Hiệu quả và tính an toàn của tap block dưới hướng dẫn siêu âm trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng, trực tràng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

Nghiên cứu Y học

HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA TAP BLOCK DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU
ÂM TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI TRÀNG, TRỰC TRÀNG
Huỳnh Vĩnh Phúc, Nguyễn Trung Thành*, Đinh Hữu Hào*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng, trực tràng ngày càng tăng nên vấn đề giảm đau sau mổ cần
phải được đánh giá lại. Các nghiên cứu gần đây cho thấy phương thức giảm đau khác với tê ngoài màng cứng có
thể thích hợp. Nghiên cứu này trả lời cho câu hỏi TAP block có hiệu quả giảm đau sau mổ nội soi cắt đại tràng,
trực tràng không?
Phương pháp nghiên cứu: Sau khi được hội đồng y đức chấp thuận, các bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt
đại tràng, trực tràng chương trình tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định được chọn ngẫu nhiên vào 2 nhóm, nhóm
TAP block (thực hiện TAP block dưới hướng dẫn siêu âm 2 bên với 20ml bupivacaine 0,25% mỗi bên) và nhóm
chứng (không TAP). Tất cả bệnh nhân được giảm đau sau mổ với paracetamol, nefopam và PCA morphine. So
sánh tổng liều morphine sử dụng trong 24 giờ sau mổ ở 2 nhóm.
Kết quả: So sánh nhóm TAP block (n=30) và nhóm chứng (n=30), trung vị liều morphine trong 24 giờ đầu
sau mổ ở nhóm TAP block là 20 mg (4 – 61 mg) ít hơn so với nhóm chứng là 40 mg (20 -70 mg), p< 0,00001.
Điểm đau VAS khi nghỉ và khi cử động ở nhóm TAP block thấp hơn nhóm chứng. Không khi nhận tai biến liên
quan kỹ thuật tê và không có sự khác biệt tỉ lệ nôn và buồn nôn sau mổ giữa 2 nhóm.
Kết luận: TAP block làm giảm nhu cầu sử dụng morphine trong 24 giờ đầu sau mổ ở bệnh nhân phẫu thuật
nội soi cắt đại tràng, trực tràng.
Từ khóa: TAP block, phẫu thuật nội soi cắt đại tràng, trực tràng

ABSTRACT
THE EFFECTIVENESS AND SAFETY OF THE TRANSVERSUS ABDOMINIS PLANE (TAP) BLOCK IN
LAPAROSCOPIC COLORECTAL RESECTIONS
Huynh Vinh Phuc, Nguyen Trung Thanh, Dinh Huu Hao
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - Supplement of No 1 - 2016: 182 - 188

Background: The increasing use of laparoscopic techniques for colorectal resections means that the issue of
postoperative analgesia needs to be reassessed. Recent studies have questioned the role of postoperative epidural
anaesthesia, suggesting other analgesic modalities may be preferable This study aimed to assess the efficacy of the
transversus abdominis plane (TAP) block in laparoscopic colorectal resections.
Methods: After appropriate trial, all adult patients who were to undergo laparoscopic colorectal surgery at
Nhan Dan Gia Dinh hospital were randomised into the intervention group receiving bilateral ultrasound guided
TAP blocks with 20 ml bupivacain 0.25% or the control group (no TAP block). All patients received postoperative
analgesia of paracetamol, nefopam and morphine as a patient-controlled analgesia (PCA). Cumulative opioid
consumption and pain scores were recorded at 24 h postoperatively.
Results: The intervention (TAP block) group (n = 30) and the control group (n = 30) were comparable with
respect to characteristics, specimen pathology, and type of procedure. The TAP block group’s median cumulative
morphine usage (20 mg [min - max = 4 - 61]) was significantly less than that of the control group (40 mg [min max = 20 - 70]), p= 0.00001. The TAP block group’s pain scores were less than that of the controll group
* Khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Nhân Dân Gia Định

