỷ lệ gặp ở nam (60%)
nhiều hơn nữ (40%) [1]. Sỏi thận rất đa dạng về kích thước hình thể, số lượng
từ một viên đến nhiều viên, vị trí có thể ở bể thận, ở các đài thận thông hoặc
không thông với bể thận, có khi sỏi đúc khuôn ở bể thận và các đài thận như
sỏi san hô, mật độ khác nhau tuỳ thuộc vào dạng sỏi và thành phần hoá học
của sỏi [2].
Gần đây, nhờ sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh và
các phương pháp can thiệp ít xâm lấn như tán sỏi ngoài cơ thể và các phương
tiện nội soi đã tạo nên một cuộc cách mạng trong điều trị sỏi tiết niệu. Ưu
điểm của các phương pháp ít sang chấn là ít đau, ít tàn phá trên cơ thể và hệ
tiết niệu khi can thiệp, rút ngắn thời gian hậu phẫu và thời gian phục hồi sức
khỏe của bệnh nhân [3].
Phẫu thuật tán sỏi thận qua da (percutaneous nephrolithotomy - PCNL)
được Fernstrom và Johansson thực hiện và công bố lần đầu năm 1976. Hiện
nay PCNL đã thay thế phần lớn phẫu thuật mở lấy sỏi thận.[4]
Ở Việt Nam, áp dụng TSTQD đường hầm tiêu chuẩn kích thước lớn
được thực hiện từ năm 1997 đã đạt được nhiều kết quả khả quan. Với sự tiến
bộ của khoa học kỹ thuật, sự thuần thục của phẫu thuật viên trong quá trình
tán sỏi, hiện nay kỹ thuật TSTQD đã thành thường quy và trở thành phương
pháp hiệu quả ít sang chấn để điều trị sỏi thận. Tất cả các bệnh nhân trong giai
đoạn trước đây sau khi tán sỏi qua da đều được đặt dẫn lưu bể thận ra ngoài
bằng sonde foley với mục đích theo dõi và dẫn lưu nước tiểu ra ngoài. Khi áp
dụng phương pháp tán sỏi thận qua da với đường hầm kích thước nhỏ hơn
(18Fr) làm giảm nhiều các nguy cơ chảy máu, can thiệp với những trường hợp

2

sỏi đơn thuần ở bể thận và đài thận với kích thước không quà lớn có thể sạch
hoàn toàn sỏi. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài áp dụng phương pháp
TSTQD không dẫn lưu thận trong tán sỏi qua da đường hầm nhỏ nhằm mục
đích cải tiến kỹ thuật, hạn chế bớt các nguy cơ gây nhiễm trùng thận do dẫn
lưu, rút ngắn thời gian nằm viện. Đề tài được thực hiện với 2 mục tiêu nghiên
cứu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân được
tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ không dẫn lưu thận tại bệnh
viện Việt Đức và bệnh viện Đại học Y Hà Nội giai đoạn 2016 –
6/2019.
2. Đánh giá kết quả tán sỏi thận qua da bằng đường hầm nhỏ không
dẫn lưu thận.


3

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu của thận
1.1.1. Vị trí và hình thể ngoài
Thận là tạng đặc có hình hạt đậu, màu đỏ nâu, trơn láng nằm ở sâu và
được bảo vệ tốt trong vùng sau phúc mạc, trong góc giữa xương sườn XI và
cột sống, ngay phía trước cơ thắt lưng. Đây là cơ quan rất giàu mạch máu;
thận nhận 1/5 toàn bộ dung lượng tim trong những điều kiện bình thường.
Nhu mô thận rất dễ vỡ nhưng được bọc xung quanh bởi bao thận mỏng và dai
của tổ chức xơ đàn hồi [5], [6], [7], [8].