Tác giả liên lạc: BS Huỳnh Vĩnh Phúc

182

ĐT 0903355593

Email

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

Nghiên cứu Y học

throughout the study period. No complications were reported and no difference in postoperative or

nausea/vomiting between the two groups.
Conclusions: Preoperative TAP blocks in patients undergoing laparoscopic colorectal resection reduced
opioid use in 24 houres in this study.
Key words: TAP block, laparoscopic colorectal resection
block có làm giảm nhu cầu sử dụng morphine
ĐẶT VẤN ĐỀ
trong 24 giờ đầu sau mổ cắt đại trực tràng nội soi
Kỹ thuật nội soi ngày càng phát triển trong
không, với những mục tiêu sau:
chẩn đoán và điều trị bệnh. Kỹ thuật này cũng
Mục tiêu nghiên cứu
được áp dụng nhiều trong phẫu thuật cắt đại
- Xác định hiệu quả giảm đau sau mổ nội soi
tràng, trực tràng. Tuy mức độ đau sau mổ nội
cắt đại trực tràng dựa vào tổng liều
soi ổ bụng ít hơn so với mổ hở do vết mổ trên
morphine sử dụng trong 24 giờ đầu sau mổ,
thành bụng nhỏ và ít tổn thương tạng trong ổ
điểm đau VAS tại các thời điểm sau mổ ở 2
bụng, nhưng nhu cầu giảm đau vẫn rất lớn và
(4)
nhóm có và không có thực hiện TAP block.
thật cần thiết . Nếu không được điều trị tốt, đau
sau mổ sẽ ảnh hưởng đến quá trình hồi phục của
- Xác định tỉ lệ tai biến liên quan TAP block
bệnh nhân.
và tỉ lệ tác dụng phụ ở 2 nhóm có và không
có thực hiện TAP block.
Hiện nay, điều trị giảm đau sau mổ cắt đại
trực tràng là dùng các thuốc giảm đau toàn thân

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU
có hay không kết hợp với các kỹ thuật gây tê.
Sau khi được hội đồng y đức và hội đồng
TAP block là một trong số các kỹ thuật tê có thể
khoa học của bệnh viện Nhân Dân Gia Định cho
được áp dụng để giảm đau trong các phẫu thuật
phép, chúng tôi thực hiện nghiên cứu trên các
vùng bụng. TAP block là phương pháp tiêm
đối tượng được phẫu thuật nội soi cắt đại tràng,
thuốc tê vào giữa 2 lớp cân của cơ chéo bụng
trực tràng chương trình tại bệnh viện Nhân Dân
trong và cơ ngang bụng, là nơi chứa các nhánh
Gia Định từ tháng 4/2014 – 5/ 2015 với tiêu chí
thần kinh bì ngoài của các thần kinh gian sườn
chọn mẫu là các trường hợp 18 tuổi trở lên, có
từ ngực 7 đến ngực 11, thần kinh dưới sườn
phân độ ASA từ I đến III, không có rối loạn đông
(ngực 12) và thần kinh chậu hạ vị (thắt lưng 1)(10)
máu, không có bệnh lý gan thận, không có
vì thế TAP block phong bế cảm giác đau do vết
chống chỉ định TAP block và đồng ý tham gia
mổ ở thành bụng gây ra (da, cơ, cân, phúc mạc
nghiên cứu. Các bệnh nhân có tiền căn đau mạn
thành). Trong phẫu thuật cắt đại trực tràng nội
tính, lệ thuộc thuốc phiện hoặc dị ứng với các
soi, tuy TAP block chưa được nghiên cứu nhiều
thuốc sử dụng trong nghiên cứu được loại trừ
nhưng các tác giả đều nhận thấy TAP block giúp
khỏi nhóm nghiên cứu.
làm giảm nhu cầu sử dụng thuốc phiện trong 24

Thiết kế nghiên cứu của chúng tôi là thử
giờ đầu sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện và
nghiệm
lâm sàng ngẫu nhiên, có nhóm chứng,
giúp bệnh nhân hồi phục sớm hơn(5,6,7,8,14). Tại
không mù. Tất cả các trường hợp trong mẫu
Việt Nam, đến nay chỉ có một nghiên cứu về
nghiên cứu được phân ngẫu nhiên thành 2
hiệu quả của TAP block trong phẫu thuật mổ bắt
nhóm bao gồm nhóm T (có thực hiện TAP
con, một nghiên cứu về hiệu quả TAP block
block) và nhóm C (không thực hiện TAP
trong phẫu thuật cắt tử cung(11,13).
block) bằng phương pháp tổ hợp chuyển vị
Vì những lý do này, chúng tôi tiến hành thực
ngẫu nhiên (Permuted Block Randomization).
hiện nghiên cứu hiệu quả của TAP block dưới
Bệnh nhân ký cam kết chấp thuận tham gia
hướng dẫn siêu âm trong phẫu thuật cắt đại trực
nghiên cứu sau khi được cung cấp phiếu thông
tràng nội soi với câu hỏi nghiên cứu là TAP
tin nghiên cứu và được bác sỹ gây mê giải

Ngoại Tổng Quát

183


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

thích rõ về kỹ thuật TAP block, các tai biến và
tác dụng phụ có thể xảy ra.
Tại phòng mổ, bệnh nhân được đặt đường
truyền tĩnh mạch kim 18G, theo dõi mạch, huyết
áp động mạch không xâm lấn, độ bão hòa oxy
qua mạch nảy, điện tim, thán khí. Tất cả bệnh
nhân của cả 2 nhóm được gây mê theo phác đồ
gây mê gồm: midazolam 0,05mg/kg TM,
sufentanil 0,3mcg/kg TM, propofol 1% 2-3mg/kg
TM, rocuronium 0,6mg/kg TM và được duy trì
mê với sevofluran, rocuronium, sufentanil.
Trong mổ bệnh nhân được cho thêm sufentanil
0,2 mcg/kg TM khi nhịp tim và/hoặc huyết áp
tâm thu tăng trên 20% so với chỉ số nền. Cuối
cuộc mổ, bệnh nhân được truyền tĩnh mạch 1g
paracetamol khi đóng bụng và hóa giải dãn cơ
bằng neostigmin 0,04 mg/kg và atropine 0,01
mg/kg. Sau mổ bệnh nhân được chuyển đến khu
hồi tỉnh, rút nội khí quản khi đủ điều kiện. Riêng
đối với nhóm T, bệnh nhân được thực hiện TAP
block sau khi gây mê và trước khi phẫu thuật, kỹ
thuật thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm bằng
kim 21G x100mm (SonoPlex Stim cannula) 2 bên
thành bụng với đầu dò linear, tần số 10-12 MHz,
thuốc tê được tiêm vào bề mặt cơ ngang bụng
với liều 20ml bupivacain 0,25% mỗi bên. Ngộ
độc thuốc tê được xử trí bằng liều nạp intralipid
1 ml/kg tiêm tĩnh mạch, duy trì 0,25 ml/kg/giờ

trong 30 phút, có thể lặp lại liều nạp đến liều tối
đa là 3 ml/kg tiêm tĩnh mạch.
Tại khu vực hồi tỉnh, tất cả bệnh nhân được
giảm đau bằng PCA morphine, nồng độ
morphine 1mg/ml, liều đầu 2mg, không tốc độ
nền, liều PCA 1mg mỗi 10 phút, tối đa 20mg
trong 4 giờ; cùng với paracetamol 1g TTM mỗi 8
giờ, nefopam 0,02g TTM mỗi 12 giờ. Bệnh nhân
được ngừa nôn bằng ondansetron 4mg mỗi 12
giờ. Nếu bệnh nhân buồn nôn, nôn điều trị bằng
metoclopramide 10 mg, có thể lặp lại liều mỗi 6
giờ. Ức chế hô hấp do tác dụng phụ của
morphine, tùy mức độ, được xử trí bằng naloxon
tiêm tĩnh mạch 0,4 mg, lặp lại mỗi 2 - 4 phút nếu
cần cho đến tổng liều không quá 4 mg, có thể
chuyển sang khu vực hồi sức và hỗ trợ hô hấp.

184

Biến số nghiên cứu chính là tổng liều
morphin trong 24 giờ đầu sau mổ. Các biến số
phụ bao gồm: điểm đau VAS khi nghỉ và khi cử
động ở các thời điểm 0,5, 1, 2, 4, 6, 12, 24 giờ sau
mổ, các tai biến và tác dụng phụ liên quan gây tê
hoặc gây mê, thời gian gây tê.
Các biến số được ghi nhận vào bảng thu
thập số liệu đã soạn sẳn, mỗi trường hợp 1
phiếu. Sau đó, tất cả các số liệu được thu thập sẽ
được thống kê và xử lý bằng phần mềm thống
kê SPSS 16.0. Các biến số liên quan định tính

trình bày bằng tỉ lệ phần trăm (%). Các biến số
định lượng được trình bày bằng số trung bình ±
độ lệch chuẩn đối với phân phối bình thường
hoặc trình bày bằng trung vị, số tối đa và tối
thiểu đối với phân phối không bình thường. So
sánh 2 tỉ lệ bằng phép kiểm chi bình phương
(χ)2. So sánh hai số trung bình của hai nhóm
bằng phép kiểm student (t-test). So sánh trung vị
của hai nhóm bằng phép kiểm phi thông số
Mann-Whitney Wilcoxon. Sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê khi p < 0,05.