Hình 1.1. Vị trí, hình thể ngoài của thận [8]

4

Thận bình thường ở người trưởng thành có kích thước trung bình cao
12cm, ngang 6cm và chiều dày trước sau 3cm, cân nặng khoảng 150gram.
Mỗi thận có 2 mặt là mặt trước lồi và mặt sau phẳng. Hai bờ là bờ
ngoài lồi và bờ trong lõm. Hai đầu cực trên và cực dưới. Cực trên của hai thận
ở ngang mức với bờ xương sườn XI. Thận phải thấp hơn thận trái khoảng
2cm. Cực dưới ngang mức mỏm ngang đốt sống thắt lưng III và cách mào
chậu 3 - 4cm. Trục dọc của thận theo chiều từ trên xuống dưới và hơi chếch ra
ngoài. Do vậy cực trên cách đường giữa độ 3cm còn cực dưới cách đường
giữa 5cm [5], [6], [7].
1.1.2. Hình thể trong
1.1.2.1. Xoang thận
Xoang thận là 1 khoảng nhỏ có kích thước 3 - 5 cm nằm trong thận, dẹt
theo chiều trước sau, nó mở thông ra ngoài bởi một khe hẹp ở phần giữa bờ
trong của thận gọi là rốn thận cao từ 1,2 - 3,7cm. Bao quanh xoang là nhu mô
thận. Trong khoang thận chứa hệ thống đài bể thận, mạch máu, bạch huyết,
thần kinh và tổ chức mỡ đệm. Mỗi thận có từ 8 - 14 đài thận nhỏ được xếp
thành 2 lớp và tập trung thành 3 đài lớn trên, giữa và dưới rồi tập trung vào 1
đài lớn nhất gọi là bể thận rộng khoảng 20 - 25 mm có hình phễu ở dưới tiếp
nối với niệu quản [5], [6], [7], [9].
Theo Sampaio FJB, có thể xác định giới hạn, kích thước của xoang
thận một cách gián tiếp dựa trên hình ảnh chụp Xquang niệu đồ tĩnh mạch.
Rốn thận là chỗ lõm của phần giữa bờ trong thận có thể nhận ra vào thì chụp
nhu mô của phim niệu đồ tĩnh mạch. Đáy của xoang thận được xác định
tương đối theo đường Hodson nối các đầu mút ngoài của đài nhỏ. Chiều cao
xoang thận chiếm 1/2 chiều dài thận. Qua phim chụp thì nhu mô của niệu đồ
tĩnh mạch có thể xác định được vị trí của bể thận so với xoang thận [10].

5

1. Tĩnh mạch thận
2.

Động mạch thận

3.

Bể thận

4.

Đoạn bụng của niệu quản

5.

Đài thận lớn

6.

Diện sàng của nhú thận

7. Vỏ tuyến thượng thận
8. Tủy tuyến thượng thận
9. Vỏ thận
10. Tủy thận
11. Nhú thận
12. Đài thận nhỏ

13. Xoang thận
14. Các cột thận
15. Bao xơ của thận
Hình 1.2. Hình thể trong của thận[8]
1.1.2.2. Nhu mô thận
Nhu mô thận được chia thành 2 vùng: vùng tuỷ thận và vùng vỏ thận.
Vùng tuỷ thận được cấu tạo nên bởi các khối hình nón gọi là tháp thận
(tháp Malpighi). Mỗi tháp có đáy tháp quay về phía bao thận, đỉnh tháp
hướng về xoang thận tạo thành nhú thận; mỗi nhú thận được vây quanh bởi
một đài thận nhỏ và đây là nơi mà các ống góp đổ nước tiểu vào đài nhỏ.
Thường thì số lượng tháp thận nhiều hơn nhú thận. Mỗi thận có từ 8 - 12
tháp Malpighi xếp thành 2 hàng dọc theo hai mặt trước và sau thận [9], [10],
[11], [12].
Vùng vỏ thận bao bọc những tháp thận không chỉ từ đáy tháp trở ra mà
còn lan rộng vào giữa các tháp thận cho tới xoang thận. Phần mở rộng của