KẾT QUẢ
Trong thời gian từ tháng 4 năm 2014 đến
tháng 5 năm 2015, có 60 bệnh nhân phẫu thuật
nội soi cắt đại tràng, trực tràng được chọn vào
nghiên cứu tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định,
được phân ngẫu nhiên thành 2 nhóm, nhóm T
(nhóm TAP block) và nhóm C (nhóm chứng),
mỗi nhóm 30 bệnh nhân.
Không có sự khác biệt về tuổi, chiều cao, cân
nặng, giới tính và phân độ ASA giữa hai nhóm
can thiệp và nhóm chứng. Thời gian phẫu thuật
và thời gian gây mê ở nhóm can thiệp ngắn hơn
nhóm chứng, tuy nhiên sự khác biệt này không
có ý nghĩa thống kê (bảng 1).
Bảng 1. Đặc điểm dân số nghiên cứu

Tuổi* (năm)
Chiều cao* (cm)

Cân nặng* (kg)
BMI
Giới tính†
Nam
Nữ

Nhóm T
n= 30
57,0 ± 10,4
160,0 ± 8,6
54,8 ± 8,7
21,4 ± 2,9
14
16

Nhóm C
n= 30
56,4 ± 14,8
158,0 ± 6,8
56,0 ± 8,3
22,5 ± 3,2
13
17

p
0,86
0,33
0,58
0,19
0,79

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016
Nhóm T
Nhóm C
p
n= 30
n= 30
13
15
0,87
16
14
1
1
201,5 ± 63,0 213,7 ± 73,0 0,3
235,9 ± 39,9 241,7 ± 73,4 0,5

ASA †

I
II
III
Thời gian PT* (phút)
Thời gian GM* (phút)

*TB ± ĐLC.

† số trường hợp

Trung vị liều morphine sử dụng trong 24 giờ
đầu sau mổ ở nhóm TAP là 20 mg (thấp nhất 4
mg, cao nhất 61 mg), nhóm chứng là 40 mg (thấp
nhất 20 mg, cao nhất 70 mg). Nhóm TAP có 4
trường hợp (13,3%) không có nhu cầu sử dụng
thêm giảm đau morphine sau liều nạp ban đầu
trong 12 giờ sau mổ. Liều morphine sử dụng
thêm 12 giờ sau đó ở 4 bệnh nhân này chỉ từ 2
mg đến 6 mg. Tất cả các bệnh nhân trong nhóm
chứng đều cần dùng thêm morphine sau liều
nạp ban đầu.
Trung bình điểm đau VAS khi nghỉ và khi
cử động ở cả 2 nhóm đều cao những giờ đầu sau
mổ nhất là tại thời điểm 0,5 giờ sau mổ, sau đó
giảm dần theo thời gian. Trung bình điểm đau
VAS ở nhóm TAP thấp hơn nhóm chứng ở mọi
thời điểm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Nhóm TAP đạt được yêu cầu giảm đau (điểm
đau VAS ≤ 3) khi nghỉ từ thời điểm 1 giờ sau mổ
và khi cử động từ thời điểm 2 giờ sau mổ. Trong
khi đó, nhóm chứng đạt được yêu cầu giảm đau
khi nghỉ từ thời điểm 4 giờ sau mổ và không đạt
yêu cầu giảm đau khi cử động trong 24 giờ đầu
sau mổ.
Bảng 2. TB ± ĐLC điểm đau VAS ở các thời điểm
sau mổ
Thời điểm
0,5 giờ

khi nghỉ
vận động
1 giờ
khi nghỉ
vận động
2 giờ
khi nghỉ
vận động
4 giờ
khi nghỉ
vận động
6 giờ
khi nghỉ
vận động
12 giờ
khi nghỉ
vận động

Nhóm T
3,4±1,8
4,7±2,1
2,6 ± 1,6
3,6 ± 2,0
2,0 ± 1,4
2,7 ± 1,6
1,5 ± 1,2
2,3 ± 1,5
1,2 ± 1,0
2,3 ± 1,2
1,0 ± 1,1

2,0 ± 1,3

Ngoại Tổng Quát

Nhóm C
6,8±1,4
8,4±1,1
5,7 ± 1,5
7,1 ± 1,5
3,7 ± 1,7
5,2 ± 1,8
3,0 ± 1,3
4,3 ± 1,4
2,5 ± 1,3
3,9 ± 1,5
2,4 ± 1,3
3,8 ± 1,4

P
<0,00001
<0,00001
<0,00001
<0,00001
<0,0001
<0,00001
<0,0001
<0,00001
<0,0001
<0,0001
<0,0001

<0,00001

Thời điểm
24 giờ
khi nghỉ
vận động

Nghiên cứu Y học
Nhóm T
0,6 ± 0,7
1,6 ± 0,9

Nhóm C
2,1 ± 1,0
3,5 ± 1,4

P
<0,00001
<0,00001

*Kiểm định T

Có 2 trường hợp (6,7%) ở nhóm TAP và 6
trường hợp (20%) ở nhóm chứng xảy ra tình
trạng nôn ói sau mổ. Sự khác biệt về tỉ lệ nôn ói
sau mổ ở 2 nhóm không có ý nghĩa thông kê (p =
0,13). Chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào
bị ngứa, bí tiểu hay thở chậm ở cả 2 nhóm.
Ngoài ra, chúng tôi cũng không ghi nhận trường
hợp tai biến nào liên quan đến kỹ thuật tê.

BÀN LUẬN
Thiết kế nghiên cứu chúng tôi là thử nghiệm
lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng, không mù
được thực hiện trên 60 trường hợp phẫu thuật
cắt đại trực tràng nội soi, chia thành hai nhóm,
mỗi nhóm 30 trường hợp. Mục tiêu của nghiên
cứu này là đánh giá hiệu quả giảm đau của
phương pháp TAP block trong phẫu thuật nội
soi cắt đại trực tràng thông qua các thông số như
tổng liều morphine trong 24 giờ sau mổ, điểm
đau VAS ở các thời điểm sau mổ, và so sánh sự
khác biệt của các thông số trên với nhóm chứng.
TAP block được Rafi mô tả đầu tiên năm
2001 bằng cách thực hiện mù qua tam giác Petit
dựa vào cảm giác nghe 2 tiếng “pop” hoặc mất
sức cản của người thực hiện khi kim đi qua các
lớp cơ của thành bụng. Tuy nhiên, những khó
khăn trong việc xác định mốc giải phẫu và đi
kim đúng với kỹ thuật mất sức cản dễ khiến cho
phương pháp này thất bại và gây tổn thương các
cấu trúc bên dưới hơn. Ngày nay, kỹ thuật gây tê
vùng dưới hướng dẫn siêu âm có tính chính xác
và an toàn cao nên được nhiều tác giả lựa chọn
cho nghiên cứu của mình. Ngoài cách thực hiện
trước hoặc sau khi mổ dưới hướng dẫn siêu âm
bởi bác sỹ gây mê, TAP block còn được thực
hiện ngay trong mổ bởi phẫu thuật viên, có thể
đi kim từ bên trong thành bụng nếu là mổ mở
hoặc từ bên ngoài thành bụng dưới hướng dẫn

nội soi ổ bụng. Cách này cũng đạt hiệu quả
phong bế thần kinh và có tính an toàn cao, thời
gian thực hiện ngắn chỉ từi 2 – 3 phút nên không

185


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

làm kéo dài thời gian phẫu thuật và có thể rút
ngắn thời gian lưu bệnh nhân tại phòng mổ(6).
Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện TAP block ở
thời điểm trước mổ dưới hướng dẫn siêu âm,
ngay sau khi khởi mê, tương tự như một số tác
giả khác như Keller, Conaghan hay Trương Sáng
Kiến(3,8,13). Chúng tôi lựa chọn thời điểm trước
mổ giúp bệnh nhân giảm đau trước khi rạch da.
Hơn nữa, trong khi mổ phẫu thuật viên có thể
quan sát được tổn thương trong ổ bụng (nếu có)
do gây tê.
Khi nghiên cứu về TAP block, các tác giả đã
dùng các loại thuốc tê bupivacaine, ropivacaine,
levobupivacaine với các nồng độ và thể tích khác
nhau, đa số đều cho thấy hiệu quả giảm đau tốt
hơn so với nhóm chứng, tuy nhiên chưa có
nghiên cứu nào so sánh các loại thuốc tê, các
nồng độ hay thể tích thuốc tê với nhau. Hiện nay
chưa có tài liệu nào thống nhất về liều lượng,