6

vùng vỏ thận giữa các tháp thận này gọi là các cột thận hay cột Bertin là nơi
các mạch máu thận đi vào và đi ra khỏi nhu mô thận. Ngoài ra, ở vùng vỏ thận
còn có các tổ chức sát bao thận là các tháp Ferrein. Các thuỳ của thận về mô
học được xác định là tháp tuỷ đơn thuần kết hợp với vùng vỏ thận xung quanh
[10],[11], [12], [13], [14].
1.1.2.3. Các lớp mỡ quanh thận
Thận và tuyến thượng thận nằm trong khoang sau phúc mạc ở hai bên
cột sống. Sát ngoài bao xơ, thận được bao bọc bởi bao mỡ hay lớp mỡ quanh
thận. Quanh bao mỡ này, thận được bọc một cách lỏng lẻo bằng mạc thận hay
cân Gerota [11]. Mạc thận gồm hai lá trước và sau; các lá này bọc thận và còn
mở rộng về các phía bên, giữa, trên và dưới. Về phía trên, mạc thận hoà lẫn

với mạc phủ mặt dưới cơ hoành. Về phía giữa (trong), lá trước mở rộng qua
đường giữa và liên tiếp với lá trước bên đối diện; các lá trước và sau chung
dính vào nhau hoặc vào những mạch máu lớn (động mạch chủ bụng, tĩnh
mạch chủ dưới và các mạch thận). Ở phía dưới, hai lá mạc thận còn cách nhau
bằng một khoảng mở chứa niệu quản và mạch sinh dục ở mỗi bên. Sau đó,
chúng sẽ hoà với mô sau phúc mạc và mở rộng vào tiểu khung. Xung quanh
mạc thận là lớp mỡ nữa gọi là lớp mỡ cạnh thận, khác biệt với lớp mỡ quanh
thận nằm ngay sát thận và trong mạc thận [11], [13].
Tầm quan trọng của cân Gerota:
- Cân Gerota phía trên ngăn cách thận với tuyến thượng thận nhưng
phía dưới có thể xuống đến hố chậu còn phía trong có thể liên hệ với thận đối
diện. Điều này khiến cho nguy cơ dịch tưới rửa trong quá trình soi thận mà
thoát ra ngoài vào khung Gerota thì không những xuống đến tổ chức ngoài
phúc mạc và hố chậu mà còn sang cả bên thận đối diện với khối lượng tương
đối lớn.


7

1.1.3. Liên quan của thận
Thận nằm trong khoang mỡ sau phúc mạc, được cố định bởi mạc thận,
lớp mỡ quanh thận và cuống thận tương đối di dộng. Thận có thể di dộng theo
nhịp thở do cử động của cơ hoành hoặc khi thay đổi tư thế từ đứng thẳng sang
nằm ngửa và đầu thấp Trendelenburg. Ở tư thế nằm, rốn thận trái ngang mức
mỏm ngang đốt sống thắt lưng I, rốn thận phải nằm thấp hơn. Ở tư thế đứng,
thận hạ thấp hơn tư thế nằm khoảng 2 - 3cm [11], [12], [14]. Thận liên quan
chặt chẽ với các mạch máu lớn, cơ quan có nhiều mạch máu, khoang màng
phổi, ruột. Những thao tác qua da thiếu tính toán với các dụng cụ có khẩu
kính lớn có thể gây ra những tai biến nghiêm trọng nếu không hiểu thấu rõ sự
liên quan của thận với các cơ quan khác cũng như không thao tác một cách

cẩn thận.
1.1.3.1. Liên quan phía trước
Hai thận liên quan khá khác nhau với phía sau các cơ quan cả trong và
ngoài phúc mạc.

Hình 1.3. Liên quan mặt trước của thận [8].


8

• Thận phải: Nằm phần lớn phía trên rễ mạch treo đại tràng ngang.
Cực trên và phần trên bờ trong liên quan với tuyến thượng thận. Ở phía trước
trên chủ yếu liên quan với gan; ngách phúc mạc giữa gan và thận phải gọi là
khoang Morisson. Mặt trước của cự dưới liên quan với góc đại tràng phải và
ruột non. ở phía trước dưới, thận phải liên quan với đoạn II tá tràng và tĩnh
mạch chủ dưới. Lá phúc mạc thành nối giữa mạc quanh thận bao bọc cực trên
thận phải và phần sau của gan được gọi là dây chằng gan - thận.
• Thận trái: Một phần nằm trên và một phần nằm dưới rễ mạc treo đại
tràng ngang. Ở trên rễ mạc treo đại tràng ngang, thận trái liên quan với thân
tuỵ, đuôi tuỵ và các mạch lách; cực trên và phần trên bờ trong liên quan với
tuyến thượng thận trái. Trên của đuôi tuỵ thận trái được che phủ bởi mạc nối
nhỏ và liên quan với thành sau dạ dày. Dưới mạc treo đại tràng ngang, thận
trái liên quan với góc đại tràng trái (ở ngoài) và ruột non (ở trong). Lá phúc
mạc lan rộng giữa mạc quanh thận bao phủ cực trên thận trái và dưới bao lách
gọi là dây chằng lách - thận [10], [11], [12],[15].
1.1.3.2. Liên quan phía sau
Mặt sau là phẫu thuật của thận. Liên quan quan trọng nhất là với màng
phổi, thận ngăn cách với màng phổi bởi một lớp mỡ và một lớp mỏng của cơ
hoành. Màng phổi ở phía sau bắt chéo trước xương sườn XI cách cột sống 11cm
và bắt chéo trước xương sườn XII cách cột sống 6cm. Xương sườn XII chắn