nồng độ, thể tích thuốc tê sử dụng trong TAP
block. Nồng độ thuốc tê bupivacaine trong
nghiên cứu của chúng tôi là 0,25% và thể tích là
20ml cho mỗi bên, tương tự như nghiên cứu
trong nước như Trương Sáng Kiến(13) và Phan
Châu Minh Tuấn(11). Cân nặng trung bình của
các bệnh nhân trong nghiên cứu là 54,8 kg, và
tổng liều bupivacaine là 100 mg, thấp hơn tổng
liều tối đa (3 mg/kg). Trong nghiên cứu của
chúng tôi, nồng độ và thể tích bupivacaine thấp
hơn so với nghiên cứu của Favuzza và Keller
(0,5%, 30 ml mỗi bên)(6,8) và tương đương thể tích
so với nghiên cứu của Conahgan và Walter,
nhưng 2 tác giả này lựa chọn thuốc tê
levobupivacaine(3,14). Chúng tôi chọn nồng độ và
thể tích thuốc tê thấp hơn vì thể trạng của người
Việt Nam thấp bé hơn và vì trong vài nghiên
cứu khác, các tác giả dùng bupivacaine với nồng
độ và thể tích tương tự đã cho kết quả giảm đau
tốt(4,2,11,12,13). Hơn nữa với nồng độ và thể tích này,
cách pha thuốc tương đối đơn giản, hạn chế
được sự nhầm lẫn trong khi thực hiện.
Nghiên cứu của chúng tôi cũng như đa số
các nghiên cứu của các tác giả khác đều áp dụng
giảm đau đa phương thức. bệnh nhân được

186

truyền paracetamol tại thời điểm đóng vết mổ và
giảm đau sau mổ gồm paracetamol 1g mỗi 8 giờ,

nefopam 0,2g mỗi 12 giờ và bệnh nhân tự kiểm
soát đau bằng morphine với nồng độ 1mg/ml
(tiêm tĩnh mạch 2mg tại thời điểm 0,5 giờ sau
mổ, sau đó PCA 1mg mỗi 10 phút, không tốc độ
nền). Nhằm tăng hiệu quả giảm đau và ngừa
hiện tượng tăng đau sau mổ, chế độ giảm đau
dự phòng trước mổ cũng được một số nghiên
cứu áp dụng như trong nghiên cứu của
Conaghan, tất cả bệnh nhân được tiêm 100mg
diclofenac vào đêm trước mổ và 300 mg
gabapentin 1-2 giờ trước mổ, và sau mổ tất cả
bệnh
nhân
được
sử
dụng
Tylenol
(acetaminophen) 1g/6 giờ, Toradol (ketorolac) 15
mg/6 giờ, gapapentin 300mg/ 12 giờ và PCA
morphine(3).
Phần lớn các nghiên cứu đều đánh giá hiệu
quả giảm đau thông qua tổng liều morphine
sử dụng trong một khoảng thời gian nhất
định. Trong nghiên cứu của chúng tôi, trung vị
liều morphine sử dụng trong 24 giờ đầu sau
mổ giảm 50% ở nhóm TAP so với nhóm
chứng. Tương tự như ở các nghiên cứu khác,
nhu cầu sử dụng morphine trong 24 giờ đầu
sau mổ đều thấp hơn so với nhóm không TAP,
như trong nghiên cứu của Conaghan, trung

bình liều morhine sử dụng ở nhóm TAP giảm
40% so với nhóm chứng(3) hay trong nghiên
cứu của Favuzza, trung bình liều morphine sử
dụng ở nhóm TAP giảm 64% so với nhóm
chứng(6). Khác với các tác giả còn lại, Keller
tổng kết tổng liều morphine dựa vào liều
thuốc xác định dùng hằng ngày (DDD –
defined daily dose), chuyển đổi mỗi loại thuốc
phiện thành một đơn vị tiêu chuẩn thống nhất
dựa vào thuốc dùng và cách dùng: 1DDD
tương đương 4mg morphine tiêm mạch hoặc
PCA, hoặc tương đương 20mg thuốc phiện
đường uống. Tác giả thu được kết quả trung
bình DDD morphine ở nhóm TAP là 0,8 ít hơn
so với nhóm chứng là 1,8. Tổng liều morphine
thấp hơn trong các nghiên cứu khác là do tác

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016
giả chỉ tổng kết nhu cầu sử dụng morphine tại
PACU (postanesthesia care unite)(8).
So sánh với các nghiên cứu của các tác giả
nước ngoài, ta nhận thấy tổng liều morphine sử
dụng trong 24 giờ đầu sau mổ của bệnh nhân
trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn trong
các nghiên cứu khác, có thể do nhu cầu giảm
đau của các đối tượng trong nghiên cứu của
chúng tôi thấp hơn. Tuy nhiên nếu phân tích rõ

hơn, chỉ số BMI trung bình của các bệnh nhân
trong các nghiên cứu của các tác giả dao động từ
26 -28,8, chứng tỏ thể trạng của họ đều cao hơn
thể trạng của người Việt Nam. Do đó, nếu xét
trên liều morphine tính theo cân nặng thì nghiên
cứu của chúng tôi cũng không khác biệt nhiều
với các nghiên cứu này.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy điểm đau
VAS ở nhóm TAP thấp hơn ở nhóm chứng tại
mọi thời điểm theo dõi, kể cả khi nghỉ ngơi hay
khi cử động. Khi nghỉ ngơi, 50% bệnh nhân đạt
yêu cầu giảm đau (VAS ≤ 3) từ giờ thứ nhất đến
thời điểm 24 giờ sau mổ ở nhóm TAP, và từ giờ
thứ tư đến thời điểm 24 giờ ở nhóm chứng. Khi
cử động, điểm đau VAS ở nhóm TAP lúc tỉnh
mê ở mức độ trung bình (4 – 5) và đạt mức độ
đau nhẹ từ giờ thứ 4, trong khi ở nhóm chứng
mức độ đau là nặng (7 – 8) và chỉ đạt được mức
độ đau nhẹ là thời điểm 24 giờ. Trong các nghiên
cứu khác, các tác giả chú ý đến tổng liều sử dụng
morphine hơn là mức độ đau, nhưng vẫn ghi
nhận mức độ đau ở nhóm TAP thấp hơn nhóm
chứng. Trong nghiên cứu của Keller, tác giả
nhận thấy tại PACU, trung bình điểm đau ở
nhóm TAP là 2,1 so với nhóm chứng là 3,8(8).
Điểm đau VAS của bệnh nhân trong nghiên cứu
này thấp hơn trong nghiên cứu của chúng tôi, có
thể là do tác giả đã sử dụng giảm đau trước khi
phẫu thuật (tác giả dùng diclofenac vào đêm
trước mổ và gabapentin trước mổ 1- 2 giờ).

Về tác dụng phụ, tỉ lệ nôn ói trong nghiên
cứu của chúng tôi là 7% ở nhóm TAP thấp hơn
nhóm chứng (20%), sự khác biệt này không có
ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ này thấp hơn so với
trong nghiên cứu của Keller (10% ở nhóm TAP

Ngoại Tổng Quát

Nghiên cứu Y học

và 9% ở nhóm chứng), sự khác biệt có thể do
chúng tôi dùng ondansetron ngay sau mổ và
trong nghiên cứu của Keller không sử dụng
thuốc ngừa buồn nôn và nôn sau mổ(8). Trong
nghiên cứu của Walter tỉ lệ nôn, buồn nôn sau
mổ là 5% ở cả 2 nhóm, thấp hơn so với nghiên
cứu của chúng tôi, có thể là do tác giả phòng
ngừa nôn và buồn nôn sau mổ tốt hơn chúng
tôi vì đã sử dụng dexamethasone và
ondansetron trước phẫu thuật(14).
Thực hiện kỹ thuật tê TAP block là tiêm một
lượng thuốc tê vào khoang TAP, tức là vào giữa
2 lớp cân của cơ chéo bụng trong và cơ ngang
bụng. Ngay phía dưới cơ ngang bụng là phúc
mạc thành, nên tai biến của kỹ thuật này cũng
liên quan đến tổn thương các cấu trúc trong ổ
bụng như đâm thủng phúc mạc, tổn thương các
tạng trong ổ bụng, tụ máu ruột, tiêm nhần vào
mạch máu, ngộ độc thuốc tê. Cần tuân thủ các
nguyên tắc an toàn sau đây trong khi thực hiện

tê để giảm thiểu các tai biến: chỉ đi kim khi quan
sát rõ kim trên màn hình siêu âm, ít nhất là thấy
rõ đầu kim, hút ngược bơm tiêm trước và trong
khi bơm thuốc tê. Vì chúng tôi thực hiện TAP
block trước phẫu thuật, nên trong quá trình
phẫu thuật, phẫu thuật viên có thể thám sát các
tạng trong ổ bụng để phát hiện tổn thương các
tạng trong ổ bụng. Chúng tôi không ghi nhận có
trường hợp nào xảy ra tai biến liên quan TAP
block. Tương tự như chúng tôi, đa số các nghiên
cứu đều không ghi nhận tai biến liên quan TAP
block (5,8,11,13,14). Ngoại trừ Lancaster và cs báo cáo
trường hợp rách gan sau khi thực hiện TAP
block dưới siêu âm. Các trường hợp này đều do
không thấy hoặc không kiểm soát tốt đầu kim(9).