ngang phía sau thận ngang mức phạm vi dưới của cơ hoành và chia mặt sau thận
thành 2 tầng liên quan: tầng ngực ở trên liên quan với các xương sườn XI, XII,
góc sườn hoành màng phổi và cơ hoành che phủ 1/3 trên của 2 thận; tầng thắt
lưng liên quan với các cơ ngang bụng, cơ vuông thắt lưng và cơ thắt lưng.
Mặt sau thận còn liên quan tới các mạch máu dưới sườn, dây thần kinh
ngực cuối, dây thận kinh chậu thượng vị dưới và dây thận kinh chậu bẹn chạy
ở mặt trước khối cơ này.


9

Hình 1.4. Liên quan phía sau của thận [8]
1.1.3.3. Liên quan phía ngoài
Phía ngoài thận phải là bờ dưới của gan. Phía ngoài thận trái là bờ dưới
của lách và đại tràng xuống [8]
1.1.3.4. Liên quan phía trong
Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với:
Cơ thắt lưng và phần bụng của thân thần kinh giao cảm
Bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận và đầu trên niệu
quản, bó mạch sinh dục. Thận phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới và thận
trái liên quan với động mạch chủ bụng.
Cực dưới thận nằm xa đường giữa hơn cực trên, do vậy cực trên thận
nghiêng vào đường giữa và gập góc nhẹ. Thận cũng không nằm trong mặt
phẳng đứng ngang đơn thuần, cực dưới thận bị đẩy nhẹ ra trước hơn cực trên
và hướng thận được xoay ra trước trên trục đài theo một góc khoảng 30 0 so
với mặt phẳng đứng ngang. Rốn thận ở giữa theo hướng ra trước một cách
tương đối [11], [12], [16], [17].


10

1.1.3.5. Liên quan của cuống thận
Cuống thận chạy vào mặt cong phía trong của thận. Khoang giữa hệ
thống bài tiết và nhu mô thận chứa mỡ, phần tiếp theo của bao thận các mạch
máu, thần kinh phân thùy thận và hệ thống bạch huyết. Nếu chọc vào cuống
thận có thể gây chảy máu, rò động tĩnh mạch hoặc nhồi máu các phân thùy
thận. Động mạch thận và các phân nhánh của nó liên quan cả mặt trước và
mặt sau bể thận còn tĩnh mạch thận chạy trước động mạch thận và đổ trực tiếp
vào động mạch chủ dưới.

Hình 1.5. Liên quan các thành phần tại cuống thận
(A : động mạch ; B : Tĩnh mạch ; U : Niệu quản)[15]
1.1.4. Mạch máu thận
Cuống mạch thận, theo mô tả kinh điển, gồm 1 động mạch và 1 tĩnh
mạch lớn đi vào và đi ra khỏi thận qua rốn. Tĩnh mạch thận nằm ở bình diện
giải phẫu trước hơn so với động mạch. Cả hai thành phần này bình thường
nằm ở trước hệ thống đài bể thận [8], [15], [16], [17], [18], [19].