KẾT LUẬN
TAP block làm giảm 50% tổng liều morphine
sử dụng trong 24 giờ đầu sau mổ so với nhóm
chứng. Trung bình điểm đau VAS khi nghỉ và
khi cử động trong 24 giờ đầu sau mổ ở nhóm
TAP thấp hơn so với nhóm chứng. Nhóm TAP
đạt được yêu cầu giảm đau sau mổ khi nghỉ và
khi cử động sớm hơn nhóm chứng. Không có sự
khác biệt về tỉ lệ buồn nôn, nôn ở 2 nhóm.

187


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

188

Atim A, Bilgin F, Kilickaya O, et al (2011). "The efficacy of
ultrasound-guided transversus abdominis plane block in
patients undergoing hysterectomy". Anaesth Intensive Care.
39(4), pp 630 – 634.
Bharti N, Kumar P, Bala I and Gupta V, (2011), “The
efficacy of a novel approach to transversus abdominis
plane block for postoperative analgesia after colorectal
surgery”. Anesth Anal.112(6), pp 1504-1508.

Conaghan P, Armstrong TM, Bedforth N (2010). “Efficacy
of transversus abdominis plane blocks in laparoscopic
colorectal resections”. Surg Endosc. 24, pp 2480–2484.
Ekstein Perla, Szold Amir, Sagie Boaz, et al (2006).
“Laparoscopic Surgery May Be Associated With Severe
Pain and High Analgesia Requirements in the Immediate
Postoperative Period”. Ann Surg. 243 (1), pp 41-46.
Favuzza J, Brady K, Conor P (2013). “Transversus
abdominis plane blocks and enhanced recovery pathways:
making the 23-h hospital stay a realistic goal after
laparoscopic colorectal surgery”. Surg Endosc. 27, pp 2481–
2486.
Favuzza J, Conor P (2013). “Laparoscopic-Guided
Transversus Abdominis Plane Block for Colorectal
Surgery”. Dis Colon Rectum. 56, pp 389–39.
Favuzza J, Conor P, et al (2013). “ Outcomes of Discharge
after Elective Laparoscopic Colorectal Surgery with
Transversus Abdominis Plane Blocks and Enhanced
Recovery Pathway”. J Am Coll Surg. 217, pp 503 - 506.
Keller DS, Ermlich BO, Schiltz N, et al. (2014). “The Effect
of Transversus Abdominis Plane Blocks on Postoperative
Pain in Laparoscopic Colorectal Surgery: A Prospective,

9.

10.

11.

12.

13.

14.

Randomized, Double-Blind Trial”. Dis Colon Rectum. 57,
pp 1290–1297.
Lancaster P and Chadwick M (2010), "Liver trauma
secondary to ultrasound-guided transversus abdominis
plane block". Br J Anaesth. 104(4), pp 509-510.
Mukhtar K (2009). "Transversus abdominis plane Block".
The Journal of New York school of Regional anesthesia. 12, pp
28-33.
Phan Châu Minh Tuấn (2013). “Hiệu quả giảm đau hậu
phẫu của TAP block qua hướng dẫn siêu âm trong mổ bắt
con”. Luận án tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II chuyên ngành
Gây Mê Hồi Sức.
Salman AE, Yetisir F, Yurekli B, et al (2013). "The efficacy
of the semi-blind approach of transversus abdominis
plane block on postoperative analgesia in patients
undergoing inguinal hernia repair: a prospective
randomized double-blind study". Local Reg Anest. 6, pp 17.
Trương Sáng Kiến (2015). “Hiệu quả giảm đau của phong
bế mặt phẳng ngang bụng dưới hướng dẫn siêu âm sau
phẫu thuật cắt tử cung”. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú
chuyên ngành Gây Mê Hồi Sức.
Walter CJ, Armstrong CM, Pinkney T, et al (2013).“A
randomised controlled trial of the efficacy of ultrasoundguided transverses abdominis plane (TAP) block in
laparoscopic colorectal surgery”. Surg Endosc. 27, pp 2366–
2372.

Ngày nhận bài báo:

20/11/2015

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

30/11/2015

Ngày bài báo được đăng:

15/02/2015

Chuyên Đề Ngoại Khoa