11

1.1.4.1. Động mạch thận
Thông thường mỗi thận được cấp máu bởi 1 động mạch thận (ĐMT)
tách ra từ bờ bên động mạch chủ bụng (ĐMCB) ở dưới nguyên uỷ của động
mạch mạc treo tràng trên khoảng 1cm, ngang mức sụn gian đốt sống thắt lưng
1 và 2 hoặc bờ trên đốt sống thắt lưng 2 [17], [19].
• Đường đi, liên quan của động mạch thận
Động mạch thận phải dài hơn động mạch thận trái; nó chạy ngang trước
đốt sống thắt lưng I, đi chếch xuống dưới ở phía sau tĩnh mạch chủ dưới, dọc
sau tĩnh mạch thận tương ứng, khi tới rốn thận thì chạy chếch lên trên tĩnh

mạch thận. Động mạch thận trái ngắn hơn, nằm trong bình diện ngang hoặc đi
xiên xuống dưới một chút để vào rốn thận. Cả hai động mạch thận xoay ra
phía sau. Động mạch thận có đường kính tương đối lớn vì vừa có chức năng
nuôi dưỡng tổ chức thận và vừa là động mạch chức phận [8], [18], [19].
Trên đường đi, thân ĐMT tách ra những nhánh nhỏ ở phía trên cho tuyến
thượng thận và phía dưới cho bể thận và phần trên niệu quản. Hơn nữa, ĐMT
chính còn có thể tách nhánh cho bao thận và lớp mỡ quanh thận [17], [19].

Hình 1.6. Liên quan mạch máu của thận [5]


12

• Phân nhánh của động mạch thận
Theo nghiên cứu của Trịnh Xuân Đàn (1999), ĐMT thường chia thành
2 nhánh tận là các ngành trước bể và sau bể khi đến cách rốn thận 2 - 3 cm. Vì
vậy, chiều dài trung bình của ĐMT trái là từ 2 - 4 cm, còn ĐMT phải dài hơn
ĐMT trái khoảng 1cm. Một số trường hợp gặp ĐMT hoặc rất dài do phân chia
muộn sát mép rốn thận hay rất ngắn do phân chia sớm ngay gần nguyên uỷ từ
ĐMCB (1 - 1,2 cm ở cả hai bên) [3], [4].
Ngành trước bể thường chạy lên trên TMT để chia thành 4 động mạch
gian thuỳ trước chạy ở phía trước trên của bể thận. Các nhánh này thường che
phía trước bể thận, chính vì vậy mà phẫu thuật vào bể thận thường đi vào mặt
sau để tránh các mạch máu này. Ngành sau bể chạy vòng xuống tới mép sau
rốn thận chia làm 4 động mạch thuỳ sẽ cấp máu cho 1 vùng nhất định của
thận, tuy nhiên cũng có trường hợp động mạch thận phân nhánh một cách bất
thường [2], [3], [4], [6], [16].
Phạm vi cấp máu của động mạch phía trước rộng hơn động mạch phía
sau, giữa hai khu có môt đường ít mạch máu. Đường này là đường cong
thường cách bờ ngoài thận khoảng 1 cm về phía sau (đường Hyrth). Có thể

rạch qua đường này để vào bể thận lấy sỏi. Theo Lê Sỹ Trung thì đây cũng là
vùng tạo đường hầm trong phương pháp lấy sỏi thận qua da [18].
Đa số các trường hợp thận được một ĐM duy nhất cấp máu. Bên cạnh
đó có thể gặp thận được 2 - 3 ĐM và thậm chí là 5 ĐM đến cấp máu. Những
biến đổi về số lượng ĐMT rất phổ biến và thường gặp hơn so với những dạng
biến đổi khác của ĐM như về đường đi, nguyên uỷ, cách phân nhánh [10].
Ngoài ĐMT chính tách ra trực tiếp từ ĐMCB thì có thể có những ĐM phụ
cấp máu nuôi thận nhưng có nguyên uỷ từ những động mạch khác như động
mạch gan chung, động mạch hoành dưới, động mạch thượng thận, động mạch


13

thân tạng, ĐM mạc treo tràng trên, ĐM mạc treo tràng dưới hay từ ĐM chậu [8]
• Phân chia nhánh tận của động mạch thận
ĐMT khi đến cách mép rốn thận khoảng 1 - 3cm thì chia thành 2 ngành
tận trước và sau bể. Ngành ĐM trước bể bắt chéo mặt trước bể thận chạy
xuống dưới và trên đường đi chia thành 3 - 5 nhánh phủ mặt trước bể thận.
Ngành ĐM sau bể chạy ra sau ở phần trên của rốn thận tới phía sau trên bể
thận. Trên đường đi ngành sau bể cũng phân thành 3 - 5 nhánh nhỏ che phủ nửa
trên của mặt sau bể thận nhưng ít khi che phủ toàn bộ mặt sau bể thận [8], [11],
[18].

Hình 1.8. Hình ảnh phân bố động mạch thận
Nguồn: F. J.B. Sampaio (1990) [10]
Ngoài dạng phân đôi như trên các tác giả khác còn mô tả dạng phân
chia nhánh tận của ĐMT theo kiểu trục chính nhưng ít gặp hơn. ĐMT có thể
đồng thời chia thành chùm nhiều nhánh (3 - 5 nhánh) gặp trong 20 - 35,7%
các trường hợp [8], [16], [17], [18].
•Phân chia phân thuỳ thận động mạch

Hai ngành tận trước và sau bể tiếp tục phân chia thành nhiều ngành nhỏ
hơn nữa trong xoang thận để chui vào nhu mô. Khi tới vùng tuỷ thì các nhánh
này lại cho các nhành đi vào giữa các tháp thận gọi là các động mạch liên
thùy hay là các động mạch quanh tháp. Các động mạch này bọc quanh tháp


14

thận nhưng chúng không tiếp nối với nhau. Khi tới đáy tháp thận thì chúng
phân chia thành các động mạch cung . Từ động mạch cung đi về phía vỏ thận
có những nhánh liên tiểu thùy và từ những động mạch này cho những nhánh
nhập và nó tạo thành cuộn mạch (glomeruli) nằm trong tiểu thể thận
(corpusculas renis Malpighi) [17]. Từ cuộn mạch cho ra động mạch xuất (vas
efferens) để tạo thành lưới mao mạch nối với lưới tĩnh mạch. Đi về phía
xoang thận có các động mạch thẳng (arteriolas rectae) cấp máu cho tháp
Malpighi, những nhánh động mạch này có thể tách thẳng từ động mạch cung
hoặc từ nhánh xuất của cuộn mạch Malpighi [17].

Hình 1.10. Phân chia nhánh tận ĐMT và phân thuỳ ĐM thận [8]
Các nhánh động mạch thận là nhánh tận, không nối thông với nhau [18]
Chỉ có ngành nối ở ngoài thận với những nhánh nhỏ nghèo nàn với ĐM hoành
dưới, ĐM sinh dục, ĐM của đại tràng nằm trong lớp mỡ quanh thận. Do đó,
nếu như bất kỳ nhánh động mạch nào bị thắt hoặc tắc nghẽn sẽ dẫn đến thiếu
máu và nhồi máu của vùng nhu mô thận tương ứng mà nó cấp máu [8], [10],
[18].
Từ những năm 1950, nhiều tác giả chủ trương hệ thống hoá các mạch
máu chi phối cho từng phần của nhu mô thận, các động mạch này được gọi là


15

động mạch phân thuỳ thận. Do đặc điểm của các động mạch thận là động
mạch tận, trong khi tĩnh mạch thận thì có sự nối thông với nhau nên các tác
giả nhất trí quan điểm có thể hệ thống hoá được vùng cấp máu cho từng phần
nhu mô thận (động mạch phân thuỳ) [11], [17], [18].
1979 F.T. Graves [20] trên cơ sở phân nhánh tương đối ổn định của
ĐMT đã chia thận thành 5 phân thuỳ, mỗi phân thuỳ được cấp máu bởi một
ĐM riêng.
- Phân thuỳ đỉnh “apical segment” (S1) là phần nhỏ cực trên thuộc mặt
trong thận và có thể lấn ra cả phần trước lẫn phần sau của cực trên thận.
- Phân thuỳ trước trên “upper anterior segment” (S2) nằm ở phần trước
thận, gồm phần còn lại ở cực trên và phần trung tâm của thận.
- Phân thuỳ trước “midlle anterior segment” (S3) cũng là một phần
trước thận nằm giữa phân thuỳ trước trên và phân thuỳ dưới.
- Phân thuỳ dưới “lower segment” (S4) là cực dưới của thận gồm cả
phía trước và phía sau.
- Phân thuỳ sau “posterior segment” (S5) là phần sau thận chiếm 1
vùng giữa phần sau của phân thuỳ đỉnh và phần sau của phân thuỳ dưới.
Ngành ĐM trước bể phân nhánh tới các phân thuỳ nửa trước. Ngành
ĐM sau bể phân nhánh vào phân thuỳ sau. Riêng ĐM cấp máu cho phân thuỳ
đỉnh rất thay đổi, chủ yếu tách ra từ ngành ĐM trước bể, đôi khi từ ĐM phân
thuỳ trước trên hoặc từ chỗ phân đôi thân ĐMT thành ngành trước và sau bể,
từ thân ĐMT, từ ngành ĐM sau bể hoặc từ ĐMCB.
Lê Quang Cát và Nguyễn Bửu Triều (1971) cho rằng động mạch thận
ngoài xoang rất thay đổi, khó hệ thống hoá nhưng khi tới gần xoang thận thì
các động mạch này phân chia tương đối ổn định và có thể hệ thống hoá được
[9]. Dựa trên số lượng nhánh ĐM nhìn thấy được ở rốn thận hoặc bên trong
rốn thận khoảng 0 - 0,5 cm và các vùng thiểu mạch trong nhu mô thận, hai tác
giả này đã chia thận thành 8 phân thuỳ tương ứng với 8 động mạch phân thuỳ

16

cấp máu, 4 phân thuỳ ở nửa trước (S1 - S4) và 4 phân thuỳ ở nửa sau (S’1 S’4). Các ĐM nhìn thấy được là các ĐM phân thuỳ có vị trí và liên quan với
mép trước và mép sau tương ứng của rốn thận:
- Động mạch phân thuỳ 1 (S1): vào khe chính trước trên của rốn thận
- Động mạch phân thuỳ 2 (S2): vào khe phụ trước của bờ trước rốn thận
- Động mạch phân thuỳ 3 (S3): vào nửa dưới của mép trước rốn thận.
- Động mạch phân thuỳ 4 (S4): vào khe chính trước dưới của rốn thận
- Động mạch phân thuỳ 5 (S’1): vào đầu sau của mép trên rốn thận
- Động mạch phân thuỳ 6 (S’2): vào khe chính sau trên của rốn thận
- Động mạch phân thuỳ 7 (S’3): vào giữa mép sau của rốn thận
- Động mạch phân thuỳ 8 (S’4): vào khe chính sau dưới rốn thận
Lê Quang Cát và Nguyễn Bửu Triều nhận thấy động mạch phân thuỳ 4
thường nằm ở khe chính trước dưới rốn thận. Động mạch này có sự phân bố
khá đặc biệt, nó có thể được coi là động mạch cấp máu cho cực dưới của thận.
Một nhánh phía sau, chạy lướt phía dưới của đài lớn dưới và hơi lệch ra sau,
cấp máu cho 2/3 dưới của mặt sau cực dưới thận. Ranh giới, phạm vi cấp máu
của động mạch phân thuỳ S4 và S’4, hay ranh giới, phạm vi của ngành trước
bể và sau bể, là 1 đường thẳng kẻ từ góc sau dưới rốn thận hoặc thấp hơn
trong khoảng 5mm hợp với đường ngang 1 góc 45 - 500 [9].
1.1.4.2. Tĩnh mạch thận
Tĩnh mạch thận bắt nguồn từ vùng vỏ và tuỷ thận. Trong vỏ thận, máu từ
mạng mạch sau tiểu cầu thận (TCT) được dẫn vào trong những TM liên tiểu
thuỳ thận tạo nên TM cung [11]. Trong tuỷ thận, các tiểu tĩnh mạch thẳng đổ
vào TM cung. Từ đây tách ra các TM gian tháp nối với nhau tạo nên 2 cung
TM là cung TM nông nằm ở vùng đáy các tháp thận và cung TM sâu ôm xung
quanh vòm các đài nhỏ của thận. Từ cung TM sâu tách ra từ 1 đến 6 nhánh TM
cung để tạo nên 1 TM liên thuỳ lớn hơn nằm ở trước và sau hệ thống đài thận